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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 如今，隨著國家生活水平的提高，以及人們對健康意識的增強(qiáng)，很多人都會采用定期體檢的方式來幫助自己及早的發(fā)現(xiàn)疾病，其中女性體檢中最常檢出的就是乳腺結(jié)節(jié)、子宮肌瘤。乳腺結(jié)節(jié)前面文章中已經(jīng)給大家普及過，現(xiàn)解答一下子宮肌瘤中常見的相關(guān)問題。一、什么是子宮肌瘤子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的腫瘤，又稱纖維肌瘤、子宮纖維瘤。是30-50歲的育齡期女性發(fā)病率最高的良性腫瘤，很多患者無自覺癥狀，多通過體檢發(fā)現(xiàn)，約20%伴月經(jīng)過多、白帶增多、貧血、腹部腫塊、下腹墜脹、壓迫等癥狀。部分人群因?yàn)闊o癥狀，僅在偶然體檢時才會發(fā)現(xiàn)，故臨床報道的子宮肌瘤發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于真實(shí)發(fā)病率。二、疾病類型根據(jù)生長部位分類：子宮體肌瘤（發(fā)生率約90%）、子宮頸肌瘤（發(fā)生率僅10%）??根據(jù)子宮與子宮壁的關(guān)系分類：肌壁間肌瘤（發(fā)生率約60-70%）、漿膜下肌瘤（發(fā)生率約20%）、粘膜下肌瘤（發(fā)生率約10%）、子宮頸肌瘤（發(fā)生率約10%）。其實(shí)有無癥狀與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無并發(fā)癥關(guān)系密切，而與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系相對較小?；加卸鄠€漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的粘膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或經(jīng)量過多。三、子宮肌瘤是怎么引起的？1、長期精神緊張抑郁??子宮對人體情緒變化非常敏感。長期的精神抑郁，會促使雌孕激素分泌不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致子宮肌瘤。而來自社會與家庭的壓力使得許多女性的精神過度焦慮與緊張。從而使得內(nèi)分泌失調(diào)，雌性激素分泌過多。給身體帶來極大地危害。2、飲食不合理??愛吃肉食的女性患子宮肌瘤的幾率比較高，維生素可降低子宮肌層對雌激素的敏感性，能預(yù)防子宮肌瘤，尤其是維生素C。3、月經(jīng)初潮的年齡和分娩次數(shù)??月經(jīng)初潮年齡越早，則子宮肌瘤的發(fā)病率越高。有生育能力女性子宮肌瘤的發(fā)病率顯著低于不孕的女性，并且隨著妊娠次數(shù)的增加，子宮肌瘤的發(fā)病率逐漸下降，其原因可能為妊娠可減少雌激素作用的時間。4、長期性生活失調(diào)??長期性生活失調(diào)，同樣會引起激素分泌紊亂，導(dǎo)致盆腔慢性充血，誘發(fā)子宮肌瘤。女性在性高潮時，子宮會脹大一倍左右；一旦過了高潮點(diǎn)開始舒緩時，子宮便會慢慢恢復(fù)原狀，整個回縮過程一般需要10-20分鐘。女性如長期性生活失調(diào)，子宮會膨脹，子宮體積增大2-3倍，且不易恢復(fù)原狀，給子宮肌瘤的生長提供“土壤”。5、不良的生活方式??長期作息不規(guī)律、經(jīng)常熬夜、抽煙、吃油膩及刺激的食品等都會導(dǎo)致人體內(nèi)分泌失調(diào)，進(jìn)而就會引發(fā)子宮肌瘤。6、肥胖??近年來研究發(fā)現(xiàn)，肥胖與子宮肌瘤的發(fā)病率呈正相關(guān)。女性體重每增加10kg便增加21％患子宮肌瘤的風(fēng)險。四、檢查及治療1、超聲檢查??超聲檢查為目前最為常用的輔助診斷方法。它可顯示子宮大小、形態(tài)是否正常、肌瘤數(shù)目、位置、大小及肌瘤回聲是否均勻、血流是否豐富、內(nèi)部有無液化或囊變等。且有助于與卵巢腫瘤或者其他盆腔腫塊的鑒別。2、診斷性穿刺活檢??在超聲引導(dǎo)下使用活檢槍獲取腫瘤部分組織條，操作精準(zhǔn)且創(chuàng)傷小，最重要的是在不切除子宮的情況下，能診斷出肌瘤的性質(zhì)。3、常見的治療（1）隨診觀察如患者無明顯癥狀，且無惡變征象，可定期隨診觀察（2）藥物治療服用的藥物一般是抑制腫瘤生長的，但是長時間持續(xù)使用會引起低雌激素，且停藥后肌瘤會再次長大。（3）手術(shù)治療之前最常見的治療是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、開腹子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和詢證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)治療理念逐漸在臨床治療中起到重要導(dǎo)向作用。目前超微創(chuàng)的治療方式是超聲引導(dǎo)下消融治療，它是一種微創(chuàng)、保留子宮、不損傷卵巢功能基礎(chǔ)上的治療方法。