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2021年04月27日
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余君主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 中醫(yī)、中西醫(yī)結合科 風寒、食物、環(huán)境、西醫(yī)等因素導致現今子宮肌瘤、卵巢囊腫、乳腺增生患者越來越多。然而，藥物治療僅為其一，其他因素亦當去除，方可無恙。 面對越來越多的子宮肌瘤、卵巢囊腫、乳腺增生 1.這類病人越來越多的可能原因 （1）風、寒 社會在進步，衣著也越來越講究，在大冬天上身穿皮衣，下身光著腿的情況不少見；大冷天外出，穿著薄薄的時尚外衣，不懼寒冷的也不少見，哪怕是此類病人來求治時，穿著也令我擔心，切脈時手冰涼。這樣通常會導致受涼，中風寒，咽喉發(fā)炎，致使十二經絡直接或者間接的受寒，血流不暢，腎陽不足。 （2）食物 現在的食物總體上看比原來豐富多樣，海鮮類、各類肉都很多，但是現在養(yǎng)豬養(yǎng)魚等各類飼養(yǎng)業(yè)都少不了人工飼料，使得這些動物的生長速度大大加快了，但是進入人體后會導致人體的激素水平增高，免疫力下降，無疑是致病的重要因素。另外一方面，蔬菜也發(fā)生了變化，在氣候較好時，反而更容易生蟲，而且用一般的除蟲方法已經不行了，不防蟲蔬菜就被蟲子吃了，我見過菜農三天打一次農藥，有時候甚至是今天下午打藥，明天早上就賣掉了，這對人體傷害是巨大的。再則，很多地方種土豆也是先用農藥混著種到地下的。這些毫無疑問都是引起很多疾病的重要原因。 （3）環(huán)境 工業(yè)化的社會對改變貧窮，富裕人民無疑是有很大功勞，但是某些企業(yè)忽視國家的要求，也是造成整體環(huán)境被污染的重要原因。“三廢”處理的設備，只有在檢查的時候才運轉，很多時候都在偷偷排放未經處理的廢物，廢氣上天，廢物入地，廢水入河，有些農作物無疑受到影響，包括糧食、蔬菜很多都會被污染，導致各種良性、惡性的腫瘤不斷出現。 （4）西醫(yī) 本人20世紀60年代學西藥、中藥，70年代開始學西醫(yī)并自學中醫(yī)，中西醫(yī)孰優(yōu)孰劣？個人認為各有所長，但在治療子宮肌瘤、卵巢囊腫以及癌癥上西醫(yī)劣于中醫(yī)。就拿子宮肌瘤等病來說吧，西醫(yī)技術就是長大了就手術切除。但是當檢查出子宮肌瘤、卵巢囊腫不大時，通常就告訴病人不要緊，等幾個月半年之后再來查，當超過一定大小就手術切除，等復發(fā)了再切。只是為少數病人開些“桂枝茯苓丸”之類的中成藥，對乳腺增生者亦是如此處理。 手術切除后往往會再復發(fā)，更有甚者，反復發(fā)作4次。我認識的一個婦科主任醫(yī)師說，這類疾病就像割韭菜，大了就割，發(fā)了再割，沒有什么好方法。所以，客觀上，西醫(yī)也導致了這類疾病的增多，而不是治愈后減少。 2.共同特征 這類病人從癥狀上大致可分為如下三類。 一類：月經過多者，約占80％。 二類：月經減少者，約占18％ 三類：停經者，約占2％ 一類病人大多經前下腹出現不同程度的腹痛、白帶增多，輕者乳房脹而不痛，稍重者乳房脹且有不同程度的疼痛，即已產生不同程度的乳腺增生。月經來時首日通常經血量少，色不深，次日或第三日經血量最多、且內有大小不一的色深血塊，第三或第四日經血量減少，正常時月經期為5日結束，此時經期延長一日，量少，少數延長時間更久。這些病人大多有時暴躁，易生氣，難控制，少數易生悶氣。隨著子宮肌瘤、卵巢囊腫的大小不同，臉上的黃褐斑也多少不一，化妝品也很難掩蓋。在面部嘴唇中線以下，有黃褐斑者，通常應患上子宮肌瘤了，其大小多數可以依據尺部澀脈及其脈度輕重來描述，這樣醫(yī)生在未問病者情況前就能先講出其癥狀，使病人的依從性大大提高，治療效果也會隨著提高。 僅僅輸卵管阻塞即不孕患者，是不存在上述癥狀的，其澀脈脈度通常在似點澀以下。 二類患者大多癥狀與第一類相似，區(qū)別在于經期長短、經血量多少，大多屬激素中的黃體酮含量下降。 三類患者停經、乳房偏小，整個女性雌激素分泌量下降，其中有人會出現性情冷淡、嘴唇上胡須有增長狀況。 對于治療此類疾病但效果差的病人，要注意其上肢有無黃褐斑，有者當加入對癌癥萌發(fā)期、初期治療有效的藥物，療效將發(fā)生顯著改變。 治療此類病人的方案，離不開活血化瘀，增補其體內元氣，但請各位不要忽略對其他病癥的對癥治療，還要注意病人的禁發(fā)物等。2021年03月01日4849
