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2024年11月26日
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王星醫(yī)師 信陽市人民醫(yī)院 介入科 導(dǎo)語蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是一種常見的出血性腦血管病，多合并復(fù)雜嚴重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損殘留，嚴重影響日常生活質(zhì)量。1診斷和程度評估診斷突發(fā)的迅速達到頂峰的劇烈頭痛應(yīng)高度懷疑SAH，患者應(yīng)首選CT平掃檢查，若CT檢查陰性應(yīng)行腰椎穿刺進一步檢查。CTA是SAH病因診斷的首選檢查方式，DSA可作為探查病因診斷的“金標準”，也可進一步用于評估治療，如介入治療或評估手術(shù)。首次造影陰性患者發(fā)病1～6周后，可考慮再次進行DSA檢查。臨床診斷流程圖嚴重程度評估臨床分級系統(tǒng)如Hess-Hunt分級、WFNS分級等可用于對SAH患者進行臨床嚴重程度及預(yù)后的評估；較為簡易的Fisher分級或改良Fisher分級可用于對患者的遲發(fā)性腦梗死及血管痙攣風險進行評估。2患者管理對于SAH患者的急性期管理，指南給出了明確流程，并對血壓、血糖、頭痛給出了處理意見?；颊吖芾砹鞒虉D血壓管理收縮壓降低至160mmHg以下，并維持平穩(wěn)是合理的，但血壓＜130mmHg可能有害。靜脈予以尼卡地平等鈣通道阻滯劑或拉貝洛爾等β受體拮抗劑維持恰當?shù)难獕核?。保持排便通暢，避免用力及過度搬動重物，可能減少血壓波動。血糖管理SAH患者發(fā)生高血糖，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)；嚴格控制血糖并不會改變最終結(jié)局，應(yīng)避免低血糖。頭痛管理積極預(yù)防血管痙攣及再發(fā)出血，對于劇烈頭痛的患者應(yīng)該積極對癥治療。預(yù)防再出血及止血治療大部分破裂動脈瘤患者，應(yīng)盡早通過介入治療或開顱手術(shù)對動脈瘤進行干預(yù)（發(fā)病72h內(nèi)），以降低再出血風險。對于同時適合介入治療和開顱手術(shù)治療的動脈瘤患者，有條件者可首選介入治療。尤其是年齡＞70歲、Hess-Hunt分級4～5級的患者，首選介入治療。對于年輕、血腫占位效應(yīng)明顯且顱內(nèi)壓增高的患者，若累及大腦中動脈、胼周動脈，或瘤體發(fā)出分支血管的動脈瘤，可進行開顱手術(shù)治療?？估w維蛋白溶解藥物雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風險，卻不能提高患者的總體預(yù)后。若患者有顯著的再出血風險，又不可避免地需延遲動脈瘤閉塞治療，且無絕對禁忌證，可應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基己酸進行短期治療（＜72h）以降低SAH再出血的風險。不推薦對已行動脈瘤外科夾閉或介入填塞的患者使用抗纖維蛋白溶解藥物。并發(fā)癥管理存在顱內(nèi)壓增高癥狀的患者可使用甘露醇、高滲鹽水等滲透性脫水劑治療；存在意識障礙且影像學證實急性腦室積水的患者，應(yīng)及時進行腦室外引流治療，亦可積極實施腰椎穿刺抽取腦脊液或持續(xù)腰大池引流治療。推薦入院后早期口服或靜脈應(yīng)用尼莫地平。使用他汀類藥物對預(yù)防遲發(fā)性腦梗死具有顯著療效，故推薦早期應(yīng)用他汀類藥物。法舒地爾在治療腦血管痙攣的效果上可能優(yōu)于尼莫地平，因此對于發(fā)生腦血管痙攣的患者，可使用法舒地爾替代尼莫地平。腰椎穿刺大量腦脊液置換可以顯著降低患者遲發(fā)性腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率，并改善已發(fā)生腦血管痙攣患者的治療效果。持續(xù)腰大池引流在腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療方面較腰椎穿刺腦脊液置換更優(yōu)。克拉生坦可以顯著降低腦血管痙攣的發(fā)生率，但使用時需關(guān)注其發(fā)生肺部并發(fā)癥、貧血、低血壓等不良反應(yīng)的風險。對于腦血管痙攣高危人群，可考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替拉扎特。硫酸鎂、西洛他唑、依達拉奉、低分子肝素、氟桂利嗪、奧扎格雷鈉、前列地爾等藥物也可用于腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗死的預(yù)防和治療。