-
王亞楠副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 子宮肌瘤是一種女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤,然而懷孕卻可能讓子宮肌瘤發(fā)生一些改變。如果“帶瘤懷孕”或者“妊娠期長瘤”,肌瘤不僅容易因為懷孕而變大、變性,還可能對妊娠、分娩及產(chǎn)褥期造成不利影響。懷孕后肌瘤會長大?會變性?子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤,妊娠期間肌瘤的大小及性狀會因性激素水平的不同而發(fā)生不同程度的變化。研究認(rèn)為,妊娠期子宮肌瘤增長最快,肌瘤增長>2cm的患者占46%。一般來說,子宮肌瘤在孕13+6周前增長迅速且增幅最大,孕中期增長緩慢,孕28~36+6周是峰值。而在孕后期,一般會較之前縮小,產(chǎn)后1年明顯縮小。在妊娠期和產(chǎn)褥期,子宮肌瘤紅色變性的概率較非孕期增高,文獻(xiàn)報道其發(fā)生率可達(dá)13.3%~40%,但變性并不是惡變!當(dāng)懷孕后,肌瘤快速生長導(dǎo)致血流灌注相對減少,從而造成缺血、壞死,就發(fā)生了“紅色樣變”。臨床表現(xiàn)為肌瘤迅速長大,劇烈腹痛、發(fā)熱和白細(xì)胞計數(shù)升高。如果有臨床癥狀,就要到醫(yī)院及時處理了。孕期有子宮肌瘤會流產(chǎn)嗎?肌瘤按部位可分為:漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤和子宮頸肌瘤。不同位置的肌瘤對懷孕的影響也不一樣。孕早中期黏膜下肌瘤可影響受精卵著床從而引發(fā)流產(chǎn),而肌壁間肌瘤過大會機(jī)械壓迫,導(dǎo)致宮腔變形或子宮內(nèi)膜血供不充足引起流產(chǎn)。同時,肌瘤也可能會影響胎盤著床與發(fā)育,發(fā)生胎盤低置或前置。到了孕晚期,如果肌瘤變形或生長過大過快,肌瘤的血供受影響時會導(dǎo)致肌瘤變性,可引發(fā)宮縮導(dǎo)致早產(chǎn)。不同部位、大小、個數(shù)的肌瘤,在孕期各個階段可能有完全不同的臨床表現(xiàn),所以會不會有影響,還要看具體情況,也有很多帶瘤懷孕的成功案例。有肌瘤能順產(chǎn)嗎?肌瘤存在的可能“不良影響"包括:導(dǎo)致胎位異常、阻礙產(chǎn)道、引起產(chǎn)后出血、導(dǎo)致產(chǎn)程過長以及其他產(chǎn)時及產(chǎn)后的并發(fā)癥。但,還是那句話,影響的大小還是要根據(jù)肌瘤的位置、大小來判斷。產(chǎn)前由??漆t(yī)生進(jìn)行正確的評估如胎方位、是否存在頭盆不稱、子宮肌瘤是否阻塞產(chǎn)道。產(chǎn)時加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù),關(guān)注先露下降程度。產(chǎn)后注意宮縮情況,避免產(chǎn)后出血的發(fā)生。仍然有一部分產(chǎn)婦可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)。剖宮產(chǎn)的時候能剝掉肌瘤嗎?子宮肌瘤并非剖宮產(chǎn)指征,如果肌瘤確實影響順產(chǎn),或者有其他產(chǎn)科因素,那就要“剖”了。很多媽媽就開始聯(lián)想了:“醫(yī)生,剖宮產(chǎn)的時候可以順帶剝了肌瘤嗎?反正都是開刀嘛!”似乎很可行對不對?But,“剝個小肌瘤”的手術(shù)可沒你想得那么簡單。妊娠晚期子宮血流豐富,剖宮產(chǎn)同時剔除肌瘤將增加產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的風(fēng)險。胎兒娩出后子宮收縮變形,肌瘤位置改變,肌瘤與周圍組織界限不清,也會增加手術(shù)難度,因此我們不主張剖宮產(chǎn)同時“剝肌瘤”。孕期有肌瘤怎么辦?無癥狀的妊娠期子宮肌瘤可以暫且觀察。當(dāng)發(fā)生如下情況時可考慮手術(shù)治療,在母親安全的前提下盡可能降低胎兒風(fēng)險:①肌瘤短期增長迅速,高度懷疑惡變。②肌瘤紅色變性,藥物保守治療72小時無效。③漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、繼發(fā)感染、急性盆腔疼痛等,保守治療無效。④肌瘤壓迫鄰近器官出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。懷孕前有肌瘤要剝掉嗎?既然“帶瘤懷孕”有這么多風(fēng)險,是不是孕前一律剝干凈再懷孕呢?并不是!以下兩種肌瘤,懷孕前最好處理掉:第一,明顯影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤,部分影響宮腔的肌壁間肌瘤,這兩者都會對受孕造成影響。第二,直徑≥5厘米的肌瘤,在孕期會加速生長,引起腹痛、發(fā)熱、先兆流產(chǎn)或胎兒生長受限等問題。至于其他情況,建議孕前先咨詢產(chǎn)科醫(yī)生,再決定哦~~如果肌瘤很小,位置不影響懷孕,也沒必要“挨一刀”。子宮肌瘤術(shù)后多久能懷孕?肌瘤剝除術(shù)后發(fā)生子宮破裂風(fēng)險增加。主要與肌瘤性質(zhì)、大小、部位、數(shù)量、手術(shù)方式、術(shù)后切口愈合情況、術(shù)后避孕時間長短有關(guān)。漿膜下肌瘤,術(shù)后三個月即可以備孕。而肌壁間肌瘤或者黏膜下肌瘤,手術(shù)后需要避孕一年。一文講清懷孕和子宮肌瘤的種種糾葛,你懂了嗎?無論什么情況,孕前做好檢查,及時和醫(yī)生溝通,就不用太焦慮啦~2023年02月13日
210
0
1
-
2023年02月09日
47
0
0
-
