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馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 子宮肌瘤，目前女性較為常見的疾病。治療子宮肌瘤的方法有很多，最為常見的是介入栓塞治療。今天我們來談?wù)劷槿胨ㄈ委煂?duì)女性懷孕生產(chǎn)的影響。AJOG雜志概覽：A）為什么要進(jìn)行這項(xiàng)研究？目的是為了評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈栓塞治療不符合子宮肌瘤切除術(shù)條件的育齡婦女的臨床、解剖和產(chǎn)科效果。B）主要發(fā)現(xiàn)是什么？在398例接受子宮動(dòng)脈栓塞治療的受試者中，有148例妊娠，109例活產(chǎn)。治療后病灶完全壞死、子宮解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)和卵巢保護(hù)被確定為產(chǎn)科成功的主要預(yù)測(cè)因素。C）這項(xiàng)研究為我們所知的增加了什么認(rèn)識(shí)？子宮動(dòng)脈栓塞是治療子宮肌瘤的一種有效和安全的方法，但是對(duì)于想要生育的女性來說，它的使用仍然存在爭(zhēng)議。這項(xiàng)研究增加了越來越多的研究子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)生育能力影響的文獻(xiàn)，因此有助于重新評(píng)估這項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)癥和對(duì)有生育愿望的婦女的局限性。摘要背景子宮動(dòng)脈栓塞是治療子宮肌瘤的一種有效和安全的方法，但對(duì)于想要生育的婦女，其使用仍然存在爭(zhēng)議。目標(biāo)目的探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療無(wú)法行子宮肌瘤切除術(shù)的育齡婦女的臨床、解剖及產(chǎn)科效果。研究設(shè)計(jì)這是一項(xiàng)對(duì)398名43歲以下女性患者的回顧性隊(duì)列研究，她們?cè)?003年至2017年間因癥狀性肌瘤和/或子宮腺肌病接受子宮動(dòng)脈栓塞治療。子宮動(dòng)脈栓塞是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序（保留生育能力的子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)）進(jìn)行的，如果發(fā)生危險(xiǎn)的子宮-卵巢動(dòng)脈吻合，會(huì)進(jìn)行卵巢保護(hù)。在子宮動(dòng)脈栓塞前后進(jìn)行磁共振成像和盆腔超聲檢查。結(jié)果總的臨床成功率為91.2%（如月經(jīng)大出血、缺鐵性貧血、骨盆壓力等栓塞前癥狀的緩解），無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮動(dòng)脈栓塞一年后，我們觀察到肌瘤體積平均減少73%。其中108例（49.3%）存在危險(xiǎn)的子宮-卵巢動(dòng)脈吻合，33例（14.5%）受益于卵巢保護(hù)。我們組有148例妊娠，109例活產(chǎn)。共有74個(gè)孩子在足月出生；23人早產(chǎn)，平均35.12歲±2.78周。包括早產(chǎn)在內(nèi)，兒童的平均出生體重和出生時(shí)長(zhǎng)均在正常范圍內(nèi)。子宮解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和卵巢保護(hù)被認(rèn)為是成功孕產(chǎn)的主要預(yù)測(cè)因素。子宮恢復(fù)也是臨床成功的主要預(yù)測(cè)因素，與較低的流產(chǎn)率有關(guān)。結(jié)論這項(xiàng)研究提供了398例受子宮動(dòng)脈栓塞治療肌瘤女性患者詳細(xì)的臨床和孕產(chǎn)結(jié)果；它有助于確定可能會(huì)影響子宮動(dòng)脈栓塞后生育的解剖和技術(shù)因素。需要進(jìn)一步的對(duì)照臨床試驗(yàn)來證實(shí)我們的研究結(jié)果，并重新評(píng)估這項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)癥和對(duì)有生育愿望的婦女的使用。?