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黃鳳娥主任醫(yī)師 青縣人民醫(yī)院 婦科 專家簡介：黃鳳娥，河北省青縣人民醫(yī)院婦科主任，主任醫(yī)師，兼任中國國際交流促進會婦產科分會委員，北京婦產科學會京津冀生殖醫(yī)學會委員，北京健康促進會宮頸癌病變與宮頸癌防治專家委員會委員，河北省生殖健康學會常務理事，河北省生殖健康學會生殖免疫分會委員及滄州市多家專業(yè)學會委員及常委委員等職務。曾榮獲縣三八紅旗手，縣十大女杰，感動青縣愛崗敬業(yè)道德模范，縣最美醫(yī)生等榮譽稱號。熟練掌握婦產科常見病、多發(fā)病的診斷及治療，對婦產科危急重癥的治療有豐富的臨床經驗。擅長婦科各類微創(chuàng)手術及婦科內分泌、女性不孕不育的診治。對婦科良惡性腫瘤、子宮內膜異位癥有豐富的診治經驗?！好t(yī)訪談』系列節(jié)目，聚國內醫(yī)學界的優(yōu)秀醫(yī)師，探討常見疾病與健康問題的成因和診治，分享前沿醫(yī)療成果，助力大眾的健康生活。且看名醫(yī)風采，盡在仁心精術。有數據顯示，平均每4位育齡婦女中就有1位患有子宮肌瘤。這發(fā)病率如此之高的疾病是怎么一回事，該如何治療呢？本期名醫(yī)訪談，我們有幸邀請到河北青縣人民醫(yī)院婦科黃鳳娥主任一起探討子宮肌瘤那些事兒。1、什么是子宮肌瘤？子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，一般常見于30歲~50歲的女性。根據肌瘤與子宮肌壁的關系可以分為3類：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。其中以肌壁間肌瘤最為常見發(fā)生率約為60%~70%。子宮肌瘤惡變幾率非常小，只有0.4-0.8%。2、子宮肌瘤的病因是什么？子宮肌瘤的確切病因尚未明確，可能與遺傳因素以及激素水平有關。有子宮肌瘤的家族病史的女性子宮肌瘤的發(fā)病率較高，雌激素水平過高也會刺激子宮肌瘤的生長。3、子宮肌瘤有哪些癥狀？部分的子宮肌瘤患者無明顯癥狀，在有癥狀的患者中，癥狀常見的有以下幾類：①對月經的影響：子宮肌瘤的患者月經經量增多、月經周期縮短，月經時間長。另外，長期的經量增多會引起貧血，出現乏力、心悸等癥狀。②白帶增多：子宮內膜面積增大及盆腔充血，導致白帶的分泌量增加。③壓迫癥狀：子宮與膀胱、輸尿管和直腸毗鄰，若子宮肌瘤壓迫膀胱或輸尿管，可導致尿頻、尿急、排尿困難、尿液潴留等癥狀。如果子宮肌瘤壓迫直腸，可出現排便疼痛、便秘等癥狀。④下腹疼痛、包塊：當肌瘤逐漸增大使子宮超過盆腔時可以從腹部觸及包塊。有時候也可導致急性下腹疼痛。⑤對懷孕的影響：如果子宮肌瘤長在宮頸口，阻擋了產道，可能造成產道梗阻，難產需要進行剖宮產；可導致流產、早產、產后出血風險增加；有些子宮肌瘤還會跟胎兒爭奪養(yǎng)分；突入子宮腔的肌瘤，可妨礙受精卵的著床，影響生育。4、子宮肌瘤如何診斷？什么情況下需要做手術？子宮肌瘤的診斷方法常有以下幾種：①超聲檢查 是診斷子宮肌瘤最主要的手段，超聲診斷具有較高的敏感性和特異性，還可以區(qū)分子宮肌瘤與其他盆腔腫瘤。②子宮鏡/宮腔鏡 使用探頭，通過陰道進入宮腔，直視下看看宮腔到底是沒有粘膜下肌瘤，必要時還可以進行相關治療。③磁共振檢查 適用于精細的檢查，能準確得知肌瘤的大小、數量和位置。除此之外，還有腹腔鏡、診斷性刮宮等方法。子宮激烈的治療可以分為三大類：對于沒有癥狀的子宮肌瘤患者一般無需治療，但需要定期檢查肌瘤的情況。第二種治療方法是藥物治療。對于已經出現癥狀，比如月經過多、貧血，但是不愿進行手術的患者，或者是處于孕期時，可以考慮藥物治療。藥物治療主要針對兩個方面：①針對雌激素的藥物：包括GnRH-a，米非司酮等。②針對月經過多的藥物。最后一種方法就是手術治療了。以下情況應該考慮手術治療：1、有惡變的可能；2、月經過多、貧血，經藥物治療無效；3、引起尿頻尿急、尿潴留、便秘、下腹疼痛等不適，影響正常生活的；4、有懷孕需求但肌瘤直徑過大等。子宮肌瘤的手術治療方法有很多種，可以結合并且及患者需求考慮合適的手術方法。1、肌瘤切除術和子宮切除術：前者適用于希望保留生育功能的患者，后者適用于沒有生育需求的患者。2、高能聚焦超聲，即常說的海扶刀。適用于希望保留子宮的患者，但有著肌瘤殘留復發(fā)的風險。5、預防子宮肌瘤，可以做些什么？（1）盡量不要大量攝入牛肉和其他紅肉或火腿，研究顯示這些食物可能增加子宮肌瘤的風險。（2）避免長期接觸雌激素、孕激素類藥物或保健品，因為子宮肌瘤的發(fā)生與激素水平密切相關。（3）豆制品可以正常攝入，大豆中雖然含有雌激素類似物，但是體內雌激素水平較高時，大豆異黃酮和雌激素受體的結合，在一定程度上限制了人體雌激素和雌激素受體的正常結合，整體上反而降低了體內的雌激素作用。（4）最重要的還是養(yǎng)成定期體檢的好習慣。2021年01月26日2007
