子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療不僅僅需要消除腫瘤，更需要保護(hù)生育功能、輔助妊娠，以及有效的維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)，其診治涉及包括婦科腫瘤、影像、病理、生殖內(nèi)分泌、心理、產(chǎn)科等多個(gè)學(xué)科的協(xié)同配合，通過(guò)對(duì)患者的綜合評(píng)估，制定適合患者情況的個(gè)體化治療方案。我們經(jīng)過(guò)前期的積累磨合，形成了子宮內(nèi)膜癌保留生育功能多學(xué)科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。如下文。

根據(jù)我國(guó)國(guó)家癌癥中心的數(shù)據(jù)，2007-2016年期間，我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率每年增加2.6%，死亡率則每年下降1.9%[1]。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者在被診斷時(shí)處于早期，整體預(yù)后較為良好。我國(guó)子宮內(nèi)膜癌的5年平均生存率為72.8%，早期子宮內(nèi)膜癌患者5年生存率甚至可達(dá)90%以上[2]。正因?yàn)榇蠖鄶?shù)內(nèi)膜癌患者有較好的預(yù)后，對(duì)于早期患者治療方式的選擇更注重高生存質(zhì)量的需求：如保留生育功能、保留生理功能、手術(shù)微創(chuàng)化，更強(qiáng)調(diào)治療的精準(zhǔn)性，避免治療過(guò)度或不足。對(duì)于晚期內(nèi)膜癌其治療目標(biāo)仍在于生存率的提高。子宮內(nèi)膜癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）分期從1950年首次提出，經(jīng)歷了多次修訂（1961年、1971年、1988年、2009年）。2009年版本的子宮內(nèi)膜癌分期在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用。但隨著分子遺傳學(xué)的飛速發(fā)展，對(duì)子宮內(nèi)膜癌的病理學(xué)和分子特征的認(rèn)識(shí)不斷深入，同時(shí)大量臨床研究對(duì)子宮內(nèi)膜癌相關(guān)高危因素進(jìn)行了深入探究，單純沿用2009年版本的分期已不足以全面反映患者的風(fēng)險(xiǎn)程度和指導(dǎo)預(yù)后。在這樣的背景下，2023年的新版FIGO分期系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。1、新版本分期的改變相較于2009年版的FIGO分期，2023年版在制定分期標(biāo)準(zhǔn)時(shí)結(jié)合了更多預(yù)后影響因素，如組織學(xué)類(lèi)型、分子分型、淋巴脈管浸潤(rùn)（lymph-vascularspaceinvasion,LVSI）程度以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況等，從而更準(zhǔn)確地反映了子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)程度和預(yù)后狀況。其中最顯著的變化出現(xiàn)在I、II期，也是子宮內(nèi)膜癌最多見(jiàn)的期別。對(duì)比2009年版和2023年版的分期系統(tǒng)，見(jiàn)表1。1.1I期2009年版和2023年版FIGO分期系統(tǒng)中對(duì)I期的描述均為“腫瘤局限于子宮體”，但在新版分期不再簡(jiǎn)單按照子宮肌層浸潤(rùn)深度分為Ia和Ib期，而是根據(jù)組織學(xué)類(lèi)型、淋巴脈管浸潤(rùn)程度以及肌層浸潤(rùn)狀況綜合考慮。新版分期中Ia1期為局限于子宮內(nèi)膜息肉或子宮內(nèi)膜，組織學(xué)類(lèi)型為非侵襲性。Ia2期為非侵襲性組織學(xué)類(lèi)型的腫瘤侵犯肌層＜50%，無(wú)LVSI或局灶性LVSI。Ia3期是指同時(shí)存在局限于子宮和卵巢的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌，并且符合：肌層侵犯深度小于50%；無(wú)廣泛LVSI；無(wú)轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤僅限于單側(cè)卵巢內(nèi)且包膜完整無(wú)包膜侵犯。