王玉玲副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 輔助生殖醫(yī)學(xué)科 肌瘤呢,不僅僅看大小,還要看它的位置啊,如果它是在呃粘膜下的肌瘤,那可能會導(dǎo)致月經(jīng)的失調(diào),如果是肌壁間的,或者是呃漿膜下的,就是向外生長的,什么叫向外生長,什么叫黏膜下的肌瘤啊,向外生長就是向外突出的,這是我們的一個房間子宮,子宮嘛,它是一個房間,那如果這個房間向內(nèi)生長的一個肌瘤,它會影響懷孕,也會導(dǎo)致呃出血,但是如果向外生長的就在外面長的,就說我們的房子啊,你在呃里面堆了雜物,那肯定影響你居住,但是它向外生長的,那完全不影響呃這個空間呀啊,所以我們還要看位置啊。2023年02月06日
68
0
1
-
李詠主任醫(yī)師 常州市婦幼保健院 婦產(chǎn)科 作者:孫麗李詠常州市婦幼保健院?近日,徐女士滿臉愁容的來到市婦幼保健院婦科李詠主任的專家門診。徐女士今年51歲,幾年前體檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤直徑3cm,醫(yī)師囑咐她定期檢查,但她聽人說:快絕經(jīng)的人肌瘤不會長了,就沒把這事放心上。近期她感覺下腹墜脹不適、小肚子圓潤了很多,還以為是長胖了,于是控制飲食,但是收效甚微;更頭疼的是尿頻尿急,上班都不敢喝水,晚上時不時地往衛(wèi)生間跑,嚴(yán)重影響睡眠;她無意間在下腹部摸到個腫塊,才趕緊來婦科查查。B超顯示子宮肌瘤已經(jīng)明顯增大,宮底已經(jīng)達(dá)到肚臍下方,子宮相當(dāng)于懷孕5個月大小了。在李詠主任團(tuán)隊的共同努力下,患者行全子宮切除術(shù),術(shù)中見肌瘤大小12577128mm。手術(shù)很順利,患者很快康復(fù)出院。現(xiàn)在就來科普一下,幫助大家提高警惕。一、好好的子宮,為什么會長肌瘤?子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤,據(jù)統(tǒng)計,30-50歲的育齡女性,每5人中就有1人患有子宮肌瘤。它通常不會引起明顯癥狀,所以大多數(shù)人都是在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的。二、既然子宮肌瘤是良性腫瘤,可以不管嗎?通常,子宮肌瘤生長在肌壁間、漿膜下,如果比較小,大多不會引起明顯的癥狀,可以每3-6個月隨訪檢查一次,一般不需要治療。但是當(dāng)子宮肌瘤較大,或者生長在黏膜下,就會導(dǎo)致生理改變。如果出現(xiàn)了以下癥狀,需要引起重視,盡快就醫(yī)。1.月經(jīng)過多或者經(jīng)期延長,甚至導(dǎo)致貧血;2.尿頻、尿急、腹脹、腹痛、排便困難、便秘;3.陰道分泌物增多,甚至呈膿性或者有臭味;4.下腹部摸到硬硬的腫塊;5.肌瘤迅速生長,或者絕經(jīng)后子宮肌瘤仍在生長;6.長期不孕或反復(fù)流產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)肌壁間子宮肌瘤的直徑大于4cm,會降低妊娠率,自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率會明顯升高。三、保守治療or手術(shù)治療?剝除肌瘤or切除子宮?子宮肌瘤是雌激素依賴性疾病,目前還沒有特效藥物消滅肌瘤,雖然假絕經(jīng)療法可以縮小肌瘤,但是停藥后就會復(fù)發(fā)。手術(shù)是治療癥狀性子宮肌瘤的最有效方法。手術(shù)方式和途徑,是根據(jù)患者的年齡、肌瘤的大小、數(shù)目和生長部位,以及有無生育要求等因素來決定的。最后,提醒各位女同胞:1.?定期體檢,有月經(jīng)異常等情況及時就醫(yī),2.?保持良好的心情和生活習(xí)慣,勞逸結(jié)合,3.?多吃蔬菜水果,避免服用含有雌孕激素的藥物或者保健品。?祝愿大家在新的一年健康快樂!心想事成!?婦幼健康科普作者簡介孫麗副主任醫(yī)師?常州市婦幼保健院常州醫(yī)院鐘樓院區(qū)普婦科?從事婦產(chǎn)科工作十余年,熟練掌握婦產(chǎn)科常見病及多發(fā)病的診斷和治療,擅長腹腔鏡治療子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾病以及宮腔鏡處理子宮內(nèi)膜病變。在國內(nèi)各級期刊發(fā)表專業(yè)論文多篇。專家門診時間:周四下午主刀專家李詠主任醫(yī)師/博士/碩導(dǎo)/南京醫(yī)科大學(xué)副教授/美國梅奧診所臨床訪問醫(yī)生??常州市婦幼保健院常州一院鐘樓院區(qū)普婦科副主任擅長用宮腹腔鏡四級微創(chuàng)技術(shù)治療子宮腺肌病、子宮肌瘤、重度宮腔粘連以及子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、盆底脫垂等疑難婦科疾病。擅長單孔腹腔鏡LEES和V-NOTES手術(shù)。在臨床一線工作近30年,曾獲常州市新技術(shù)引進(jìn)獎,主持和主要參與國家級、省市級科研項目8項,發(fā)表SCI和核心期刊論文20篇。多次在國際和國家級會議授課,主辦省市級繼教班7年。特需專家門診時間:周二下午專家門診時間:周一全天、周四上午2023年01月30日
204
0
0
-
