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洪韜主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 概況蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類非常嚴(yán)重、可危及生命的急性腦卒中。常見的病因有顱內(nèi)動脈瘤破裂、AVM和顱腦外傷，其預(yù)后不好：大約有1/3的患者恢復(fù)良好，1/3的患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，此外還有1/3的患者死亡。治療的重點(diǎn)是止血、恢復(fù)正常腦組織血流灌注和預(yù)防血管痙攣。什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？蛛網(wǎng)膜下腔介于大腦和顱骨之間，其內(nèi)富含腦脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病變區(qū)域的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液通過刺激大腦內(nèi)層，直接損傷腦細(xì)胞；此外，病變血管供養(yǎng)區(qū)域的腦組織由于富含氧氣的動脈血液灌注減少，可以導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動脈瘤破裂的征兆。在堅(jiān)硬的顱骨包圍下，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血凝塊和液體的積聚，顯著增加了顱內(nèi)壓力。一方面，引起臨近受壓腦組織的移位，導(dǎo)致腦疝的發(fā)生；另一方面由于CSF回流不暢，腦室擴(kuò)大（腦積水），出現(xiàn)意識模糊、嗜睡和意識喪失。蛛網(wǎng)膜下腔出血會引起一系列并發(fā)癥。血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血一種常見的并發(fā)癥，可以發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以導(dǎo)致動脈管壁收縮和血管痙攣，繼而減少了病變區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)，引起繼發(fā)性中風(fēng)。臨床癥狀如果您或親人出現(xiàn)以下癥狀，請立即撥打急救電話！·突然發(fā)作的劇烈頭痛（病人聲稱“頭要炸開”、“我一生中最嚴(yán)重的頭痛”）·惡心嘔吐·頸項(xiàng)強(qiáng)直·光敏感（畏光）·視物模糊或復(fù)視·意識喪失·癲癇發(fā)作病因·動脈瘤：動脈管壁的囊狀隆起導(dǎo)致管壁薄弱、破裂出血，將血液釋放到大腦周圍的蛛網(wǎng)膜下腔。·動靜脈畸形（AVM）：動脈和靜脈之間的異常連接，其間沒有毛細(xì)血管。短期內(nèi)大量高壓的動脈血涌入靜脈內(nèi)導(dǎo)致靜脈管壁破裂出血?！わB腦外傷：當(dāng)暴力作用于頭部時，大腦由于慣性，在顱內(nèi)來回撞擊，導(dǎo)致血管撕裂。誰最容易得病？外傷導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于跌倒后頭部撞擊地面的老年人。在年輕人中，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是車禍?？傮w上，大約5%-10%的中風(fēng)是由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的。診斷當(dāng)患者因疑似腦出血被送往急診室時，醫(yī)生會了解患者的病情發(fā)展和演變過程、診治經(jīng)過、藥物和家族史，快速評估患者的臨床狀況。下列檢查有助于確定出血的來源?！び?jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是一種無創(chuàng)X線檢查方法，可以提供腦內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像，對顱內(nèi)出血的診斷敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是靜脈注射造影劑后，經(jīng)計(jì)算機(jī)對圖像進(jìn)行處理，三維顯示顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，以確定有無顱內(nèi)出血?！ぱ┐┐淌且环N有創(chuàng)性的檢查方法。醫(yī)生多在患者L3-4之間穿刺（兒童L4-5），收集2-4管腦脊液，可以通過檢測腦脊液（CSF）內(nèi)是否含有紅細(xì)胞來證實(shí)有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT掃描未顯示出血跡象，但患者的臨床癥狀高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進(jìn)行腰椎穿刺檢查?！ぱ茉煊笆且环N有創(chuàng)性的檢查方法。原理是將導(dǎo)管插入動脈并沿著血管進(jìn)入受累組織。