值得注意的是新版Ia3期患者在2009年版的分期系統(tǒng)中為IIIa期。在診斷Ia3期時(shí)需要注意與子宮內(nèi)膜和卵巢的雙原發(fā)癌進(jìn)行區(qū)分。1998年Scully提出了區(qū)分雙原發(fā)性癌以及轉(zhuǎn)移性癌的標(biāo)準(zhǔn)并沿用至今，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌合并卵巢癌，若組織學(xué)類(lèi)型不同則為雙原發(fā)癌（按照內(nèi)膜癌及卵巢癌進(jìn)行各自分期），如果組織學(xué)類(lèi)型相同則根據(jù)內(nèi)膜是否存在非典型增生，肌層浸潤(rùn)、LVSI以及卵巢是否存在子宮內(nèi)膜異位癥、交界性等前驅(qū)病變來(lái)決定是雙原發(fā)癌或轉(zhuǎn)移性癌。Ib期指非侵襲性組織學(xué)類(lèi)型侵犯50%或以上的子宮肌層，伴有或不伴有局灶性LVSI。新版Ic期指具有侵襲性組織學(xué)類(lèi)型，局限于子宮內(nèi)膜息肉或局限于子宮內(nèi)膜，新版Ic期患者在2009年版為Ia期，2023年新版分期上升。值得注意的是對(duì)于局限于子宮內(nèi)膜的侵襲性?xún)?nèi)膜癌患者雖然預(yù)后良好，但完整的分期手術(shù)仍然必要。研究證明約40%的高級(jí)別類(lèi)型（尤其是漿液性癌）病灶局限于息肉或內(nèi)膜，但手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)淋巴結(jié)或腹膜轉(zhuǎn)移[3]，因此實(shí)際上為III期。1.2II期2009年版分期系統(tǒng)中II期為“腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但仍局限于子宮”，在2023年新版分期里II期為“腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但無(wú)子宮體外擴(kuò)散，或廣泛LVSI，或侵襲性組織類(lèi)型侵犯子宮肌層”。這一變化增加了兩個(gè)重要提升分期的重要因素（廣泛LVSI和侵襲性組織學(xué)類(lèi)型侵犯肌層），這使得既往2009年分期系統(tǒng)中的I期的患者會(huì)因?yàn)楹喜V泛LVSI或者為侵襲性組織學(xué)類(lèi)型侵犯子宮肌層而變成2023年分期系統(tǒng)中的II期患者，也使得II期患者數(shù)量明顯增加。這一變化也體現(xiàn)出廣泛LVSI和侵襲性組織學(xué)類(lèi)型對(duì)預(yù)后的重要影響。1.3III期2009年版和2023年版FIGO分期系統(tǒng)中對(duì)III期的描述均為“腫瘤局部或區(qū)域擴(kuò)散”，2023年新版分期對(duì)III期的改變主要在于細(xì)分亞分期，以更準(zhǔn)確地反映腫瘤的生物學(xué)行為特征。（1）IIIa期在2009版和2023版分期中均指子宮和/或附件受累，區(qū)別在于新分期進(jìn)一步細(xì)分為IIIa1和IIIa2。IIIa1指的是附件受累，而IIIa2指的是子宮漿膜面受累。這樣的區(qū)分更好地捕捉了腫瘤的行為差異，特別是在高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌和非子宮內(nèi)膜樣腺癌的患者中更有意義。（2）IIIb期的細(xì)分：IIIb1與以前的IIIb期類(lèi)似，涉及到陰道和（或）宮旁。而盆腔腹膜受累現(xiàn)在被歸類(lèi)為IIIb2（2009分期中為IVb期）。（3）IIIc期的細(xì)分：IIIc期進(jìn)一步細(xì)分為淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（IIIc1i，IIIc2i）和淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移（IIIc1ii，IIIc2ii），這種細(xì)分基于那些存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，同時(shí)反映了前哨淋巴結(jié)技術(shù)和超分期在臨床實(shí)踐中的不斷發(fā)展。1.4IV期2023年新版FIGOIV期中最要的改變是重新定義了IVb期，盆腔外腹膜轉(zhuǎn)移的病例分類(lèi)為IVb期，腹膜轉(zhuǎn)移不超出盆腔的為IIIb2期。而在2009舊版分期中無(wú)論盆腔還是腹腔腹膜轉(zhuǎn)移均為IVb期。新版分期IVa期無(wú)變化（見(jiàn)表1），而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹股溝淋巴結(jié)或肺、肝、腦或骨的轉(zhuǎn)移，被歸為IVc期。