北京清華長庚醫(yī)院腎內(nèi)科病房收治了一名24歲男性，1年前開始右側(cè)大腿根部反復出現(xiàn)紅色皮疹，伴癢感，外院考慮“濕疹”，予外用藥膏涂抹后約3-5天皮疹可消失，但反復出現(xiàn)，嚴重時遍布雙下肢，兩側(cè)對稱，有時伴腹痛，肘關節(jié)附近也出現(xiàn)皮疹，自覺尿中泡沫增多，查尿蛋白2+，考慮“過敏性紫癜，紫癜性腎炎”收入院?；颊邿o高血壓、糖尿病等病史，自身免疫系統(tǒng)相關抗體檢查均陰性，腎功能正常，但查血免疫球蛋白IgA增高，24h尿蛋白1.2g，考慮有紫癜性腎炎，進行了腎臟病理檢查，診斷為局灶增生性IgA腎病。經(jīng)抗過敏治療皮疹好轉(zhuǎn)。但是對什么過敏呢？進行了詳細的過敏原篩查，包括接觸物、食物、吸入物等，結(jié)果…，患者是對粉塵螨、戶塵螨和蟑螂過敏！過敏性紫癜多數(shù)有感染、藥物、食物或昆蟲叮咬的過敏史。臨床表現(xiàn)有皮疹、關節(jié)痛和胃腸道癥狀。皮疹多在四肢遠端伸側(cè)，呈對稱性分布，可反復出現(xiàn)，常被誤診為濕疹或蕁麻疹。兒童常見腹部絞痛，多在臍周和下腹，需與急腹癥鑒別。有些患者同時有關節(jié)腫痛及血便，癥狀出現(xiàn)無明顯先后順序，容易被患者忽視。反復過敏性紫癜會引起腎炎，兒童發(fā)生率約50%-80%，多皮疹出現(xiàn)后有蛋白尿、血尿、高血壓和腎功能損害，也有少數(shù)患者以腎病為首發(fā)癥狀，數(shù)月甚至更長時間后才出現(xiàn)皮疹和紫癜，血清IgA可升高，腎臟病理常為IgA腎病，有IgA為主的免疫復合物沉積。過敏性紫癜腎炎治療最重要的是遠離過敏原，嚴重的還需要激素和免疫抑制劑治療。過敏原篩查要全面，不僅要有常見的海鮮、雞蛋、牛奶等食品，還要包括吸入和接觸物，本例患者過敏原就包括塵螨和蟑螂（俗稱的小強），它可能從你身邊悄悄爬過引起了過敏反應，應注意遠離過敏原！醫(yī)師叮囑！1.出現(xiàn)紫癜要想到過敏，積極篩查過敏原。2.過敏原有多種，其中包括接觸物、食物、昆蟲和吸入物等。3.過敏性紫癜腎炎常見，要注意檢查尿液。4.過敏性紫癜也會表現(xiàn)為腹痛、關節(jié)痛和便血等癥狀，如有不適，請立即就醫(yī)。

發(fā)生了紫癜性腎炎，醫(yī)生會根據(jù)患者的臨床情況分為以下七型：1.孤立性血尿2.孤立性蛋白尿3.血尿和蛋白尿4.急性腎炎型5.腎病綜合征型6.急進性腎炎型7.慢性腎炎型。其中最常見的是血尿和蛋白尿型。而過敏性紫癜的病理分級有六級。其中一部分臨床表現(xiàn)偏重的患者需要進行腎臟活檢以明確腎臟的病理分級指導治療及判斷預后。但是腎臟活檢畢竟是要取腎組織的，存在一定風險及傷害，到底什么時候應該腎活檢呢？一般來說醫(yī)生們常按以下情況選擇腎臟活檢1.大量蛋白尿（24小時尿蛋白＞50mg/kg，尿蛋白/肌酐＞2）或腎病綜合征2.持續(xù)肉眼血尿3.臨床表現(xiàn)急性腎炎、急進性腎炎者4.持續(xù)蛋白尿無改善者5.過敏性紫癜急性病程6月后再次出現(xiàn)紫癜復發(fā)，同時首先出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿者即使明確需要進行腎臟活檢，但在活檢之前還是要明確是否有活檢禁忌的，比如說是否有血小板減少、凝血功能異常，是否正值嚴重感染，腎臟及腎血管發(fā)育是否異常等等。絕大部分紫癜性腎炎是可以治愈的,早發(fā)現(xiàn)、早診斷，配合醫(yī)生制定個體化的治療方案及定期隨訪尤為重要。