張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 足宮粘膜下肌瘤會引起月經(jīng)多,有血塊,貧血,月經(jīng)時間延長,甚至是痛經(jīng),那么對于粘膜下肌瘤的分型來說呢,呃,零型、一型、二型都是非常典型的黏膜下肌瘤,其他的345678呃就屬于肌壁間或者漿膜下肌瘤,那么零型、一型、二型對于懷孕來說是有比較大的影響,其他類型的肌瘤呢,要看它的大小和具體的位置,一般是建議在孕前要切除零型、一型和二型的這種肌瘤,因為它壓迫宮腔和內(nèi)膜。那么在最近這幾天呢,我們遇到一個46歲的女性,有二胎的需求,并且是準(zhǔn)備做ivf,它的主要癥狀月經(jīng)比較多,B超呢提示是有后壁的肌瘤并突向?qū)m腔,于是我們做了宮腔鏡檢查,但是發(fā)現(xiàn)宮腔鏡下面呢,后壁的這種呃,肌瘤的凸起并不是特別的明顯,這種情況呢,其實是比較常見的,我們一般。 就會選擇降低的壓力,這樣的話呢,我們就看到這個肌瘤呢,就慢慢的開始有突入宮腔的這種隆起的表現(xiàn),這個就是一個呃二型子宮粘膜下肌瘤的一個比較呃有特點(diǎn)的一個地方,所以呢,這種宮腔鏡檢查呢,我們是特別強(qiáng)調(diào)要在超聲的聯(lián)合的監(jiān)護(hù)下來完成,以便于你更加的容易判斷肌瘤的位置以及它的類型,它平時呢,由于沒有壓力作用,它是可以突入宮腔,引起相應(yīng)的月經(jīng)多的癥狀,但是我們在做宮腔鏡檢查的2023年01月30日
523
0
4
-
唐虹副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 婦科 呃,這位患者是說呃那個,因為前面有幾位患者的回問題是重復(fù)的,我已經(jīng)回答過了,希望大家可以看看我之前的一個回答哈,就是那幾個問題我都已經(jīng)回答過了,不再重復(fù)的去作答了,然后呃,這位患者的一個呃問題是子宮前后左臂有。 多發(fā)的肌瘤,還有一個是粘膜下的肌瘤,會影響受孕嗎?計劃二胎的患者一定要先做手術(shù)再備孕嗎? 就是嗯,子宮有多發(fā)的肌,小型的肌瘤,因為我們對小型的肌瘤一般來說是指在兩厘米。 以內(nèi)的肌瘤,那這種。 子宮肌肉之間的這種兩厘米左右的肌瘤,一般對懷孕是不太影響的,但是的話呢,您后面又說了一個粘膜下的肌瘤,我不知道這個多發(fā)性粘膜下肌瘤理論上是不會合并在一起的,可能您打就是寫這個資料的時候啊,有一點(diǎn)忽略了,就是黏膜下的子宮肌瘤,它是一種特殊類型的子宮肌瘤,它長在我們的這個宮腔里面,那大家要知道我們的胚胎懷孕是要種植在我們的子宮腔內(nèi)部的,如果說是粘膜下的肌瘤,那它就在我們的這個宮腔內(nèi)部發(fā)生了一個啊硬性的一個占位,所以說啊,如果說我懷孕要懷在這個粘膜下肌瘤的這個部位是不。 不會懷上去的,因為它是一個很硬的一個狀態(tài)啊,它要懷在我們旁邊正常柔軟的我們的子宮內(nèi)膜里面,然后粘膜下肌瘤的2023年01月10日
46
0
0
-
馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 子宮肌瘤治療有較多的辦法,但較好的辦法有哪些呢?請看下文:比較子宮肌瘤治療的不同選擇?子宮切除術(shù)仍然是子宮肌瘤一勞永逸的治療方法。盡管有超過8000?名婦女參加了比較子宮動脈栓塞術(shù)與手術(shù)的隨機(jī)臨床試驗,但這些婦女中只有幾百人接受了子宮肌瘤摘除術(shù),一種子宮切除術(shù)的保留子宮替代方案。需要數(shù)據(jù)來比較子宮肌瘤治療的保留子宮選擇之間的結(jié)果,以及FEMME試驗(治療子宮肌瘤的隨機(jī)試驗)的結(jié)果中栓塞術(shù)或子宮肌瘤摘除術(shù)對希望避免子宮切除術(shù)的女性的生活質(zhì)量的影響。與保留子宮的手術(shù)相比,子宮切除術(shù)有幾個優(yōu)點(diǎn)??芍委煵l(fā)疾病,包括子宮腺肌病和宮頸發(fā)育不良;它避免了新肌瘤的形成和后續(xù)治療的需要;它消除月經(jīng)而不是使月經(jīng)正?;?。此外,研究表明,子宮切除術(shù)后長達(dá)十年的生活質(zhì)量得到改善。盡管如此,許多女性需要一種有效的替代子宮切除術(shù)的方法。除了尋求懷孕外,女性出于各種原因?qū)で笞訉m切除術(shù)的替代方案,包括保持身體完整性和更快恢復(fù)。來自子宮切除術(shù)后患者平均隨訪20?年的數(shù)據(jù)也表明,即使保留了雙側(cè)卵巢,子宮切除術(shù)仍與大量的后續(xù)需要醫(yī)治的并發(fā)癥相關(guān),包括心臟病和精神健康狀況的風(fēng)險顯著高于風(fēng)險未接受子宮切除術(shù)的女性。由于大多數(shù)女性在絕經(jīng)前幾年接受子宮切除術(shù),并且心血管原因?qū)е碌乃劳鲲L(fēng)險隨著年齡的增長而增加,因此需要更長期的隨訪以充分了解子宮切除術(shù)的終生風(fēng)險。FEMME試驗是一項隨機(jī)臨床試驗,將子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤摘除術(shù)進(jìn)行比較,以評估患有癥狀性子宮肌瘤的女性在2年時與肌瘤相關(guān)的生活質(zhì)量的差異。研究人員發(fā)現(xiàn),與子宮動脈栓塞術(shù)相比,子宮肌瘤摘除術(shù)顯著改善了生活質(zhì)量并降低了癥狀的嚴(yán)重程度,盡管與基線相比,這兩種手術(shù)都產(chǎn)生了實質(zhì)性的改善。大約一半的參與者在基線時表示他們希望懷孕,并且兩種手術(shù)后的懷孕率盡管較低但相似。FEMME試驗的優(yōu)勢包括多樣化的人群,以及大量的黑人女性。這種表現(xiàn)很重要,因為非洲裔女性患肌瘤的風(fēng)險是白人女性的三倍,而且黑人女性的肌瘤診斷往往更早,疾病的嚴(yán)重程度也更高。此外,該試驗還包括患有嚴(yán)重肌瘤癥狀、生活質(zhì)量嚴(yán)重受損、子宮較大且平均子宮容積大于1000cm3?的女性。然而,子宮肌瘤摘除術(shù)是一種外科手術(shù),因此與手術(shù)并發(fā)癥有關(guān),特別是在之前接受過腹部手術(shù)的女性中,這一群體包括很大一部分患有子宮肌瘤的女性。