“在什么樣的子宮里面挖呀挖呀挖”最近大家都被網(wǎng)絡熱詞“挖呀挖呀哇”洗腦，作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，一提到“挖”這個詞，首先想到的就是“挖肌瘤”，子宮肌瘤是婦產(chǎn)科的常見疾病，育齡期女性中發(fā)病率很高，約為20%~40%。而在子宮切除標本中子宮肌瘤的檢出率更是高達77%由于健康宣傳的不足，以及不規(guī)范治療的以訛傳訛，很多姐妹第一次查出有子宮肌瘤之后往往出現(xiàn)這種想法：“一見子宮肌瘤，立刻想到種種不適，立刻想到手術，立刻想到子宮切除，立刻想到再也不是完整的女人。有些病人的想象就是在這一層能夠如此躍進。”但其實子宮肌瘤并不是個個需要手術，只有出現(xiàn)以下情況時才考慮手術：1.月經(jīng)過多或異常出血子宮肌瘤合并月經(jīng)過多或異常出血甚至導致貧血；2.壓迫癥狀壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)相關癥狀。引起下腹墜脹、腰酸背痛、尿頻尿急、便秘等癥狀，經(jīng)藥物治療無效。3.合并不孕子宮肌瘤合并不孕，如肌瘤影響了宮腔的形態(tài)導致子宮肌瘤相關不孕不育。子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除;4.短期內(nèi)迅速增大如絕經(jīng)后未行激素補充治療但肌瘤仍快速生長。隨訪的過程中，發(fā)現(xiàn)肌瘤有惡變可能。有蒂肌瘤扭轉引起急性腹痛。那么有的姐妹就會問選擇哪種手術方式比較好呢?1.手術方式其實是比較個性化的問題。微創(chuàng)手術有腹腔鏡手術、宮腔鏡手術、陰腔鏡手術，還有就是傳統(tǒng)開腹手術。2.選擇哪種手術主要看肌瘤的位置和大小。如果肌瘤主要是突在子宮外面的，可以選用腹腔鏡或者陰腔鏡。如果肌瘤是在粘膜下的，就要選擇宮腔鏡。如果是肌壁間肌瘤，腹腔鏡是很合適的方式。因此，姐妹們一旦查出有子宮肌瘤后，不必過于驚慌。無癥狀肌瘤甚至不需治療，同時隨著技術的不斷進步，大多數(shù)子宮肌瘤也可行微創(chuàng)手術。具體需要根據(jù)您的病情，與醫(yī)生商討風險及益處后選擇不同的治療方式。

門診工作中，總會遇到這樣的患者，體檢超聲發(fā)現(xiàn)“絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚”?；颊吆芙箲]，難免會問，絕經(jīng)后正常情況下的子宮內(nèi)膜厚度應該是多少啊？下一步該如何檢查及治療呢？女性絕經(jīng)之后，卵巢功能衰退，體內(nèi)的雌激素水平會降到最低，不再有月經(jīng)來潮，子宮內(nèi)膜也就不再會周期性增厚，甚至萎縮。在絕經(jīng)之后，B超提示子宮內(nèi)膜的厚度超過了4mm，就可以診斷為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，提示有可能是體內(nèi)激素代謝異常，比如雌激素水平偏高，從而刺激子宮內(nèi)膜增生。同時，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚，也可能是子宮內(nèi)膜發(fā)生了病變，包括良性病變（單純性增生、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉等）和惡性疾?。ㄈ缱訉m內(nèi)膜癌）等。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚，常見于以下因素導致：1、子宮內(nèi)膜癌：主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚，同時伴有絕經(jīng)后陰道出血及排液；個別人伴有宮腔積膿或積液。超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜層不規(guī)則增厚，回聲不均勻，內(nèi)膜與肌層分界不清，局部可有出血、液化灶，彩色多普勒超聲顯示病灶區(qū)域血流增多、分布紊亂，頻譜多普勒表現(xiàn)為低阻力型。2、子宮內(nèi)膜息肉：息肉可能會夾在子宮內(nèi)膜之間，導致在B超下影像學表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚?？捎嘘幍郎倭砍鲅?，因息肉刺激部分患者伴有下腹部不適。絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉有癌變幾率。3、子宮粘膜下肌瘤：絕經(jīng)后，肌瘤萎縮、變性，而不能顯示出肌瘤的具體輪廓、形狀，回聲與子宮內(nèi)膜回聲相似，因此在超聲上可僅表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚。4、子宮內(nèi)膜基底層的個體差異：子宮內(nèi)膜基底層厚度有一定的個體差異，部分基底層較厚的女性可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，這種情況的婦女，若行診刮可無組織刮出，或病理也僅提示為絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜。5、子宮內(nèi)膜良性增生：絕經(jīng)后的女性，由于受到某些內(nèi)在或外在因素的影響，導致體內(nèi)雌激素水平增高，刺激內(nèi)膜而引起增厚。比如吃補品或卵巢功能沒有完全衰竭。6、乳腺癌：乳腺癌的患者吃他莫昔芬或者瑞寧得等對抗雌激素的藥，但由于乳腺和子宮內(nèi)膜的雌激素受體不同，反而造成刺激，導致子宮內(nèi)膜粘膜下水腫，超聲則表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚，實際并非真正增厚。由此可見，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的原因比較復雜，關鍵點的是先除外子宮內(nèi)膜癌。如果發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜異常增厚，應及時就醫(yī)檢查，必要時行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮，將增厚的子宮內(nèi)膜或占位病變?nèi)〕龊笏筒±頇z查，明確病理診斷。依據(jù)病理結果，必要時進一步接受手術或藥物治療。

