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崔巖主治醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage），屬于一種癥狀性病因描述，即血性成分液體聚集在局部或者廣泛蛛網(wǎng)膜下腔。 蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦中風(fēng)（出血性腦卒中，缺血性腦卒中）的5-10%，類比與其他腦卒中，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡相對(duì)更年輕，如未及時(shí)救治超過一半以上患者可能長(zhǎng)期受到精神心理和臨床后遺癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量...【常見臨床癥狀】 ...【主要治療方式】 ...【發(fā)病危險(xiǎn)因素】2020年04月20日
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 確診蛛網(wǎng)膜下腔出血之后，應(yīng)盡早行腦血管造影或CT血管成像（CTA）檢查，一旦證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，盡快準(zhǔn)備實(shí)施開顱夾閉手術(shù)或血管內(nèi)介入栓塞治療。SAH治療目的主要是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。 1. 一般處理及對(duì)癥處理 監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。安靜臥床，避免激動(dòng)及用力，保持大便通暢，可對(duì)癥應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳及抗癲癇類藥物。 2. 降低顱內(nèi)壓 適當(dāng)限制液體入量，防治低鈉血癥。臨床常用甘露醇、呋塞米等脫水劑降低顱內(nèi)壓，也可酌情選用白蛋白。當(dāng)伴有較大的腦內(nèi)血腫時(shí)，可手術(shù)清除血腫以降低顱內(nèi)壓搶救生命。 3. 防治再出血 （1）安靜休息，絕對(duì)臥床4-6周； （2）控制血壓，患者可能因?yàn)閯⊥磳?dǎo)致血壓升高，注意去除疼痛等誘因。 （3）應(yīng)用抗纖溶藥物，以防動(dòng)脈瘤周圍血塊溶解引起再出血，常用藥物有氨基己酸、氨甲苯酸等； （4）外科手術(shù)消除動(dòng)脈瘤是防止動(dòng)脈瘤性SAH再出血最好的辦法。 4. 防治腦血管痙攣 （1）維持血容量和血壓，必要時(shí)予膠體液擴(kuò)容、多巴胺靜滴，3H療法（高血容量、升高血壓、血液稀釋）在國(guó)外較多用于治療SAH后腦血管痙攣。 （2）早期使用尼莫地平等鈣離子拮抗劑。 （3）早期手術(shù)去除動(dòng)脈瘤、移除血凝塊。 5. 防治腦積水 （1）予乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，或應(yīng)用甘露醇、呋塞米等脫水藥。 （2）內(nèi)科治療無效時(shí)可行腦脊液分流術(shù)：腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以免加重腦損害。2019年12月15日1678
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樊慶榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 線上診療科 蛛網(wǎng)膜下腔出血為什么要做腰椎穿刺腰大池引流治療？蛛網(wǎng)膜下腔出血是各種原因所致血液積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血積存將可能導(dǎo)致腦血管痙攣、神經(jīng)損害和腦水腫，并由此引起長(zhǎng)時(shí)間頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。 腰椎穿刺腰大池引流術(shù)是一項(xiàng)有效的治療措施。具有以下優(yōu)點(diǎn)： 1、減輕腦血管的痙攣和腦水腫。 2、減少血液中分解的毒性物質(zhì)對(duì)腦神經(jīng)組織的損害。 3、減輕頭痛、頭暈等臨床癥狀，從而減輕病人痛苦。 4、可防治蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少傷后腦積水、硬膜下積液等后遺癥。 5、減少傷后癲癇的發(fā)病率。 明確顱內(nèi)壓的高低和蛛網(wǎng)膜下腔的出血程度，指導(dǎo)臨床用藥。操作時(shí)機(jī)與方法：在傷后2～3天病情趨向穩(wěn)定后，行腰椎穿刺腰大池持續(xù)引流至腦脊液清亮?？纱龠M(jìn)出血吸收，有利于病情快速恢復(fù)。 擅長(zhǎng)：顱腦損傷，腦血管及脊髓血管疾病，顱內(nèi)腫瘤，椎管內(nèi)腫瘤。2019年11月01日2601