待導(dǎo)管就位后，將造影劑注入血流中并進(jìn)行X線檢查，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標(biāo)準(zhǔn)。但仍有部分病人，因?yàn)榧毙云谘墀d攣等原因，雖然有病變但第一次血管造影檢查是陰性的，因此檢查為陰性的患者要在1個月左右再次造影檢查·磁共振成像（MRI）是一種無創(chuàng)性檢查方法，通過磁場和射頻波對大腦軟組織進(jìn)行詳細(xì)觀察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影劑來檢查血管結(jié)構(gòu)是否有病變。治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方法各不相同，主要取決于出血的原因和繼發(fā)性腦組織的損害程度。在治療上包括搶救患者生命，緩解癥狀，修復(fù)出血血管和預(yù)防并發(fā)癥。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，患者一般留在神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），醫(yī)生和護(hù)士可以在那里密切觀察是否有再次出血、血管痙攣、腦積水和其他潛在并發(fā)癥的跡象。藥物治療止痛藥可幫助病人緩解頭痛，抗癲癇藥物可預(yù)防或治療癲癇發(fā)作。手術(shù)治療如果出血來源于破裂的動脈瘤，盡可能在第一時間通過手術(shù)止血。具體分為開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種方法。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動靜脈畸形（AVM）導(dǎo)致的，可通過手術(shù)切除AVM或保守治療?？刂颇X積水發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔積血?？梢詫?dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓升高。發(fā)生腦積水后，需要小手術(shù)去除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)過量的腦脊液（CSF）和血液：1）將腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛網(wǎng)膜下腔，或2）將腦室引流管插入腦室?？刂蒲墀d攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天，患者可能會出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣使動脈管腔變窄，進(jìn)一步減少了病變區(qū)域腦組織的血液灌注。研究表明，70％的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以出現(xiàn)血管痙攣，其中有30％的患者需要進(jìn)行治療。血管痙攣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢無力、意識混亂、嗜睡或不安，因此蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀最重的時刻可能不在剛出血時，而是出血后3-7天的血管痙攣期。為了防止血管痙攣，在住院期間要給患者服用尼莫地平。病人的預(yù)后和康復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。一般來說，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢復(fù)良好；1/3可伴發(fā)殘疾或中風(fēng)；而另外1/3的患者則會導(dǎo)致死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能由于出血或治療而出現(xiàn)短期和/或長期功能障礙。因此在出院后，患者可在康復(fù)醫(yī)院康復(fù)。腦損傷后患者面臨的常見問題包括運(yùn)動受限、思維混亂和記憶障礙。隨著時間的推移，部分功能可能隨著疾病的治療而好轉(zhuǎn)甚至是完全恢復(fù)正常，但需要一個較長的恢復(fù)過程，可能需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。以下是一些常見的并發(fā)癥和恢復(fù)情況展望：·言語和語言功能障礙可能會使患者自我表達(dá)能力下降。部分患者可以隨著時間的推移逐漸恢復(fù)，而另一些人則會出現(xiàn)永久性的言語和語言問題。此外，很少一部分的患者可能出現(xiàn)理解障礙、閱讀書寫困難?！用}瘤破裂后可能會出現(xiàn)四肢無力或癱瘓，可以是單癱、偏癱、截癱，也可以是顏面部的癱瘓。在康復(fù)治療的協(xié)助下，部分患者的臨床表現(xiàn)可能會隨著時間的推移而有所改善?！び捎谘鄣壮鲅蚴悄X出血破壞了眼睛與大腦之間的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，部分患者可以表現(xiàn)為視覺問題。·動脈瘤破裂后可誘發(fā)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為局部肢體的抽搐和扭曲。