上周五的一個女性患者，躺在手術床上，手術室的護士們以為我們在開剖宮產(chǎn)，當我們經(jīng)臍部單孔進入腹腔，看到了一個巨大的囊腫，小心謹慎放出了10000毫升的水，也就是這個腹部藏了20斤的水，相當于20瓶500毫升的礦泉水，驚呆了我們一屋子的醫(yī)生護士們……回想兩年前，也有一個足月孕婦體型，但是未婚無性生活的姑娘，最終是個巨大的子宮肌瘤，實實在在14斤。親愛的女性朋友們，當您的腹部隆起，四肢沒有變化時，一定及時就醫(yī)，警惕盆腔囊腫、巨大子宮肌瘤的可能！幸運的是，這個患者，我們選擇了單孔，沒有留下疤痕，幸運的是，最終的病理結果是良性的。

最近有個從新疆來的患者姐妹子宮肌瘤的病理又出現(xiàn)了這種罕見情況啊……延胡索酸水合酶（fumaratehydratase,FH）缺陷型子宮平滑肌瘤是一類較為罕見子宮平滑肌瘤特殊亞型，約占所有類型子宮平滑肌瘤的0.4%~1.6%。FH缺陷型子宮平滑肌瘤多表現(xiàn)初非典型病理特征，但臨床病程多為良性。在篩查遺傳性平滑肌瘤病及腎細胞癌綜合征?(hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcarcinoma,HLRCC)上具有重要意義。??????HLRCC是一種罕見以多發(fā)性皮膚平滑肌瘤、子宮平滑肌瘤和高度侵襲性腎細胞癌為主要臨床表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳病，系位于染色體1q42.3-43FH基因胚系突變所致。???FH缺陷型子宮平滑肌瘤平均發(fā)病年齡為30歲，常伴有月經(jīng)量增多、月經(jīng)不規(guī)律、腹痛等癥狀，常導致不孕和妊娠并發(fā)癥。大體觀普通平滑肌瘤常見結節(jié)狀及漩渦樣結構特征不明顯，腫瘤灰黃色，破絮樣外觀，質(zhì)地軟。長尾多發(fā)性且體積較大。鏡下可見腫瘤細胞密度相對較高；腫瘤間質(zhì)常出現(xiàn)鹿角樣血管；由于間質(zhì)常伴有水腫故形成肺泡腔樣結構；散在分布奇異型細胞；細胞核呈卵圓形；細胞有時出現(xiàn)串鏈狀排列；可見嗜酸性胞漿樣包含物（似橫紋?。患毎酥锌梢娡怀龅氖人嵝院巳剩液巳手車梢娍諘炇窃撔推交×龅奶卣餍员憩F(xiàn)。常為表現(xiàn)出輕度的核不典型性，核分裂象<5/10HPF腫瘤細胞FH表達缺失，基因突變類型包括體系突變和胚系突變兩種，研究表明FH基因的體系突變較胚系突變更常見，F(xiàn)H基因的體系突變與HLRCC無關。FH免疫組化不能代替基因檢測。僅利用FH的免疫組化對HLRCC患者進行篩選會造成漏診。???基因檢測才是診斷FH缺陷型子宮平滑肌瘤的金標準。???FH缺陷型平滑肌瘤，雖腫瘤體積較大，但整體預后相對較好，很少出現(xiàn)惡性轉化的病例，且患者多為年輕女性，故可以依據(jù)腫瘤大小及部位等，盡可能行保留子宮的腫瘤剔除術。是否合并腎細胞癌是影響預后的最主要因素。約15%的HLRCC患者可發(fā)生HLRCC-RCCs，此型腎細胞癌惡性程度較高，約70%的患者在確診5年內(nèi)死于腎細胞癌。