“保留生育能力的UAE技術(shù)”，由JP.Pelage教授描述和應(yīng)用。如有必要，輔以卵巢保護(hù)，以防止卵巢不當(dāng)栓塞，并將顆粒流重新導(dǎo)向待治療的子宮肌瘤病變（圖1和圖2）。在鎮(zhèn)靜良好的病人，右股動(dòng)脈穿刺（4F），然后超選擇性插管子宮動(dòng)脈。如果沒有子宮-卵巢動(dòng)脈吻合（UOA），或者UOA小于供應(yīng)肌瘤的主要?jiǎng)用}，則通過血流將500-700um和700-900um微球注入各動(dòng)脈（Merit醫(yī)療的EmboSphere）。在存在危險(xiǎn)UOA（與供應(yīng)肌瘤的主要?jiǎng)用}大小相同或更大）的情況下，預(yù)先放置一個(gè)微型彈簧圈以保護(hù)卵巢（TornadoorHilal?，COOK醫(yī)療）。如果這種危險(xiǎn)的UOA因?yàn)槁窂教L(zhǎng)和曲折而無(wú)法到達(dá)，我們直接使用較大的栓塞微球（700-900，900-1200um的Embosphere），這可能會(huì)有更高的手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)子宮肌瘤血供完全中斷，子宮動(dòng)脈仍保持通透性時(shí)，子宮動(dòng)脈栓塞完成。我們沒有使用任何預(yù)防性抗生素。病人住院一天。術(shù)后肌瘤和/或子宮腺肌病應(yīng)完全壞死，體積縮小，在經(jīng)過幾次月經(jīng)周期后完全或部分消失；他們平均預(yù)期在6到12個(gè)月內(nèi)獲得良好療效。圖1：卵巢保護(hù)程序的圖示子宮肌瘤由子宮動(dòng)脈分支供血。卵巢由卵巢動(dòng)脈供血。在一些病人中，這些動(dòng)脈之間存在危險(xiǎn)的吻合，如果沒有事先保護(hù)的話，卵巢會(huì)被用于UAE的顆粒意外栓塞。此圖顯示卵巢保護(hù)（1.b）和左子宮動(dòng)脈栓塞（1.c）的過程。圖1.a：穿刺股動(dòng)脈后，將導(dǎo)管插入子宮左動(dòng)脈。圖1.b：在存在可接近的危險(xiǎn)UOA的情況下，使用微導(dǎo)管將微彈簧圈放置在吻合處。卵巢仍由卵巢動(dòng)脈供血。圖1.c：通過血流將微粒注入動(dòng)脈，選擇性栓塞肌瘤。放置在UOA中的微線圈阻止顆粒流到達(dá)卵巢，從而防止其意外栓塞。?圖2：卵巢保護(hù)的血管造影圖像：在肌瘤栓塞前，放置一個(gè)微型線圈以保護(hù)右側(cè)卵巢并將血流重新引導(dǎo)至肌瘤。圖2.a顯示了肌瘤的豐富血管（綠色箭頭）和右側(cè)3型子宮動(dòng)脈吻合（UAO）。藍(lán)色箭頭）。圖2.b顯示了卵巢保護(hù)過程中微型彈簧圈的位置（紅色箭頭）。圖2.c顯示了卵巢保護(hù)后和選擇性栓塞前的肌瘤。?結(jié)果在我們的隊(duì)列中，158名有生育意愿的婦女中有102名（65%）開始至少一次懷孕，結(jié)果134例懷孕，106例活產(chǎn)。這與兩個(gè)meta分析的數(shù)據(jù)一致，估計(jì)妊娠率分別為58.6%和50-69%。平均懷孕年齡為36.2歲與其他研究相當(dāng)或更大（分別為35.9-37.6歲和32.8-35.1歲），遠(yuǎn)高于法國(guó)正常人群中第一個(gè)孩子的平均年齡（28.5歲）。我們?cè)赨AE后的流產(chǎn)率（17.57%）與Pron等人報(bào)道的流產(chǎn)率（16.7%）相似，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)中常見的流產(chǎn)率，這也是UAE受到批評(píng)的主要原因之一。Torre研究的流產(chǎn)率很低（10%），部分原因可能是把子宮腺肌病列為禁忌癥和UAE后宮腔鏡系統(tǒng)性切除粘連及清除壞死殘留物，從而使妊娠從一個(gè)健康的宮腔開始。這與我們的結(jié)果一致，我們的結(jié)果顯示流產(chǎn)發(fā)生率和宮腔恢復(fù)不良之間存在顯著的相關(guān)性。我們的研究中UAE術(shù)后剖腹產(chǎn)率很高，如Pron（50%）、Mara（60%）、Pisco（61.3%）和Walker（67.5%）——而在正常人群中為21%-46.8%。部分原因可能是因?yàn)槟承┎∪艘郧坝邪毯?，或者婦科醫(yī)生認(rèn)為栓塞和子宮肌瘤切除術(shù)一樣，是陰道分娩的危險(xiǎn)因素，因此提前計(jì)劃剖腹產(chǎn)。