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劉愛華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 這里的“炸彈”，是指蛛網(wǎng)膜下腔出血——某些因素引起腦內(nèi)血管破裂后，血液流進了蛛網(wǎng)膜下腔。這種病癥多見于青壯年，患者的表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、脖子僵硬以及冷汗等。1、別被假相迷惑 蛛網(wǎng)膜是人腦表面一層極薄的膜，上面布滿像蜘蛛網(wǎng)一樣的血管，所以稱為蛛網(wǎng)膜。蛛網(wǎng)膜下腔出血好轉(zhuǎn)過程比較特殊，如出血量不多，出血吸收很快，癥狀可迅速好轉(zhuǎn)或消失。然而，這是一種假相?；颊咄詾槠渲委熛喈斎菀?，從而把醫(yī)生要求的進一步檢查看成危言聳聽、小題大做，拒絕聽取建議或拖延進一步治療，最終出現(xiàn)因治療不徹底而再次或多次出血2、動脈瘤是“元兇” 從本質(zhì)上講，蛛網(wǎng)膜下腔出血并不完全是一個獨立的疾病，它只是癥狀學上的診斷。對于絕大多數(shù)患者來說，針對引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因進行治療，才是避免患者致死、致殘的關鍵所在。據(jù)統(tǒng)計，約75％的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者是由動脈瘤破裂出血造成的。動脈瘤是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因，也是一種致死率、致殘率極高的疾病，有“顱內(nèi)定時炸彈”之稱。文獻報道，未經(jīng)有效治療的破裂動脈瘤非常容易再破裂出血，且再次破裂出血患者的死亡率可高達60％，第三次出血死亡率可高達90％以上。因此，對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血來說，及時排查、治療顱內(nèi)動脈瘤至關重要。3、殘酷的現(xiàn)實令人痛心 在我們腦血管介入病房，幾乎每周都有一些從全國各地前來就診的患者。非常遺憾的是，他們來時已經(jīng)是因再出血而造成永久性癱瘓、失語、神智障礙等嚴重后遺癥的動脈瘤患者。比如最近剛出院的兩位30多歲再出血動脈瘤患者的情況，就令人十分惋惜。一位是來自外省的農(nóng)村女人，因經(jīng)濟條件困難，第一次CT發(fā)現(xiàn)出血后幾乎沒有進行治療；一月后第二次出血造成昏迷、偏癱。盡管轉(zhuǎn)至我院后查明為動脈瘤并進行了栓塞，挽救了生命，但已無法治愈癱瘓的肢體。另一位是北京一家私營公司的總經(jīng)理。首次發(fā)現(xiàn)出血后在外院保守治療20天，患者自覺病情痊愈，CT復查出血消失。為照看忙碌的生意，他堅持要等一兩個月再仔細治療。但出院僅5天便出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔再次出血，送到醫(yī)院時已神智喪失、瞳孔散大、生命垂危。急診造影栓塞后，患者終于脫離生命危險，但智力嚴重受損，只相當于學齡前兒童水平，生活不能自理。還有很多患者，在再次或第三次出血后根本來不及搶救就失去了生命。這類悲劇的一再上演，主要是因為大眾對蛛網(wǎng)膜下腔出血存在認識上的不足和偏差，導致治療半途而廢，使得真正的“罪魁禍首”繼續(xù)危害健康與生命。4、現(xiàn)代治療可不用開顱 頭顱計算機斷層掃描血管成像（CTA）或者磁共振血管成像（MRA）是較好的初篩無創(chuàng)檢查方法，腦血管造影檢查是目前最有價值的確診手段。一旦腦動脈瘤診斷明確后，積極有效地進行外科開顱手術夾閉腦動脈瘤是傳統(tǒng)的有效治療方法。但近年來新發(fā)展的血管內(nèi)栓塞技術日趨成熟，因具有安全、不需開顱、并發(fā)癥少、患者恢復快等優(yōu)點，歐美一些發(fā)達國家已將其定為首選治療方法。 只有科學地了解蛛網(wǎng)膜下腔出血，詳細檢查并及時發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，有效治療諸如動脈瘤等危及生命的隱患，才能最大限度地減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的危害，避免喪命或致殘的悲劇發(fā)生。 北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科（神經(jīng)介入科） 劉愛華2009年11月22日
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周國勝主任醫(yī)師 鄭大一附院 神經(jīng)外科 大腦位于顱腔中，在顱腔于大腦之間有一層腦膜叫蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜與大腦之間的空隙叫蛛網(wǎng)膜下腔，其中充滿腦脊液，而大腦就被浸泡在腦脊液內(nèi)。供應大腦血液的大血管就在蛛網(wǎng)膜下腔中穿行，并且所有的腦神經(jīng)也從蛛網(wǎng)膜下腔中穿出。當腦血管破裂出血時，血液首先流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛，嚴重時會出現(xiàn)昏迷。 醫(yī)生診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要手段是頭顱CT，典型的蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)為下圖對于蛛網(wǎng)膜下腔出血，不僅普通人對其認識存在誤區(qū)，甚至某些醫(yī)生對其也存在認識誤區(qū)，主要有以下幾點：誤區(qū)一：蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)內(nèi)科疾病，應該由神經(jīng)內(nèi)科治。