五、什么是超聲引導(dǎo)下消融治療？超聲引導(dǎo)下消融是指在超聲設(shè)備的精準(zhǔn)引導(dǎo)下，通過消融針刺入肌瘤內(nèi)部。使肌瘤內(nèi)部溫度迅速升高，導(dǎo)致肌瘤凝固性壞死。在保留子宮基礎(chǔ)上，使子宮肌瘤組織和細(xì)胞原位滅活、肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外完全消失。有效地保護(hù)了子宮，創(chuàng)傷極?。w表僅留有一針眼），手術(shù)幾乎無瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快（術(shù)后第二天即可出院）。六、為何選擇超聲引導(dǎo)下消融治療？該治療有何優(yōu)勢？??子宮不僅是女性的重要生殖器官，而且參與女性的免疫和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，影響女性的性激素代謝。因此切除子宮不僅可能會引起女性內(nèi)分泌紊亂，影響卵巢功能，而且不利正常的夫妻生活，同時子宮還起到了一個對盆底支撐的作用，切除子宮后女性的盆底結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變。因此在子宮腺肌瘤治療中，保留子宮具有重要的意義。超聲引導(dǎo)下消融治療的優(yōu)勢：?1、保留子宮，不破壞盆腔結(jié)構(gòu)。以往子宮肌瘤是造成子宮切除的主要原因，而如今這種超微創(chuàng)技術(shù)為大量有生育意愿、不愿或不宜切除子宮的患者帶來了福音。對卵巢功能無影響，治療后當(dāng)月或三月內(nèi)月經(jīng)一般可恢復(fù)正常。?2、治療后病灶被滅活并明顯縮小，可明顯改善或消除患者臨床癥狀（如痛經(jīng)、月經(jīng)量大、貧血等）。?3.不用開刀，治療時經(jīng)腹部皮膚穿刺植入很細(xì)的射頻消融針即可。操作簡單、迅速、有效、安全、創(chuàng)傷小、手術(shù)無疤痕。七、病例分享簡要病史：患者以“痛經(jīng)、貧血五年余”為主訴入院。彩超提示：子宮肌瘤?；颊弑硎居猩枨?，要求保留子宮。我科大夫們與患者詳細(xì)溝通及會診后，擬行“超聲引導(dǎo)下子宮肌瘤熱消融治療術(shù)”。術(shù)前超聲造影：病灶呈均勻強(qiáng)化↓術(shù)后超聲造影：病灶未見強(qiáng)化↓術(shù)后一個月：肌瘤排出后，子宮大小及形態(tài)均恢復(fù)正常，內(nèi)膜線清晰。排出的肌瘤標(biāo)本↓??術(shù)后患者恢復(fù)良好，僅一個月子宮就恢復(fù)了正常，痛經(jīng)癥狀得到緩解，貧血也有所改善，這是患者想要的結(jié)果，也是我們追求的答案！2022年12月02日
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王蓓蓓副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 婦科腫瘤科 什么是子宮肌瘤？子宮肌瘤是子宮肌肉形成的異常腫塊。人們有時將子宮肌瘤稱為“腫瘤”，但子宮肌瘤不是癌癥。癥狀有哪些？子宮肌瘤常常不引發(fā)任何癥狀。如果引發(fā)癥狀，可導(dǎo)致：月經(jīng)過多；腹部的疼痛、壓迫感或脹滿感；需要頻繁排尿；懷孕困難。如何治療？有數(shù)種治療選擇，各有利弊。適合哪種治療取決于：癥狀；年齡(在絕經(jīng)后，即月經(jīng)停止后，大多數(shù)子宮肌瘤會縮小或不再導(dǎo)致癥狀)；將來是否想要懷孕；子宮肌瘤是否引起出血過多，導(dǎo)致貧血；子宮肌瘤的大小、數(shù)量和部位如何看待不同治療選擇的風(fēng)險和益處如果考慮治療，請詢問醫(yī)生您可能適合哪些治療及相應(yīng)的利弊，以及如果不接受治療會發(fā)生什么。需要說明是否有生育意愿。具體治療選擇如下：●藥物–用于避孕的口服藥、貼片、陰道環(huán)、注射劑和植入劑均可減少月經(jīng)期的出血量，一些宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)也有該效果?！袷中g(shù)剔除肌瘤–僅切除肌瘤，保留子宮。這種手術(shù)有效，但不一定能永久解決問題，因?yàn)樽訉m肌瘤可能復(fù)發(fā)。肌瘤切除術(shù)通常適用于日后可能有生育意愿的患者?！褡訉m切除術(shù)–可永久性擺脫子宮肌瘤及其引起的問題。術(shù)后肌瘤不會復(fù)發(fā)，但也會失去生育能力。該如何選擇適合我的治療？和醫(yī)生商量并權(quán)衡手術(shù)和藥物治療。還需考慮：●有無生育意愿–如有，一般宜選擇藥物治療或肌瘤切除術(shù)；如無生育意愿，或已完成生育，則可從所有療法中選擇合適的?！窬嚯x絕經(jīng)期有多久–子宮肌瘤相關(guān)癥狀通常會隨著絕經(jīng)期消失，故年齡可能會影響治療決策。2022年11月19日1067