1.5I/II期患者根據(jù)分子分型結(jié)果修正分期2023年版新分期系統(tǒng)根據(jù)分子分型結(jié)果是否存在POLEmut和p53abn調(diào)整分期。具體原則如下：（1）POLEmut，局限于子宮體或侵犯宮頸（I-II期），無(wú)論LVSI程度與組織學(xué)類(lèi)型如何，統(tǒng)一降級(jí)為IA期并記錄為IAm-POLEmut。（2）P53突變局限于子宮體的子宮內(nèi)膜癌，伴子宮肌層侵犯，伴或不伴有宮頸侵犯（I-II期），無(wú)論LVSI程度或組織學(xué)類(lèi)型，統(tǒng)一升級(jí)為IIC期并記錄為IICm-p53abn；若無(wú)肌層浸潤(rùn)，分期維持不變。這與歐洲腫瘤學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofGynaecologicalOncology，ESGO）分子分型風(fēng)險(xiǎn)分層中則根據(jù)肌層浸潤(rùn)與否將P53突變型歸為中危組（無(wú)肌浸）和高危組（有肌浸）類(lèi)似。III期和IV期患者的分期不受分子分型結(jié)果影響，但也應(yīng)當(dāng)記錄分子分型的結(jié)果。2、新分期系統(tǒng)中組織病理學(xué)的解讀2.1侵襲性組織學(xué)類(lèi)型既往將子宮內(nèi)膜癌按照雌激素依賴(lài)與否分為I型和II型子宮內(nèi)膜癌。I型子宮內(nèi)膜癌（低級(jí)別內(nèi)膜腺癌）生長(zhǎng)較緩慢，細(xì)胞有序，通常與雌激素異常分泌有關(guān)，預(yù)后相對(duì)較好，常見(jiàn)為G1/G2的子宮內(nèi)膜樣腺癌；而II型子宮內(nèi)膜癌生長(zhǎng)更快，細(xì)胞分化程度差，通常與雌激素?zé)o關(guān)，預(yù)后較差且有較高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，通常為高級(jí)別（G3）子宮內(nèi)膜樣腺癌及其他特殊組織學(xué)類(lèi)型。新版分期明確指出侵襲性組織學(xué)類(lèi)型的定義：G3子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌、未分化癌、混合性癌、癌肉瘤、其它少見(jiàn)的類(lèi)型例如中腎管樣腺癌、胃腸道黏液性腺癌。在2020世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）分類(lèi)中認(rèn)為黏液性腺癌與子宮內(nèi)膜樣腺癌有相同的分子類(lèi)型及疾病進(jìn)程，并與侵襲性組織學(xué)類(lèi)型里的胃腸道黏液性腺癌截然不同，因此將它作為低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌的一個(gè)變異同屬于非侵襲性組織學(xué)類(lèi)型[4]。新分期也明確了非侵襲性組織學(xué)類(lèi)型的定義：包括G1/G2子宮內(nèi)膜樣腺癌以及黏液性腺癌。在2009年版本的FIGO分期中，未將組織學(xué)類(lèi)型作為分期的考量之一，舊分期系統(tǒng)主要基于腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的深度和廣度。而在2023版新FIGO分期中明確不同組織學(xué)類(lèi)型對(duì)于預(yù)后具有重要影響，并將其納入分期影響因素，更好地反映不同病理類(lèi)型子宮內(nèi)膜癌的生物學(xué)行為和臨床特征。2.2LVSILVSI在子宮內(nèi)膜癌中被認(rèn)為是一個(gè)重要的生物學(xué)特征，具有重要臨床意義。LVSI指的是腫瘤細(xì)胞侵犯了襯覆內(nèi)皮的淋巴管或血管腔隙，被認(rèn)為是腫瘤擴(kuò)散和預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)[4]。在2023年版的FIGO子宮內(nèi)膜癌分期系統(tǒng)中，采用了WHO和ESGO的定義（廣泛LVSI定義為一張HE切片上≥5個(gè)血管被侵犯）。盡管在2009版FIGO分期系統(tǒng)中沒(méi)有將LVSI納入分期，但隨著時(shí)間的推移，臨床研究逐漸證實(shí)了其在預(yù)后評(píng)估和治療決策中的重要性，故2023版FIGO新分期系統(tǒng)，將LVSI納入分期影響因素，是對(duì)于LVSI在子宮內(nèi)膜癌中重要意義的更進(jìn)一步確認(rèn)。