癲癇發(fā)作通?？梢宰孕型Ｖ梗幬镏委熆梢院芎玫念A(yù)防或終止癲癇發(fā)作。·由于能量的過度消耗，多數(shù)顱腦損傷的患者很容易感到疲勞困倦，這一狀態(tài)在出院后可能持續(xù)數(shù)周。但隨著身體機(jī)能的改善，疲勞感會逐漸減少，同時規(guī)律的睡眠習(xí)慣和午睡也有助于減輕您的疲勞感?！ぶ刖W(wǎng)膜下腔出血后頭痛很常見，但它們往往隨著時間的推移有所改善。·短期記憶喪失可能導(dǎo)致您不記得今天早上做了什么，或者您在電話中與誰交談。您可能會在開車時迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在學(xué)習(xí)新事物和記憶舊事物方面遇到困難?！ぷ⒁饬o散。您可能很容易分心，無法集中精力專注于某項(xiàng)任務(wù)。在這種情況下，您可以嘗試著在安靜的環(huán)境條件下一次只關(guān)注一個問題，逐步提高專注力水平?！せ颊叩恼J(rèn)知能力和觀念上可以發(fā)生顯著的變化，具體表現(xiàn)為對人物、地點(diǎn)和空間事物的思維模式發(fā)生改變。例如一位動脈瘤幸存者談到自己的經(jīng)歷時說道：就仿佛是經(jīng)過了長時間的旅行后，回到家里發(fā)現(xiàn)屋子里的一切陳設(shè)都充滿了陌生感，盡管房子和家具并沒有改變?！そM織能力下降可能會使您忘記如何做日?，嵤拢缱鲲埢虼驋叻课?，這時最好不要一次做太多事情。您可以借助日歷，筆記本，日程安排器和錄音機(jī)等合理安排您的日常生活。·最后，顱腦損傷后可能會出現(xiàn)人格的改變，輕癥患者表現(xiàn)為干勁不足，重者可出現(xiàn)情緒波動和嚴(yán)重的抑郁癥。您可能變得更加易怒、容易哭泣，此時應(yīng)盡快聯(lián)系告訴你的醫(yī)生，以確保獲得適當(dāng)?shù)膶I(yè)幫助和藥物治療?！ひ韵陆ㄗh來自于醫(yī)生和康復(fù)的病友：適度的運(yùn)動，平穩(wěn)的睡眠和健康的飲食習(xí)慣有助于提高患者的思維能力和語言能力，同時戒煙戒酒也有利于患者注意力水平的恢復(fù)。不要對自己要求太高，不要太早返回工作崗位，不要什么困難都自己扛。2020年04月25日
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陳功主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 (一)、 保持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，特別需注意肺炎、肺不張、肺栓塞、吸入性和墜積性肺炎的防治。維持穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)功能和腎功能。(二)、 血壓和血糖：血壓調(diào)控需個體化治療才能達(dá)到較理想的血壓水平，將有利于腦血管病的總體治療和康復(fù)。當(dāng)血糖增高超過11.1mmol/L時，應(yīng)予胰島素治療，將其控制在8.3 mmol/L以下。(三)、 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意出入量平衡、補(bǔ)液的晶體膠體比例和飲食的調(diào)整，可有效預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。其中，低鈉、低鉀血癥較常見（特別前交通動脈瘤）。(四)、 皮質(zhì)類固醇激素：雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張過多使用。但是前交通動脈瘤患者，應(yīng)酌情使用，特別是夾閉手術(shù)患者。(五)、 脫水治療：不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，除非有有顱內(nèi)壓（ICP）增高者。(六)、 ICP增高：多出現(xiàn)在出血較多、出血破入腦室、腦積水或者較大面積腦梗死患者。降低ICP方法有：1. 一般處理：(1). 臥床，避免頭頸部過度扭曲。(2). 避免引起ICP增高的相關(guān)因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。(3). 適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低ICP。(4). 脫水治療：常用甘露醇、速尿和甘油果糖，也可酌情用白蛋白。速尿與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)，甘油果糖作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并有一定的熱量，腎功能不全者也可使用。此外，七葉皂苷鈉具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用。(5). 病因治療：1). 對于大腦半球的大面積腦梗死，應(yīng)盡早施行去骨瓣減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)。2). 腦內(nèi)血腫：體積較大（≥30ml）伴中線移位（≥1cm），應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。