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張詠梅主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 婦科 那接下來這位居民朋友的問題，接下來這位居民朋友的問題是，您好，請問就是子宮肌瘤八厘米，天天上很多次廁所，但是因?yàn)橐咔椴荒芗皶r手術(shù)，49歲可以吃什么其他藥物呢？啊，你好，呃，這個子宮肌瘤還挺大的，要八個厘米，而且你也有壓迫癥狀，我們子宮呢，前面是膀胱，后面是直腸，這個肌瘤呢，估計是朝前突壓迫了膀胱，所以會出現(xiàn)呢尿頻現(xiàn)象啊，建議你呢，還是要及時的進(jìn)行手術(shù)治療啊，通過藥物的話，對小的肌瘤，我們可以呢，就是進(jìn)行呼吸的治療觀察，但是呢，像您這么大80多公分的肌瘤也已經(jīng)有癥狀了，嗯，我覺得還是建議手術(shù)，嗯，好，謝謝主任的回復(fù)啊，那么可以看一下啊，謝謝主任好，那么可以看一下接下來這一句。2022年11月17日47
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趙棟主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 近些年來，隨著婦科體檢的普及，越來越多的女性檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，從而產(chǎn)生各種擔(dān)憂，害怕影響健康，更害怕惡變，甚至有些女性想要一切了之。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任趙棟介紹說，子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，發(fā)病率很高，超聲篩查可發(fā)現(xiàn)1/3~1/2的女性患有子宮肌瘤。雖然子宮肌瘤存在惡變的可能，但惡變率非常低，小于1‰，無癥狀者定期隨訪即可。以往的觀念認(rèn)為，肌瘤增大使得子宮體積大于孕10周（兩個半月）就可切除，但近些年來不再以子宮大小作為手術(shù)指征。趙棟主任強(qiáng)調(diào)：“不要看到腫瘤就切除，大多數(shù)良性腫瘤都可以和平共處?！比绻訉m肌瘤體積增大而引起各種不適癥狀，比如：壓迫膀胱導(dǎo)致尿頻；壓迫直腸導(dǎo)致便秘、里急后重（總是感覺有便意但實(shí)際沒有）；凸向子宮內(nèi)膜、壓迫子宮內(nèi)膜導(dǎo)致月經(jīng)量過多，甚至貧血……出現(xiàn)這些情況時，子宮肌瘤就需要治療了。如果藥物治療能夠控制者，先予藥物治療；藥物治療不能控制者，考慮手術(shù)切除。手術(shù)方式包括：開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、射頻消融、海扶、超聲聚焦等。趙棟主任指出，手術(shù)是一種破壞性治療方式，在制定治療方案前要根據(jù)患者的具體病情，充分考慮患者的生育需求。如果患者有生育要求，就需全面評估治療方案，盡可能保留患者的生育能力?？傊訉m肌瘤的治療不以大小論，而以癥狀分。有癥狀的肌瘤、影響妊娠的肌瘤應(yīng)考慮切除。需要手術(shù)的子宮肌瘤，趙棟主任認(rèn)為，最好選擇手術(shù)切除。“物理治療的方法，包括射頻消融、超聲聚焦等，術(shù)后沒有標(biāo)本，不能做病理檢查明確診斷。超聲等影像學(xué)檢查判斷的子宮肌瘤并不是最終診斷結(jié)果，病理檢查才是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。只有將切除下來的肌瘤組織進(jìn)行病理學(xué)檢查后的診斷結(jié)果才是最可靠的?！彼ㄗh，在做物理治療前，一定要結(jié)合超聲、核磁共振等檢查充分評估，避免惡性腫瘤漏診而耽誤治療?！≮w棟主任坦言，各種手術(shù)方式都有其優(yōu)勢和不足之處，可以根據(jù)具體病情充分評估后綜合考慮，選擇合適的治療方案。很多想要生孩子的女性，體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤后，難免會擔(dān)心影響生育。大部分子宮肌瘤不影響懷孕趙棟主任表示，子宮肌瘤對妊娠的影響與其生長部位和大小有關(guān)。除了凸向?qū)m腔、壓迫內(nèi)膜的子宮肌瘤可能影響生育外，其他肌瘤都不會影響生育。不孕癥女性如果排除了其他原因，而肌瘤又是凸向?qū)m腔、壓迫子宮內(nèi)膜者，可能會影響受精卵著床的成功率。這種情況下，就要把凸向?qū)m腔的肌瘤切除。子宮壁由內(nèi)而外分為黏膜層、肌層、漿膜層，子宮肌瘤按生長部位可以分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤?！梆つは录×隹赡苡绊懯芫阎埠腿焉铮”陂g肌瘤可能導(dǎo)致宮腔變形而引起流產(chǎn)，但幾率都比較低?！壁w棟主任認(rèn)為，“如果沒有不良流產(chǎn)史，除外其他原因，考慮肌瘤導(dǎo)致流產(chǎn)者，才需要處理?！弊訉m肌瘤幾乎不影響分娩安全度過了妊娠期后，子宮肌瘤會不會在分娩的時候“作妖”呢？趙棟主任表示，只要子宮肌瘤沒有堵住產(chǎn)道，不是生長在接近宮頸的部位，就不會影響產(chǎn)道分娩。絕大多數(shù)子宮肌瘤都是生長在子宮體部位，不會影響正常分娩?！半m然從理論上來說，肌瘤會增加難產(chǎn)率，但增加率微乎其微，可以不考慮?！壁w棟主任進(jìn)一步解釋說，“胎兒娩出后，由于胎盤附著部位收縮不良，過大的子宮下段或?qū)m頸肌瘤可能會導(dǎo)致產(chǎn)道梗阻。