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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 這里的“炸彈”，是指蛛網(wǎng)膜下腔出血——某些因素引起腦內(nèi)血管破裂后，血液流進(jìn)了蛛網(wǎng)膜下腔。這種病癥多見于青壯年，患者的表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、脖子僵硬以及冷汗等。1、別被假相迷惑 蛛網(wǎng)膜是人腦表面一層極薄的膜，上面布滿像蜘蛛網(wǎng)一樣的血管，所以稱為蛛網(wǎng)膜。蛛網(wǎng)膜下腔出血好轉(zhuǎn)過程比較特殊，如出血量不多，出血吸收很快，癥狀可迅速好轉(zhuǎn)或消失。然而，這是一種假相?；颊咄詾槠渲委熛喈?dāng)容易，從而把醫(yī)生要求的進(jìn)一步檢查看成危言聳聽、小題大做，拒絕聽取建議或拖延進(jìn)一步治療，最終出現(xiàn)因治療不徹底而再次或多次出血2、動(dòng)脈瘤是“元兇” 從本質(zhì)上講，蛛網(wǎng)膜下腔出血并不完全是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它只是癥狀學(xué)上的診斷。對(duì)于絕大多數(shù)患者來說，針對(duì)引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因進(jìn)行治療，才是避免患者致死、致殘的關(guān)鍵所在。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約75％的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者是由動(dòng)脈瘤破裂出血造成的。動(dòng)脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因，也是一種致死率、致殘率極高的疾病，有“顱內(nèi)定時(shí)炸彈”之稱。文獻(xiàn)報(bào)道，未經(jīng)有效治療的破裂動(dòng)脈瘤非常容易再破裂出血，且再次破裂出血患者的死亡率可高達(dá)60％，第三次出血死亡率可高達(dá)90％以上。因此，對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血來說，及時(shí)排查、治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤至關(guān)重要。3、殘酷的現(xiàn)實(shí)令人痛心 在我們腦血管介入病房，幾乎每周都有一些從全國(guó)各地前來就診的患者。非常遺憾的是，他們來時(shí)已經(jīng)是因再出血而造成永久性癱瘓、失語、神智障礙等嚴(yán)重后遺癥的動(dòng)脈瘤患者。比如最近剛出院的兩位30多歲再出血?jiǎng)用}瘤患者的情況，就令人十分惋惜。一位是來自外省的農(nóng)村女人，因經(jīng)濟(jì)條件困難，第一次CT發(fā)現(xiàn)出血后幾乎沒有進(jìn)行治療；一月后第二次出血造成昏迷、偏癱。盡管轉(zhuǎn)至我院后查明為動(dòng)脈瘤并進(jìn)行了栓塞，挽救了生命，但已無法治愈癱瘓的肢體。另一位是北京一家私營(yíng)公司的總經(jīng)理。首次發(fā)現(xiàn)出血后在外院保守治療20天，患者自覺病情痊愈，CT復(fù)查出血消失。為照看忙碌的生意，他堅(jiān)持要等一兩個(gè)月再仔細(xì)治療。但出院僅5天便出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔再次出血，送到醫(yī)院時(shí)已神智喪失、瞳孔散大、生命垂危。急診造影栓塞后，患者終于脫離生命危險(xiǎn)，但智力嚴(yán)重受損，只相當(dāng)于學(xué)齡前兒童水平，生活不能自理。還有很多患者，在再次或第三次出血后根本來不及搶救就失去了生命。這類悲劇的一再上演，主要是因?yàn)榇蟊妼?duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血存在認(rèn)識(shí)上的不足和偏差，導(dǎo)致治療半途而廢，使得真正的“罪魁禍?zhǔn)住崩^續(xù)危害健康與生命。4、現(xiàn)代治療可不用開顱 頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）或者磁共振血管成像（MRA）是較好的初篩無創(chuàng)檢查方法，腦血管造影檢查是目前最有價(jià)值的確診手段。一旦腦動(dòng)脈瘤診斷明確后，積極有效地進(jìn)行外科開顱手術(shù)夾閉腦動(dòng)脈瘤是傳統(tǒng)的有效治療方法。但近年來新發(fā)展的血管內(nèi)栓塞技術(shù)日趨成熟，因具有安全、不需開顱、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家已將其定為首選治療方法。 只有科學(xué)地了解蛛網(wǎng)膜下腔出血，詳細(xì)檢查并及時(shí)發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，有效治療諸如動(dòng)脈瘤等危及生命的隱患，才能最大限度地減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的危害，避免喪命或致殘的悲劇發(fā)生。 北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科（神經(jīng)介入科） 劉愛華2009年11月22日
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周國(guó)勝主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 大腦位于顱腔中，在顱腔于大腦之間有一層腦膜叫蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜與大腦之間的空隙叫蛛網(wǎng)膜下腔，其中充滿腦脊液，而大腦就被浸泡在腦脊液內(nèi)。供應(yīng)大腦血液的大血管就在蛛網(wǎng)膜下腔中穿行，并且所有的腦神經(jīng)也從蛛網(wǎng)膜下腔中穿出。當(dāng)腦血管破裂出血時(shí)，血液首先流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)昏迷。 醫(yī)生診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要手段是頭顱CT，典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)為下圖對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血，不僅普通人對(duì)其認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，甚至某些醫(yī)生對(duì)其也存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，主要有以下幾點(diǎn)：誤區(qū)一：蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)內(nèi)科疾病，應(yīng)該由神經(jīng)內(nèi)科治。