子宮肌瘤的處理方案中，腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)已經(jīng)成為子宮肌瘤手術(shù)的一個(gè)主流，作為微創(chuàng)手術(shù)的類型之一，對(duì)比開腹手術(shù)，已經(jīng)是很大的一個(gè)進(jìn)步。圖1.腹腔鏡手術(shù)但是，近年來(lái)，隨著腹腔鏡手術(shù)開展逐漸增多，也出現(xiàn)了不少問題，本文不談腹腔鏡手術(shù)的好處，若是就腹腔鏡手術(shù)本身的好處，可以參考我之前的幾篇文章：開腹手術(shù)好還是腹腔鏡手術(shù)好腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)本文重點(diǎn)來(lái)談?wù)劷陙?lái)腹腔鏡手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，主要有兩個(gè)方面：1.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后面臨的子宮肌瘤播散性種植；2.生育的時(shí)候發(fā)生子宮破裂的機(jī)會(huì)增加。子宮肌瘤播散性種植子宮肌瘤播散性種植發(fā)生的原因是子宮肌瘤的直徑往往是大于腹腔鏡操作孔的直徑的。若是想通過直徑1-1.5cm左右的切口取出肌瘤，必須要考慮見肌瘤縮減體積以后通過操作孔取出。在過去比較常用的措施是使用肌瘤粉碎器，將肌瘤切成小塊以后取出，但是在使用機(jī)械粉碎器的時(shí)候，因?yàn)闄C(jī)器旋切會(huì)產(chǎn)生小的肌瘤碎屑，這些碎屑散落在腹腔內(nèi)的時(shí)候，一旦從腹膜上重新獲得血供，這些碎屑就會(huì)生成為一個(gè)個(gè)肌瘤，稱之為“播散性種植瘤”（圖2和圖3）。種植瘤一般是生長(zhǎng)在子宮外，一般不會(huì)產(chǎn)生子宮肌瘤常見的月經(jīng)過多等癥狀，但是若是大了以后也可能會(huì)產(chǎn)生壓迫癥狀，譬如尿頻、大便困難或皮下結(jié)節(jié)。子宮肌瘤是良性的疾病，這些種植瘤也會(huì)是良性的，也是會(huì)受激素的影響，在絕經(jīng)以后萎縮，所以一般癥狀不重的時(shí)候是可以觀察的。圖2在腹部上種植的播散性肌瘤子宮肌瘤和子宮肉瘤在手術(shù)之前通常不好鑒別，若是子宮肉瘤采用粉碎器粉碎，粉碎的碎屑會(huì)造成惡性腫瘤的種植。圖3.盆腔內(nèi)種植的子宮肌瘤因?yàn)檫@個(gè)原因，在國(guó)外2017年將子宮肌瘤用粉碎器的方式給禁止了，國(guó)內(nèi)沒有這樣的規(guī)定，但是這是一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，在腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)之前，醫(yī)生應(yīng)該要告知。有辦法避免這樣的情況嗎？一種辦法就是用單孔腹腔鏡的辦法，單孔腹腔鏡的科普文章見這兩篇：什么？肚子上一個(gè)洞就可以做手術(shù)了？談?wù)剢慰赘骨荤R技術(shù)；技術(shù)貼：如何單孔腹腔鏡切除子宮肌瘤。圖4.單孔腹腔鏡切除出來(lái)的12cm的子宮肌瘤單孔除了美觀之外，另外一個(gè)益處就是不采用機(jī)械粉碎器的方法，單孔腹腔鏡臍部的口子相對(duì)來(lái)說(shuō)較大，取出肌瘤的時(shí)候用冷刀切小的方式將肌瘤取出（圖4），減少碎屑腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)。圖5.將肌瘤裝在袋子里面再粉碎也是避免播散性種植的一個(gè)辦法另外一個(gè)辦法就是在腹腔鏡手術(shù)的時(shí)候，將肌瘤裝在一個(gè)袋子里面粉碎，若是碎屑都留在袋子內(nèi)，避免四處灑落的問題（圖5）。腹腔鏡術(shù)后妊娠期子宮破裂近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)的開展增多，后續(xù)妊娠的時(shí)候發(fā)現(xiàn)因?yàn)楦骨荤R子宮肌瘤剔除后破裂的案例有增多（圖6），很多醫(yī)院甚至因此將有妊娠要求的腹腔鏡手術(shù)列為禁忌。