病程中較高的血紅蛋白水平提示預(yù)后更好，但不推薦常規(guī)靜脈輸注袋裝紅細胞。對于遲發(fā)性腦梗死發(fā)生或進展的預(yù)防，不推薦常規(guī)使用擬交感神經(jīng)藥物誘導(dǎo)血壓升高（新增）。疑似血管痙攣發(fā)生時，盡早開展血管內(nèi)治療可能是有益的，包括動脈內(nèi)藥物治療及球囊血管成形術(shù)，可減少遲發(fā)性腦梗死發(fā)生，改善臨床預(yù)后（新增）。對于嚴重的腦血管痙攣，考慮采用球囊血管成形術(shù)。不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物，可能會增加腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗死及神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率。對于合并動脈瘤的SAH患者，如存在癲癇高危因素（如外側(cè)裂出血或凸面SAH），若無禁忌證，選擇介入栓塞治療而不是手術(shù)夾閉動脈瘤治療是合理的。對于SAH繼發(fā)癲癇患者，可長時程抗癲癇預(yù)防治療。SAH患者發(fā)生肺炎，與預(yù)后不良及死亡率增加相關(guān)。高齡、癲癇持續(xù)狀態(tài)、臨床分級較重、需要呼吸機輔助通氣的患者，發(fā)生肺炎的風險較高。SAH患者易發(fā)生無癥狀深靜脈血栓風險，且與預(yù)后不良及住院時間延長相關(guān)。男性、長期臥床、重癥SAH及合并動脈瘤手術(shù)的SAH患者，發(fā)生深靜脈血栓的風險較高。若無禁忌證，對深靜脈血栓高危患者予以皮下或靜脈肝素預(yù)防性抗凝治療可能是有效的。不推薦常規(guī)應(yīng)用提高血容量、升高血壓和血液稀釋療法，僅低血容量的患者可能從中獲益。對于合并頑固性低鈉血癥、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征/腦性耗鹽綜合征的患者需進行中心靜脈監(jiān)測、緩慢補鈉、限制補液量。3預(yù)后及復(fù)發(fā)針對SAH不良預(yù)后的危險因素（如SAH并發(fā)癥、高血糖、高鈉血癥等）采取積極措施，可能有益于SAH患者的預(yù)后。2023年12月08日120
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2023年04月26日375
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賈健主治醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 大家好，今天帶來的這篇文獻分享發(fā)表在v mg case report，由一個德國團隊報告了一名36歲女性的病例，該患者因右側(cè)大腦中動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，隨后右側(cè)大腦半球梗死，導(dǎo)致持續(xù)植物狀態(tài)和嚴重的四肢痙攣性癱瘓。發(fā)病九個月后，考慮到患者的持續(xù)植物狀態(tài)無法用蛛網(wǎng)膜下腔出血和梗死引起的腦部病變來解釋，這個團隊采用pad掃描顯示暫未受蛛網(wǎng)膜下腔出血盒梗死影響的腦區(qū)葡萄糖代謝正常。該治療團都停止了巴利芬和抗癲癇藥物，并開始給予金剛丸胺治療，由初始劑量增加至極限量。在這種治療下，該患者在16天內(nèi)從最初的昏迷恢復(fù)量表的五分提高到最高分23分。盡管仍然存在語言障礙以及逆行性失憶，但是該患者已經(jīng)可以發(fā)生，并能夠用兩到六個字的句子進行充分的交流，可以遵從指令移動四肢。 大肌肉的肌肉力量達到四到五級，在這些主動運動中，肌張力增高情況明顯減少。為了進一步改善運動和認知功能，我們將該患者轉(zhuǎn)移到一個專門的神經(jīng)康復(fù)中心。在三個月后的隨訪中，該患者定向能力已經(jīng)完全恢復(fù)，除了對他在重癥監(jiān)護室的住院經(jīng)歷有逆行性遺忘外，他只出現(xiàn)了非常輕微的認知障礙。他已經(jīng)可以自主的進食，并且能夠在幫助下站立。在治療急性中樞2022年10月10日83