在FEMME試驗中,子宮肌瘤摘除術(shù)組的女性住院時間比子宮動脈栓塞組的女性長,出血(包括輸血)并發(fā)癥的數(shù)量大約是后者的兩倍。雖然FEMME試驗中接受開腹子宮肌瘤摘除術(shù)的女性數(shù)據(jù)沒有單獨(dú)分析,但其他數(shù)據(jù)表明開腹子宮肌瘤摘除術(shù)的恢復(fù)時間比腹腔鏡或?qū)m腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的恢復(fù)時間更長,輸血的發(fā)生率更高,根據(jù)美國外科醫(yī)師學(xué)會的全國質(zhì)量數(shù)據(jù)為超過16%,相比之下,宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)大約為7%,腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)大約為3%。這些發(fā)現(xiàn)并不令人驚訝,因為即使外科醫(yī)生經(jīng)驗豐富,當(dāng)有廣泛的疾病時,也經(jīng)常使用開放式入路。這些結(jié)果與對子宮動脈栓塞術(shù)與手術(shù)(主要是子宮切除術(shù))進(jìn)行比較的兩項隨機(jī)臨床試驗的薈萃分析一致(子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤切除術(shù)的輸血比值比為?0.07;95%?的置信度0.01-0.52)。比較子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤摘除術(shù)的一個關(guān)鍵原因是評估生殖結(jié)果。盡管極低質(zhì)量的證據(jù)支持子宮肌瘤摘除術(shù)在妊娠結(jié)局方面的優(yōu)越性,但由于擔(dān)心對生育能力的潛在不利影響,在育齡婦女中很少使用子宮動脈栓塞術(shù)。FEMME試驗是評估子宮切除術(shù)替代方案的首批主要試驗之一,其中包括對懷孕意圖的評估,并招募了希望未來懷孕的女性;因此,這是向前邁出的一大步。盡管隨機(jī)化后2年內(nèi)的妊娠次數(shù)較少(子宮動脈栓塞術(shù)后9次妊娠和6次活產(chǎn),子宮肌瘤摘除術(shù)后5次妊娠和4次活產(chǎn)),但卵巢的生物標(biāo)志物水平?jīng)]有組間差異。這些發(fā)現(xiàn)為更大規(guī)模的子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤摘除術(shù)的隨機(jī)試驗奠定了基礎(chǔ)。FEMME試驗中的懷孕次數(shù)少可能反映了幾個因素:當(dāng)真正的意圖是保留子宮時對懷孕的期望、與肌瘤相關(guān)的生育能力受損,或隨著年齡的增長生育能力受損,因為試驗的平均年齡參與者年齡超過40?歲,此時懷孕生產(chǎn)的機(jī)會很低。目前的試驗比較了子宮動脈栓塞術(shù)與子宮肌瘤摘除術(shù),而不是子宮切除術(shù),提供了新的結(jié)果數(shù)據(jù),與之前發(fā)表的文獻(xiàn)中比較子宮動脈栓塞術(shù)與子宮切除術(shù)的結(jié)果不同。應(yīng)該進(jìn)行比較保留子宮治療結(jié)果的試驗,以便為婦女及其提供者提供他們需要的數(shù)據(jù),以便就這些子宮切除術(shù)的替代方案做出關(guān)鍵決定。?原文:StewartEA.ComparingApplestoApplesforFibroids.NEnglJMed.2020Jul30;383(5):489-490.doi:10.1056/NEJMe2017266.PMID:32726537.2022年12月30日
135
0
0
-
馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 育齡婦女最常見的良性腫瘤—子宮肌瘤,該如何治療和管理呢?下文將告訴我們。ACR?適當(dāng)性標(biāo)準(zhǔn):子宮平滑肌瘤的介入影像學(xué)管理摘要子宮肌瘤,也稱為平滑肌瘤,是育齡婦女最常見的良性腫瘤。有癥狀時,這些患者可出現(xiàn)出血和/或腫塊相關(guān)癥狀。癥狀性子宮平滑肌瘤的治療選擇包括藥物治療、微創(chuàng)治療(如子宮動脈栓塞)和手術(shù)選擇(如肌瘤切除術(shù))。了解這些治療方案在各種臨床場景中的作用非常重要,以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖稍儭4送?,?yīng)向患者介紹每種治療方案的結(jié)果和并發(fā)癥。本文概述了癥狀性子宮肌瘤治療選擇的數(shù)據(jù)和臨床試驗總結(jié)。美國放射學(xué)會(ACR)適宜性標(biāo)準(zhǔn)是針對特定臨床條件的循證指南,每年由多學(xué)科專家小組審查。指南的制定和修訂包括廣泛分析同行評審期刊上的當(dāng)前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),并應(yīng)用成熟的方法(蘭德/加州大學(xué)洛杉磯分校適宜性方法和建議分級評估、制定、發(fā)展,以及評估或分級),以評估特定臨床場景下成像和治療程序的適當(dāng)性。在證據(jù)缺乏或模棱兩可的情況下,專家意見可補(bǔ)充現(xiàn)有證據(jù),以建議影像檢查或治療。??文獻(xiàn)綜述導(dǎo)言/背景子宮平滑肌瘤(也稱為肌瘤或肌瘤)是育齡婦女最常見的腫瘤,大概影響66%的50歲以上的婦女。他們是美國子宮切除術(shù)的主要原因。對于平滑肌瘤的治療通常用于治療肌瘤的癥狀,如異常子宮出血、腫塊相關(guān)癥狀和/或疼痛。