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冼華瑋主治醫(yī)師 洛陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 癥狀體征1.急性期表現(xiàn)各年齡組均有發(fā)病，30～40歲青壯年多見，也有的報(bào)道80%的發(fā)病年齡在30～69歲。男性稍多于女性，秋季及冬初發(fā)病率較高。發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)或用力病史，部分患者可有反復(fù)發(fā)作頭痛史。發(fā)病時(shí)，90%患者為突然起病，少數(shù)起病緩慢。主要的臨床表現(xiàn)是在情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、咳嗽、用力排便、飲酒、性交等情況下發(fā)病，主要表現(xiàn)是突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，檢查有腦膜刺激征陽性，腦CT掃描有出血表現(xiàn)，腰穿有均勻一致血性腦脊液。癥狀的輕重取決于病變的部位、出血量的多少，并且與發(fā)病年齡有關(guān)。(1)前驅(qū)期癥狀：少數(shù)患者發(fā)病前2周內(nèi)有頭痛、頭暈、視力改變或頸項(xiàng)強(qiáng)直，這些表現(xiàn)可能是蛛網(wǎng)膜下腔出血的前驅(qū)癥狀。其產(chǎn)生與動(dòng)脈瘤擴(kuò)大壓迫刺激鄰近組織，或動(dòng)脈瘤微量出血有關(guān)。一般年輕人比老人更多見，常被臨床誤診為偏頭痛或頸椎病。從前驅(qū)癥狀到發(fā)生大出血的間隔期約2～3周，約半數(shù)前驅(qū)癥狀是由反復(fù)的小量滲血引起，外滲的血液可以圍繞血管壁或瘤壁引起一些纖維化的粘連反應(yīng)，起到止血作用。(2)頭痛與嘔吐：是本病常見而重要的癥狀，患者從突然劇烈難以忍受的頭痛開始，常伴有嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。頭痛分布于前額、后枕或整個(gè)頭部，并可放射至枕后、頸部、肩部、背部、腰部及兩腿等，并持續(xù)不易緩解或進(jìn)行性加重，頭痛持續(xù)時(shí)間一般1～2周，以后逐漸減輕或消失。少數(shù)患者僅表現(xiàn)頭昏或眩暈而無頭痛。開始頭痛的部位有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球(單側(cè)痛)、后頭痛表示后顱窩病變。頭痛的發(fā)生率各家報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)報(bào)告為68%～100%。中青年頭痛嚴(yán)重，老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛的發(fā)生率低，這是因?yàn)槔夏耆四X實(shí)質(zhì)多有萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔多有擴(kuò)大，疼痛敏感組織如血管、神經(jīng)、腦膜有不同程度的退化，感知與反應(yīng)多較遲鈍、疼痛閾增高。頭痛重者伴有惡心及嘔吐，多為噴射性嘔吐，系顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，少數(shù)患者嘔吐咖啡樣液體，提示應(yīng)激性潰瘍出血，預(yù)后不良。少數(shù)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直，甚至很快呼吸停止而猝死。(3)意識(shí)及精神障礙：多數(shù)患者在發(fā)病后立即出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失，少數(shù)患者在起病數(shù)小時(shí)發(fā)生。意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間與出血部位及量、腦損害的程度有關(guān)。老年患者意識(shí)障礙發(fā)生率高，文獻(xiàn)報(bào)道50歲以上患者出現(xiàn)意識(shí)障礙占32%～63%，可能主要是由于老年人有腦動(dòng)脈硬化，腦細(xì)胞功能減退，一旦顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓增高時(shí)更易導(dǎo)致腦血管痙攣，腦組織缺氧水腫，容易引起腦功能障礙。部分患者神志清醒，但有表情較淡漠、畏光、怕驚、譫妄、幻覺、妄想、躁動(dòng)等精神癥狀，多由于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈附近的動(dòng)脈瘤破裂出血所致，危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清甚至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。(4)頸項(xiàng)強(qiáng)直及腦膜刺激征：是本病的主要陽性體征。頸項(xiàng)強(qiáng)直是由于支配頸肌群的頸叢神經(jīng)受到血液的刺激引起頸部的伸屈肌群處于痙攣狀態(tài)并伴有疼痛。而陽性的克氏征、布氏征則是由于相應(yīng)支配的神經(jīng)根受到血液的刺激所引起。腦膜刺激征下對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血有重要的診斷價(jià)值。起病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)較晚。腦膜刺激征的強(qiáng)度取決于出血的多少、位置和年齡，表現(xiàn)為頸部肌肉(尤其是伸肌)發(fā)生痙攣、頸部僵直，或被動(dòng)屈曲頸部時(shí)有阻抗，下頦不能貼近胸部。程度可有輕有重，嚴(yán)重時(shí)不能屈曲頸部，甚至呈角弓反張。據(jù)報(bào)道布氏征的發(fā)生率為66%～100%，克氏征出現(xiàn)率35%～60%，多在起病后3～4周消失。