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.蛛網(wǎng)膜下腔出血，是指在患者的腦底部或腦表面，出現(xiàn)病變的血管在破裂之后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一種疾病。在臨床中，蛛網(wǎng)膜下腔出血被分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種。研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔出血的高發(fā)年齡段在40-60歲之間，且男性的發(fā)病比例要低于女性。據(jù)統(tǒng)計，蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率在10萬分之9左右。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時，患者常常會突然感覺到劇烈的頭痛，這種頭痛呈脹痛感或爆裂般的疼痛感，而且疼痛的部位也是隨機的，可能是局部頭痛，也可能是整個頭都會疼痛。另外，在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生時，患者的脖子上段部位也會出現(xiàn)疼痛感，且持續(xù)時間較長，還會出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識模糊、出現(xiàn)幻覺等附加癥狀。3.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療，目前有藥物治療和手術(shù)治療兩種手段。藥物治療。建議患者結(jié)合自身病情，根據(jù)醫(yī)囑選擇適合自己的藥物。目前常用的藥物有氨基己酸（預(yù)防再出血）、膠體溶液（防治腦血管痙攣）、乙酰唑胺（治療腦積水）、地西泮（鎮(zhèn)靜治療）、甘露醇（降低顱內(nèi)壓）等。手術(shù)治療。關(guān)于手術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，目前可采用手術(shù)清除血腫（出現(xiàn)體積較大的腦內(nèi)血腫）、夾閉動脈瘤或介入栓塞動脈瘤等。2022年08月05日1016
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王鵬副主任醫(yī)師 海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)外科最常見的急危重癥之一，預(yù)后很差。相關(guān)研究顯示有三分之一的患者在就診前就死亡了，還有三分之一的患者在醫(yī)院治療期間死亡，僅有剩下的三分之一患者在醫(yī)院經(jīng)過治療后得以存活。最常見的是動脈瘤。前常用的無創(chuàng)檢查是頭顱CTA，也就是CT血管成像。但是目前國際上診斷動脈瘤的金標準是DSA，也就是全腦血管造影。通過全腦血管造影等檢查，我們可以明確動脈瘤的位置、大小、形態(tài)，還可以看到血流情況。臨床上處理動脈瘤的方式主要有2種，一種是外科開顱手術(shù)夾畢，一種是外科介入栓塞的方法。具體還需要結(jié)合患者的情況進行個體化的診治。2022年01月19日440
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種非常嚴重的常見疾病。如果平時存在無故惡心、嘔吐、暈眩的現(xiàn)象，可以考慮存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，情況嚴重者，可能會出現(xiàn)腦膜刺激癥或者神經(jīng)障礙。這種情況建議及時去醫(yī)院做檢測治療，避免再次出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些癥狀？典型的癥狀是頭部突發(fā)劇烈頭痛，爆裂樣或者炸裂樣劇痛，患者可因頭痛而倒地，有時有最嚴重的頭痛、頸項強直。如果患者出血量少，可以不表現(xiàn)為頸項強直。有的患者可以出現(xiàn)嘔吐癥狀，也有典型的噴射性嘔吐、全身冷汗。如果出血量較多，患者會出現(xiàn)意識障礙，以一過性意識障礙為多見。少數(shù)患者癲癇為首發(fā)癥狀，數(shù)天內(nèi)患者會出現(xiàn)低熱癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)病因可分為外傷性的和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物有：脫水藥物、止血藥物以及神經(jīng)營養(yǎng)類的藥。脫水的藥物常用的有甘露醇和速尿；止血類的藥物常用的有氨甲環(huán)酸或者是氨基己酸；營養(yǎng)神經(jīng)類的藥物有三磷酸腺苷、輔酶a、維生素b6等等。