很多女性體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，很緊張，很焦慮，我為什么會得子宮肌瘤？是不是與我吃什么有關(guān)系？得了子宮肌瘤怎么辦？需要立即手術(shù)嗎？其實(shí)，子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。根據(jù)子宮肌瘤的診治中國專家共識估計(jì)育齡期婦女子宮肌瘤的患病率可達(dá)25%。子宮肌瘤的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細(xì)胞功能失調(diào)等有關(guān)，其確切病因尚未明了，但是確實(shí)有一些高危因素與子宮肌瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，包括年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合征、激素補(bǔ)充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等。但也并非所有存在這些高危因素的女性都會得子宮肌瘤。雖然子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期婦女，妊娠期子宮肌瘤隨著雌、孕激素分泌增加而有增大傾向，外源性性激素?cái)z入如激素補(bǔ)充治療可能引起肌瘤增大，抑制性激素分泌的藥物對子宮肌瘤有一定的治療作用，但是，雌、孕激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用及機(jī)制目前尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發(fā)生的啟動因素仍存在爭議。子宮肌瘤治療應(yīng)根據(jù)患者年齡，生育要求，癥狀及肌瘤的部位，大小，數(shù)目，有無變性等綜合考慮。一、隨訪觀察：如肌瘤小于妊娠10周子宮大小、無明顯癥狀或近絕經(jīng)期患者，可3－6月隨訪一次。二、藥物治療：肌瘤小于2個(gè)月妊娠子宮大小，癥狀較輕、近絕經(jīng)期或全身情況不能手術(shù)者，可選擇下列藥物治療，但很多患者停藥后逐漸回復(fù)到未治療前水平。1.雄激素：可對抗雌激素，使子宮內(nèi)膜萎縮，作用于子宮平滑肌組織，可增強(qiáng)收縮減少出血，近絕經(jīng)期可提前絕經(jīng)。2.促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）:可抑制垂體FSH和LH分泌作用，降低雌二醇到絕經(jīng)水平，以緩解癥狀并抑制肌瘤生長使其萎縮。但停藥后肌瘤又可逐漸增大。GnRH-a長期持續(xù)使用可致雌激素缺乏，產(chǎn)生絕經(jīng)期綜合癥、骨質(zhì)疏松癥等副作用，故長期用藥受限。目前臨床多用于：a)術(shù)前輔助治療：肌瘤縮小從而降低手術(shù)難度，減少術(shù)中出血；b)近絕經(jīng)期患者有提前過渡到自然絕經(jīng)作用。3.米非司酮：12.5－25mg/日口服，作為術(shù)前用藥或提前絕經(jīng)使用。不宜長期使用，以防其拮抗糖皮質(zhì)激素的副作用。三、子宮肌瘤手術(shù)治療的適應(yīng)證主要包括：（1）子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導(dǎo)致貧血；（2）子宮肌瘤壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)藥物治療無效；（3）子宮肌瘤患者準(zhǔn)備妊娠時(shí)子宮肌瘤直徑≥4cm；（4）絕經(jīng)后未行激素補(bǔ)充治療但子宮肌瘤仍生長；（5）子宮肌瘤變性可能。當(dāng)然根據(jù)每個(gè)患者的具體情況還建議就診咨詢專業(yè)醫(yī)師。?