60歲以上的老年人，腦膜刺激征不明顯，但意識(shí)障礙卻較重，應(yīng)引起注意。(5)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：神經(jīng)系統(tǒng)定位體征分為兩種，即早期定位體征和晚期定位體征。①早期出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：是指出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的體征，常提示外側(cè)裂中的大腦中動(dòng)脈破裂，血液流入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。臨床表現(xiàn)可有眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、輕偏癱、四肢癱，偏身感覺障礙等。肢體癱瘓是由于出血量較大或血腫壓迫腦組織或血管痙攣甚至腦梗死所致。其體征出現(xiàn)在發(fā)病的初期，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，隨著病情的好轉(zhuǎn)，癱瘓亦逐步好轉(zhuǎn)。②晚期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：是指發(fā)生于出血3天以后，一般在4天～3周左右，最常見于出血后第5～10天之內(nèi)，可持續(xù)2周左右，絕大多數(shù)于1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，少數(shù)也有達(dá)數(shù)月之久，常提示為腦血管痙攣所致。(6)眼底改變：蛛網(wǎng)膜下腔出血后可有在視盤周圍、視網(wǎng)膜前的玻璃體下出血。可發(fā)生在一側(cè)或兩側(cè)，從靠近中央靜脈的視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜前間隙向他處擴(kuò)散，外形可呈片狀、條紋狀、斑點(diǎn)狀或火焰狀。視網(wǎng)膜前出血后，緊接著可以發(fā)生玻璃體局限性或普遍性出血，引起視力模糊或黑矇。這些體征是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)之一。這是由于血液從蛛網(wǎng)膜下腔向前擴(kuò)散，充滿了視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔。因而使視網(wǎng)膜靜脈回流受阻，此時(shí)供應(yīng)視網(wǎng)膜的動(dòng)脈血液并未減少，導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈及毛細(xì)血管發(fā)生破裂而出血。出血最早可在起病后1h內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生，約2周內(nèi)吸收。有20%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者由于顱內(nèi)壓增高，眼動(dòng)脈回流受阻，可產(chǎn)生一側(cè)或雙側(cè)視盤水腫、靜脈充血，發(fā)生時(shí)間可在起病后幾小時(shí)，一般在幾天內(nèi)，個(gè)別數(shù)周內(nèi)，約3～4周才能消失。視盤水腫的程度通常在1～2天，偶爾可達(dá)3天，是顱內(nèi)壓增高的結(jié)果。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，視網(wǎng)膜靜脈常有淤血表現(xiàn)。(7)癲癇發(fā)作：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的繼發(fā)癲癇發(fā)作發(fā)病率為9%～20%。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作與其出血量、腦組織直接受損部位、程度和范圍密切相關(guān)?？捎卸喾N表現(xiàn)形式的發(fā)作，如全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、復(fù)雜部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇常見全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，且多數(shù)為出血量較多，出血范圍較大，血液遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔，血液層厚，甚至部分腦室及基底池也有積血者，而復(fù)雜部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作和簡(jiǎn)單部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作則相對(duì)較少見，且出血量較少，出血范圍亦較小。蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇發(fā)作多發(fā)生在發(fā)病早期，尤以發(fā)病當(dāng)時(shí)最為常見，部分患者以癲癇為首發(fā)癥狀，且短期內(nèi)(1～3天)頻繁發(fā)作，過后則再無癲癇發(fā)作，而在蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期(2周后)癲癇發(fā)作者相對(duì)較少。