如果是繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，除了使用以上藥物之外，還必須使用尼莫地平來預(yù)防血管痙攣，以及補充足夠的液量，維持正常的灌注壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥，輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運動遲緩和近記憶損害；重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約5%到10%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2/3發(fā)生于一個月內(nèi)，其余發(fā)生于一年內(nèi)。如何預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血1、急性期絕對臥床休息1-2月，盡量避免咳嗽、情緒激動，保持大便通暢，便秘時避免用力排便。2、加強患者生命體征檢測，包括血壓、體溫、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。3、使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消腦水腫，防止腦疝形成。4、意識障礙患者頭偏向一側(cè)，定期翻身預(yù)防吸入性肺炎，防止痰液堵塞氣道。5、意識障礙或下肢癱瘓患者定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5個注意事項1、平時的飲食應(yīng)該清淡，比如魚，肉類食物，低鹽低脂，避免辛辣、刺激、油膩、生冷、不易消化的食物，補充豐富的營養(yǎng)，多吃水果蔬菜。2、養(yǎng)成良好的生活習慣，不吸煙、不喝酒、不熬夜，適當調(diào)整和控制飲食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神緊張、過度勞累，衣被不宜用絲、毛及化纖等制品，平時保持大便通暢，睡眠充足。5、如果病人清醒，應(yīng)主張患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及豐富維生素的食物，比如牛奶、雞蛋及芹菜。更多醫(yī)學科普知識敬請關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號：2021年09月13日694
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郭烈美副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)動脈瘤破裂引起彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血及典型癥狀時突發(fā)的劇烈頭痛、累積壓炸裂樣疼痛，常被患者描述為一生中最嚴重的頭痛，好發(fā)于50至60歲，其致死率和致殘率高，可采取開顱加壁和血管內(nèi)進入栓塞治療。從解剖上講，顱骨下方的腦膜可以分為三層，由外道內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。簡單的講，蛛網(wǎng)膜下腔出血指出血積聚在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間。蛛網(wǎng)膜下腔出血ah的年發(fā)病率為十萬分之九點一人，有一定地域差異性，如芬蘭的年發(fā)病率為十萬分之十九點七，而日本為十萬分之二十二點七百分之八十五的ah為顱內(nèi)動脈瘤破例引起，Ah的高發(fā)年齡為50至60歲，女性發(fā)病率是男性的1.6倍。目前比較確切的危險因素包括吸煙、高血壓、酗酒。囊狀動脈瘤是最常見的動脈瘤類型，好發(fā)于我栓在主。 主要動脈分支點處發(fā)展的血管壁的局部凸起，一般是由于血流動力學應(yīng)力誘發(fā)血管內(nèi)部彈性層的變形、變毛和中膜層的丟失而引起，然后在運動、情緒激動或其他能誘發(fā)血壓高的狀況下，動脈瘤發(fā)生破裂出血。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷主要根據(jù)患者的癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征，并結(jié)合頭顱CT和腦血管造影等檢查。典型癥狀，突然發(fā)作的一生中最嚴重的頭痛，2021年08月28日553