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王悅主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。該病患病率病約為20% 左右，以 30 ~ 50 歲人群最高，而根據尸體解剖統(tǒng)計的發(fā)病率可達50%以上，但多數患者因肌瘤小、無癥狀而未能發(fā)現一、子宮肌瘤的病因子宮肌瘤的確切病因尚未明了。該病的高危因素為年齡>40 歲、 初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、職業(yè)壓力較大、多囊卵巢綜合征、 激素補充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等，這些因素均與子宮肌瘤的發(fā)病風險增加密切相關。 子宮肌瘤的發(fā)病機制可能與遺傳易感性、性激素水平和干細胞功能失調有關。1. 遺傳易感性學說:該學說是基于以下研究結果:·(1)子宮肌瘤患者的女性一級親屬患病風險增高;·(2)單卵雙胎女性都發(fā)生子宮肌瘤的概率遠高于雙卵雙胎女性;·(3)子宮肌瘤的進展和臨床嚴重 程度與種族密切相關;·(4)子宮肌瘤的發(fā)生與某些遺傳性疾病相關，40%~50%的子宮肌瘤患者存在染色體結構異常。另外，分子遺傳學研究表明，酶的異常、細胞凋亡、高遷移率族蛋白家族與子宮肌瘤的發(fā)病相關。2. 性激素學說:該學說認為子宮肌瘤是性激素依賴性的良性腫瘤，主要基于以下證據:·(1)子宮肌瘤好發(fā)于性激素分泌旺盛的育齡期婦女，青春期前少見，而絕經后發(fā)展停止或肌瘤縮小;·(2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的傾向;·(3) 外源性性激素攝入如激素補充治療會引起肌瘤增大;·(4)抑制性激素分泌的藥物治療能使肌瘤縮小。然而，雌、孕激素在子宮肌瘤發(fā)病中的作用及機制尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發(fā)生的啟動因子目前仍存在爭議。3. 干細胞突變學說:分子生物學研究揭示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖形成，而單個肌 瘤中的不同細胞均起源于單個母細胞，提示單個母細胞應具備全能干細胞的特性，子宮肌瘤可能是由單一干細胞的突變所致。二、子宮肌瘤的病理肌瘤可生長于子宮任何部位，主要由增生的子宮平滑肌細胞及少量纖維結締組織交叉組成。肌瘤多呈球形或融合成不規(guī)則形，質較硬，界限明顯，無明顯包膜， 但其周圍有一層被壓縮的肌纖維所形成的假包膜（注：因其并非真正的纖維性包膜而稱之為假包膜），手術時易于將肌瘤自假包膜內完整挖出。肌瘤多為實質性球形腫瘤，切面上，瘤組織常呈灰白色，編織狀或旋渦狀，當肌瘤生長較快或供血不足時，可發(fā)生各種繼發(fā)性改變，如玻璃樣變、粘液變、囊性變、水腫及出血、壞死等。子宮肌瘤大小不等，可單發(fā)或多發(fā)，常為多個，其數目多少不等，常見為數個、乃至十數個或數十個，稱多發(fā)性平滑肌瘤。肌瘤的大小可極為懸殊，小的在顯微鏡下才可檢見，大的如成人拳大或更大，甚至可充滿整個腹腔。三、子宮肌瘤的分型傳統(tǒng)的子宮肌瘤的分型，按照肌瘤與子宮壁的關系，可分為漿膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、肌壁間腫瘤。如圖：也先可采用國際婦產科聯(lián)盟(FIGO) 子宮肌瘤9型分類方法：國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)子宮肌瘤 9 型分類方法示意圖（圖源：子宮肌瘤的診治中國專家共識）圖中數字與具體的分類對應如下：·0∶0型(有蒂黏膜下肌瘤)·1:I型(無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展≤50%)·2:II型(無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴展>50%)·3:III型(肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔， 瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm)·4:IV型(肌壁間肌瘤， 位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm) 5:V型(肌瘤貫穿全部子宮肌層)·6:VI型(肌瘤突向漿膜)·7:VII型(肌瘤完全位于漿膜下，有蒂)·8:VIII型(其他特殊類型或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤)四、子宮肌瘤的臨床表現子宮肌瘤的典型癥狀為月經過多與繼發(fā)貧血，也有一些患者可無自覺癥狀。肌瘤的癥狀一般與股瘤生長部位、大小有密切關系。（一）月經增多及經期延長這是子宮肌瘤最常見的癥狀，多發(fā)生于粘膜下及肌壁間肌瘤，表現為月經過多、經期延長或不規(guī)則陰道流血。引起流血增多的主要原因是：子宮內膜面積增大，因雌激素作用至子宮內膜增生，肌瘤妨礙子宮收縮，并影響血循環(huán)而使內膜充血。由于長期流血，患者常有不同程度的貧血。（二）下腹部包塊當漿膜下或壁間肌瘤增大超越盆腔時，患者多能自己捫及包塊而去醫(yī)院就診，可伴有下墜感。巨大的粘膜下肌瘤可脫出陰道外，患者可因外陰脫出物就診。