(8)腦神經(jīng)障礙：腦神經(jīng)障礙有定位體征。最常見的是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈連接處的動(dòng)脈瘤常伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視野缺損，頭痛部位多限于眼球、眼眶或同側(cè)前額；較大的動(dòng)脈瘤更易引起頭痛和動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。其次面神經(jīng)、視神經(jīng)、聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)等。(9)腰腿疼：可因腦或脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血血液流入椎管，刺激神經(jīng)根所致。臨床上所見蛛網(wǎng)膜下腔出血多數(shù)是腦蛛網(wǎng)膜下腔出血，而脊髓型蛛網(wǎng)膜下腔出血極少見，故臨床醫(yī)師常不容易考慮到該病。脊髓型蛛網(wǎng)膜下腔出血因早期未侵犯腦膜，無明顯頭痛，僅因血液刺激脊神經(jīng)根，臨床主要表現(xiàn)為腰背痛及下肢牽拉痛，行走困難。而“椎間盤突出”、“坐骨神經(jīng)痛”亦可出現(xiàn)上述癥狀，故易誤診。綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)差異很大，輕者癥狀、體征均不明顯，且消失快，恢復(fù)完全。重者可有中樞性高熱、迅速昏迷、出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直，甚至死亡。2.繼發(fā)性表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)治療后可完全恢復(fù)健康，一般不遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，但部分患者可有再次出血、繼發(fā)腦血管痙攣、急性腦積水或正常壓力性腦積水等。(1)再出血：再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要死亡原因之一。①發(fā)病率為11%～15.3%，再出血的發(fā)生時(shí)間，國(guó)內(nèi)報(bào)道50%發(fā)生在2周內(nèi)，81%發(fā)生在1個(gè)月內(nèi)。②臨床表現(xiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)治療病情穩(wěn)定的情況下，突然劇烈頭痛、煩躁不安、惡心嘔吐或意識(shí)障礙及腦膜刺激征明顯加重，或出現(xiàn)新癥狀和體征者常首先考慮為再出血。腦CT掃描在蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)可見新鮮高密度影，腰穿腦脊液為新鮮血、紅細(xì)胞增多或大量的紅細(xì)胞。③常見誘因有：頭痛劇烈，影響休息以及焦慮不安、血壓波動(dòng)明顯,或經(jīng)治療后頭痛緩解，過早下床活動(dòng)、咳嗽、打噴嚏等，使尚未修復(fù)好的血管破裂再出血；臥床休息，腸蠕動(dòng)減少或不習(xí)慣床上排便而導(dǎo)致便秘，用力排便而致再出血；親友探視過多或有使情緒激動(dòng)的因素、血壓驟增亦可致再出血。(2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常引起嚴(yán)重的局部腦組織缺血或遲發(fā)性缺血性腦損害，甚至導(dǎo)致腦梗死，成為致死和致殘的主要原因。關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臨床病情惡化的原因，有些作者報(bào)道認(rèn)為顱內(nèi)壓增高不是惟一的主要原因，他們研究中發(fā)現(xiàn)，血壓降至正常，但仍不能防止意識(shí)的進(jìn)行性惡化，腦血管痙攣的患者中兒茶酚氨濃度增高，說明交感神經(jīng)活性的亢進(jìn)導(dǎo)致腦血管痙攣和臨床情況的惡化。①發(fā)生率：蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣發(fā)生率高達(dá)30%～90%。有意識(shí)障礙的患者腦血管痙攣發(fā)生率更高。有報(bào)道動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者血管痙攣發(fā)生率為47%，而腦外傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率僅為6.4%。②發(fā)生時(shí)間：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦血管痙攣具有兩期：即急性血管痙攣和遲發(fā)性血管痙攣。急性血管痙攣：在蛛網(wǎng)膜下腔出血后立即出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間短，多在24h內(nèi)緩解，國(guó)外學(xué)者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)向動(dòng)物頸部蛛網(wǎng)膜下腔注入新鮮血液時(shí)，即出現(xiàn)Willis動(dòng)脈環(huán)及其分支的急性雙側(cè)彌漫性血管痙攣。3min內(nèi)痙攣?zhàn)顬槊黠@，多數(shù)持續(xù)在30min以內(nèi)，少數(shù)可達(dá)數(shù)小時(shí)之久。