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張毅副主任醫(yī)師 東南大學附屬中大醫(yī)院 介入與血管外科 緊急治療包括氣道管理、密切的血流動力學監(jiān)測、支持治療、并發(fā)癥的預(yù)防和治療。這可能需要迅速將患者轉(zhuǎn)移到三級醫(yī)療中心以確保動脈瘤的安全。 SAH患者的臨床干預(yù)措施數(shù)量有限，但事實表明，通過在擁有大量患者和多學科團隊的專業(yè)中心治療患者，可以改善預(yù)后。大批量”的目標是每年至少35例，在每年治療60例以上的中心中能獲得最大的收益；通常，治療的病例數(shù)越高，預(yù)后越好。 在早期存活下來的病人會受到三種主要并發(fā)癥的打擊:再出血、遲發(fā)性腦缺血和腦積水。此外，還可能出現(xiàn)對預(yù)后有負面影響的全身并發(fā)癥。 再出血 再出血是嚴重的并發(fā)癥，嚴重惡化患者的預(yù)后，并且可能與動脈瘤破裂部位自然纖維蛋白溶解引起的血栓溶解有關(guān)。再出血的風險發(fā)生在最初出血后的4–15％的病例中，并在接下來的2周內(nèi)逐漸降低。一旦處理了動脈瘤，就不再有這種情況了。 動脈瘤治療 減少再出血風險的最有效治療方法是盡早將動脈瘤從引起出血的血液循環(huán)中排除。動脈瘤的治療可以是血管內(nèi)的，也可以通過在其瘤頸放置一個夾子進行手術(shù)。 血管內(nèi)治療有避免開顱和術(shù)后更快恢復(fù)的優(yōu)點，但它需要后續(xù)血管造影隨訪，因為由于后期彈簧圈的壓實，有動脈瘤復(fù)發(fā)的風險。 治療的選擇取決于動脈瘤頸的位置和形態(tài)。對于大腦中動脈動脈瘤或定位于迂曲血管的動脈瘤，由于血管內(nèi)難以到達，一般采用手術(shù)治療，而深部后循環(huán)動脈瘤則比較容易行血管內(nèi)治療。有合并癥的患者更經(jīng)常接受血管內(nèi)治療。 急診情況下的動脈瘤血管內(nèi)治療 急診動脈瘤的血管內(nèi)治療于20世紀90年代初引入臨床實踐，并逐漸鞏固成為大多數(shù)病例的治療選擇。但仍有一些例外存在。 一旦確定出血發(fā)作是由動脈瘤破裂引起的，而且通過CT血管造影或血管造影研究確定了出血性動脈瘤，通常的方法是盡快進行干預(yù)，通常在發(fā)病24 h內(nèi)進行防止進一步破裂出血，破裂出血很可能會發(fā)生（在最初的幾周中約有30–40％，在最初的幾天中達到峰值）。 血管內(nèi)治療是通過從股動脈（通常是右側(cè)股動脈）開始的腦血管導(dǎo)管插入術(shù)進行的。在極少數(shù)情況下，通常是在股動脈入路失敗時通過直接穿刺頸動脈來實現(xiàn)。 血管內(nèi)治療是通過插入同軸導(dǎo)管(一個在另一個里面)來進行的。將第一根管子稱為血管鞘（口徑通常為2.5 mm，長度為15 cm）插入股動脈。該管包含長約90 cm的導(dǎo)管和口徑6 French（6 French = 2 mm）的導(dǎo)管，該導(dǎo)管被送入頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)，直至或多或少相當于第二至第三頸椎椎骨的高度。 在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，有一個亞毫米口徑的微導(dǎo)管，用于填充動脈瘤。微導(dǎo)管的超選通常是在位于微導(dǎo)管內(nèi)的微導(dǎo)絲幫助下完成的：一根非常細的金屬絲，帶有彎曲的尖端，可以沿不同的方向旋轉(zhuǎn)（然后將其推入所需的分支中）。 一旦達到動脈瘤，可以將鉑金屬絲（螺旋形或線圈形）推入微導(dǎo)管中。彈簧圈具有“纏繞形狀記憶”功能，可使其恢復(fù)到所需尺寸的三維球，該尺寸對應(yīng)于動脈瘤的尺寸。 通常需要幾個緊密壓實的彈簧圈才能完全排填塞動脈瘤囊，但如果動脈瘤很小，則一個彈簧圈就足夠了。手術(shù)的最終目的是將動脈瘤完全排除在循環(huán)之外（以防止進一步破裂），并保持該區(qū)域所有動脈的完美通暢。 所有的顱內(nèi)動脈瘤都可以接受血管內(nèi)治療，但并不是所有的動脈瘤都具有同樣的安全性和簡易性。特別是,大腦中動脈的分支動脈瘤支(外科方法似乎會更好),寬徑動脈瘤(需要其他手術(shù)器械幫助例如球囊或支架)或夾層動脈瘤(可能還需要使用支架或在某些情況下閉塞載瘤動脈)。 隨著時間的推移，動脈瘤破裂的血管內(nèi)治療已經(jīng)有了顯著的進步，但從本質(zhì)上說，其基本技術(shù)仍然是最初的技術(shù)，是由意大利醫(yī)生Guglielmi博士在20世紀90年代早期發(fā)展起來的（現(xiàn)在使用的可解脫彈簧圈稱為GDC：Guglielmi）。該技術(shù)成功率極高(90%以上)，術(shù)中并發(fā)癥占7.4%。并發(fā)癥主要是由于動脈瘤區(qū)動脈分支閉塞或遠端血管栓子閉塞引起的缺血。通過插入導(dǎo)絲、微導(dǎo)管或彈簧圈對動脈瘤的機械攻擊，可能會使動脈瘤破裂出血。 