圖6.子宮破裂產(chǎn)生這個(gè)問題主要還是和腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)有關(guān)。一個(gè)方面是腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)中，若是采用了比較多的電凝或者超聲刀等能量器械，對(duì)肌層后續(xù)的愈合會(huì)造成問題。其二是腹腔鏡中醫(yī)生的縫合操作。腹腔鏡手術(shù)縫合是最困難的一步，想象下，拿著40cm長(zhǎng)度的筷子夾東西的感覺。子宮肌瘤剔除以后的縫合，肌瘤個(gè)數(shù)越多，直徑越大，縫合就越困難?？p合過程，務(wù)必要做到關(guān)閉死腔，層次要嚴(yán)密，比較深的切口需要分層來(lái)縫合，這個(gè)縫合操作是否做到位往往是和醫(yī)生的技術(shù)非常有關(guān)系，有些新型材料譬如倒刺縫線可以減少縫合的難度，所以若是以后要妊娠，腹腔鏡手術(shù)剔除肌瘤一定需要找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)事關(guān)手術(shù)的安全性。我們倒不認(rèn)為未來(lái)有妊娠計(jì)劃是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，但是一定需要到位。若是肌瘤數(shù)量較多（一般大于10個(gè)），寧可選擇開腹手術(shù)，一則可以加強(qiáng)縫合的可靠，二則減少術(shù)中出血，三是可以減少因?yàn)槿狈τ|覺而遺漏瘤子在子宮上。當(dāng)然我們現(xiàn)在多了消融治療的技術(shù)，可以隔空破壞肌瘤，保留肌層的完整性，避免治療后子宮破裂的問題（參閱科普文章：腹腔鏡下的微波消融治療）

子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，發(fā)病率難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，據(jù)估計(jì)育齡女性可達(dá)25%，甚至更高。但哪些情況需要手術(shù)治療呢？1、子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血，甚至導(dǎo)致貧血時(shí)建議手術(shù)治療。2、當(dāng)子宮肌瘤出現(xiàn)壓迫癥狀時(shí)，如壓迫泌尿系統(tǒng)引起尿頻，尿急或輸尿管、腎盂積水等，壓迫消化道引起腹脹、、便秘等不適，或出現(xiàn)疼痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)建議手術(shù)治療。3、子宮肌瘤合并不孕時(shí)，有手術(shù)適應(yīng)證。4、子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時(shí)，若肌瘤≥4cm，建議剔除，當(dāng)然具體情況還要具體分析。5、絕經(jīng)后未行激素治療但肌瘤仍然生長(zhǎng)、增大或新出現(xiàn)肌瘤建議手術(shù)。6、特殊部位的肌瘤如粘膜下肌瘤，宮頸肌瘤，闊韌帶肌瘤等，當(dāng)肌瘤生長(zhǎng)過快或可疑惡性時(shí)建議積極手術(shù)治療。以上為常見的需要手術(shù)治療情況，是否需要手術(shù)還需要方面就診后根據(jù)具體情況決定。

這是一名來(lái)自上海的多發(fā)性子宮肌瘤患者，海扶刀治療后一年，現(xiàn)在已經(jīng)懷孕三個(gè)多月了?；颊咝g(shù)前磁共振顯示多發(fā)性子宮肌瘤，最大肌瘤6厘米，患者不愿意選擇傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，在了解到海扶刀可以無(wú)創(chuàng)治療子宮肌瘤，不影響懷孕后至我們中心治療。術(shù)后一年檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)懷孕，胎兒發(fā)育良好。