（三）白帶增多肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多；子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶，若有潰爛、壞死、出血時，可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。（四）壓迫癥狀位于宮體下部及宮頸的肌瘤，如嵌頓于盆腔內，可壓迫盆腔組織及神經，引起下腹墜痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。（五）疼痛比較少見，除因盆腔神經受壓有疼痛外，帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔內引起宮縮而產生疼痛，當肌瘤阻塞宮頸管，妨礙經血外流，可引起痛經。當帶蒂的漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉或發(fā)生于妊娠期子宮肌瘤紅色變性或感染時，均可引起較劇烈之腹痛。（六）對妊娠及分娩的影響漿膜下肌瘤一般不影響受孕，當位于子宮角的壁間肌瘤壓迫輸卵管間質部以及粘膜下肌瘤引起子宮內膜感染，肌瘤并發(fā)子宮內膜增生時，均可引起不孕。若能受孕，有時可因供血不足或宮腔變窄而妨礙胎兒發(fā)育，引起流產及早產。當妊娠足月時，尚可因宮腔變形至胎位不正，且肌瘤可妨礙宮縮，引起難產及產后出血等。五、子宮肌瘤的診斷（一）病史：月經過多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。（二）婦科檢查：發(fā)現子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個或數個結節(jié)狀突起，質硬；粘膜下肌瘤有時可使宮口開大，并通過宮口觸到宮腔內肌瘤的下端；如懸垂于陰道內，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。（三）輔助檢查：較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難，常常需要結合影像學檢查結果進行診斷。子宮肌瘤的影像學診斷方法主要包括超聲及MRI檢查，偶會用到CT檢查。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性; 但對于多發(fā)性小肌瘤(如直徑0.5cm以下)的準確定位及計數還存在一定的誤差。MRI檢查能發(fā)現直徑0.3cm 的肌瘤，對于肌瘤的大小、數量及位置能準確辨別，是超聲檢查的重要補充手段。但其費用高，而且如果有宮內節(jié)育器時會影響對黏膜下肌瘤的診斷。CT 對軟組織的分辨能力相對較差，對肌瘤的大小、數目及部位特異性略差，一般不用于子宮肌瘤的常規(guī)檢查，但能顯示有無腫大的淋巴結及腫瘤轉移等。宮肌瘤超聲診斷六、鑒別診斷子宮肌瘤易與下列情況或疾病相混淆，應注意鑒別。（一）妊娠子宮子宮肌瘤并發(fā)囊性變時，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過期流產而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見育齡婦女而有停經史者，應首先想到妊娠之可能，經B型超聲檢查或hCG測定不難確診，必要時應刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時，子宮較停經月份為大，外形多不規(guī)則，質地較硬，B型超聲檢查可協(xié)助確診。（二）卵巢腫瘤實性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當卵巢腫瘤與子宮有粘連時鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時需在剖腹探查時方能最后確診。（三）子宮肌腺瘤臨床上也表現為月經量增多及子宮增大，與子宮肌瘤明顯不同處在于以痛經為主要癥狀，也常遇到痛經不明顯者而診斷為子宮肌瘤。檢查時子宮多呈均勻性增大，且有經期增大而經后縮小的特征。（四）子宮肥大癥此類患者主要臨床表現也是月經增多、子宮增大，故易與子宮肌瘤混淆。但本癥為子宮均勻增大，且很少超過2個月妊娠子宮，B型超聲可協(xié)助診斷。（五）子宮惡性腫瘤子宮肉瘤、子宮內膜癌、子宮頸癌等，均可產生類似子宮肌瘤的癥狀，常需進行病理活檢明確最終診斷。七、子宮肌瘤的治療應根據患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進行全面考慮后再作決定。一般采取下列不同治療措施。（一）隨訪觀察對肌瘤小于妊娠8周，無明顯癥狀或近絕經期婦女子宮小于妊娠12周大小，月經正常，無壓迫癥狀者可暫時觀察。堅持每3個月復查一次，一般在絕經后肌瘤可逐漸萎縮。在隨訪期間發(fā)現肌瘤增大或癥狀明顯時，應考慮手術治療。