而其他部位的子宮肌瘤是不會導(dǎo)致產(chǎn)道梗阻的。但是宮頸部位的肌瘤非常少見，檢查發(fā)現(xiàn)后可在懷孕之前切除?！笔中g(shù)切除后一般不影響生育也有些女性擔(dān)心：手術(shù)切除肌瘤后，“受傷”的子宮是否會影響生育？對此，趙棟主任表示，子宮肌瘤切除術(shù)后一般不影響生育問題，但可能在妊娠、分娩時存在子宮破裂的風(fēng)險。正常的子宮肌層厚8~10毫米，如果肌瘤侵犯肌層厚度1~2毫米，就不會影響生育。如果肌瘤侵犯肌層厚度一半以上，可以考慮超聲聚焦、海扶等物理治療方法。他認(rèn)為：“不到萬不得已不要手術(shù)，畢竟手術(shù)是一種有創(chuàng)的治療。在選擇手術(shù)治療之前要進(jìn)行風(fēng)險評估，如果手術(shù)得益高于風(fēng)險，則可選擇手術(shù)。如果手術(shù)得益與風(fēng)險相當(dāng)甚至低于風(fēng)險，不建議手術(shù)?！庇行┡栽趹言兄皼]有進(jìn)行體檢，直到孕期體檢時，才突然發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。于是惶惶不可終日，擔(dān)心會流產(chǎn)，擔(dān)心肌瘤會跟寶寶“搶”營養(yǎng)。趙棟主任表示：“只要胎兒能夠正常發(fā)育，子宮肌瘤不必處理?！比言衅陔S著激素水平的改變，促使子宮肌瘤生長加快，但不會無限制增大。產(chǎn)褥期過后，子宮肌瘤會縮小，回復(fù)到原來的大小。另一方面，大多數(shù)子宮肌瘤都不是向?qū)m腔內(nèi)生長的，而是長在肌壁間的肌層中。只要不向?qū)m腔生長或者輕微壓迫宮腔，都不會影響胎兒發(fā)育。要相信，寶寶吸收營養(yǎng)的能力遠(yuǎn)比肌瘤強(qiáng)大。肌瘤生長在子宮平滑肌之間，也是平滑肌組織，周圍的子宮肌層還是相互連續(xù)的。肌瘤會影響子宮收縮，但不至于“撐破”子宮。多發(fā)性肌瘤產(chǎn)后出血的幾率會增加，但為此而手術(shù)的話，手術(shù)造成的創(chuàng)傷，引起出血的幾率更高。所以，手術(shù)的得益低于風(fēng)險，就沒必要冒險手術(shù)。趙棟主任提醒說，妊娠期要警惕的是子宮肌瘤紅色樣變。紅色樣變多發(fā)生于妊娠期或產(chǎn)褥期，是子宮肌瘤的一種特殊類型的壞死。發(fā)生機(jī)理目前尚未明確，可能與肌瘤內(nèi)小血管退行性變引起血栓、溶血、血紅蛋白滲入肌瘤內(nèi)部有關(guān)?；颊呖捎袆×腋雇?、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞升高。檢查發(fā)現(xiàn)肌瘤迅速增大、壓痛，肌瘤剖面為暗紅色，如半熟的牛肉，有腥臭味，質(zhì)軟，肌瘤原本的漩渦樣結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。但趙棟主任同時也表示，子宮肌瘤紅色樣變的發(fā)生率很低，不必過于擔(dān)心，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，及時就醫(yī)即可。有些女性體檢發(fā)現(xiàn)子宮上生長有多個肌瘤，也有些女性手術(shù)切除后子宮肌瘤又“復(fù)發(fā)”了。對這些“野蠻生長”的子宮肌瘤該怎么辦呢？反復(fù)手術(shù)子宮會不會變得“千瘡百孔”？要不要將子宮一切了之呢？趙棟主任首先澄清了一個誤區(qū)：臨床上常說的多發(fā)性子宮肌瘤是指多種部位的肌瘤，即黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤中至少有兩種，如果全部都是肌壁間肌瘤不能稱為多發(fā)性肌瘤。很多人自認(rèn)為的“多發(fā)性肌瘤”，其實(shí)是多個肌瘤，而不是醫(yī)學(xué)上所指的真正的多發(fā)性肌瘤。第二個需要澄清的誤區(qū)是：有些女性子宮肌瘤切除后，過一段時間檢查發(fā)現(xiàn)又有子宮肌瘤了，就認(rèn)為是子宮肌瘤復(fù)發(fā)了。其實(shí)，這些所謂的“復(fù)發(fā)”的子宮肌瘤并不是真正的復(fù)發(fā)，而是原本沒有發(fā)現(xiàn)的小肌瘤長大了，或者是其他部位也長出了肌瘤。趙棟主任解釋說，只要女性沒有絕經(jīng)，就可以再次出現(xiàn)子宮肌瘤。一般手術(shù)切除的都是較大的子宮肌瘤，其實(shí)，有些米粒大小的肌瘤可能已經(jīng)存在而沒有被發(fā)現(xiàn)也不需要處理，隨著時間的推移這些“米?！敝饾u增大，就被認(rèn)為是子宮肌瘤復(fù)發(fā)了。趙棟主任還提醒說：“有一種脈管內(nèi)平滑肌瘤需要注意鑒別，它不僅僅可以在子宮內(nèi)生長，還可能出現(xiàn)在心臟等具有平滑肌結(jié)構(gòu)的各個器官組織中，沿著血管到處生長。這種子宮“肌瘤”，即使切除了子宮也不能避免復(fù)發(fā)的問題。”了解了肌瘤的這些概念和特性之后，我們就可以坦然地面對子宮肌瘤了。記住三個“沒有必要”：1.子宮肌瘤的發(fā)病率非常高，沒有必要恐懼。2.大多數(shù)子宮肌瘤不影響正常生活和生育，沒有必要切除。3.子宮肌瘤的惡變率很低，沒有必要為此而手術(shù)切除。如果有子宮肉瘤家族史、其他臟器惡變史、基因缺陷等問題存在，可以早期干預(yù)切除。切除子宮后就不存在肌瘤“復(fù)發(fā)”的問題，那么，已經(jīng)完成生育的中年女性是否可以“一切了之”呢？趙棟主任表示，目前對于子宮切除手術(shù)的把控比較嚴(yán)格，不到萬不得已的情況下一般不主張切除子宮。對于總是擔(dān)心惡變的患者，如果確實(shí)合并焦慮、抑郁癥狀，也不要盲目切除，建議先到心理科就診治療。記者：蔣美琴原文刊于《健康財富》2022年11月15日1831