在350名接受子宮切除術(shù)或肌瘤切除術(shù)治療肌瘤的婦女中,約有1人被發(fā)現(xiàn)患有意外的子宮肉瘤。??按問題的討論問題1:中年女性,患有多發(fā)性子宮肌瘤,體檢時子宮大小為20周,月經(jīng)過多。出現(xiàn)大量尿頻和腹脹癥狀?;颊咦罱难迦焉镌囼灣赎幮?,對未來的生育能力沒有期望問題2:患有多發(fā)粘膜下和壁內(nèi)肌瘤的育齡婦女表現(xiàn)為月經(jīng)過多和盆腔疼痛。大多數(shù)肌瘤的尺寸小于4厘米,兩個占優(yōu)勢的肌瘤的尺寸大于6厘米。子宮在MRI上為12厘米?;颊弑硎?,她不希望將來懷孕,并擔(dān)心子宮切除術(shù)會喪失女性氣質(zhì)??子宮動脈栓塞?適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇和治療是子宮動脈栓塞(UAE)成功的關(guān)鍵。以下是介入放射學(xué)學(xué)會子宮動脈栓塞特別工作組詳述的介入手術(shù)和患者管理的簡要說明。在UAE之前,所有準(zhǔn)患者都應(yīng)接受全面的婦科檢查,包括每3年進(jìn)行一次巴氏涂片檢查和/或子宮內(nèi)膜活檢(如果患者有月經(jīng)量過多)。橫截面成像,最好是MRI或超聲波(US)來確認(rèn)子宮肌瘤的診斷,并排除其他盆腔病變。妊娠和活動性盆腔炎是手術(shù)的兩個絕對禁忌癥,必須排除。該手術(shù)通常在清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行,根據(jù)操作者的偏好,采用單側(cè)或雙側(cè)股總動脈入路。在可能的情況下,對兩條子宮動脈進(jìn)行選擇性插管,將導(dǎo)管推進(jìn)非目標(biāo)分支的遠(yuǎn)端。然后對兩條子宮動脈進(jìn)行栓塞。目的是阻斷所有供養(yǎng)平滑肌瘤的子宮動脈遠(yuǎn)端分支。顆粒栓塞劑通常用于實現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞。之后,對患者進(jìn)行術(shù)后疼痛和/或惡心的觀察和治療。出院后24至48小時內(nèi),對患者進(jìn)行密切隨訪,以確保疼痛和惡心得到充分控制,并評估潛在并發(fā)癥。術(shù)后3至6個月,對患者的治療效果進(jìn)行重新評估。還可以進(jìn)行隨訪成像,以確定纖維瘤體積減少,并評估不完全性纖維瘤梗死。此外,UAE術(shù)后MRI不僅可以確保充分的肌瘤梗死,而且可以排除潛在的平滑肌肉瘤。效果?在1995年首次報道了UAE治療子宮平滑肌瘤的方法,此后發(fā)表了大量報告,記錄了81%至100%的臨床成功率。目前,病例登記系統(tǒng)仍然是評估UAE療效的最大數(shù)據(jù)來源。安大略子宮肌瘤栓塞試驗(一項多中心前瞻性登記)的結(jié)果顯示,子宮肌瘤和顯性肌瘤體積分別減少35%和42%。此外,術(shù)后3個月,月經(jīng)過多(83%)、痛經(jīng)(77%)和尿頻(86%)的患者有顯著改善。是迄今為止最大的注冊中心之一,纖維瘤結(jié)果數(shù)據(jù)注冊中心,包括在72個地點(diǎn)接受UAE治療的3000多名婦女。在12個月時,95%接受隨訪的患者報告癥狀緩解,生活質(zhì)量評分提高。在該登記處登記的1200多名患者中,數(shù)據(jù)顯示,根據(jù)問卷調(diào)查,癥狀和生活質(zhì)量在統(tǒng)計學(xué)上持續(xù)顯著改善。在3年期間,14.4%的患者接受了另外的手術(shù)(9.8%重復(fù)UAE,2.8%肌瘤切除術(shù)和1.8%子宮切除術(shù))。并發(fā)癥?總的來說,UAE報告的并發(fā)癥發(fā)生率仍然很低,主要并發(fā)癥發(fā)生率<3%的患者。更常見的是,多達(dá)10%的患者可能需要重新入院以控制疼痛。UAE術(shù)后多達(dá)10%的患者會發(fā)生閉經(jīng)。永久性閉經(jīng)的風(fēng)險似乎與年齡有關(guān)。對于45歲以下的女性,風(fēng)險小于2%至3%,而對于45歲以上的女性,風(fēng)險高達(dá)20%。持久性?與其他保留子宮的手術(shù)一樣,UAE緩解癥狀的持久性尚不確定。很難前瞻性地確定哪些患者會有更好的臨床效果。在登記數(shù)據(jù)中,兩組顯示出更好的長期結(jié)果的女性分別為子宮異常出血和較小的平滑肌瘤。然而,在一項小型回顧性分析中,Scheurig等人報告了6例彌漫性平滑肌瘤病患者中有5例在16個月時癥狀緩解。此外,一項回顧性研究表明,與其他使用UAE治療的患者相比,大纖維瘤體積患者的結(jié)果或并發(fā)癥沒有差異。在一項回顧性分析中,Isonishi等人發(fā)現(xiàn)兩個術(shù)前因素可以預(yù)測手術(shù)成功:肌瘤的血管增生和肌瘤的多樣性。相反,F(xiàn)irouznia等人發(fā)現(xiàn)纖維瘤特征與結(jié)果之間沒有相關(guān)性??偟膩碚f,盡管大多數(shù)女性報告生活質(zhì)量評分持續(xù)較高,但在UAE后5至7年,癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生率為20%至25%。Lohle等人報告,93名女性中有67名(72%)在平均54個月的隨訪中癥狀持續(xù)緩解。在治療失敗的患者中,11例(42%)行子宮切除術(shù)。在另一項研究中,73%的患者在術(shù)后5年保持癥狀控制。肌瘤的位置對于充分評估合適的患者選擇非常重要。一項回顧性研究觀察了患有子宮頸肌瘤的婦女,發(fā)現(xiàn)這一特定人群的治療失敗率和再治療率較高。類似地,超過一個粘膜下肌瘤與不完全壞死相關(guān),需要重復(fù)再干預(yù)。