傳統(tǒng)的醫(yī)學觀點認為蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種獨立的疾病，長期以來都是由神經(jīng)內(nèi)科診治。但是，現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)證實：蛛網(wǎng)膜下腔出血不是一種獨立疾病，而是許多種疾病的共同臨床表現(xiàn)。其中最常見的原因是腦動脈瘤破裂出血（見下圖），其次是腦血管畸形破裂，少見的原因為腦腫瘤、腦血管異常閉塞癥。這些原因都可以通過外科手術得到徹底根治，而內(nèi)科只能治標不能治本，因此不應該再是內(nèi)科疾病，而應該是神經(jīng)外科疾病，理應由神經(jīng)外科收治。誤區(qū)二：對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療就是治療頭痛，頭痛好轉(zhuǎn)就是治療好了。蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要癥狀是頭痛，即使不治療，隨著出血的消散，頭痛自然會減輕。但是出血的原因如果不處理，肯定還會再出血，那時所有的前期治療將化為烏有。因此，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人來說，頭痛的好轉(zhuǎn)絕不是病情的痊愈，還需要查清原因并針對原因進行治療。誤區(qū)三：蛛網(wǎng)膜下腔出血病人不能轉(zhuǎn)運，只能就地治療，搬運會引起再出血。治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的關鍵是防止再出血，而防止再出血的關鍵是診斷出血原因并處理原因。對于沒有沒有條件診斷和處理出血原因（主要是腦動脈瘤）的醫(yī)院來說，所作的治療并無實際意義，一旦再出血，所有前期的治療將前功盡棄。所以，與其呆在沒有條件的醫(yī)院等死，不如早期轉(zhuǎn)院求得最及時有效的治療。而且，并沒有證據(jù)表明搬運病人會導致再出血，而不處理腦動脈瘤是導致再出血的更本原因。誤區(qū)四：出血早期不能做腦血管檢查。實際上，現(xiàn)在的腦血管檢查（腦血管造影）非常安全，不會引起出血的風險，而等待的風險遠大于檢查的風險，所以應該盡早進行腦血管的檢查，查清原因?，F(xiàn)在的CTA檢查不需要動脈插管，幾乎沒有風險，可以清晰顯示顱內(nèi)的腦血管和引起出血的腦動脈瘤（見下圖） 誤區(qū)五：介入治療比開顱手術安全。腦動脈瘤夾閉術需要開顱，其歷史將近百年，特別是在顯微神經(jīng)外科技術條件下，該項手術已經(jīng)幾乎成為神經(jīng)外科常規(guī)手術，在有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生手中，效果非?？煽?。其手術原理就是用鈦質(zhì)夾子將動脈瘤頸夾閉，血液將不再流向動脈瘤，也就不會出血了（見下圖，具體過程可參見我的手術錄像http://6.cn/profile/14536234.html）但是，對于普通人來說，開顱實在是太可怕了，因此傾向于介入治療。介入治療不需開顱，創(chuàng)傷確實小，但是并非全能。對于寬頸動脈瘤介入不能實施，而且還會因為血管痙攣的原因可能無法實施。其最大的缺點是遠期效果差，據(jù)統(tǒng)計5年以后再發(fā)率為30％左右。而且，如果病人合并有腦積水、腦內(nèi)血腫，介入根本無能為力，最終還需要手術處理。在臨床中，醫(yī)生會根據(jù)動脈瘤的具體特點、病人的具體情況來選擇采用哪種治療方法，不存在介入比手術安全的現(xiàn)象。本文系周國勝醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2009年06月28日56666
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江久副主任醫(yī)師 景德鎮(zhèn)市中醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 蛛網(wǎng)膜下腔出血 多發(fā)生在30-40歲的中年人身上，是一種危險的病癥。該病起病前可有單側(cè)頭痛 ，動眼神經(jīng)、視神經(jīng)、三叉神經(jīng)損害或癲癇發(fā)作。多在情緒激動與劇烈運動時突然發(fā)作。主要是劇烈頭痛、眩暈 、嘔吐，還可出現(xiàn)背痛、腿痛、煩躁、復視、怕光、怕聲響、譫妄或驚厥等癥狀 ，嚴重者伴有昏迷 。 急救措施 1.急性期要絕對靜臥，避免血壓突然增高的各種因素，同時要快速呼叫救護車或通知急救中心。 2.急救時要在患者肩下墊上枕頭，使上身和頭部略抬高。如果僅使頭部抬高而頸部彎曲，則頭部靜脈血難以回流反而使腦壓上升，故需特別注意。 3.如果出現(xiàn)意識喪失，呼吸道阻塞是很危險的。此時應讓患者側(cè)身俯臥，下頜前伸，即取昏睡體位 。 注意事項 1.如果病人訴說有容易疲勞 、看東西變黃、眼鏡度數(shù)不合適等癥狀，就要考慮這是不是蛛網(wǎng)膜下腔出血的征兆。如果有這樣自覺的癥狀，應盡快求醫(yī)。 2.蛛網(wǎng)膜下腔出血多屬腦血管異常所致，即使一時止住，也有在數(shù)周后再發(fā)的可能。因此，應該進行徹底的治療。2009年04月19日6407
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