（二）藥物治療子宮肌瘤的藥物治療，一般適用于以下情況：·(1)子宮肌瘤導致月經過多、貧血和壓迫癥狀，不愿手術者;·(2)子宮肌瘤剔除術或子宮 切除術前預處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積， 為手術治療做準備;·(3)子宮肌瘤患者孕前可使用 藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準備;·(4) 多發(fā)性子宮肌瘤剔除術后，預防肌瘤近期復發(fā);·(5) 有手術治療禁忌證者。治療子宮肌瘤的藥物可以分為兩大類:一類只能改善月經過多的癥狀，但不能縮小肌瘤體積，如激素避孕藥、氨甲環(huán)酸、非甾體類抗炎藥(NSAID)等。另一類，既可改善貧血癥狀又能縮小肌瘤體積 ，如促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)和米非司酮等。通過藥物保守治療，能夠保護患者生殖系統(tǒng)的完整性，對未孕患者，有著重要意義。在治療子宮肌瘤的藥物中，以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）縮小肌瘤體積及子宮體積最為顯著，患者治療后痛經、非經期下腹痛和壓迫癥狀等均可迅速緩解。治療3 個月時子宮體積較前平均縮小約 50%，閉經率 達 95%以上，90%以上的患者血清雌二醇達到去勢水平。但是該藥也有明顯的局限性，不僅價格貴，而且，超過 70%的患者會出現藥物不良反應，主要為低雌激素癥狀。此外有研究發(fā)現，在GnRH-a用藥結束后的3～6個月內，患者子宮肌瘤逐漸恢復至用藥前大小，停藥后反彈效應明顯。不僅如此，另有學者證實長期使用GnRH-a后，患者在用藥6個月內出現可逆性的骨密度減少，當使用超過6個月后，患者骨密度出現不可逆缺失，因此，后續(xù)研究將GnRH-a用于子宮肌瘤手術前3～6個月輔助治療，取得較好的輔助治療效果。但不可否認，大部分患者在治療期間容易出現潮熱、睡眠障礙、陰道干燥等圍絕經期癥狀，嚴重影響GnRH-a的用藥持續(xù)性。治療子宮肌瘤的另一個重要藥物為米非司酮，其最大的優(yōu)勢是廉價、優(yōu)效、且不良反應較少。米非司酮對子宮肌瘤治療效果與GnRH-a類似，但潮熱發(fā)生率更低，沒有明顯骨密度丟失，持續(xù)性及耐受性較GnRH-a有明顯提高，雖然其有輕度抗糖皮質激素的作用，但低劑量服用不會影響糖皮質激素水平。另一方面，長期服用米非司酮可能有發(fā)生子宮內膜不典型增生的潛在風險，目前的研究還不能排除這種可能，因此需要更大樣本及更長期的研究來進一步證實。（三）手術治療手術是治療子宮肌瘤的重要方法。手術能對疾病產生較強的治療效果，但是其創(chuàng)傷明顯，而且有復發(fā)可能。若有以下情況，則需考慮手術治療：·(1)子宮肌瘤合并月經過多或異常出血甚至導致貧血;或壓迫泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等出現相關癥狀，經藥物治療無效;·(2)子宮肌瘤合并不孕;·(3)子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4 cm 建議剔除;·(4)絕經后未行激素補充治療但肌瘤仍生長。具體的手術方式如下：1、經腹手術(包括腹腔鏡和開腹兩種術式):經腹子宮肌瘤剔除術適用于有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決于術者的手術操作技術和經驗，以及患者自身的條件。對于肌瘤數目較多、肌瘤直徑大(如> 10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。此外，對于可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險，應選擇開腹手術。無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術。對于年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術。2、宮腔鏡手術:適合于 0 型黏膜下肌瘤;I、 II型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0 cm;肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5 cm;各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤;宮腔長度≤12 cm;子宮體積<孕 8~10 周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術的禁忌證。3、經陰道手術:可行子宮切除術及子宮肌瘤剔除術。經陰道手術通過人體自然的穴道進行，能保持腹部皮膚及腹壁組織的完整性，與開腹手術相比，具有減少圍手術期并發(fā)癥，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命質量，恢復快，無需昂貴的醫(yī)療設備，醫(yī)療費用低等特點。