對中等量出血，可通過小骨窗開顱、微創(chuàng)穿刺或錐顱等微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)對皮質(zhì)下、殼核及小腦出血均適用，對深部出血延伸至淺處者也可使用；在縣級醫(yī)院均可就地施行，縮短了救治時間；如有條件，可采用CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等，以取得更好的效果?？稍谘[腔內(nèi)注入纖溶劑（如UK、rtPA、重組鏈激酶等），將殘存血腫溶解，便于引流。3). 較大的小腦梗死或小腦出血（≥10ml），尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開顱減壓或（和）直接切除部分小腦梗死，以解除腦干壓迫。4). 腦室出血：A. 雙側(cè)側(cè)腦室出血鑄型：采用雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺，均放入較粗的外引流管，雙側(cè)引流；如果引流不暢，可一側(cè)用生理鹽水＋纖溶劑沖洗，一側(cè)引流。數(shù)天后復(fù)查CT，可先拔除積血較少的一側(cè)。7天后，需拔除所有外引流管以防顱內(nèi)感染。如果腦室仍有少量積血，改用Ommaya管置入腦室，穿刺頭皮下Ommaya儲液囊行CSF外引流，Ommaya裝置可反復(fù)、長期使用并可有效防止顱內(nèi)感染。B. 一側(cè)腦室出血鑄型，一側(cè)腦室出血較多：鑄型側(cè)放入較粗的外引流管，另一側(cè)放入較細(xì)的外引流管，其余如A。C. 一側(cè)腦室出血較多，一側(cè)腦室出血少（沉積在后角）：出血較多側(cè)放入較細(xì)的外引流管，出血少側(cè)置入Ommaya管。Ommaya管暫不外引流，待細(xì)外引流管拔后再接外引流。D. 一側(cè)腦室出血少，一側(cè)腦室無出血：在無出血側(cè)置入Ommaya管外引流。E. 四腦室出血：側(cè)腦室出血可出現(xiàn)C和D情況，按C和D相應(yīng)處理。但是外引流高度不宜低以防止上疝。F. 除非確定沒有顱內(nèi)高壓，否則不能做腰穿CSF外引流以防止枕骨大孔疝。(七)、 防治腦動脈痙攣及腦缺血1. 維持正常血壓、血容量和血液粘稠度（3N治療）。2. 早期、足量使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天。3. 腰穿持續(xù)CSF外引流或CSF置換術(shù)：確定沒有顱內(nèi)高壓情況下，采用之將利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀，特別是劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者。4. 上述治療無效者，可行動脈內(nèi)注射尼莫地平或者罌粟堿(15～60 mins內(nèi)注射300 mg)以及球囊血管成形術(shù)( PTA )。二者可單獨(dú)或聯(lián)合使用。(八)、 防治腦積水1、藥物治療：輕中度的腦積水可先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：有意識障礙者的中重度腦積水，可置Ommaya于腦室行CSF外引流。因?yàn)榧毙云贑SF細(xì)胞和蛋白質(zhì)均多，不宜直接做永久性內(nèi)分流（除非CSF細(xì)胞和蛋白質(zhì)正常）。3、CSF分流術(shù)：部分腦積水經(jīng)治療可逆轉(zhuǎn)，如無效，且CSF化驗(yàn)正常，可行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)。(九)、 對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。有癲癇發(fā)作時，可用短期抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平或者安定等。同時，防治應(yīng)激性潰瘍。(十)、 加強(qiáng)護(hù)理：給予高纖維、高能量飲食，意識障礙者可予鼻胃管，慎防窒息和吸入性肺炎。保持尿便通暢，尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。勤翻身、肢體活動、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。(十一)、 康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行，可在病后10～14天開始進(jìn)行。重視患者的抑郁與焦慮狀態(tài)。參考文獻(xiàn)：1. 中國衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會：2009年《 蛛網(wǎng)膜下腔出血治療指南》2. 中國衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會：2009年《中國腦血管病防治指南》3. 美國心臟協(xié)會卒中專家委員會：ASA 2009年版《蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》2011年11月25日9200
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