ScheurigMuenkler等人的一項研究也強(qiáng)調(diào)了年齡對UAE后較高治療失敗率的影響。在一項380名患者的研究中,UAE患者在10年時的治療失敗率為23%,而年齡<40歲的患者的治療失敗率明顯更高。這一年齡差異可能是由于這些婦女補(bǔ)充其他側(cè)支血管(即卵巢動脈)的時間增加所致。盡管在長期隨訪中復(fù)發(fā)率相對較高,但重復(fù)栓塞已被證明對大多數(shù)患者有效,UAE不排除其他治療不成功的情況。子宮內(nèi)膜消融術(shù)?子宮內(nèi)膜消融術(shù)(EA)用于治療各種原因引起的異常子宮出血,包括癥狀性粘膜下肌瘤。因為它能消融子宮腔,所以不應(yīng)該用于希望未來懷孕的婦女。目前大多數(shù)可用的器械也存在宮腔大小限制,大多數(shù)器械能夠治療10厘米大小的宮腔。在一項對438名接受子宮內(nèi)膜消融術(shù)治療的女性月經(jīng)過多的研究中,患者總體滿意度>95%。在該隊列中,143名患者術(shù)前被診斷為子宮肌瘤,其中2人因子宮肌瘤相關(guān)的持續(xù)癥狀而繼續(xù)進(jìn)行子宮切除術(shù)。在另一項研究中,Glasser等人發(fā)現(xiàn)粘膜下肌瘤患者治療失敗率為23%,而正常子宮腔患者治療失敗率為4%。子宮切除術(shù)?子宮切除術(shù)(全腹式子宮切除術(shù)或腹腔鏡手術(shù))是癥狀性肌瘤最常見的治療方法;在美國,每年大約有150000到200000例子宮肌瘤切除術(shù),被認(rèn)為是最終的治療方法。其主要優(yōu)點(diǎn)是完全切除子宮后,肌瘤復(fù)發(fā)的可能性很小。此外,其他引起癥狀的原因,如子宮腺肌病,也將得到有效治療。總的來說,這種療法的患者滿意度非常高,高達(dá)90%的患者在癥狀性肌瘤子宮切除術(shù)后2年內(nèi)報告至少中等滿意度。然而,許多后來接受子宮切除術(shù)的婦女對失去生育能力感到遺憾,或者對自己的女性特質(zhì)感到擔(dān)憂,可能會經(jīng)歷更年期提前。即使保留卵巢,絕經(jīng)前子宮切除術(shù)也可能增加卵巢功能衰竭的風(fēng)險。在Moorman等人的一項前瞻性隊列研究中,接受保留卵巢子宮切除術(shù)的婦女發(fā)生卵巢功能衰竭的風(fēng)險仍然增加了近兩倍。迄今為止,已經(jīng)有多個前瞻性、隨機(jī)對照試驗將UAE與子宮切除術(shù)進(jìn)行比較。這些研究表明,這兩種治療方法都有很高的臨床成功率和患者滿意度。在對肌瘤研究者進(jìn)行的栓塞與手術(shù)治療的隨機(jī)試驗中,有癥狀肌瘤的婦女被隨機(jī)分配接受UAE或2:1的手術(shù),并隨訪1年。UAE組有95名婦女,手術(shù)組有45名婦女,手術(shù)組中的大多數(shù)婦女接受子宮切除術(shù)。UAE組住院時間明顯縮短,恢復(fù)工作前恢復(fù)時間縮短。在12個月時,接受手術(shù)的患者癥狀評分明顯改善,但生活質(zhì)量評分無顯著差異。栓塞與子宮切除試驗對177名患者進(jìn)行了UAE或子宮切除術(shù)。超過6周后,兩組患者的身體狀態(tài)評分無顯著差異,且在2年的隨訪中,每組患者中超過90%的患者對其治療程序至少中度滿意。這些改善保持穩(wěn)定,在5年的隨訪中,兩組之間沒有顯著差異。作為栓塞術(shù)與子宮切除術(shù)試驗的一部分,在接受子宮切除術(shù)的患者和接受UAEs的患者之間,對身體形象和性行為的擔(dān)憂也進(jìn)行了評估。術(shù)后2年時,兩組的性行為或身體形象得分沒有統(tǒng)計學(xué)差異。在一項多中心、非隨機(jī)的前瞻性研究中,將子宮切除術(shù)與肌瘤切除術(shù)和栓塞術(shù)進(jìn)行比較,以改善子宮肌瘤相關(guān)癥狀以及對健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響]。盡管這項研究表明所有三種療法在減少肌瘤相關(guān)癥狀方面都非常有效,但它確實證明了子宮切除術(shù)患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量優(yōu)勢顯著提高。此外,對四項隨機(jī)臨床試驗(包括515名患者)進(jìn)行薈萃分析,將UAE與子宮切除術(shù)進(jìn)行比較,結(jié)果表明,UAE具有更大的短期效益(住院時間更短,失血量減少),具有類似的長期生活質(zhì)量測量,但長期再干預(yù)的百分比增加。微創(chuàng)子宮切除術(shù)中的肌瘤粉碎術(shù)可增加潛在隱匿性惡性腫瘤婦女的腹盆復(fù)發(fā)風(fēng)險和較低的無病生存率。由于可能增加肉瘤分期的風(fēng)險,不建議進(jìn)行肌瘤粉碎術(shù)。??問題3:患有月經(jīng)過多的育齡婦女。在MRI上,她有三個主要的平滑肌瘤,大小從6到8厘米不等,位于壁內(nèi)。她說,她沒有未來懷孕的計劃,但希望將來有選擇權(quán)藥物治療?最小侵入性治療選擇仍然是口服避孕藥或促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑或拮抗劑的藥物治療??诜茉兴幙梢杂行У乜刂瞥鲅Y狀,尤其是對于患有小肌瘤的婦女。幾項研究表明,促性腺激素釋放激素激動劑不僅能有效對抗出血癥狀,還能減少子宮體積和肌瘤體積,從而有效對抗與體積相關(guān)的癥狀。然而,這些藥物有幾個缺點(diǎn)。首先,一旦停藥,肌瘤很快恢復(fù)到原來的體積,與肌瘤相關(guān)的癥狀通常會復(fù)發(fā)。此外,長期使用促性腺激素釋放激素激動劑會導(dǎo)致小梁骨丟失。因此,這些藥物通常用于臨時情況,如在手術(shù)治療前縮小子宮和肌瘤大小。