本文面向婦產(chǎn)科同道介紹林氏法宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。所謂林氏法，來(lái)源于國(guó)際知名的宮腔鏡專家林保良教授，林教授出生于臺(tái)灣，后久居日本，他在宮腔鏡技術(shù)方面有獨(dú)到的鉆研，也研發(fā)了不少專為開展宮腔鏡手術(shù)的器械，2017年9月，我在第18屆APAGE（亞太婦科內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)）年會(huì)后，在日本跟隨林教授1周學(xué)習(xí)了他的技術(shù)，成為來(lái)自中國(guó)大陸地區(qū)第一個(gè)和他學(xué)習(xí)的醫(yī)生?；貋?lái)以后雖然沒有林氏鉗等他獨(dú)特的手術(shù)器械，在有限的條件下采用雙極電切系統(tǒng)來(lái)完成宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。林氏法TCRM和過去傳統(tǒng)的TCRM關(guān)鍵的區(qū)別是要找肌瘤的包膜，因此在做手術(shù)的時(shí)候不是采用電切環(huán)切除肌瘤的方式。本文用一個(gè)實(shí)際的案例來(lái)說(shuō)明如何實(shí)施，因?yàn)槲⑿藕笈_(tái)對(duì)手術(shù)視頻限制的問題，只能用圖片的方式來(lái)，需要觀看手術(shù)錄像的，請(qǐng)到在本文末查看錄像觀看方法。這個(gè)患者38歲，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2年，月經(jīng)量增多1年。MRI提示一個(gè)直徑5cm左右的2型粘膜下肌瘤，有生育要求。在用GnRH-a預(yù)處理3個(gè)月以后，肌瘤縮小到4cm，我們開始實(shí)施手術(shù)。手術(shù)的時(shí)候我們采用實(shí)時(shí)超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)（記得非常重要），設(shè)定膨?qū)m壓在100mmHg，宮腔內(nèi)持續(xù)灌流。1第一步擴(kuò)宮棒需要擴(kuò)張宮頸到10.5號(hào)。2第二步我們采用電切針縱行切開子宮后壁的子宮粘膜層，暴露出子宮肌瘤。3三步使用電切針沿著子宮肌瘤的包膜進(jìn)行鈍性分離，一般肌瘤有明顯的邊界，在假包膜處可以將肌瘤完整地分離出，絕大部分都是采用鈍性分離的方法，少數(shù)的時(shí)候用電切。林保良教授原始的手法是采用30度的電切環(huán)進(jìn)行分離，但是目前國(guó)內(nèi)買不到林氏環(huán)，我們暫時(shí)用電切針取代。4第四步，在肌瘤大體的3/4游離以后，用電切針將肌瘤切成小塊。5第五步，繼續(xù)擴(kuò)張宮頸到12號(hào)。在超聲的指引下，用卵圓鉗將分塊縮小的肌瘤鉗夾取出，林保良教授此處采用的是林氏鉗，目前國(guó)內(nèi)也沒有林氏鉗可以買到。6第六步，用雙極電切環(huán)將殘留的肌瘤繼續(xù)切除干凈。7第七步，宮腔內(nèi)放置一個(gè)5ml的球囊，壓迫止血和預(yù)防粘連的作用，術(shù)后7天取出。您可以通過中國(guó)婦產(chǎn)科網(wǎng)的婦產(chǎn)云課堂免費(fèi)觀看本期精彩手術(shù)視頻。

子宮肌瘤導(dǎo)致要用導(dǎo)尿管才可以排尿的原因？（附病例）子宮肌瘤發(fā)病率高，常引起一些癥狀：1、下腹部不適主要表現(xiàn)為下腹墜脹、疼痛，腰酸背痛以及腹部腫塊；2、若子宮肌瘤比較大，壓迫膀胱、輸尿管，可導(dǎo)致尿頻、尿急、排尿困難、尿液潴留；3、子宮肌瘤壓迫直腸，則表現(xiàn)為排便疼痛、便秘等癥狀。患者趙某，50歲，間斷排尿困難三年，曾用導(dǎo)尿管排尿，9天前再次排不出尿在外院留置尿管排尿。膀胱受壓輸尿管受壓于4.25腹腔鏡手術(shù)見子宮肌瘤巨大并多發(fā)。手術(shù)后病因解除，術(shù)后今日第三天，小便自解，小便后超聲檢測(cè)無(wú)殘余尿，見超聲單，痊愈出院。有子宮肌瘤病史患友，若伴有排尿困難，及時(shí)檢查，消除病因，避免困擾及影響生活。