29歲的小劉結婚2年來一直沒有懷孕，去醫(yī)院檢查后被告知子宮里面長了一個2cm的粘膜下肌瘤，在孫醫(yī)生的建議下做了一個宮腔鏡下子宮肌瘤電切術，術后半年小劉順利懷孕，和愛人終于擁有了愛的結晶。28歲的小樊，也是備孕了1年多卻總是不見小baby來臨的跡象，來到國婦嬰檢查后發(fā)現(xiàn)長了子宮肌瘤，已經(jīng)快8公分大了,孫醫(yī)生為其做了腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術，術后2年小樊家庭順利迎來了新生命的降臨。33歲的小李是一個5歲孩子的媽媽，最近1年一直在積極備孕二胎，卻總是不懷孕。去醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)子宮多發(fā)性肌瘤，最大的肌瘤已經(jīng)長到5cm大小。孫醫(yī)生為其做了微創(chuàng)子宮肌瘤剝除術后1年也順利懷孕。那子宮肌瘤到底是什么呢？子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的一種良性腫瘤，育齡期女性子宮肌瘤的發(fā)病率達25-30%，由于大部分子宮肌瘤患者無其他臨床不適癥狀，實際發(fā)病率可能更高。據(jù)調(diào)查，在不孕的婦女中，5-10%合并子宮肌瘤。根據(jù)子宮肌瘤的位置，一般將子宮肌瘤分為漿膜下，肌壁間及粘膜下肌瘤3類。像剛剛提到的小劉，就是粘膜下肌瘤，小樊及小李則是肌壁間肌瘤。子宮肌瘤為什么會引起不孕呢？1.子宮解剖結構改變:子宮肌瘤可以造成宮腔形態(tài)改變、影響輸卵管開口，甚至阻塞輸卵管，從而影響精子與受精卵的輸送，同時也可能影響胚胎植入。宮頸部肌瘤可能阻礙精子進入宮頸管。部分子宮肌瘤可影響輸卵管與卵巢的位置關系，從而影響輸卵管傘端的拾卵。2.子宮異常收縮，內(nèi)膜蠕動功能異常：子宮肌瘤會影響子宮肌纖維的正常排列，從而引起子宮的異常收縮，對精子、卵子的運輸、受精卵著床等產(chǎn)生一定的干擾。3.影響子宮內(nèi)膜環(huán)境：一方面子宮肌瘤可引起子宮內(nèi)膜血流分布不均，部分區(qū)域肌層及內(nèi)膜供血不足，可改變子宮內(nèi)膜環(huán)境，從而影響胚胎的著床和發(fā)育。另一方面，子宮肌瘤患者子宮內(nèi)膜會產(chǎn)生不利于著床的炎癥因子，有利于著床的黏附因子及生長因子減少，從而影響子宮內(nèi)膜的容受性，影響胚胎植入。此外，子宮內(nèi)膜可分泌多種細胞因子和肽類、脂類物質(zhì)，子宮肌瘤可干擾局部內(nèi)環(huán)境平衡，影響受孕。子宮肌瘤局部高雌激素環(huán)境也可引起腺體增生和息肉形成，不利于胚胎著床。準備懷孕前檢查發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤，該怎么辦？還能懷孕么？懷孕前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，該怎么辦？一般根據(jù)肌瘤位置，大小及臨床癥狀等綜合判斷肌瘤對妊娠的影響。如果是漿膜下肌瘤，也沒有其他臨床癥狀，其對懷孕影響一般相對較小，可暫時不處理。但是如果是肌壁間肌瘤，直徑大于4cm，一直不懷孕，可考慮手術行子宮肌瘤剝除術。如果是粘膜下肌瘤，如果影響了宮腔形態(tài)，影響受精卵著床，且很多患者同時合并月經(jīng)失調(diào)等癥狀，建議孕前可考慮行粘膜下肌瘤切除術。子宮肌瘤剝除手術后多久能懷孕？手術后子宮一般稱為瘢痕子宮，如果術后未等瘢痕修復過早妊娠，可能存在孕期及分娩期子宮破裂風險，因此子宮肌瘤剝除術后一般需要根據(jù)肌瘤位置，大小等情況避孕一段時間后備孕。如果肌瘤位置比較表淺，如子宮粘膜下肌瘤或漿膜下肌瘤，一般避孕3-6個月后即可備孕。如果子宮肌瘤位置較深，則一般需要視情況避孕6-12月后再次備孕。子宮肌瘤該怎么預防？目前子宮肌瘤確切病因尚不明確。因子宮肌瘤好發(fā)于育齡期女性，可能與女性性激素相關。此外也有研究顯示25-50%的子宮肌瘤存在細胞學遺傳異常。因此，第一我們需要保持生活作息規(guī)律，心情愉悅；第二定期體檢，對于某些異常，可早期處理干預；第三：因子宮肌瘤為性激素相關疾病，因此飲食方面盡量避免高雌激素食品，尤其是高雌激素保健品的攝入。更多問題，歡迎來國婦嬰孫峰醫(yī)生診室面對面就診。