米非司酮,一種部分孕酮激動劑,已顯示出有希望的初步結(jié)果;然而,還需要更多的長期研究。氨甲環(huán)酸是一種非激素制劑,以前用于治療功能失調(diào)性子宮出血。其在子宮肌瘤引起的月經(jīng)異常出血中的作用尚不清楚。它的使用可能導(dǎo)致肌瘤壞死,并有助于減少與肌瘤相關(guān)的月經(jīng)過多;然而,可能會導(dǎo)致盆腔疼痛和發(fā)熱等不良反應(yīng)。肌瘤切除術(shù)?子宮肌瘤切除術(shù)是一種手術(shù)選擇,可在需要保留子宮時進(jìn)行。與其他保留子宮的手術(shù)一樣,肌瘤有復(fù)發(fā)的風(fēng)險。采用腹部或腹腔鏡手術(shù),復(fù)發(fā)率在23%到33%之間。在一項大型多中心研究中,腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的主要并發(fā)癥發(fā)生率為2%,次要并發(fā)癥發(fā)生率為9%。至少進(jìn)行了三項直接比較子宮肌瘤切除術(shù)與UAE的研究。在一項研究中,UAE的治療過程和恢復(fù)時間縮短,不良事件減少;然而,報告的臨床成功率相似。Narayan等人報告,與肌瘤切除術(shù)相比,UAE患者的癥狀改善得分顯著較高,但患者滿意度得分無顯著差異。布拉格試驗對兩組患者進(jìn)行了至少12個月的隨訪,未發(fā)現(xiàn)臨床結(jié)果的差異。然而,UAE組的再干預(yù)率較高;UAE組為36%,而肌瘤切除術(shù)組為5%。肌瘤>5cm的患者再干預(yù)率較高。在一項前瞻性、非隨機(jī)比較中,Siskin等人證明,與肌瘤切除術(shù)相比,使用球形聚乙烯醇(Embosphere,麥瑞通公司)進(jìn)行的UAE在干預(yù)后24個月內(nèi),腫瘤相關(guān)癥狀的持續(xù)緩解率顯著提高,并發(fā)癥更少。腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)?關(guān)于腹腔鏡子宮動脈阻斷術(shù)(LUAO)作為子宮平滑肌瘤的獨(dú)立治療,目前發(fā)表的資料有限。在一項小型回顧性研究中,9%接受LUAO治療的女性在中位隨訪23.6個月后出現(xiàn)肌瘤復(fù)發(fā)。有幾項研究將LUAO與UAE進(jìn)行了比較。在對20名患者進(jìn)行的隨機(jī)評估中,Ambat等人發(fā)現(xiàn)兩種方法在6個月時的月經(jīng)失血量、子宮體積和主要肌瘤體積方面的結(jié)果相似,盡管LUAO組10名患者中有4名出現(xiàn)月經(jīng)過多癥狀。在另一項小型隨機(jī)對照試驗中,與UAE相比,LUAO縮短了住院時間,減少了手術(shù)疼痛,同時獲得了類似的3個月臨床成功率。在另一項研究中,兩種手術(shù)的出血減少程度相似。在這項研究中,只有4%接受UAE治療的患者繼續(xù)報告癥狀,而LUAO組為21%(盡管這一發(fā)現(xiàn)沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義)。中位隨訪期為48個月后,48%接受LUAO治療的患者出現(xiàn)臨床失敗和癥狀復(fù)發(fā),而接受UAE治療的患者出現(xiàn)臨床失敗和癥狀復(fù)發(fā)的比例為17%。在一項包括96名患者的前瞻性隨機(jī)研究中,兩個治療組在12個月時的結(jié)果沒有顯著差異。在一項涉及436名患者的五項試驗的薈萃分析中,LUAO與UAE和肌瘤切除術(shù)進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)其在臨床措施和患者滿意度方面效果較差。在一項前瞻性試驗中,UAE在引起肌瘤完全缺血方面更有效,但與更高的宮內(nèi)壞死風(fēng)險相關(guān)(31%對3%)。高強(qiáng)度聚焦超聲?磁共振引導(dǎo)下的高強(qiáng)度聚焦超聲(MRgFUS)是治療局灶性平滑肌瘤的另一種保留子宮的選擇。它是無創(chuàng)性的,盡管每次治療可能需要幾個小時才能完成。目前,其使用僅限于小于6個平滑肌瘤或平滑肌瘤體積<900cm3的患者。到目前為止,很少有關(guān)于這項技術(shù)功效的長期信息。據(jù)報道,經(jīng)MRgFUS治療的肌瘤在1年時體積縮小了近50%,但活細(xì)胞在近26%的標(biāo)本活檢中存在。Funaki等人報告說,治療后6個月時癥狀顯著改善,24個月隨訪時保持穩(wěn)定。在一項多中心試驗中,Stewart等人證明,在6個月時70%的患者和12個月時51%的患者的纖維瘤相關(guān)癥狀顯著減輕。盡管對于不能或不愿意耐受鎮(zhèn)靜或麻醉的患者來說,這是一種合理的選擇,但仍然缺乏長期數(shù)據(jù)和可行性結(jié)果。Froeling等人將MRgFUS與UAE進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)再干預(yù)率顯著較高(67%對12%),生活質(zhì)量較低。生育?UAE后對生育的影響一直是爭議的焦點(diǎn)。對未來生育率和后續(xù)分娩的影響仍不確定。已有研究表明,在UAE后試圖懷孕的婦女中,有60%以上的人進(jìn)行了異常宮腔鏡檢查,尤其是子宮內(nèi)膜壞死的發(fā)生率較高(43%)。然而,這些發(fā)現(xiàn)的意義仍然未知。有報道稱,在UAE出生后未發(fā)生復(fù)雜妊娠,但由于樣本量小,總體風(fēng)險仍不清楚。在一項研究中,在UAE之后繼續(xù)懷孕的56名婦女中,有33名取得了成功。另一項研究表明,希望懷孕的患者成功率為50%(44例中的22例),而妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生率沒有顯著增加。