隨機對照的國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤試驗(ISAT)表明，在符合兩種治療條件的患者中，血管內(nèi)治療降低了1年后不良結(jié)局的概率(死亡率和致殘的絕對風險降低:7%)，而在干預(yù)1年后再次出血的百分比增加。 在ISAT研究中，與接受手術(shù)治療的組相比，接受血管內(nèi)治療的組在第一次血管造影隨訪中動脈瘤的完全閉塞率更低（66％比82％）。亞組分析顯示，后循環(huán)動脈瘤的不良結(jié)局絕對風險降低了27％（95％CI 6–48％），而前循環(huán)動脈瘤降低了7％（95％CI 3-10％）。 早期觀察到的血管內(nèi)治療的益處長期維持，盡管隨著時間的推移會減少。血管內(nèi)組的5年死亡率明顯低于手術(shù)組(11v 14%， RR 0.77, 95% CI 0.61 0.98;p = 0.03)，但在存活5年的患者中，兩組患者在獨立性方面無差異(83%為血管內(nèi)獨立性，82%為神經(jīng)外科獨立性)。 值得注意的是，經(jīng)治療的動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的死亡率(以1年生存率為條件)與一般人群相比有所增加（1.57，95％CI 1.32–1.82；p2020年06月24日2173
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洪韜主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 概況蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類非常嚴重、可危及生命的急性腦卒中。常見的病因有顱內(nèi)動脈瘤破裂、AVM和顱腦外傷，其預(yù)后不好：大約有1/3的患者恢復(fù)良好，1/3的患者可以出現(xiàn)嚴重殘疾，此外還有1/3的患者死亡。治療的重點是止血、恢復(fù)正常腦組織血流灌注和預(yù)防血管痙攣。什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？蛛網(wǎng)膜下腔介于大腦和顱骨之間，其內(nèi)富含腦脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病變區(qū)域的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。進入蛛網(wǎng)膜下腔的血液通過刺激大腦內(nèi)層，直接損傷腦細胞；此外，病變血管供養(yǎng)區(qū)域的腦組織由于富含氧氣的動脈血液灌注減少，可以導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動脈瘤破裂的征兆。在堅硬的顱骨包圍下，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血凝塊和液體的積聚，顯著增加了顱內(nèi)壓力。一方面，引起臨近受壓腦組織的移位，導(dǎo)致腦疝的發(fā)生；另一方面由于CSF回流不暢，腦室擴大（腦積水），出現(xiàn)意識模糊、嗜睡和意識喪失。蛛網(wǎng)膜下腔出血會引起一系列并發(fā)癥。血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血一種常見的并發(fā)癥，可以發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以導(dǎo)致動脈管壁收縮和血管痙攣，繼而減少了病變區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)，引起繼發(fā)性中風。臨床癥狀如果您或親人出現(xiàn)以下癥狀，請立即撥打急救電話！·突然發(fā)作的劇烈頭痛（病人聲稱“頭要炸開”、“我一生中最嚴重的頭痛”）·惡心嘔吐·頸項強直·光敏感（畏光）·視物模糊或復(fù)視·意識喪失·癲癇發(fā)作病因·動脈瘤：動脈管壁的囊狀隆起導(dǎo)致管壁薄弱、破裂出血，將血液釋放到大腦周圍的蛛網(wǎng)膜下腔?！屿o脈畸形（AVM）：動脈和靜脈之間的異常連接，其間沒有毛細血管。短期內(nèi)大量高壓的動脈血涌入靜脈內(nèi)導(dǎo)致靜脈管壁破裂出血?！わB腦外傷：當暴力作用于頭部時，大腦由于慣性，在顱內(nèi)來回撞擊，導(dǎo)致血管撕裂。誰最容易得病？外傷導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于跌倒后頭部撞擊地面的老年人。