并且第2次出血所引起的腦血管痙攣，常常比第1次更強(qiáng)烈而持久。遲發(fā)性血管痙攣：多在蛛網(wǎng)膜下腔出血3天后發(fā)生，最常見于出血后第5～10天，一般在4天～3周，可持續(xù)2周左右，絕大多數(shù)于1個(gè)月內(nèi)血管管徑恢復(fù)正常，少數(shù)也有達(dá)數(shù)月之久。③發(fā)生部位：蛛網(wǎng)膜下腔出血后之腦血管痙攣可發(fā)生于顱內(nèi)動(dòng)脈的各個(gè)部位，但以Willis環(huán)動(dòng)脈及其分支最為常見。過去認(rèn)為腦血管痙攣主要發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，隨著MRA、DSA的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈的腦血管痙攣也不少見。血管痙攣范圍與動(dòng)脈瘤部位有密切關(guān)系。常見的動(dòng)脈瘤部位有前交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈瘤、多發(fā)性動(dòng)脈瘤等。④臨床表現(xiàn)：腦血管痙攣致腦缺血梗死的臨床表現(xiàn)主要有：蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀經(jīng)治療或休息好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重；意識(shí)障礙與腦血管痙攣關(guān)系密切，意識(shí)障礙逐漸加重或?yàn)榛杳浴逍选倩杳缘牟〕?；出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；出現(xiàn)頭痛加重等顱內(nèi)壓升高癥狀；腰穿證實(shí)無新鮮出血；腦CT掃描沒有發(fā)現(xiàn)新鮮出血高密度影。多數(shù)患者表現(xiàn)病情發(fā)展緩慢，經(jīng)數(shù)小時(shí)或數(shù)天逐漸出現(xiàn)較重神經(jīng)障礙體征，可伴或不伴有意識(shí)變化，極少數(shù)患者亦可急性起病，迅速發(fā)展。(3)腦積水：蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)腦積水發(fā)生率在20%左右。根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水發(fā)生的時(shí)間可分為急性和慢性。急性腦積水是指在蛛網(wǎng)膜下腔出血的2周內(nèi)發(fā)生，較常見；慢性腦積水則指蛛網(wǎng)膜下腔出血的2周以后形成。有時(shí)甚至在半年后出現(xiàn)。正常顱壓腦積水是其中的一種類型。按腦積水的類型可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，兩者均可見于急性腦積水，而慢性腦積水則多為交通性腦積水。用藥治療1.內(nèi)科治療(1)一般處理：SAH病人應(yīng)住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息4～6周，床頭抬高15°～20°，病房保持安靜、舒適和暗光。避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動(dòng)等，以免發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂。由于高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，需審慎降壓至160/100mmHg，通常臥床休息和輕度鎮(zhèn)靜即可。頭痛時(shí)可用止痛藥，保持便通可用緩瀉劑。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注，低鈉血癥常見，可口服NaCl或3%生理鹽水靜脈滴注，不應(yīng)限制液體。心電監(jiān)護(hù)防止心律失常，注意營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。避免使用損傷血小板功能藥物如阿司匹林。(2)SAH引起顱內(nèi)壓升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脫水降顱壓治療。顱內(nèi)高壓征象明顯有腦疝形成趨勢(shì)者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。(3)預(yù)防再出血：抗纖溶藥可抑制纖溶酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血。常用氨基己酸(6-氨基己酸) 4～6g加于0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注，15～30min內(nèi)滴完，再以1g/h劑量靜滴12～24h；之后24g/d，持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g/d，維持2～3周；腎功能障礙者慎用，副作用為深靜脈血栓形成。氨甲苯酸(止血芳酸) 0.4g緩慢靜注，2次/d，或促凝血藥(立止血)、維生素K3等，但止血藥應(yīng)用仍有爭(zhēng)論。高血壓伴癲癇發(fā)作可增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥如苯妥英(苯妥英鈉)300mg/d。