有幾項研究比較了UAE和子宮肌瘤切除術(shù)對生育能力的影響。在一項多中心回顧性試驗中,Goldberg等人發(fā)現(xiàn),與子宮肌瘤切除術(shù)治療的婦女相比,纖維瘤栓塞治療的婦女早產(chǎn)和臀位的風(fēng)險增加。在同一研究中,UAE組產(chǎn)后出血和自然流產(chǎn)的風(fēng)險也增加,但這種差異沒有達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。此外,在唯一的前瞻性隨機(jī)比較中,子宮肌瘤切除術(shù)在成功妊娠數(shù)量和早孕損失數(shù)量上都具有統(tǒng)計學(xué)顯著優(yōu)勢。然而,值得注意的是,在這項研究中,26%接受UAE且肌瘤>5cm持續(xù)6個月的患者允許進(jìn)行肌瘤切除術(shù)。因此,四分之一的UAE隊列同時進(jìn)行了UAE和肌瘤切除術(shù)。UAE組的失敗率(11%)也高于大多數(shù)研究。此外,子宮肌瘤切除術(shù)組接受腹腔鏡或開放手術(shù),這對結(jié)果的普遍性提出了質(zhì)疑。當(dāng)在接受UAE或LUAO的患者中研究未來妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險時,與LUAO相比,UAE后自然流產(chǎn)的風(fēng)險也增加了。一項薈萃分析研究了所有報告的接受過UAE的婦女(n=227)的妊娠結(jié)局,并與各種研究中觀察生殖結(jié)局的對照受試者進(jìn)行了比較。在這些婦女中,UAE的顯著并發(fā)癥包括流產(chǎn)增加(35%)、剖宮產(chǎn)增加(66%)和產(chǎn)后出血增加(13.9%)。迄今為止的研究表明,UAE不應(yīng)被視為尋求懷孕的婦女的一線選擇,子宮肌瘤切除術(shù)應(yīng)作為第一治療選擇。在某些情況下,UAE仍然可以被視為這一亞組的女性,例如那些手術(shù)條件差的患者,那些患有不能手術(shù)切除的肌瘤的患者,以及那些反復(fù)進(jìn)行肌瘤切除的患者的選擇。雖然子宮肌瘤切除術(shù)被視為標(biāo)準(zhǔn)選擇,但沒有強(qiáng)有力的證據(jù),需要進(jìn)行研究以調(diào)查UAE是否優(yōu)于、低于或等于子宮肌瘤切除術(shù)。有非常有限的證據(jù)表明,子宮肌瘤切除術(shù)在計劃未來妊娠的婦女中可能優(yōu)于UAE,需要更高質(zhì)量的研究。對于未來有合理生育機(jī)會的年輕女性,肌瘤切除術(shù)可能是更好的選擇,但只要患者充分了解當(dāng)前證據(jù),患者對UAE的偏好應(yīng)得到尊重。正在進(jìn)行的英國FEMME試驗是一項隨機(jī)前瞻性臨床試驗,希望回答這個問題?;颊叩牧硪粋€治療選擇是MRgFUS。然而,到目前為止,關(guān)于MRgFUS術(shù)后生育率問題的信息很少。在對登記數(shù)據(jù)的審查中,51名婦女報告了54次懷孕。其中41%是活產(chǎn),28%是自然流產(chǎn)。在分娩的孕婦中,足月分娩率為93%,只有一例早產(chǎn)(36周)。43%的妊娠有相關(guān)并發(fā)癥,但沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的模式。?原文:ExpertPanelonInterventionalRadiology:,KnuttinenMG,StarkG,HohenwalterEJ,BradleyLD,BraunAR,GipsonMG,KimCY,PinchotJW,ScheidtMJ,SellaDM,WeissCR,LorenzJM.ACRAppropriatenessCriteria?RadiologicManagementofUterineLeiomyomas.JAmCollRadiol.2018May;15(5S):S160-S170.doi:10.1016/j.jacr.2018.03.010.PMID:29724419.2022年12月22日
215
0
0
-
唐志堅副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科 啊,這位朋友在問子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù),術(shù)后十個月了,但仍然有下腹部的疼痛,怎么恢復(fù),嗯,是這樣的啊,腹腔鏡手術(shù)一般來講的話呢,術(shù)后一個月啊,基本上就恢復(fù)差不太多了啊,嗯,有些人恢復(fù)的慢的,術(shù)后四到六周也基本上差不多了,但是術(shù)后十個月,人家腹部的疼痛,這個時候我們要了解有沒有一些其他的情況,比如說一些炎癥,一些感染,一些粘連啊,所以呢,我們要通過一些婦科檢查,還有一些婦科的彩超來評估到底是一個什么情況啊,是有繼發(fā)的炎癥啊,慢性的炎癥沒有啊,治愈還是說啊,是什么情況哈,那么如果說的話,你需要這個有相應(yīng)的檢查資料,或者是一些門診資料,你可以給您贈送一個問診加號券。2022年12月07日
66
0
1
-
2022年12月07日
53
0
1
子宮肌瘤相關(guān)科普號

暢說遇閆
閆忠鑫 主治醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院(北部)
婦產(chǎn)科
822粉絲11.2萬閱讀

田大彤醫(yī)生的科普號
田大彤 主任醫(yī)師
遼寧省婦幼保健院
婦產(chǎn)科
10粉絲4102閱讀

宋梅英醫(yī)生的科普號
宋梅英 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院
婦科
1340粉絲4.5萬閱讀