在年輕人中，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是車禍?？傮w上，大約5%-10%的中風是由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的。診斷當患者因疑似腦出血被送往急診室時，醫(yī)生會了解患者的病情發(fā)展和演變過程、診治經(jīng)過、藥物和家族史，快速評估患者的臨床狀況。下列檢查有助于確定出血的來源?！び嬎銠C斷層掃描（CT）是一種無創(chuàng)X線檢查方法，可以提供腦內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的詳細圖像，對顱內(nèi)出血的診斷敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是靜脈注射造影劑后，經(jīng)計算機對圖像進行處理，三維顯示顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，以確定有無顱內(nèi)出血。·腰穿穿刺是一種有創(chuàng)性的檢查方法。醫(yī)生多在患者L3-4之間穿刺（兒童L4-5），收集2-4管腦脊液，可以通過檢測腦脊液（CSF）內(nèi)是否含有紅細胞來證實有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT掃描未顯示出血跡象，但患者的臨床癥狀高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進行腰椎穿刺檢查。·血管造影是一種有創(chuàng)性的檢查方法。原理是將導(dǎo)管插入動脈并沿著血管進入受累組織。待導(dǎo)管就位后，將造影劑注入血流中并進行X線檢查，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標準。但仍有部分病人，因為急性期血管痙攣等原因，雖然有病變但第一次血管造影檢查是陰性的，因此檢查為陰性的患者要在1個月左右再次造影檢查·磁共振成像（MRI）是一種無創(chuàng)性檢查方法，通過磁場和射頻波對大腦軟組織進行詳細觀察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影劑來檢查血管結(jié)構(gòu)是否有病變。治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方法各不相同，主要取決于出血的原因和繼發(fā)性腦組織的損害程度。在治療上包括搶救患者生命，緩解癥狀，修復(fù)出血血管和預(yù)防并發(fā)癥。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，患者一般留在神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房（NICU），醫(yī)生和護士可以在那里密切觀察是否有再次出血、血管痙攣、腦積水和其他潛在并發(fā)癥的跡象。藥物治療止痛藥可幫助病人緩解頭痛，抗癲癇藥物可預(yù)防或治療癲癇發(fā)作。手術(shù)治療如果出血來源于破裂的動脈瘤，盡可能在第一時間通過手術(shù)止血。具體分為開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種方法。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動靜脈畸形（AVM）導(dǎo)致的，可通過手術(shù)切除AVM或保守治療?？刂颇X積水發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔積血?？梢詫?dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓升高。發(fā)生腦積水后，需要小手術(shù)去除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)過量的腦脊液（CSF）和血液：1）將腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛網(wǎng)膜下腔，或2）將腦室引流管插入腦室?？刂蒲墀d攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天，患者可能會出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣使動脈管腔變窄，進一步減少了病變區(qū)域腦組織的血液灌注。研究表明，70％的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以出現(xiàn)血管痙攣，其中有30％的患者需要進行治療。