門診中接觸了很多的子宮肌瘤患者，非常關(guān)注的是子宮肌瘤惡變的問題，我想還是寫一篇科普來解釋下吧。首先，要強(qiáng)調(diào)的是，惡變是一個(gè)病理診斷，一個(gè)外科醫(yī)生，在將切除的標(biāo)本送病理檢查之前，有的時(shí)候是很難鑒別良惡性的。所以，惡變是一個(gè)子宮肌瘤的病理診斷。在臨床中，子宮肌瘤是一個(gè)常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，人群中有10-20%的人有子宮肌瘤，在國外的調(diào)查，50歲左右黑人人群子宮肌瘤的發(fā)生率甚至高達(dá)70%。這說明子宮肌瘤是一個(gè)常見病。在以前的教材中，寫子宮肌瘤肉瘤變的發(fā)生率在0.5%，但是已經(jīng)找不到來源了，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，比例可能是要比這個(gè)更低。根據(jù)美國的人群統(tǒng)計(jì)資料，子宮肉瘤在人群發(fā)生率為17.1/100萬，而對比子宮肌瘤100,000/100萬（按照10%的比例）來算的話，那么子宮肌瘤和子宮肉瘤在人群中的比例就差不多在6000:1。也就是說這是一個(gè)罕見現(xiàn)象。那么在臨床過程中什么情況下要考慮有肉瘤變呢？首先，子宮肉瘤變一般是在年齡比較大的患者上發(fā)生，統(tǒng)計(jì)過去的平均年齡在48歲，而子宮肌瘤發(fā)生相對而言是比較年輕的患者，當(dāng)然年齡大的患者發(fā)生率也會更高。其次，很多人問，子宮肌瘤生長得快，是否就意味著惡變呢？回答這個(gè)問題，其實(shí)也需要了解一般情況下子宮肌瘤的生長規(guī)律，統(tǒng)計(jì)下來，子宮肌瘤平均每年生長約30px，這就意味著有些患者可能一年一點(diǎn)也不長，一些患者生長速度要快得多。生長速度的快慢并沒有絕對可以說明肌瘤是否惡變。那么現(xiàn)在，我們是否有一個(gè)辦法可以來了解子宮肌瘤是否有惡變呢？作為一個(gè)臨床醫(yī)生，必須要時(shí)刻關(guān)注著世界上這個(gè)領(lǐng)域內(nèi)的研究進(jìn)展，2002年，來自日本的研究者做了一項(xiàng)影響業(yè)界的研究，文獻(xiàn)發(fā)表在國際婦科腫瘤雜志上。他們采用了增強(qiáng)延遲顯像核磁共振檢查的技術(shù)，結(jié)合血清乳酸脫氫酶（LDH）同工酶3的檢查，發(fā)現(xiàn)10例子宮肉瘤的患者，在核磁共振60秒增強(qiáng)的圖像中，10例患者都可以觀察到有延遲增強(qiáng)的影像，而子宮肌瘤良性變性的患者，32例中僅有4例出現(xiàn)延遲增強(qiáng)的表現(xiàn)。10例子宮肉瘤的患者都有LDH和LDH同工酶3的升高。這個(gè)研究提示，如果聯(lián)合采用增強(qiáng)延遲顯像核磁共振檢查和LDH檢測，將會有助于鑒別子宮肉瘤和子宮肌瘤的良性變性。這個(gè)研究的數(shù)量還不太大，這樣的規(guī)律是否可以在更多的人群中得以重現(xiàn)，需要有更多的資料的驗(yàn)證，但是研究對于我們臨床已經(jīng)非常有價(jià)值，現(xiàn)在我已經(jīng)開始采用LDH檢測來篩查，必要的時(shí)候也會用增強(qiáng)延遲顯像核磁共振檢查（目前協(xié)和無此項(xiàng)專門檢測，需要和放射科大夫進(jìn)行溝通）來進(jìn)行篩查。綜上所述，子宮肌瘤的惡變是一個(gè)罕見現(xiàn)象，如果懷疑惡變的時(shí)候，LDH和增強(qiáng)延遲顯像MRI檢查有助于鑒別良惡性。圖1.子宮肌瘤良性變的時(shí)候的增強(qiáng)延遲顯像的MRI圖像圖2.子宮肉瘤的增強(qiáng)延遲顯像的MRI圖像

子宮肌瘤是最常見的子宮良性腫瘤，由肌肉和纖維組織組成。子宮肌瘤增大可引起月經(jīng)大出血、盆腔疼痛和附近器官受壓等癥狀。手術(shù)切除是子宮肌瘤最常見的治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對一些不愿意做手術(shù)的女性，特別是育齡期希望保留生育功能的女性，高強(qiáng)度聚焦超聲(Highintensivefocusultrasonic，HIFU)是一種很好的治療方式。HIFU使用高頻聲波破壞肌瘤組織，無需手術(shù)切除。通過體外超聲波機(jī)向肌瘤輸送集中的熱能，使其收縮或被破壞。VizAblate研究和HALTURTERINEFIBROSIS兩項(xiàng)研究比較了HIFU與子宮切除術(shù)治療癥狀性子宮肌瘤的安全性和有效性，證實(shí)HIFU可以有效地縮小子宮肌瘤的大小，緩解相關(guān)癥狀，如月經(jīng)大出血和盆腔疼痛，是一種安全有效的治療子宮肌瘤的選擇。特別是對于5cm左右的子宮肌瘤，副作用很少。在HIFU治療時(shí)，患者躺在治療床上，醫(yī)生用超聲機(jī)定位肌瘤。然后通過體外超聲發(fā)射器發(fā)出高頻聲波，加熱并破壞肌瘤組織。手術(shù)通常在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行，睡一覺就可以回家。