尤其是對于伴有肥胖、糖尿病、高血壓、肺心病等內科合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術的患者是理想術式。對合并盆腔器官脫垂的患者，可同時進行盆底修復手術。但經陰道手術也有一定的局限性，由于陰道手術視野小，操作空間受到局限，手術難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術難度，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會，對術者的操作技巧有較高要求。（四）其他微無創(chuàng)手術或局部治療子宮肌瘤的微無創(chuàng)手術治療還有其他的非主流方法，例如:經導管子宮動脈栓塞術(transcatheter uterine artery embolization，UAE)和高強度超聲聚焦消融(high intensity focused ultrasound ablation， HIFUA)等。與傳統(tǒng)的子宮肌瘤剔除術和子宮切除手術相比，這些方法多數通過縮小肌瘤體積，或破壞子宮內膜達到緩解子宮肌瘤癥狀的目的，不易取到肌瘤組織進行病理檢查，但是多數更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，其治療方法各有其優(yōu)勢及局限性：1、導管子宮動脈栓塞術：將微顆粒物攝入子宮之中，導致子宮栓塞， 進而使子宮肌瘤物血液流通，使子宮肌瘤在一定時間內缺血、 壞死，進而達到治療效果。這種方法適用于要求保留子宮 者，尤其適合于子宮肌瘤剔除術后復發(fā)、有多次腹部手術史、不能耐受或不愿意手術治療者。子宮大量急性出血時可行急診栓塞。 其雖然取得臨床療效但是仍有缺陷：如無法獲取瘤體，術后則產生腹部疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥等 。且這種手術方式無法使患者保留生育功能。其需要臨床上進行深入研究， 才能確定其療效。2、高強度超聲聚焦消融：HIFUA 是在超聲或 MRI 引導下，將 體外低強度的超聲波聚焦于體內的目標區(qū)域，形成高能量密度的焦點，致焦點區(qū)域的組織快速升溫， 在很短的時間內發(fā)生凝固性壞死，即消融。適用于要求保留子宮者，尤其適合于不能耐受或不愿意手術治療者。3、其他：臨床使用更少。主要是破壞或去除子宮內膜，原理類似 TCRE，治療子宮肌瘤合并月經過多。包括:射頻消融術(radio frequency ablation， RFA)、微波消融術(microwave ablation，MWA)、冷凍治療 (cryosurgery)、子宮熱球治療 (uterine balloon therapy)等。八、子宮肌瘤的預防預防子宮肌瘤，最重要的是培養(yǎng)健康的生活習慣，抽煙、 作息時間混亂都是導致子宮肌瘤發(fā)生的重要原因，因此養(yǎng)成健康的生活方式、 形成有規(guī)律的生活是預防子宮肌瘤最有效的方法。其次要注意營養(yǎng)搭配: 據調査常食脂肪類食物的女性 ，患上子宮肌瘤的比例較高。同時不合理的飲食搭配 ，將會導致體內激素不正常分泌 ，從而誘發(fā)子宮肌瘤的發(fā)生。因此合理飲食是預防子宮肌瘤的有效方法。流行病學調查也發(fā)現，肥胖可能是子宮肌瘤的誘因之一，所以在保持飲食合理的同時，注意保持運動、維持身體不肥胖也是預防的重要一招。還要注意自我情緒調節(jié)，子宮肌瘤的發(fā)生與女性負面情緒有直接關聯(lián) ，因此學會自我調節(jié)保持積極樂觀的心態(tài)， 避免不良生活情緒對自己的影響是非常重要的。 另一個很重要的就是要注意避孕 ， 嚴防人流傷害，子宮肌瘤的發(fā)生與人流次數呈正相關性已是一致的結論，采取積極有效的避孕措施就顯得尤為重要。2021年01月08日5890
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董剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 超聲科 現如今，隨著國家生活水平的提高，以及人們對健康意識的增強，很多人都會采用定期體檢的方式來幫助自己及早的發(fā)現疾病，其中女性體檢中最常檢出的就是乳腺結節(jié)、子宮肌瘤。乳腺結節(jié)前面文章中已經給大家普及過，現解答一下子宮肌瘤中常見的相關問題。一、什么是子宮肌瘤？子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的腫瘤，又稱纖維肌瘤、子宮纖維瘤。是30-50歲的育齡期女性發(fā)病率最高的良性腫瘤，很多患者無自覺癥狀，多通過體檢發(fā)現，約20%伴月經過多、白帶增多、貧血、腹部腫塊、下腹墜脹、壓迫等癥狀。部分人群甚至終生未發(fā)覺患病，故臨床報道的子宮肌瘤發(fā)病率遠遠低于真實發(fā)病率。