血管痙攣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢無力、意識混亂、嗜睡或不安，因此蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀最重的時刻可能不在剛出血時，而是出血后3-7天的血管痙攣期。為了防止血管痙攣，在住院期間要給患者服用尼莫地平。病人的預(yù)后和康復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴重程度。一般來說，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢復(fù)良好；1/3可伴發(fā)殘疾或中風；而另外1/3的患者則會導(dǎo)致死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴重程度。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能由于出血或治療而出現(xiàn)短期和/或長期功能障礙。因此在出院后，患者可在康復(fù)醫(yī)院康復(fù)。腦損傷后患者面臨的常見問題包括運動受限、思維混亂和記憶障礙。隨著時間的推移，部分功能可能隨著疾病的治療而好轉(zhuǎn)甚至是完全恢復(fù)正常，但需要一個較長的恢復(fù)過程，可能需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。以下是一些常見的并發(fā)癥和恢復(fù)情況展望：·言語和語言功能障礙可能會使患者自我表達能力下降。部分患者可以隨著時間的推移逐漸恢復(fù)，而另一些人則會出現(xiàn)永久性的言語和語言問題。此外，很少一部分的患者可能出現(xiàn)理解障礙、閱讀書寫困難。·動脈瘤破裂后可能會出現(xiàn)四肢無力或癱瘓，可以是單癱、偏癱、截癱，也可以是顏面部的癱瘓。在康復(fù)治療的協(xié)助下，部分患者的臨床表現(xiàn)可能會隨著時間的推移而有所改善。·由于眼底出血或是腦出血破壞了眼睛與大腦之間的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，部分患者可以表現(xiàn)為視覺問題?！用}瘤破裂后可誘發(fā)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為局部肢體的抽搐和扭曲。癲癇發(fā)作通常可以自行停止，但藥物治療可以很好的預(yù)防或終止癲癇發(fā)作?！び捎谀芰康倪^度消耗，多數(shù)顱腦損傷的患者很容易感到疲勞困倦，這一狀態(tài)在出院后可能持續(xù)數(shù)周。但隨著身體機能的改善，疲勞感會逐漸減少，同時規(guī)律的睡眠習慣和午睡也有助于減輕您的疲勞感?！ぶ刖W(wǎng)膜下腔出血后頭痛很常見，但它們往往隨著時間的推移有所改善。·短期記憶喪失可能導(dǎo)致您不記得今天早上做了什么，或者您在電話中與誰交談。您可能會在開車時迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在學習新事物和記憶舊事物方面遇到困難?！ぷ⒁饬o散。您可能很容易分心，無法集中精力專注于某項任務(wù)。在這種情況下，您可以嘗試著在安靜的環(huán)境條件下一次只關(guān)注一個問題，逐步提高專注力水平。·患者的認知能力和觀念上可以發(fā)生顯著的變化，具體表現(xiàn)為對人物、地點和空間事物的思維模式發(fā)生改變。例如一位動脈瘤幸存者談到自己的經(jīng)歷時說道：就仿佛是經(jīng)過了長時間的旅行后，回到家里發(fā)現(xiàn)屋子里的一切陳設(shè)都充滿了陌生感，盡管房子和家具并沒有改變?！そM織能力下降可能會使您忘記如何做日常瑣事，例如做飯或打掃房屋，這時最好不要一次做太多事情。您可以借助日歷，筆記本，日程安排器和錄音機等合理安排您的日常生活?！ぷ詈?，顱腦損傷后可能會出現(xiàn)人格的改變，輕癥患者表現(xiàn)為干勁不足，重者可出現(xiàn)情緒波動和嚴重的抑郁癥。您可能變得更加易怒、容易哭泣，此時應(yīng)盡快聯(lián)系告訴你的醫(yī)生，以確保獲得適當?shù)膶I(yè)幫助和藥物治療。·以下建議來自于醫(yī)生和康復(fù)的病友：適度的運動，平穩(wěn)的睡眠和健康的飲食習慣有助于提高患者的思維能力和語言能力，同時戒煙戒酒也有利于患者注意力水平的恢復(fù)。不要對自己要求太高，不要太早返回工作崗位，不要什么困難都自己扛。2020年04月25日20950
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