我們研究組的胎盤異常率（1.7%）與Pisco的研究（1.3%）相似；低于其他研究（6.3%1-12.5%），高于正常人群（0.4%）。同樣，我們組的年齡是一個(gè)可能的混雜因素，因?yàn)?5歲以后胎盤異常的發(fā)生率更高。懷孕35周前出生的8名新生兒（6.9%）體重低于2500克。在這6名患者中，有一個(gè)或多個(gè)解釋原因。我們組的平均絕經(jīng)年齡（49歲）略低于正常西方人群（51歲）?？偟膩碚f，我們患者比子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠的的研究者的肌瘤體積更大、數(shù)量更多。最近的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了子宮肌瘤切除術(shù)與子宮肌瘤切除術(shù)治療多發(fā)性體積肌瘤的兩年結(jié)果。兩組間卵巢儲(chǔ)備功能生物標(biāo)志物水平無(wú)顯著差異；然而，目前還不可能對(duì)懷孕進(jìn)行研究。本組復(fù)發(fā)率為13.8%，與文獻(xiàn)資料一致。這一比率略高于肌瘤切除術(shù)28例（12.2%），遠(yuǎn)低于高強(qiáng)度聚焦超聲28例（54%）。臨床意義迄今為止，由于缺乏全面的研究，學(xué)術(shù)團(tuán)體不建議希望生育的婦女選擇UAE。這項(xiàng)研究增加了越來越多的研究UAE對(duì)生育率影響的文獻(xiàn)。需要進(jìn)一步的研究，尤其是前瞻性隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)解剖學(xué)和臨床參數(shù)，完善UAE的適應(yīng)癥，作為一種可能的治療選擇。作為多學(xué)科方法的一部分，與婦科醫(yī)生密切合作對(duì)于確保適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇、治療和隨訪至關(guān)重要。研究意義子宮腺肌病是導(dǎo)致生育能力下降的一個(gè)因素，手術(shù)無(wú)法徹底治療，并且常常是一個(gè)排除標(biāo)準(zhǔn)，在我們治療的患者中有18%被發(fā)現(xiàn)合并子宮腺肌癥。UAE的臨床成功率為86%（表3），孕產(chǎn)成功率為53%（表6.a），可作為缺乏替代方案的患者的治療選擇。未來的研究需要研究UAE對(duì)這一特定患者群體的益處和局限性。在我們的病例中，卵巢保護(hù)被證明對(duì)生育有很強(qiáng)的有益作用。然而，到目前為止，這項(xiàng)技術(shù)只被少數(shù)從業(yè)者使用。未來的比較研究需要確認(rèn)卵巢保護(hù)在保持生育能力中的作用，擴(kuò)大我們對(duì)其機(jī)制的理解，如果證明有益，則規(guī)范其使用。優(yōu)勢(shì)和不足這項(xiàng)研究的優(yōu)勢(shì)在于其廣泛的患者隊(duì)列，長(zhǎng)期隨訪和詳盡的臨床，產(chǎn)科和解剖數(shù)據(jù)收集。然而，我們意識(shí)到我們的研究存在一些局限性。首先，我們的研究沒有包括一個(gè)對(duì)照組，生育率結(jié)果與基于年齡的對(duì)照組不匹配。存在選擇偏倚，因?yàn)橹挥?7%的婦女有完整的隨訪，即698名患者中有398名在此期間接受了治療。結(jié)論這項(xiàng)研究提供了詳細(xì)的398例接受UAE治療的子宮肌瘤患者的臨床和孕產(chǎn)結(jié)果；它有助于確定可能會(huì)影響UAE后生育能力的解剖和技術(shù)因素。需要進(jìn)一步的對(duì)照臨床試驗(yàn)來證實(shí)我們的研究結(jié)果，并重新評(píng)估這項(xiàng)手術(shù)的適應(yīng)癥和對(duì)有生育愿望的婦女是否應(yīng)該限制。?原文：Serres-CousineO,KuijperFM,CurisE,AtashrooD,CLINICALINVESTIGATIONOFFERTILITYAFTERUTERINEARTERYEMBOLIZATION,AmericanJournalofObstetricsandGynecology(2021),doi:https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.05.033.2022年12月16日
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