二、疾病類型根據生長部位分類：子宮體肌瘤（發(fā)生率約90%）、子宮頸肌瘤（發(fā)生率僅10%）根據子宮與子宮壁的關系分類：肌壁間肌瘤（發(fā)生率約60-70%）、漿膜下肌瘤（發(fā)生率約20%）、粘膜下肌瘤（發(fā)生率約10%）、子宮頸肌瘤（發(fā)生率約10%）。其實有無癥狀與肌瘤生長部位、速度、有無變性及有無并發(fā)癥關系密切，而與肌瘤大小、數目多少關系相對較小?；加卸鄠€漿膜下肌瘤者未必有癥狀，而一個較小的粘膜下肌瘤?？梢鸩灰?guī)則陰道流血或經量過多。三、子宮肌瘤是怎么引起的？1、長期精神緊張抑郁子宮對人體情緒變化非常敏感。長期的精神抑郁，會促使雌孕激素分泌不協(xié)調，導致子宮肌瘤。而來自社會與家庭的壓力使得許多女性的精神過度焦慮與緊張。從而使得內分泌失調，雌性激素分泌過多。給身體帶來極大地危害。2、飲食不合理愛吃肉食的女性患子宮肌瘤的幾率比較高，維生素可降低子宮肌層對雌激素的敏感性，能預防子宮肌瘤，尤其是維生素C。3、月經初潮的年齡和分娩次數月經初潮年齡越早，則子宮肌瘤的發(fā)病率越高。有生育能力女性子宮肌瘤的發(fā)病率顯著低于不孕的女性，并且隨著妊娠次數的增加，子宮肌瘤的發(fā)病率逐漸下降，其原因可能為妊娠可減少雌激素作用的時間。4、長期性生活失調長期性生活失調，同樣會引起激素分泌紊亂，導致盆腔慢性充血，誘發(fā)子宮肌瘤。女性在性高潮時，子宮會脹大一倍左右；一旦過了高潮點開始舒緩時，子宮便會慢慢恢復原狀，整個回縮過程一般需要10-20分鐘。女性如長期性生活失調，子宮會膨脹，子宮體積增大2-3倍，且不易恢復原狀，給子宮肌瘤的生長提供“土壤”。5、不良的生活方式長期作息不規(guī)律、經常熬夜、抽煙、吃油膩及刺激的食品等都會導致人體內分泌失調，進而就會引發(fā)子宮肌瘤。6、肥胖近年來研究發(fā)現，肥胖與子宮肌瘤的發(fā)病率呈正相關。女性體重每增加10kg便增加21％患子宮肌瘤的風險。四、檢查及治療1、超聲檢查超聲檢查為目前最為常用的輔助診斷方法。它可顯示子宮大小、形態(tài)是否正常、肌瘤數目、位置、大小及肌瘤回聲是否均勻、血流是否豐富、內部有無液化或囊變等。且有助于與卵巢腫瘤或者其他盆腔腫塊的鑒別。2、診斷性穿刺活檢在超聲引導下使用活檢槍獲取腫瘤部分組織條，操作精準且創(chuàng)傷小，最重要的是在不切除子宮的情況下，能診斷出肌瘤的性質。3、常見的治療（1）隨診觀察如患者無明顯癥狀，且無惡變征象，可定期隨診觀察（2）藥物治療服用的藥物一般是抑制腫瘤生長的，但是長時間持續(xù)使用會引起低雌激素，且停藥后肌瘤會再次長大。（3）手術治療之前最常見的治療是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、開腹子宮肌瘤剔除術、子宮切除術。而隨著醫(yī)學技術的進步和詢證醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)治療理念逐漸在臨床治療中起到重要導向作用。目前超微創(chuàng)的治療方式是超聲引導下消融治療，它是一種微創(chuàng)、保留子宮、不損傷卵巢功能基礎上的治療方法。五、什么是超聲引導下消融治療超聲引導下消融是指在超聲設備的精準引導下，通過消融針刺入肌瘤內部。使肌瘤內部溫度迅速升高，導致肌瘤凝固性壞死。在保留子宮基礎上，使子宮肌瘤組織和細胞原位滅活、肌瘤縮小或經自然腔道排出體外完全消失。有效地保護了子宮，創(chuàng)傷極?。w表僅留有一針眼），手術幾乎無瘢痕，術后恢復快（術后第二天即可出院）。六、為何選擇超聲引導下消融治療？該治療有何優(yōu)勢？子宮不僅是女性的重要生殖器官，而且參與女性的免疫和內分泌調節(jié)，影響女性的性激素代謝。因此切除子宮不僅可能會引起女性內分泌紊亂，影響卵巢功能，而且不利正常的夫妻生活，同時子宮還起到了一個對盆底支撐的作用，切除子宮后女性的盆底結構會發(fā)生改變。因此在子宮腺肌瘤治療中，保留子宮具有重要的意義。超聲引導下消融治療的優(yōu)勢：1. 保留子宮，不破壞盆腔結構。以往子宮肌瘤是造成子宮切除的主要原因，而如今這種超微創(chuàng)技術為大量有生育意愿、不愿或不宜切除子宮的患者帶來了福音。2. 對卵巢功能基本無影響，治療后當月患者月經即可正常。治療后病灶被滅活并明顯縮小，可明顯改善或消除患者臨床癥狀（如痛經、月經量大、貧血等）。3.不用開刀，治療時經腹部皮膚穿刺植入很細的射頻消融針即可。操作簡單、迅速、有效、安全、創(chuàng)傷小、手術無疤痕。2020年07月30日3113