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 III型子宮肌瘤，需要手術(shù)嗎？估計讀到這篇的病友，大多對于子宮肌瘤都有了一定的了解，因?yàn)楸会t(yī)生診斷了子宮肌瘤，或者確診3型子宮肌瘤后才讀到此文。?正如以上示意圖，III型肌瘤為肌瘤完全位于肌壁間，但其位置緊貼黏膜，也就是說它屬于肌壁間肌瘤。通常來說，沒有任何臨床癥狀的III型肌瘤，是完全沒有手術(shù)必要。但當(dāng)患者排除其他誘因，仍然存在月經(jīng)過多、異常子宮出血、反復(fù)流產(chǎn)，或不孕癥時，我們建議手術(shù)治療。?首先，我們來說說為什么位于肌壁間的III型肌瘤會引起月經(jīng)過多、不孕癥或反復(fù)流產(chǎn)。III型肌瘤作為緊貼內(nèi)膜的肌壁間肌瘤，隨肌瘤增大壓迫內(nèi)膜，并影響子宮收縮，導(dǎo)致患者經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、甚至貧血。同時，肌壁間肌瘤壓迫內(nèi)膜還會影響內(nèi)膜血流、內(nèi)膜容受性及內(nèi)膜的內(nèi)分泌功能，最終導(dǎo)致患者不孕，或習(xí)慣性流產(chǎn)。因此，對于此類III型子宮肌瘤必須手術(shù)治療，改善患者臨床癥狀。?其次，應(yīng)該選擇那種術(shù)式呢？肌壁間肌瘤最經(jīng)典的術(shù)式是經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，但由于這兩種術(shù)式均破壞了子宮肌壁的完整性，因此增加妊娠后子宮破裂風(fēng)險，對于有生育要求患者在臨床應(yīng)用中應(yīng)加以注意。一般，術(shù)后妊娠間隔時間短，瘢痕愈合不良，子宮破裂的風(fēng)險相對升高。因此，漿膜下肌瘤建議術(shù)后避孕6個月。肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后建議避孕1～2年。肌瘤剔除術(shù)中進(jìn)入宮腔者建議術(shù)后避孕2年。與之對比，如果肌瘤緊貼內(nèi)膜，如果通過宮腔鏡可以觸及，則可考慮宮腔鏡手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)如下：①宮腔鏡手術(shù)的入路為陰道、宮頸管、宮腔，為人體的自然腔道，真正做到了經(jīng)過自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)，患者腹部皮膚無手術(shù)瘢痕；②宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是經(jīng)過子宮粘膜層切除肌瘤，肌瘤外側(cè)的子宮肌層、漿膜層均未破壞，因此宮腔鏡術(shù)后一般經(jīng)歷2-3個月經(jīng)周期，即可完成局部損傷內(nèi)膜修復(fù)后即可嘗試懷孕，與腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)最短的術(shù)后等待1-2年備孕比較，大大縮短備孕等待時間；③此類患者由于子宮完整性未被破壞，因此妊娠后仍可自然分娩，避免經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)后患者剖宮產(chǎn)的結(jié)局。但是，我們必須提到的是宮腔鏡下III型肌瘤切除術(shù)是一種手術(shù)難度很大，手術(shù)風(fēng)險很高的手術(shù)，應(yīng)由在術(shù)中超聲或腹腔鏡監(jiān)視下，由經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)嫻熟的醫(yī)生來實(shí)施手術(shù)，以便最大程度減少手術(shù)中子宮穿孔、空氣栓塞、TURP(水中毒)、術(shù)后宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。總之，對于出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不孕、習(xí)慣性流產(chǎn)，并排除其他原因的3型肌瘤患者，超聲聯(lián)合宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是一種有益的探索，但鑒于手術(shù)難度很大，手術(shù)風(fēng)險很高的手術(shù)，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)嫻熟的醫(yī)生來施術(shù)，以便最大程度的保障患者受益。2022年11月11日524