婦產(chǎn)科醫(yī)生不推薦子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤（子宮腺肌癥）的主要原因包括：1.效果不好，容易復發(fā)。2.可能導致卵巢功能早衰。3.可能導致不孕或流產(chǎn)。但真的是這樣嗎？1.臨床療效：子宮動脈栓塞術是治療有癥狀的子宮肌瘤（子宮腺肌癥）的一種微創(chuàng)選擇。多項長期臨床研究表明，手術（子宮切除術和子宮肌瘤切除術）和子宮動脈栓塞術?在術后10年的健康相關生活質(zhì)量方面并無顯著差異。2.卵巢早衰：卵巢動脈與子宮動脈存在危險吻合，栓塞時容易誤栓損傷，導致卵巢功能受損，出現(xiàn)閉經(jīng)。目前子宮動脈栓塞是根據(jù)標準程序（保留卵巢動脈的子宮動脈栓塞技術）進行的。當然在這一點上操作者經(jīng)驗非常重要。研究表明，大約7%接受子宮動脈栓塞術的婦女會發(fā)生卵巢功能減退情況，但幾乎均出現(xiàn)在45歲以上的人群。此類患者已過生育年齡，正接近絕經(jīng)期。3.不孕或流產(chǎn)：子宮動脈栓塞可以引起子宮內(nèi)膜缺血、壞死、宮腔粘連，導致不孕或流產(chǎn)。隨著臨床研究不斷深入，對于有生育需求子宮肌瘤（子宮腺肌癥）患者，子宮動脈栓塞術的適應證經(jīng)歷了禁忌、不推薦，到不作為禁忌、謹慎推薦、最后肯定的發(fā)展過程！目前研究表明接受子宮動脈栓塞術與子宮肌瘤剔除術患者具有相似懷孕比率（甚至更高），早產(chǎn)或流產(chǎn)發(fā)生率也未見明顯增高。需要強調(diào)的是，子宮并非可有可無的“東西”，子宮切除術已被證明與未來心血管疾病、代謝疾病、焦慮和抑郁的風險增加顯著相關。給子宮一個機會，栓塞效果不佳，再切不遲。參考文獻：Clinicalinvestigationoffertilityafteruterinearteryembolization.2021;225:403.e1-22.

這是我們上個月治療的一個子宮肌瘤患者，病人26歲，也是一名老師，患者因體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，現(xiàn)在肌瘤有7厘米，伴有月經(jīng)量增多，由于患者未婚未育，所以不想做傳統(tǒng)的開刀手術，趁著暑假期間海扶刀治療。海扶刀治療實時超聲對比病人術后一個月，肌瘤已經(jīng)縮小3cm了，自己恢復也特別好，患者立刻開心的給我發(fā)來了復查結果。病人反饋子宮肌瘤是女性常見的婦科腫瘤，海扶刀治療具有無創(chuàng)，術后恢復快，效果確切等諸多優(yōu)勢，是值得首選的治療方法。

患者50歲，19天前無誘因陰道出血增多，B超發(fā)現(xiàn)肌瘤，血常規(guī)提示重度貧血，當?shù)蒯t(yī)院給予輸血+宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)。2天前出血再次增多，曼月樂環(huán)自行脫落，來我院就診，建議立即處理掉5厘米的粘膜下肌瘤。就是這個肌瘤，引起了宮腔的異常出血。