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夏化文副主任醫(yī)師 邯鄲市第一醫(yī)院 介入外科 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為5～20/10萬，常見病因為顱內(nèi)動脈瘤, 其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。 一、診斷 （一）臨床特點蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。 1、起病形式：多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病。 2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。 4、臨床分級 （1）一般采用Hunt和Hess分級法（表1）對動脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級以選擇手術(shù)時機(jī)和判斷預(yù)后。表1 Hunt和Hess分級法分類標(biāo) 準(zhǔn)0級未破裂動脈瘤Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛Ⅱ級中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有無運動障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。表2 WFNS分級法（1988年）分級GCS運動障礙Ⅰ級15無Ⅱ級14～13無Ⅲ級14～13有局灶癥狀Ⅳ級12～7有或無Ⅴ級6～3有或無 5、發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動脈瘤初次出血后的24小時內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時累計為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。 （二）輔助檢查 1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動脈段常是鞍上池不對稱積血；大腦中動脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。動態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。 2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時間較長，CT檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時間的SAH。 3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動脈瘤最有價值的方法，陽性率達(dá)95%，可以清楚顯示動脈瘤的位置、大小、與載瘤動脈的關(guān)系、有無血管痙攣等。條件具備、病情許可時應(yīng)爭取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動脈瘤再次破裂出血等，因此造影時機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動態(tài)檢測顱內(nèi)主要動脈流速是及時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測定用以檢測局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測。 二、治療 （一）一般處理及對癥治療 1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。 2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。 3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時糾正可以避免引起或加重心律失常。4、對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實不是顱內(nèi)動脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險的可以適當(dāng)縮短臥床時間。 （二）防治再出血 1、安靜休息：絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八健？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。 3、抗纖溶藥物：為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml 生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）。抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時使用。 4、外科手術(shù)： 動脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級≤Ⅲ級時，多早期行手術(shù)夾閉動脈瘤或者介入栓塞。 （三）防治腦動脈痙攣及腦缺血 1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時使用升壓藥物如多巴胺靜滴。 2、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用。 3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險。 （四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。 2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。 3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。 （五）病變血管的處理 1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動脈。 2、外科手術(shù)：需要綜合考慮動脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級等以決定手術(shù)時機(jī)。動脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動脈瘤；一般Hunt和Hess分級≤ Ⅲ級時多主張早期手術(shù)。Ⅳ、Ⅴ級患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。 3、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。 建 議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請神經(jīng)外科會診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。 （2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。 （3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。 （4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動脈瘤時須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時也可先行MRA或CTA。 （5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。 （6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。點評：腦動脈瘤破裂死亡率近70%。是臨床最危重疾病之一，僅保守治療死亡率仍在50%以上，因此有條件的醫(yī)院和患者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療（介入栓塞或開顱夾閉）。手術(shù)治療成功率在95%以上。介入栓塞配合規(guī)范住院治療，絕大多數(shù)患者可以痊愈?。?0%以上）。介入手術(shù)并發(fā)癥在10%左右，主要包括栓塞不成功或復(fù)發(fā)、血栓形成或腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗塞、術(shù)中動脈瘤破裂、彈簧圈移位等等，多數(shù)可以糾正或恢復(fù)。介入手術(shù)死亡率僅1%左右。2013年02月10日