2.3卵巢受累情況既往將子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移或播散的情況劃分為III期，然而，隨著臨床研究不斷深入，越來(lái)越多臨床研究證實(shí)同時(shí)存在于子宮和卵巢的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌具有良好的預(yù)后，并且往往不需要后續(xù)的輔助治療[5-6]。子宮內(nèi)膜和卵巢腫瘤存在克隆關(guān)系，腫瘤發(fā)生在子宮內(nèi)膜再“限制性轉(zhuǎn)移”至卵巢，這部分患者預(yù)后良好[7-8]。2020年WHO和ESGO指南建議如果子宮內(nèi)膜和卵巢同時(shí)為低級(jí)別癌可給予較為保守的治療。在這一背景下，2023年新的分期系統(tǒng)將這類(lèi)患者歸為Ia3期。此分期調(diào)整的目的在于更精細(xì)地評(píng)估患者的預(yù)后，并將更加個(gè)體化的治療策略融入臨床實(shí)踐，從而避免過(guò)度治療，確保每位患者都能獲得最適合自身情況的治療方案。2.4淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估對(duì)于淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期評(píng)估的重要環(huán)節(jié)。如何準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況成為了臨床所需解決的關(guān)鍵問(wèn)題。對(duì)于臨床分期為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者，盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的整體風(fēng)險(xiǎn)分別為9%和6%，而高分化子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)則分別為3%和2%。尤其是當(dāng)腫瘤病灶局限于子宮內(nèi)膜層時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更是低于1%[9]。此外，一些研究也指出，在早期子宮內(nèi)膜癌患者中，進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除并未顯著改善生存率，反而可能增加淋巴囊腫、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。在此背景下，對(duì)于無(wú)高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，淋巴結(jié)切除范圍有越來(lái)越小的趨勢(shì)。目前低危子宮內(nèi)膜癌患者行前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnode，SLN）切除已達(dá)成共識(shí)，而高危子宮內(nèi)膜癌患者行SLN切除是否安全尚存爭(zhēng)議。2023年新版子宮內(nèi)膜癌FIGO分期的更新，更加精細(xì)地考慮了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況的評(píng)估，同時(shí)推薦SLN切除來(lái)進(jìn)一步提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確性。借鑒乳腺癌的指南，采用了類(lèi)似的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，以更具臨床可操作性的方式來(lái)定義淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的狀況。具體而言，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的直徑和數(shù)量來(lái)劃分：（1）微轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞直徑在0.2~2mm之間，或腫瘤細(xì)胞數(shù)量超過(guò)200個(gè)。（2）宏轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞直徑超過(guò)2mm。有相關(guān)臨床研究表明，接受前哨淋巴結(jié)切除后微轉(zhuǎn)移的患者在接受輔助治療后的生存率與淋巴結(jié)陰性的患者相當(dāng)，且優(yōu)于宏轉(zhuǎn)移患者[11-12]。3、分子分型首次進(jìn)入子宮內(nèi)膜癌分期系統(tǒng)3.1分子分型的種類(lèi)自子宮內(nèi)膜癌分子分型的概念提出以來(lái)，其已受到廣泛的重視和應(yīng)用。