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魏莉副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮肌瘤是女性最常見的生殖系統(tǒng)的良性腫瘤，有近80%的婦女在其一生中會發(fā)現(xiàn)患有子宮肌瘤，其中約有60%的育齡期婦女患子宮肌瘤，發(fā)病率隨女性生育年齡的增加而增加。不孕女性中5%～10%與子宮肌瘤有關(guān)，其中2%～3%子宮肌瘤是單一致不孕的因素。那么超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，可以懷孕嗎？首先，我們談一談子宮肌瘤為什么會影響懷孕？子宮肌瘤引起不孕的具體機(jī)制可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):①位于宮腔內(nèi)的肌瘤，改變了宮腔的正常形態(tài)，就如同你去租房一定希望住在一個沒有別人、屬于自己的空間，如果宮腔內(nèi)多了一個肌瘤，就可能干擾精子和胚胎運(yùn)輸、著床；②無論位于宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤，還是壓迫子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤都會由于壓迫或頂壓內(nèi)膜，改變子宮內(nèi)膜的血流，從而影響受精卵的著床、生長；③突出于宮腔內(nèi)的粘膜下肌瘤或者壓迫子宮內(nèi)膜的肌壁間肌瘤，作為宮腔異物可能會誘發(fā)子宮的異常收縮，干擾受精卵著床；④肌瘤常常伴隨高雌激素環(huán)境，因此即使肌壁間子宮肌瘤患者的肌瘤并未突入宮腔，也常常由于伴發(fā)子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜息肉，導(dǎo)致月經(jīng)過多，影響受孕；其次，我們談一談不同分類的子宮肌瘤對懷孕或者輔助生殖（就是老百姓常常說起的試管嬰兒）的影響？這里我們先跟大家普及一個概念，子宮肌瘤的分類，子宮好比是一間房子，我們把位于房子里的或者有一部分位于房子里的肌瘤稱為粘膜下肌瘤；把肌瘤完全位于墻壁內(nèi)的稱為肌壁間肌瘤，把部分或全部突出于外墻的成為漿膜下肌瘤。為了更準(zhǔn)確的表述肌瘤與子宮肌層的關(guān)系，為患者選擇最優(yōu)的治療方式，2011年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）發(fā)布新的子宮肌瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)肌瘤與子宮肌層的關(guān)系可將子宮肌瘤分為9型分類方法，我們把這兩者用圖形和表格展示給大家。根據(jù)肌瘤的不同位置，他們對妊娠結(jié)局的影響不同1.黏膜下肌瘤黏膜下肌瘤是比較明確的影響妊娠的因素之一，對懷孕和輔助生殖具有負(fù)面影響。研究顯示黏膜下肌瘤患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率均約降低70%?；谝陨显颍罅颗R床試驗(yàn)指出對于黏膜下肌瘤＞2cm推薦備孕前或輔助生殖助孕前行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)，如果肌瘤直徑＞3cm，手術(shù)并發(fā)癥、宮腔粘連和周圍子宮肌層損傷的風(fēng)險將增加顯著增加，建議需由豐富宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施術(shù)；多發(fā)性子宮粘膜下肌瘤術(shù)后宮腔粘連、水中毒、空氣栓塞發(fā)生風(fēng)險顯著增加，建議需豐富宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施術(shù)；文獻(xiàn)指出宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)后均能較好地改善輔助生殖患者的妊娠結(jié)局，并且微創(chuàng)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，能相對安全有效地解決黏膜下子宮肌瘤對妊娠的不利影響。術(shù)后，一般建議子宮肌瘤患者在宮腔鏡術(shù)后2～3個月，宮腔鏡探查子宮內(nèi)膜完全愈合后即可嘗試備孕。2.肌壁間肌瘤雖然目前并沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持行輔助生殖之前治療肌壁間肌瘤，但現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對改變宮腔形態(tài)及有明顯臨床癥狀的肌壁間肌瘤可以考慮手術(shù)治療。在不孕患者中，多大的肌瘤應(yīng)考慮手術(shù)，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，對于未影響宮腔形態(tài)的肌壁間肌瘤，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者及專家表示肌瘤直徑＞4cm、距離內(nèi)膜＜5mm，反復(fù)著床失敗并且沒有找到其他原因的可以考慮手術(shù)治療。