HIFU是一種非侵入性治療技術(shù)，可以在不開刀的情況下治療多種婦科問題，如子宮肌瘤和子宮腺肌癥。相比傳統(tǒng)手術(shù)，HIFU的治療過程更加溫和，能夠最大限度地保護(hù)患者的組織和器官，對希望保留生育功能的女性特別友好。此外，HIFU的恢復(fù)時(shí)間比手術(shù)短，大多數(shù)患者在幾天內(nèi)就能恢復(fù)正?；顒?。HIFU對于想避免手術(shù)的子宮肌瘤女性來說是一個(gè)很有前途的治療選擇。雖然它并不適合所有患者，但它提供了一種非侵入性的替代方法，恢復(fù)時(shí)間更短，并發(fā)癥比傳統(tǒng)手術(shù)更少。如果您發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，建議盡早就診，以確定個(gè)性化的最佳治療方案。最后，愿各位姐妹始終保持由內(nèi)而外的美麗。

網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢給廣大患者帶來了極大的方便。足不出戶，有需求的患者就可以直接咨詢心儀的醫(yī)生，獲得有針對性的意見，特別是對于一些病情復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)的問題，遠(yuǎn)程咨詢?yōu)閱栴}的解決提供了重要的參考觀點(diǎn)，既提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的可及性，也免除了長途奔波和一號難求之苦。但另一方面，由于提供咨詢者的專業(yè)水平參差不齊，質(zhì)控問題一直是困擾和限制網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢服務(wù)的痛點(diǎn)之一。引入同行評價(jià)，進(jìn)行專業(yè)性、服務(wù)性審核，是網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)平臺的重要質(zhì)控舉措。不過，這種措施的有效性嚴(yán)重依賴于審核者的專業(yè)水平，有些不夠?qū)I(yè)的審核意見有時(shí)不免令人啼笑皆非。R大夫日前就收到了一份判定其“診療錯(cuò)誤”的審核意見。事情要從今年3月31日說起，R這天收到一份咨詢，是一位25歲女性，月經(jīng)量大伴腹痛，磁共振提示子宮粘膜下肌瘤可能，子宮肉瘤不除外。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議做微創(chuàng)手術(shù)從陰道取出（宮腔鏡）腫瘤，患者想聽一下R的建議。???插播第一段科普：子宮粘膜下肌瘤由于會造成癥狀（主要表現(xiàn)為經(jīng)量大、腹痛等表現(xiàn)）以及可能影響妊娠（造成不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等情況），一般需要手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)肌瘤的大小和類型（主要是其與子宮肌壁的關(guān)系）而定，通?？刹捎脤m腔鏡手術(shù)的方式，剔除子宮肌瘤，保留子宮。子宮肉瘤是子宮惡性腫瘤的一種，一般需切除子宮，不可采用腔鏡手術(shù)，以免弄碎腫瘤，造成播散。插播結(jié)束R看了該患者的資料，患者宮腔內(nèi)偏下段腫物約3cm多，粘膜下肌瘤可能性大，但從磁共振看，不除外為肉瘤。于是提出以下意見：該患者有手術(shù)指征，講明開腹與微創(chuàng)手術(shù)的利弊，鑒于其不除外肉瘤可能，建議其開腹手術(shù)為宜。???插播第二段科普：所謂微創(chuàng)手術(shù)，主要指腔鏡（宮腔鏡、腹腔鏡等）手術(shù)，其英文為minimallyinvasivesurgery，這里的minimallyinvasive主要是指創(chuàng)口小，比如說，腹腔鏡是通過在腹壁打一到數(shù)個(gè)小孔，將特制醫(yī)療器械通過小孔置入腹腔進(jìn)行手術(shù)的。腹腔鏡手術(shù)腹壁的創(chuàng)口小，但腹腔內(nèi)的手術(shù)范圍并不打折扣變小。因而把minimallyinvasive翻譯成“微創(chuàng)”是相當(dāng)有誤導(dǎo)性的，會讓人有微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)面小的錯(cuò)覺，其實(shí)作為微創(chuàng)手術(shù)主力的腹腔鏡，除了腹壁小孔（一般0.5-1cm）比開腹切口（一般大于8-10cm）小一些之外，腹腔內(nèi)的創(chuàng)面并不比開腹手術(shù)小，因?yàn)楫吘挂谐慕M織是不可能打折扣少切除一些的。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有腹壁切口小、痛感小、傷疤小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到醫(yī)患雙方的歡迎。