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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 原創(chuàng) 50歲的張阿姨最近煩惱多多。進入更年期的她癥狀比較明顯，潮熱，心悸、頭痛、頭暈、失眠、耳鳴，情緒易激動、焦慮難以自我控制 。聽了老姐妹李阿姨介紹吃補品能治更年期癥狀，吃了一段時間，上述問題有所緩解，但陰道又不規(guī)則出血，趕緊找婦科醫(yī)生看看，經過一番檢查，原來的子宮肌瘤變大了。張阿姨以前子宮肌瘤多年，平時也沒有什么癥狀，婦科醫(yī)生建議定期復查，說絕經后肌瘤會變小，自己都更年期了，為什么肌瘤反而變大了？這是怎么回事呢？請婦科專家謝主任科普一下吧。 子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，常見于30-50歲婦女。超過半數的子宮肌瘤只是“靜悄悄”地生長，患者沒有明顯癥狀。而肌瘤惡變的風險很小，對于無癥狀的肌瘤一般采取定期觀察的措施。大部分的肌瘤會縮小，甚至3%～7%的絕經子宮肌瘤 在絕經后半年至3年會消退。這是因為子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤。女性絕經后，雌激素水平下降，肌瘤大部分可自行萎縮。但有一部分更年期婦女為改善癥狀自行服用補品，由于補品中含有一些雌激素反而肌瘤變大，有的甚至引起明顯月經改變，成為逆道而行的子宮肌瘤。象張阿姨這種情況需要嚴密評估補充雌激素治療帶來的利弊，選擇合適的方案，嚴密隨訪，千萬不要自行亂用補品。2020年04月30日1216
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龔世雄主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 婦科 每年有很多女性因為子宮肌瘤而進行子宮肌瘤剔除術，雖然手術解除了她們的病患，但也給她們心里留下一些焦慮擔心，如她們擔心留下的子宮是否會再生肌瘤，肌瘤何時會復發(fā)？復發(fā)的原因有哪些？又該怎樣避免？……今天就接著上期的話題，咱們來聊聊關于子宮肌瘤術后復發(fā)的問題。什么為子宮肌瘤復發(fā)？ 子宮肌瘤術后復發(fā)是指術后6個月新發(fā)現子宮肌瘤（直徑＞1 cm）者，經由盆腔超聲、婦科檢查或其他手術證實。子宮肌瘤術后復發(fā)是指術后6個月新發(fā)現子宮肌瘤（直徑＞1 cm）者，經由盆腔超聲、婦科檢查或其他手術證實。子宮肌瘤復發(fā)與哪些因素有關？ 子宮肌瘤術后復發(fā)與患者的年齡，肌瘤大小、數量多少有關。所以術前要仔細檢查，明確肌瘤數目，避免微小遺漏，術后定期復查，也可加用藥物對癥治療，控制肌瘤生長。子宮肌瘤為什么容易復發(fā)？1 年齡 子宮肌瘤的復發(fā)與年齡呈正相關性。研究認為生育期晚期婦女體內相關激素和生長因子會促進子宮肌瘤生長，在20~30年的雌孕激素持續(xù)刺激下子宮肌瘤在生育期晚期易明顯增大。2 初次手術肌瘤數目及大小 單發(fā)肌瘤復發(fā)風險較多發(fā)肌瘤低，但是肌瘤直徑大于10 cm時，復發(fā)可能性增大。初次手術發(fā)現肌瘤數目越多，手術完全剔除肌瘤的困難也就越大，且當肌瘤直徑<0.5 cm時肉眼無法辨認，導致遺留可能性增加。此外，增多的肌瘤意味著肌層疾病的嚴重性和廣泛性增加。3 體重指數（BMI）升高 過量脂肪可增加由雄激素轉換成的雌激素分泌量，同時肝臟產生性激素結合球蛋白減少，而出現相對高雌激素狀態(tài)，刺激肌瘤的生長。有研究發(fā)現，BMI值每增加1個比值，肌瘤的發(fā)生率增長6%。4 孕產次 研究顯示，術前產次與肌瘤復發(fā)風險性呈負相關，妊娠減少了暴露于無孕激素抵抗的雌激素的時間，術前產次是術后復發(fā)較強的保護因素。5 手術治療 子宮肌瘤剔除術的手術入路選擇不恰當易導致肌瘤殘留而生長復發(fā)。腹腔鏡手術視覺效果滿意，但觸覺差，容易導致深部小肌瘤殘留，適于肌瘤數≤3枚者，術中超聲監(jiān)測有助于減少殘留；經陰道手術適于經產婦，肌瘤集中于前壁或后壁，肌瘤直徑＜8 cm，數量＜3枚者；經腹手術最經典，而且觸覺、視覺效果均最佳，可以最大限度減少殘留風險，但創(chuàng)傷大。術前應充分評估患者病情，恰當選擇手術入路，在達到治療目的同時減少復發(fā)風險。子宮肌瘤剔除術后復發(fā)率是多少？據報道，子宮肌瘤剔除術后在第1、3、5和8年的肌瘤復發(fā)率分別為11.7%、36.1%、52.9%和84.4%〔1〕。國外有人對74例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后復發(fā)的患者進行分析發(fā)現：當年齡>35歲、BMI>25、應用過促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療、多發(fā)肌瘤（>2個）、肌瘤直徑>10 cm時，復發(fā)的危險性增加。術后5年的復發(fā)率為62.1%，再手術率只有2.4%。因為，大部分復發(fā)性子宮肌瘤較小且沒有臨床癥狀?？偨Y影響子宮肌瘤術后復發(fā)的因素很多?？偟膩碚f，子宮肌瘤是否復發(fā)有兩個基本條件：一、肌瘤生長的土壤——子宮；二、雌激素的長期刺激。只要子宮和雌激素的刺激存在，肌瘤就有可能復發(fā)。針對復發(fā)因素采取積極有效的處理措施，是防止復發(fā)的關鍵。2020年04月22日2236
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