3.漿膜下肌瘤現(xiàn)國內(nèi)外已基本達(dá)成共識，漿膜下肌瘤對生育沒有明顯影響，一般情況下不予處理，如果產(chǎn)生一些壓迫癥狀或變性等并發(fā)癥可根據(jù)實(shí)際情況考慮輔助生殖前手術(shù)切除，術(shù)后不需要避孕。最后，我們談一談不同分類的子宮肌瘤？1.宮腔鏡手術(shù)宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)在宮腔鏡直視下通過宮腔鏡電切環(huán)對子宮肌瘤進(jìn)行切除的微創(chuàng)外科技術(shù)，現(xiàn)隨著宮腔鏡技術(shù)的推廣普及、術(shù)前縮小肌瘤體積藥物的預(yù)處理，以及B型超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，越來越多的子宮肌瘤可以通過宮腔鏡手術(shù)得到治療。宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①宮腔鏡手術(shù)入路為陰道、宮頸管、宮腔，經(jīng)歷人體的自然腔道，真正做到了經(jīng)過自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)，相對于腹腔鏡及開腹手術(shù)而言，宮腔鏡手術(shù)無傷口，子宮無瘢痕，無盆腔粘連風(fēng)險，患者術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，日間手術(shù)患者當(dāng)日即可回家，生活影響小，生活質(zhì)量很快得到改善；②宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是經(jīng)過子宮粘膜層切除肌瘤，肌瘤外側(cè)的子宮肌層、漿膜層均未破壞，因此宮腔鏡術(shù)后一般經(jīng)歷2-3個月經(jīng)周期，即可完成局部損傷的內(nèi)膜修復(fù)后嘗試懷孕，與腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)最短的術(shù)后等待1-2年備孕比較，大大縮短備孕等待時間；③此類患者由于子宮完整性未被破壞，因此妊娠后仍可自然分娩，避免經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)后患者，懷孕后必須剖宮產(chǎn)的結(jié)局。因此，目前已達(dá)成的共識是對合并0型、Ⅰ型黏膜下肌瘤的不孕患者建議行宮腔鏡手術(shù)，對于病灶直徑≥5cm、多發(fā)及II型黏膜下肌瘤，應(yīng)考慮術(shù)前應(yīng)用藥物預(yù)處理縮小肌瘤和子宮體積，擇期評估后再行手術(shù)治療；對于深埋肌層的黏膜下肌瘤，不宜一次手術(shù)徹底切除，必要時應(yīng)行二次手術(shù)切除。對于大肌瘤且壁間內(nèi)突的肌瘤而言，宮腔鏡操作難度大，術(shù)中有子宮穿孔等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)嫻熟的醫(yī)生來實(shí)施手術(shù)，最大程度減少手術(shù)中子宮穿孔、空氣栓塞、TURP(水中毒)、術(shù)后宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。同時，隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，Ⅲ型肌瘤IVF-ET前準(zhǔn)備。擔(dān)心妊娠后肌瘤生長影響妊娠者，可以考慮酌情由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生施術(shù)，但術(shù)中子宮穿孔、肌瘤切除無法一次完成需二次手術(shù)、空氣栓塞、TURP(水中毒)、術(shù)后宮腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥在術(shù)前應(yīng)與患者及家屬做到充分的知情同意。2.腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是另一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快且發(fā)病率較低。隨著它的廣泛開展及技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的成熟，現(xiàn)已成為漿膜下、肌壁間子宮肌瘤患者的首選治療手段。對于合并子宮肌瘤的不孕癥患者，腹腔鏡手術(shù)同時可術(shù)中診斷并治療與不孕癥相關(guān)的其他因素，如輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥等。關(guān)于適合腹腔鏡下切除的肌瘤數(shù)目和大小，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。多數(shù)學(xué)者文獻(xiàn)指出LM比傳統(tǒng)開腹手術(shù)在治療子宮肌瘤上具有明顯優(yōu)勢，且臨床效果顯著，但是增加妊娠后子宮破裂風(fēng)險，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)加以注意，尤其對于有生育要求患者。