(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗藥(calcium channel antagonist)：尼莫地平(nimodipine)40mg口服，4～6次/d，連用21天；尼莫地平(硝苯吡酯) 10mg/d，6h內(nèi)緩慢靜脈滴注，7～14天為一療程?？蓽p少動(dòng)脈瘤破裂后遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥。用去氧腎上腺素(苯腎上腺素)或多巴胺使血壓升高可治療血管痙攣，確定動(dòng)脈瘤手術(shù)治療后用此方法較安全。(5)放腦脊液療法：腰穿緩慢放出血性腦脊液，每次10～20ml，每周2次，可減少遲發(fā)性血管痙攣、正常顱壓腦積水發(fā)生率，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染和再出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切觀察。2.手術(shù)治療是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。(1)動(dòng)脈瘤：破裂動(dòng)脈瘤最終手術(shù)治療常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)等。患者意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)，臨床采用Hunt和Hess分級(jí)法(表2)對(duì)確定手術(shù)時(shí)機(jī)和判定預(yù)后有益。完全清醒(Hunt分?jǐn)?shù)I、Ⅱ級(jí))或輕度意識(shí)模糊(Ⅲ級(jí))患者手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸，昏睡(Ⅳ級(jí))或昏迷(V級(jí))患者似乎不能獲益。手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議，目前證據(jù)支持早期(出血后2天)手術(shù)，可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn)期，并允許用擴(kuò)容及升壓藥治療血管痙攣。未破裂動(dòng)脈瘤治療應(yīng)個(gè)體化，年輕的、有動(dòng)脈瘤破裂家族史和低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者適宜手術(shù)，無癥狀性動(dòng)脈瘤患者適合保守治療。血管內(nèi)介入治療采用超選擇導(dǎo)管技術(shù)、可脫性球囊或鉑金微彈簧圈栓塞術(shù)治療動(dòng)脈瘤。(2)動(dòng)靜脈畸形：力爭(zhēng)全切除是最合理的，也可采用供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)、血管內(nèi)介入栓塞或γ刀治療等。由于動(dòng)靜脈畸形早期再出血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)脈瘤，手術(shù)可擇期進(jìn)行。2019年10月19日2702
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陳國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血開顱術(shù)后腦積水，內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)效果相對(duì)較差。如果腦脊液檢查蛋白含量較高，直接行腦脊液分流手術(shù)的話，術(shù)后分流管堵塞的幾率很高。建議先腦脊液外引流一段時(shí)間，待腦脊液蛋白降下來后再看是否能去掉外引流，決定下一步治療。腦脊液蛋白高直接分流容易發(fā)生術(shù)后分流管堵塞，手術(shù)無效。外引流感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，兩種方案各有利弊，需根據(jù)多方面水平、條件綜合評(píng)估。腦積水嚴(yán)重且腦脊液蛋白高的情況下，分流手術(shù)容易因堵塞而無效，內(nèi)鏡造瘺手術(shù)也有堵塞的可能，先把腦積水引到體外觀察是較好的辦法，但是并不是所有醫(yī)院都具有良好的避免感染的條件，外引流感染的風(fēng)險(xiǎn)要比內(nèi)引流（腦室腹腔分流手術(shù)）大。腦積水的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，也就是根據(jù)積水的原因、類型及程度選擇不同的治療方法，多數(shù)需手術(shù)治療，可選擇腦室-腹腔分流術(shù)，但術(shù)后容易并發(fā)分流不足、分流過度、分流管梗阻及感染等，并且需要終身帶管；有條件的也可在內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。2019年09月04日2687