隨著器材和技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡的應(yīng)用越來越廣泛，但隨之而來也出現(xiàn)了很多問題。曾幾何時(shí)，腹腔鏡手術(shù)成為了治療宮頸癌的主流手術(shù)方式。2018年10月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEMJ)發(fā)表了一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對照研究（LACC研究），從2008年6月~2017年6月的9年時(shí)間里，全球33家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的631名IA和IB1期宮頸癌患者入組了這項(xiàng)研究，其結(jié)果顯示，4.5年時(shí)的無瘤生存率，在微創(chuàng)手術(shù)組為86%，而開腹手術(shù)組為96.5%；微創(chuàng)手術(shù)組患者的3年生存率（93.8%）也顯著低于開腹手術(shù)組（99.0%）。也就是說，使用腹腔鏡進(jìn)行宮頸癌手術(shù)的結(jié)果劣于開腹手術(shù)。這一研究在婦科腫瘤領(lǐng)域引起了極大的震動，從全球范圍看，開腹手術(shù)重新成為了治療宮頸癌的主流手術(shù)方式。盡管后續(xù)又有不少研究者從各種角度試圖改進(jìn)腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌治療方面的應(yīng)用，但LACC得出的基本結(jié)論仍然成立?；谘C醫(yī)學(xué)觀念，起碼對于有較大病灶的宮頸癌，現(xiàn)在已經(jīng)很少有醫(yī)生使用腹腔鏡手術(shù)了。對于子宮肌瘤的手術(shù)治療，也有類似的情況。腹腔鏡剔除肌瘤后，需要使用碎瘤器把肌瘤粉碎后拿出，粉碎肌瘤的過程不可避免地會造成瘤渣在腹腔內(nèi)或多或少的播散。對于絕大多數(shù)良性子宮肌瘤而言，播散并不造成問題，但對于少數(shù)生長活躍的肌瘤甚至惡性的子宮肉瘤而言，播散就有可能造成嚴(yán)重問題，甚至危及生命。子宮肉瘤通常難以在術(shù)前獲得診斷，大約每300-500個(gè)肌瘤患者中，就有1個(gè)其實(shí)是子宮肉瘤患者。BIDMC和BWH都是哈佛醫(yī)學(xué)院的著名教學(xué)醫(yī)院，兩者毗鄰于波士頓的Longwood醫(yī)療區(qū)，2013年BIDMC的一位女麻醉師Reed因子宮肌瘤到BWH做腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果術(shù)后病理顯示其為子宮肉瘤。術(shù)后Reed很快出現(xiàn)子宮肉瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，接受了再次手術(shù)與化療，后來還出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。有鑒于Reed這樣的病例，2014年美國FDA（食品及藥品管理局）對腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)中使用碎瘤器提出了警告，2020年又更新了關(guān)于腹腔鏡碎瘤器的安全通告。目前，雖然仍有嘗試使用腹腔鏡肌瘤剔除者，但最起碼的共識是，對于懷疑有子宮肉瘤可能者是禁忌使用腹腔鏡手術(shù)的。對于那些采用腹腔鏡肌瘤剔除者，現(xiàn)在也加強(qiáng)了術(shù)前評估和術(shù)中防護(hù)（如采用密閉式碎瘤器等）。插播結(jié)束一個(gè)多月以后的5月6日，該患者再次向R發(fā)出了咨詢。原來患者并沒有按照R的意見進(jìn)行開腹手術(shù)，而是于4月19號在當(dāng)?shù)剡M(jìn)行了宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，結(jié)果手術(shù)病理結(jié)果為子宮高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。R看了該患者的資料后，建議其進(jìn)一步手術(shù)治療。本想插播第三段科普，講講子宮肉瘤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)太專業(yè)了，讀者容易看不懂反而會添亂，還是不講了吧?；颊?月9號來到了R的門診，在完成術(shù)前檢查后，于5月19號為其做了手術(shù)，切下子宮后剖視標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有明顯的腫瘤殘存，侵犯了子宮壁。手術(shù)病理為高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，侵犯子宮深肌層，病變累及子宮下段，并可見脈管內(nèi)瘤栓，ER和PR均陽性。