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呂明主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血，特別是出血量較大者，大部分原因是腦動脈瘤破裂引起的，應(yīng)盡快明確診斷、手術(shù)治療。2、部分患者自主呼吸不佳，是腦干功能嚴(yán)重受損的標(biāo)志，是腦死亡的先兆，與出血量大、繼發(fā)性腦血管痙攣、繼發(fā)性腦積水等多重因素有關(guān)。自主呼吸恢復(fù)，說明腦干功能有所恢復(fù)，是好轉(zhuǎn)的征象，但隨時可能因再出血、腦血管痙攣加重等因素而惡化。有些患者隨著出血吸收，甚至能夠完全恢復(fù)正常，但仍然需要盡快明確出血原因，如發(fā)現(xiàn)動脈瘤必須手術(shù)治療，不要抱僥幸心理。3、如果血壓、自主呼吸、心跳都穩(wěn)定，原則上應(yīng)該盡快行腦血管造影（DSA）或CT血管成像（CTA）明確診斷，如果患者躁動、不配合，則在氣管插管麻醉下行腦血管造影檢查。發(fā)熱、昏迷不是腦血管造影和進(jìn)一步手術(shù)治療的禁忌癥。如果腦血管造影證實為腦動脈瘤破裂，則應(yīng)根據(jù)動脈瘤的解剖特點選擇手術(shù)方案（是開顱夾閉還是介入栓塞），行急診手術(shù)治療。術(shù)后再行其它對癥處理，必要時采取氣管切開、腦室穿刺外引流、腰穿等有創(chuàng)措施。動脈瘤破裂出血的治療是一項綜合治療，需要系統(tǒng)甚至漫長的分階段（急性期、圍手術(shù)期、慢性期、恢復(fù)期）治療過程，整個治療的基礎(chǔ)、前提或者說關(guān)鍵，是盡快手術(shù)清除動脈瘤這個“不定時炸彈”！但患者家屬也一定要有心理準(zhǔn)備，由于病情的危重性、不確定性和腦血管手術(shù)的高風(fēng)險性，積極的干預(yù)性治療并不一定換來滿意的結(jié)果。4、由于患者個體差異較大，所以上述原則不一定適用于每個患者，所以我往往強(qiáng)烈建議患者家屬多多跟主管醫(yī)生溝通，他們最了解病情，會給予合理建議和個體化處理，如果他們認(rèn)為沒有能力診治該種疾病，也會提請上級醫(yī)院專家會診，或建議在患者病情允許的前提下盡快轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)院繼續(xù)診治。千里之外的專家的網(wǎng)上答復(fù)是替代不了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對面診治的！很多患者家屬在患者正處于病情隨時可能發(fā)生變化的最危險的急性期網(wǎng)上求助或?qū)で缶W(wǎng)上討論、建議，往往很難得到切合實際的有價值的信息或反饋。我非常理解兒女的孝心、親人的焦慮，但有病亂投醫(yī)的心態(tài)是不對的，上級醫(yī)院的專家再權(quán)威，他看不到患者就無法給出細(xì)節(jié)化的治療方案，何況急性期治療方案還要根據(jù)病情變化隨時調(diào)整，所以一定要依靠和信任當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)生！每個患者入院后接受的治療方案是由科室團(tuán)隊制定的，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行、協(xié)調(diào)。外行人可能不清楚，其實醫(yī)療制度包括三級查房、疑難重癥病例討論、術(shù)前討論、會診等制度都是非常規(guī)范和嚴(yán)格的，也就是說每個患者身后不是一個醫(yī)生個體，而是一個醫(yī)生團(tuán)隊。2012年12月09日12732
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李志清主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 卒中中心 蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部血管破裂的急性出血性腦血管病，臨床上蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是外傷，又稱外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，對于外傷引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，在明確沒有原發(fā)血管病變后可行藥物治療。對于無外傷因素、由于腦血管病變引起的血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，這類病變一般都需要明確病因進(jìn)一步治療。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%，占出血性腦卒中的20%。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因包括顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、高血壓動脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（moya-moya病）和血液病等，但以顱內(nèi)動脈瘤為最常見。 蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)多為發(fā)病急劇的劇烈頭痛，仿佛頭要裂開一樣。頻繁嘔吐，大汗淋漓，約1/3的病人，動脈瘤破裂后因不及診治即可死亡。存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血，再出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)，死亡率更高。出血急性期，CT確診SAH陽性串極高，安全迅速可靠。出血一周后，由于出血吸收，CT不易診斷，腰穿見到黃變的腦脊液可確診。一旦確診蛛網(wǎng)膜下腔出血，就應(yīng)該進(jìn)行腦血管造影明確有無動脈瘤和它的準(zhǔn)確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、有無血管痙攣，以確定手術(shù)方案。 目前對于動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，通常采用Hunt-Hess分級：一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。 二級：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。三級：輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。四級：半昏述、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。五級：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。病情在三級以下，應(yīng)及早進(jìn)行腦血管造影和外科治療，三級以上的病人可待病情穩(wěn)定后，再行進(jìn)一步檢查和治療。 目前對于動脈瘤，臨床上有兩種治療方法，一種是外科手術(shù)夾閉，一種是介入栓塞治療。夾閉手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，至今已經(jīng)有70多年的歷史，療效比較確實，但是風(fēng)險較高，需要術(shù)者熟悉顱內(nèi)解剖，同時急性期由于腦水腫、血管痙攣等因素增加了手術(shù)的風(fēng)險和難度，介入治療是上世紀(jì)90年代開始的新技術(shù)，損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥率低，并且隨著材料學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，逐漸顯示出取代外科手術(shù)的趨勢，尤其是在急性期出血患者由于不需分離腦組織即可手術(shù)，更體現(xiàn)出它的優(yōu)勢。 第一次蛛網(wǎng)膜下腔出血，內(nèi)科治療可能好轉(zhuǎn)，但要掌握時機(jī)，作根本的治療，切勿觀望，以免坐失良機(jī)，后悔莫及。本病要得到合理的診治，非有條件的醫(yī)院、有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師莫屬，切記。2012年08月04日30067
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王世波主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 “蛛網(wǎng)膜下腔出血”是神經(jīng)外科急癥和危重癥之一。其名稱有些專業(yè)化，與一般腦出血的區(qū)別是：出血彌散在大腦表面，而不是出在腦組織內(nèi)。 治療包括兩方面：1.對已經(jīng)出的血進(jìn)行治療，根據(jù)情況，多數(shù)采用保守輸液治療；2.出血病因檢查和治療。顱內(nèi)動脈瘤是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見原因，如果存在動脈瘤而不治療，可能反復(fù)出血加重病情，甚至致殘致死。動脈瘤是顱內(nèi)較大直徑血管上的局部囊狀突起，其頂端薄弱而破裂。動脈瘤只能通過外科干預(yù)，常規(guī)的方法為：1.血管內(nèi)介入治療；2.開顱手術(shù)。2012年06月22日4534
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