對于家長來說，一旦發(fā)現(xiàn)孩子患過敏性紫癜疾病，多數(shù)會擔心孩子的腎臟是否收到影響。文獻報道過敏性紫癜腎損害的概率從10%-100%，其實過敏性紫癜患兒并不是一定都會發(fā)生臨床可見的腎臟損害。那么如何診斷及發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜的腎損害呢（也就是我們常說的紫癜性腎炎）？首先我們了解下紫癜性腎炎的診斷標準：一般來說紫癜性腎炎是指在在過敏性紫癜病程6個月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。（1）血尿：肉眼血尿或鏡下血尿 （在這里提醒大家注意的是尿檢中僅僅隱血陽性不稱為血尿，所謂血尿是指尿中紅細胞超過正常水平，而非隱血）（2）蛋白尿：滿足以下任一項者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽性；②24h尿蛋白定量>150mg或尿蛋白/肌酐＞0.2 ③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值。紫癜性腎炎的臨床分型為：1.孤立性血尿2.孤立性蛋白尿3.血尿和蛋白尿4.急性腎炎型5.腎病綜合征型6.急進性腎炎型7.慢性腎炎型。我們臨床中最常見到的類型就是血尿和蛋白尿型了。因為紫癜性腎炎絕大部分發(fā)生于過敏性紫癜的前半年內(nèi)，尤其是前2個月，所以在發(fā)生過敏性紫癜后，我們早期需要相對密集的頻率隨訪尿檢變化，如果疾病2月內(nèi)尿檢沒有異常，之后可以拉長尿檢的時間，比如1月1次尿檢或者隨機尿檢。如果發(fā)生紫癜性腎炎，醫(yī)生會根據(jù)紫癜性腎炎分型及程度制定治療方案，是否需要進行腎臟活檢協(xié)助評估腎臟損害程度，這個將是我們的下一個話題。

【一般治療】1.急性期應臥床休息，查找和去除誘因。2.預防上呼吸道感染，清除慢性感染病灶，避免再次接觸過敏原。3.注意出入液量、加強營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡。有水腫、高血壓、大量蛋白尿者應予低鹽、限水和避免攝入高蛋白食物。4.消化道出血嚴重者應禁食?！舅幬镏委煛?.單純性血尿或腎臟病理Ⅰ型：僅對過敏性紫癜進行相應治療，無需特殊治療。應密切監(jiān)測病情變化，至少隨訪3～5年。2.孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或腎臟病理Ⅱa級可選用：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物。（2）雷公藤多甙1mg/(kgd)，分3次口服，每日劑量不超過60mg，療程3個月。需注意藥物不良反應。3.非腎病水平蛋白尿或腎臟病理Ⅱb、Ⅲa級可選用：（1）雷公藤多甙。（2）糖皮質(zhì)激素（激素）聯(lián)合免疫抑制劑治療（如激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A或他克莫司治療）。4.腎病綜合征或病理Ⅲb、Ⅳ級臨床癥狀及腎臟病理損傷均較重，多采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療（如激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、他克莫司、麥考酚酯等）。臨床癥狀較重、病理呈彌漫性病變或較多新月體形成者，可選用甲潑尼龍沖擊治療。5.急進性腎炎或病理Ⅳ、Ⅴ級臨床癥狀重、病情進展快，多采用甲潑尼龍沖擊治療后，口服潑尼松+環(huán)磷酰胺（或其他免疫抑制劑），并給予抗凝和抗血小板聚集治療，甚至血漿置換。6.對癥治療：有高血壓者，可使用ACEI或ARB。發(fā)熱、關節(jié)痛者可使用解熱鎮(zhèn)痛藥如吲哚美辛、芬必得；腹痛者應用解痙攣藥物，如山莨菪堿口服或肌注，或阿托品肌注；如有明顯感染，給予有效抗生素。注意：（1）糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療對過敏性紫癜腎損害的療效尚未確定。但對于表現(xiàn)為腎病綜合征和急進性腎炎的過敏性紫癜腎損害患者，應考慮應用。治療時應注意藥物的不良反應。服用激素者，應在醫(yī)師指導下，根據(jù)具體情況減量、停藥，切不可自行減量、停藥。（2）過敏性紫癜腎損害的療效與臨床表現(xiàn)的類型及病理改變的程度密切相關。輕微病變和急性腎炎型療效較好，慢性腎炎型療效較差；病理改變以Ⅱ型、Ⅲ型療效較好，而Ⅳ型、Ⅴ型治療效果差。（3）病理改變Ⅳ型以上者應注意腎臟功能的保護?！臼中g(shù)治療】終末期腎病患者可在病情靜止后行腎移植治療?！酒渌委煛?.血漿置換適應證：臨床表現(xiàn)為急進性腎炎，腎活檢有大量新月體形成者。血漿置換可有效清除血循環(huán)中的免疫復合物，減輕腎損害，延緩腎功能衰竭的進展速度。2.大劑量丙種球蛋白沖擊治療嚴重病例者可考慮應用。3.腎透析治療適用于終末期腎病患者?！簟簟境Ｒ姴l(fā)癥】◆◆腎損害進展。◆◆【預后】◆◆腎外表現(xiàn)有自限性，可復發(fā)。有腎臟累及者易復發(fā)（約1/3），大部分預后良好，少部分出現(xiàn)持續(xù)性腎功能減退。影響預后的因素主要有：（1）年齡：兒童預后較好，成年起病者預后較差。（2）單純血尿者預后較好，大量蛋白尿及伴有高血壓者預后較差。（3）腎臟病理：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa預后較好，Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ者，預后較差?！簟簟倦S訪】◆◆1.定期進行尿檢和腎功能檢查。2.監(jiān)測血壓?！簟簟绢A防】◆◆1.避免再次接觸可疑致敏原。2.注意防寒保暖，預防感染，適當煅煉，提高機體抵抗力。3.避免煩勞過度，忌煙酒。飲食宜富于營養(yǎng)，易于消化，多食新鮮蔬菜和水果。嚴重蛋白尿者，應注意補充優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。就醫(yī)推薦：普通的過敏性紫癜可以到皮膚科血液科就診較重的過敏性紫癜，尤其是復合型，可以到血液科就診過敏性紫癜腎炎建議到腎內(nèi)科就診就診醫(yī)院推薦：北京地區(qū)：首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院腎內(nèi)科黃雯教授新鄉(xiāng)地區(qū)：新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（優(yōu)勢在綜合實力強），醫(yī)學院一附院（優(yōu)勢在兒童更強），一人民醫(yī)院（綜合實力強）鄭州地區(qū)：中醫(yī)藥大學（原河南省中醫(yī)學院一附院）附屬醫(yī)院，中醫(yī)重要治療效果好。