術(shù)后需補(bǔ)充放化療。由于患者剛剛做過宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，其盆腔淤血和粘連極為嚴(yán)重，R做的這次手術(shù)極其困難，這是補(bǔ)救性手術(shù)的悲催宿命?；焹沙毯?，患者決定回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，R交代了后續(xù)治療，患者于6月中旬回了當(dāng)?shù)?。按說，該患者在R這里的咨詢與治療應(yīng)當(dāng)是告一段落了。然而，事實(shí)并非如此。6月28號夜間9點(diǎn)，R收到了咨詢平臺發(fā)來的專業(yè)性審核意見：您回復(fù)的問題（上述患者3月31號的咨詢）存在一定專業(yè)不合規(guī)的情況：[專家評論，這樣的手術(shù)要開腹，不合理，完全可以宮腹腔鏡手術(shù)專家評論，從患者傷害最小角度考慮，應(yīng)建議患者行宮腹腔鏡手術(shù)，而非開腹]小助手建議您根據(jù)該問題參考相應(yīng)循證醫(yī)學(xué)資料，避免造成不必要的失誤。這份專業(yè)性審核意見，突如其來，猝不及防。按照R的說法是，傷害性不大，侮辱性極強(qiáng)。平心而論，該患者第一次手術(shù)選擇宮腹腔鏡手術(shù)并非完全不可，因?yàn)楫?dāng)時(shí)該患者并沒有確診為子宮肉瘤。R提供的咨詢意見里也講到了微創(chuàng)與開腹手術(shù)的利弊，只是從患者具體情況而言，認(rèn)為該患者的情況可能為子宮肉瘤，因而建議開腹手術(shù)為宜。從患者的診治經(jīng)過看，顯然R的意見是正確的，開腹手術(shù)是相對更為合適的手術(shù)。該患者第一次手術(shù)時(shí)，腫瘤已經(jīng)快速增大到了5cm（快速生長是惡性腫瘤的特征之一），手術(shù)困難，病理為子宮肉瘤，后續(xù)只得做了補(bǔ)救性的第二次手術(shù)。由于第一次手術(shù)的影響，第二次手術(shù)極為困難，比平素手術(shù)時(shí)間長了很多，所幸患者術(shù)后恢復(fù)還算不錯(cuò)。荒謬的是這份專家審核意見。二位專家審核時(shí)距離患者初次咨詢已經(jīng)過去將近三個(gè)月了，在患者二次咨詢的詳情及第一次手術(shù)結(jié)果都已經(jīng)明了的情況下，二位專家依然還認(rèn)為應(yīng)當(dāng)作宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)也就罷了，竟然還進(jìn)一步把事實(shí)證明更為正確的R的咨詢意見審核為“專業(yè)不合規(guī)”、“診療錯(cuò)誤”，就實(shí)在是過于離譜了。但凡仔細(xì)閱讀一下患者的具體病情或者看看患者后續(xù)的再次咨詢情況，也不至于做出這種令人瞠目結(jié)舌的審核意見吧？可嘆R大夫，先是正確意見沒被接受，后又替人做了困難的補(bǔ)救手術(shù)，最終還被二位專家審核為“不合格”，也堪稱是醫(yī)界“背鍋俠”了。專家們竟然還號稱“從患者傷害最小角度考慮”，難道在專家心里，微創(chuàng)就等于傷害最小嗎？說到底，這是一種微創(chuàng)的執(zhí)念。有不少的醫(yī)生和患者對于“微創(chuàng)”有一種宗教般的狂熱，不管患者的具體情況是否適合微創(chuàng)，始終一味地追求微創(chuàng)手術(shù)，癡迷于微創(chuàng)一切。其結(jié)果，則是不時(shí)有慘痛案例出現(xiàn)。這些案例的發(fā)生，固然有患者固執(zhí)強(qiáng)求的因素，但醫(yī)生理念和行為偏離了循證醫(yī)學(xué)原則和醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范也是不爭的事實(shí)。過硬的手術(shù)技巧是一個(gè)優(yōu)秀外科醫(yī)生的必備品質(zhì)。但是，必須明確的是，手術(shù)方式本身是手段而不是目的，手術(shù)的主要目的是讓患者活得長活得好，手段要為目的服務(wù)，一切有悖于這一目的的手術(shù)方式都是應(yīng)當(dāng)被摒棄的。要讓技術(shù)手段就和患者情況，而不是讓患者就和技術(shù)手段，選擇適應(yīng)癥不當(dāng)，微創(chuàng)就可能成為巨創(chuàng)。這些話，前輩們不斷地告誡過我們，我們也會不斷地告誡后輩。后記：R大夫于6月29日向咨詢平臺提出了申訴，提供了患者的咨詢情況、后續(xù)治療情況以及相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)（包括UTD）等。6月30日，本文完成之際，平臺回復(fù)：您的專業(yè)性申訴已通過。面對這份“昭雪”通知，R卻高興不起來：若不是該患者后來再度咨詢，而且千里迢迢來找他做了補(bǔ)救手術(shù)，R豈不是沒有“昭雪”機(jī)會而只能永遠(yuǎn)背著“專業(yè)不合規(guī)”、“診療錯(cuò)誤”的黑鍋了？如此審核，害人匪淺。