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種獨(dú)立的疾病，長(zhǎng)期以來都是由神經(jīng)內(nèi)科診治。但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)：蛛網(wǎng)膜下腔出血不是一種獨(dú)立疾病，而是許多種疾病的共同臨床表現(xiàn)。其中最常見的原因是腦動(dòng)脈瘤破裂出血（見下圖），其次是腦血管畸形破裂，少見的原因?yàn)槟X腫瘤、腦血管異常閉塞癥。這些原因都可以通過外科手術(shù)得到徹底根治，而內(nèi)科只能治標(biāo)不能治本，因此不應(yīng)該再是內(nèi)科疾病，而應(yīng)該是神經(jīng)外科疾病，理應(yīng)由神經(jīng)外科收治。誤區(qū)二：對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療就是治療頭痛，頭痛好轉(zhuǎn)就是治療好了。蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要癥狀是頭痛，即使不治療，隨著出血的消散，頭痛自然會(huì)減輕。但是出血的原因如果不處理，肯定還會(huì)再出血，那時(shí)所有的前期治療將化為烏有。因此，對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人來說，頭痛的好轉(zhuǎn)絕不是病情的痊愈，還需要查清原因并針對(duì)原因進(jìn)行治療。誤區(qū)三：蛛網(wǎng)膜下腔出血病人不能轉(zhuǎn)運(yùn)，只能就地治療，搬運(yùn)會(huì)引起再出血。治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)鍵是防止再出血，而防止再出血的關(guān)鍵是診斷出血原因并處理原因。對(duì)于沒有沒有條件診斷和處理出血原因（主要是腦動(dòng)脈瘤）的醫(yī)院來說，所作的治療并無實(shí)際意義，一旦再出血，所有前期的治療將前功盡棄。所以，與其呆在沒有條件的醫(yī)院等死，不如早期轉(zhuǎn)院求得最及時(shí)有效的治療。而且，并沒有證據(jù)表明搬運(yùn)病人會(huì)導(dǎo)致再出血，而不處理腦動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致再出血的更本原因。誤區(qū)四：出血早期不能做腦血管檢查。實(shí)際上，現(xiàn)在的腦血管檢查（腦血管造影）非常安全，不會(huì)引起出血的風(fēng)險(xiǎn)，而等待的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于檢查的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)該盡早進(jìn)行腦血管的檢查，查清原因?，F(xiàn)在的CTA檢查不需要?jiǎng)用}插管，幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)，可以清晰顯示顱內(nèi)的腦血管和引起出血的腦動(dòng)脈瘤（見下圖） 誤區(qū)五：介入治療比開顱手術(shù)安全。腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)需要開顱，其歷史將近百年，特別是在顯微神經(jīng)外科技術(shù)條件下，該項(xiàng)手術(shù)已經(jīng)幾乎成為神經(jīng)外科常規(guī)手術(shù)，在有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生手中，效果非?？煽?。其手術(shù)原理就是用鈦質(zhì)夾子將動(dòng)脈瘤頸夾閉，血液將不再流向動(dòng)脈瘤，也就不會(huì)出血了（見下圖，具體過程可參見我的手術(shù)錄像http://6.cn/profile/14536234.html）但是，對(duì)于普通人來說，開顱實(shí)在是太可怕了，因此傾向于介入治療。介入治療不需開顱，創(chuàng)傷確實(shí)小，但是并非全能。對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤介入不能實(shí)施，而且還會(huì)因?yàn)檠墀d攣的原因可能無法實(shí)施。其最大的缺點(diǎn)是遠(yuǎn)期效果差，據(jù)統(tǒng)計(jì)5年以后再發(fā)率為30％左右。而且，如果病人合并有腦積水、腦內(nèi)血腫，介入根本無能為力，最終還需要手術(shù)處理。在臨床中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)動(dòng)脈瘤的具體特點(diǎn)、病人的具體情況來選擇采用哪種治療方法，不存在介入比手術(shù)安全的現(xiàn)象。本文系周國(guó)勝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年06月28日56670
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江久副主任醫(yī)師 景德鎮(zhèn)市中醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 蛛網(wǎng)膜下腔出血 多發(fā)生在30-40歲的中年人身上，是一種危險(xiǎn)的病癥。該病起病前可有單側(cè)頭痛 ，動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害或癲癇發(fā)作。多在情緒激動(dòng)與劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)突然發(fā)作。主要是劇烈頭痛、眩暈 、嘔吐，還可出現(xiàn)背痛、腿痛、煩躁、復(fù)視、怕光、怕聲響、譫妄或驚厥等癥狀 ，嚴(yán)重者伴有昏迷 。 急救措施 1.急性期要絕對(duì)靜臥，避免血壓突然增高的各種因素，同時(shí)要快速呼叫救護(hù)車或通知急救中心。 2.急救時(shí)要在患者肩下墊上枕頭，使上身和頭部略抬高。如果僅使頭部抬高而頸部彎曲，則頭部靜脈血難以回流反而使腦壓上升，故需特別注意。 3.如果出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸道阻塞是很危險(xiǎn)的。此時(shí)應(yīng)讓患者側(cè)身俯臥，下頜前伸，即取昏睡體位 。 注意事項(xiàng) 1.如果病人訴說有容易疲勞 、看東西變黃、眼鏡度數(shù)不合適等癥狀，就要考慮這是不是蛛網(wǎng)膜下腔出血的征兆。如果有這樣自覺的癥狀，應(yīng)盡快求醫(yī)。 2.蛛網(wǎng)膜下腔出血多屬腦血管異常所致，即使一時(shí)止住，也有在數(shù)周后再發(fā)的可能。因此，應(yīng)該進(jìn)行徹底的治療。2009年04月19日6408
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