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張誠(chéng)副主任醫(yī)師 自貢市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 蛛網(wǎng)膜下腔是在脊髓的蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間的一個(gè)寬大的間隙，腔內(nèi)含有腦脊液。 蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血可能導(dǎo)致腦血管痙攣、神經(jīng)損害和腦水腫，并由此引起長(zhǎng)時(shí)間頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)腦積水等嚴(yán)重并發(fā)癥。 腦脊液為無色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。 二、蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)的腦損傷有哪些？ 1、出血后血液凝固、血紅蛋白沉積，出現(xiàn)腦積水和腦室擴(kuò)張； 2、出血釋放的各種炎癥物質(zhì)引起腦膜炎，腦脊液增多使顱內(nèi)壓增高； 3、出血釋放的血管活性物質(zhì)和組織胺刺激血管和腦膜，引起血管痙攣； 4、使細(xì)胞內(nèi)代謝紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡。 3、 為什么要做腰椎穿刺治療？ 一旦蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液內(nèi)勢(shì)必會(huì)有血液細(xì)胞，因此除了影像學(xué)檢查外，通過腰椎穿刺檢查腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血比較準(zhǔn)確的方法。做腰椎穿刺的主要目的為： 1、診斷病情。通過查看腦脊液的常規(guī)和生化報(bào)告，了解腦脊液的情況和變化，從而判斷顱內(nèi)病情。 2、治療疾病。通過于因腦脊液壓力過高的放液（減壓）和引流血性腦脊液，從而減輕腦血管痙攣及腦水腫的發(fā)生。包括： （1）減輕腦血管的痙攣和腦水腫； （2）減少血液中分解的毒性物質(zhì)對(duì)腦神經(jīng)組織的損害； （3）引流顱內(nèi)腦脊液后，顱內(nèi)壓降低，加快頭痛、頭暈等臨床癥狀的緩解，從而減輕病人痛苦； （4）避免蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少上后腦積水、硬膜下積液等后遺癥； （5）減少傷后癲癇的發(fā)病率。 腰椎穿刺術(shù)一般在第3～4或第4～5腰椎間進(jìn)行，此處不可能傷至脊髓，長(zhǎng)的馬尾神經(jīng)根游動(dòng)于腦脊液內(nèi)，也不易刺傷，是腰穿的安全部位。 四、哪些情況下不適宜采用腰椎穿刺治療？ 1、局部皮膚、軟組織、骨有炎癥時(shí)不可穿刺； 2、顱內(nèi)明顯壓力增高有腦疝跡象者不能穿刺； 3、病情危重處于休克或?yàn)l于休克者不能穿刺； 4、有脊髓壓迫癥狀病、脊髓功能已處于完全消失的臨界狀態(tài)不可穿刺。2019年06月14日9561
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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血是由各種病因所致的腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。此外，臨床還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。既往治療蛛網(wǎng)膜下腔出血多為保守治療，如血量較多，采用腰穿置換血性腦脊液，但腰穿需反復(fù)進(jìn)行，且腦脊液引流量有限，難以快速清除腦脊液內(nèi)的積血，導(dǎo)致治療的煩瑣，同時(shí)增加了病人的痛苦。采用腰大池置管持續(xù)引流術(shù)，大大增加了引流置換的腦脊液量，從而加快了蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度，明顯減少了蛛網(wǎng)膜下腔血液量及腦脊液內(nèi)血性物濃度，可以迅速減輕頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，同時(shí)可以大大減少蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥，降低患者的致死、致殘率。 在臨床實(shí)踐過程并不是所有的患者均行腰大池引流，主要是依據(jù)患者下腔出血量而定，同事需要考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況不是每一位病人都有經(jīng)濟(jì)實(shí)力留置腰大池引流管，對(duì)于經(jīng)濟(jì)確實(shí)困難者，就只能是腰穿置換血性腦脊液，也能達(dá)到最終的目的。 兩者各有利弊，腰大池置管引流的主要風(fēng)險(xiǎn)是逆行感染，其次部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根痛，引流不通暢（堵管），引流量控制不理想，引流管斷裂殘留體內(nèi)等；反復(fù)腰穿相對(duì)來說更為安全，但是反復(fù)的穿刺會(huì)加重患者的痛苦。兩者的選擇上我覺得應(yīng)該視情況而定，對(duì)于重癥的顱內(nèi)感染腰大池置管則為首選，腰大池置管持續(xù)引流是外科治療感染的原則，同時(shí)避免了長(zhǎng)期治療過程中反復(fù)穿刺所造成的醫(yī)源性損傷，定期更換敷料及引流袋，注意無菌操作，每日送腦脊液常規(guī)生化培養(yǎng)，聯(lián)合鞘內(nèi)給藥療效還是值得肯定的。如果護(hù)理得當(dāng)一般很少會(huì)發(fā)生逆行感染，但是最好半個(gè)月能更換一次引流管。本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年09月02日9996