子宮破裂多發(fā)生于孕中晚期，與肌瘤創(chuàng)腔縫合不徹底及過度電凝相關(guān)，同時妊娠間隔時間長短也與子宮破裂密切相關(guān)，妊娠間隔時間短，瘢痕愈合不良，子宮破裂的風(fēng)險相對升高。因此，漿膜下肌瘤建議術(shù)后避孕6個月。肌壁間子宮肌瘤剔除術(shù)后建議避孕1～2年。肌瘤剔除術(shù)中進(jìn)入宮腔者建議術(shù)后避孕2年。3.開腹手術(shù)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)：腹腔鏡不能完全替代開腹手術(shù)，困難肌瘤切除術(shù)仍需要開腹手術(shù)，目前更多共識是為保留生育功能可行手開腹手術(shù)治療，對較大的肌壁間肌瘤可適當(dāng)放寬開腹指征，以減少孕期及產(chǎn)時子宮破裂的風(fēng)險。最后，我們做一下小結(jié)：對于黏膜下肌瘤＞2cm推薦備孕前或輔助生殖助孕前建議行宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)，如果肌瘤直徑＞3cm，要注意手術(shù)并發(fā)癥和周圍子宮肌層損傷風(fēng)險的發(fā)生。對于肌壁間肌瘤，若肌瘤直徑＞4cm、距離內(nèi)膜＜5mm，反復(fù)著床失敗且沒有找到其他原因的可以考慮手術(shù)治療，其具體的術(shù)式應(yīng)結(jié)合肌瘤大小、距漿膜層、粘膜層距離、手術(shù)設(shè)備、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)審慎選擇上，宮腔鏡手術(shù)更微創(chuàng)，具有術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后3月即可備孕或輔助生殖，妊娠后仍可自然分娩等優(yōu)勢，但宮腔鏡手術(shù)難度大，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生施術(shù)，必要時腹腔鏡或開腹手術(shù)。漿膜下肌瘤若無并發(fā)癥發(fā)生，在行備孕前或輔助生育之前無需治療。最最后，跟大家介紹一下，西京婦產(chǎn)科宮腔鏡中心自2012年開展日間宮腔鏡手術(shù)，所有宮腔鏡手術(shù)均為日間手術(shù)，患者當(dāng)日手術(shù)，當(dāng)日即可回家，真正適應(yīng)快速康復(fù)的理念，為更多患者帶來更便捷的醫(yī)療服務(wù)！！目前，我們中心宮腔鏡下0型、I、II、III型、多發(fā)性子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)均已開展多年，有豐富的宮腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，非常樂意為需要的患者提供最便利的服務(wù)！您可以直接預(yù)約魏莉教授門診，預(yù)約診療、手術(shù)！2022年11月08日588
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王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 第一個問題，子宮肌瘤能帶瘤移植懷孕嗎？完全可以，沒問題啊，就是它，呃，不影響宮腔形態(tài)的情況下啊，那是可以帶瘤懷孕的，我們臨床中這樣的案例非常非常之多啊，第一個問題，第二個問題，可以用降條縮小肌瘤后有移植嗎？完全可以，這個在我們臨床中也有很多這樣的患者啊，如果我們不想不打算去啊，去把這個肌瘤拿掉，我們或者是我們用這個降調(diào)藥給他用上之后，發(fā)現(xiàn)明顯的肌瘤縮小，那完全是可以的啊，完全是可以的，嗯。 第三個問題，畢竟啊，第三個就不是問題了哈，就是來闡述前面的兩個問題，畢竟子宮肌瘤手術(shù)后算是瘢痕子宮了，是否影響懷孕也是問題啊，就是確實(shí)是啊，如果前面都有好的結(jié)果，比如子宮肌瘤，它能它沒影響宮腔形態(tài)，然后呢，這個通過降調(diào)呢，有也有縮小的情況，就完全可以用這兩種方式去去懷就可以了啊，就沒有必要用第三種方案啊，確實(shí)是無論怎樣，你這這個肌瘤只要做了啊，就就這個子宮就是瘢痕子宮，就是瘢痕子宮。 呃，下一個問題，一側(cè)積水。2022年11月07日46
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2022年11月02日465
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2022年10月28日25
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子宮肌瘤相關(guān)科普號
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天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
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