不推薦查！ 因為，過敏性紫癜常有食物或藥物過敏?？僧a(chǎn)生皮膚紫癜、關節(jié)、腹腔及腎損害。但過敏源檢查往往查不出是何種食物或藥物過敏。故沒必要作此檢查。如果，在進食某種食物或藥物后，皮膚會新出現(xiàn)紫癜，而且，經(jīng)仔細觀察，這二者之間確實存在時間上因果聯(lián)系，那就今后盡量避免再進食這種食物及藥物。否則，沒有必要把民間認為很多會"發(fā)"的食物從您的食譜中永久剔除。 當然，用藥盡可能當心。有一原則:可用可不用的藥，盡量不用！用藥后皮膚會新出現(xiàn)紫癜，存在明確聯(lián)系，今后盡量不再使用！ 一旦皮膚新出現(xiàn)紫癜，除及時皮膚科門診，口服抗過敏藥(嚴重的可小劑量激素2一3周)，應監(jiān)測尿常規(guī)、尿白蛋白/尿肌酐、eGFR(腎功能)、血壓，如有明顯異常，及時腎病科就診！

紫癜性腎炎同IgA腎病在臨床表現(xiàn)、腎病理等都很相象(除了前者有皮膚紫癜)。所以，國際權(quán)威治療指南推薦按IgA腎病治療(見前文: 我較重的IgA腎病使用激素或免疫抑制劑能有好處嗎？) 但目前有些研究證據(jù)似乎顯示: 紫癜性腎炎還略不同于IgA腎病，如果其病理較重，紫癜性腎炎比相同病理情況下的IgA腎病更趨進展，激素甚至免疫抑制劑更積極使用似乎病人更可獲益。但關鍵是這些證據(jù)都很弱，多是些個案報導，小樣本病人觀察。迄今為止，還缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)證明紫癜性腎炎不同于IgA腎病，激素或免疫抑制劑對其腎功能的下降有保護作用，證明免疫治療病人獲益超過風險。 那如果您是紫癜性腎炎，腎病理還較重，該如何選擇呢？是選更安全的非免疫(降壓、普利/沙坦等)？還是立即激素？甚至合用CTX、MMF等？ 建議您與有經(jīng)驗、負責任的專家詳細討論，根據(jù)您的臨床特點、腎穿刺的病理類型、程度、性質(zhì)，考慮在權(quán)威治療指南的指導下(分析各研究證據(jù)的強弱)，綜合各種情況作出決策。同時，您需詳細了解使用激素或免疫抑制劑可能的效果、依據(jù)、副作用等，然后，慎重決策。而本人的傾向是: 在副作用很大的或代價很昂貴的治療方案選擇時，我想看到更強的證據(jù)支持(如激素、免疫抑制劑或血漿置換、大劑量丙球)。相反，如是副作用很小或不是價格很昂貴的治療，僅有很弱的證據(jù)，我也推薦使用(如在IgA腎病中使用魚油)。