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陳志主任醫(yī)師 西南醫(yī)院 神經(jīng)外科 2012版美國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南首先強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科合作的治療理念，要求動(dòng)脈瘤治療方案的制定需要有經(jīng)驗(yàn)的腦血管外科醫(yī)師及神經(jīng)介入醫(yī)師根據(jù)患者病情及動(dòng)脈瘤情況共同商討后決定； 其次，建議對(duì)于血管內(nèi)治療及外科開顱手術(shù)均合適的動(dòng)脈瘤患者，首先考慮血管內(nèi)介入治療。2013顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)推薦：（1）發(fā)生破裂出血的動(dòng)脈瘤均應(yīng)盡早進(jìn)行病因治療，以降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血風(fēng)險(xiǎn)；（2）癥狀性未破裂動(dòng)脈瘤也應(yīng)盡早治療，以避免癥狀繼續(xù)加重，危及生命；（3）對(duì)于直徑≥5 mm的無癥狀未破裂動(dòng)脈瘤建議進(jìn)行干預(yù)。如動(dòng)脈瘤直徑<5 mm應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、數(shù)量和患者情況等綜合判斷，對(duì)于伴有子囊，多發(fā)，位于前交通動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和后循環(huán)，預(yù)期壽命>10年，伴有aSAH病史，有家族史或需長(zhǎng)期口服抗凝、抗血小板藥物的動(dòng)脈瘤患者推薦積極干預(yù)；（4）未治療的未破裂動(dòng)脈瘤患者，建議其動(dòng)態(tài)隨訪，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增大、形態(tài)改變，建議進(jìn)行干預(yù)；（5）由于患有未破裂動(dòng)脈瘤導(dǎo)致患者心理障礙，嚴(yán)重影響工作生活的可適當(dāng)放寬干預(yù)指征，采取更加積極的治療策略；（6）動(dòng)脈瘤的治療方案(夾閉或介入），應(yīng)依據(jù)患者特點(diǎn)和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)等多因素考慮后制定；（7）對(duì)于從技術(shù)上既可以開顱夾閉又可行介入治療的動(dòng)脈瘤患者，推薦行血管內(nèi)介入治療；（8）后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者、高齡患者（＞70歲）、自發(fā)性aSAH評(píng)分較低（WFNS分級(jí)Ⅴ/Ⅵ）患者以及處于腦血管痙攣期患者應(yīng)優(yōu)先考慮介入治療。2014年12月31日4193
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郭慶雷副主任醫(yī)師 威海市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 在臨床工作中，我們對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人、顱內(nèi)感染病人、腦室少量出血的病人甚至腦脊液漏病人往往給予腰大池引流。引流血性、炎性腦脊液，以利漏口的閉合，甚至對(duì)部分交通性腦積水暫時(shí)降低顱內(nèi)壓均有較好的療效?？墒怯袝r(shí)我們會(huì)發(fā)現(xiàn)當(dāng)我們拔出引流后，部分患者會(huì)產(chǎn)生急性腦積水，導(dǎo)致患者短期內(nèi)癥狀惡化。需要行腦室腹腔分流術(shù)。 當(dāng)然，以上疾病均可導(dǎo)致腦積水。我們也需反思腰大池引流在給予我們治療上的一種手段的同時(shí)，是否對(duì)腦積水的產(chǎn)生起到了一種促進(jìn)作用。 首先，腰大池引流破壞了正常的腦脊液循環(huán)通路。我們知道，腦脊液的循環(huán)通路：腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生 腦脊液，通過室間孔、中腦導(dǎo)水管、第四腦室病側(cè)孔、正中孔流到蛛網(wǎng)膜下腔，然后經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒（絨毛)進(jìn)入 靜脈系統(tǒng)。當(dāng)我們置入腰大池引流后是否減少或阻斷了流入靜脈系統(tǒng)的循環(huán)，我們的引流袋的高度調(diào)到多高才不能阻斷這種循環(huán)。我們還需進(jìn)一步探索。 其次，腦脊液中有尿激酶，能夠溶解蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血后的血凝塊，當(dāng)我們把部分腦脊液引流出后是否影響對(duì)這些出血成分的降解。 第三，我們?nèi)绻岩鞴芊乐玫臅r(shí)間過長(zhǎng)，那么會(huì)建立一種腦脊液循環(huán)的依賴式通道。一旦拔除引流管，會(huì)導(dǎo)致腦積水。自己的觀點(diǎn)，僅是一點(diǎn)體會(huì)。2013年11月25日4191
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