2013年，癌癥基因組圖譜（TheCancerGenomeAtlas，TCGA）通過(guò)對(duì)373例子宮內(nèi)膜癌的多組學(xué)研究，將子宮內(nèi)膜癌劃分為了4個(gè)主要類(lèi)型：POLE基因超突變型（POLEmut）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定高突變型、低拷貝數(shù)型和高拷貝數(shù)型[13]。近十年來(lái)，借助二代測(cè)序技術(shù)以及免疫組化染色檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白和p53蛋白，子宮內(nèi)膜癌分子分型進(jìn)一步細(xì)分為4類(lèi)：POLE突變型、錯(cuò)配修復(fù)缺陷型（mismatchrepair-deficient，dMMR）、無(wú)特殊分子改變型（nospecificmolecularprofile，NSMP）和p53異常型（p53abn）[14]。自此以后，子宮內(nèi)膜癌逐漸步入了分子分型的新時(shí)代。新分期的發(fā)布，也從“鼓勵(lì)”分子分型變成“要求”子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分子分型。3.2修正分期的意義修正分期的重要意義在于對(duì)“POLEmut的侵襲性子宮內(nèi)膜癌”和“p53abn的非侵襲性子宮內(nèi)膜癌”患者重新分期。首先，POLEmut的子宮內(nèi)膜癌患者表現(xiàn)出極佳的預(yù)后，復(fù)發(fā)率和死亡率均較低，占所有子宮內(nèi)膜癌病例的6%~8%。在高級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌中更高達(dá)15%。而如前文所述，新版本分期對(duì)侵襲性組織學(xué)類(lèi)型的定義包含了高級(jí)別宮內(nèi)膜樣腺癌[15]，POLEmut型也存在于其他組織學(xué)類(lèi)型中，如透明細(xì)胞癌、癌肉瘤以及去分化/未分化癌。這些具有組織學(xué)高侵襲性的POLE突變患者，以傳統(tǒng)的組織病理學(xué)分類(lèi)為依據(jù)則可能導(dǎo)致過(guò)度治療，因此在臨床實(shí)踐中需要采用分子檢測(cè)來(lái)準(zhǔn)確辨識(shí)并制定相應(yīng)治療方案。另外p53蛋白異常型（p53abn）可出現(xiàn)于多種子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)類(lèi)型中，尤其是漿液性癌中的比例高達(dá)93%，在低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌（EEC）中占5%。盡管在低級(jí)別ECC中陽(yáng)性比例較低，但由于低級(jí)別EEC占據(jù)總EEC比例的85%，基數(shù)龐大，因此低級(jí)別EEC合并p53abn的患者絕對(duì)數(shù)量仍較多[16]。低級(jí)別EEC在組織學(xué)上形態(tài)良好，一旦出現(xiàn)p53abn并伴有超出子宮內(nèi)膜或息肉的病灶，則預(yù)后較差，因此需要通過(guò)分子分型結(jié)果修正分期。4、新分期系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者治療決策的思考的診斷2023年版的FIGO分期在制定分期標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮了更多預(yù)后影響因素從而更準(zhǔn)確地反映子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)程度和預(yù)后。同時(shí)也對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者治療決策帶來(lái)變革與挑戰(zhàn)。4.1對(duì)保留生育功能治療決策的影響多個(gè)指南(NCCN/ESGO/中國(guó))對(duì)于子宮內(nèi)膜癌保留生育治療適應(yīng)證已經(jīng)達(dá)成基本共識(shí)，無(wú)肌層浸潤(rùn)的G1子宮內(nèi)膜樣腺癌患者可進(jìn)行保留生育功能治療，使用宮腔鏡病灶切除聯(lián)合孕激素為基礎(chǔ)的藥物治療方案，完全緩解率約為71.3%~95.3%，妊娠率為37.5%~86.8%[17]。但部分適應(yīng)證目前尚存爭(zhēng)議。按照新分期系統(tǒng)，部分Ia1和Ia2患者可以在充分告知的情況下嘗試保留生育功能治療。對(duì)于無(wú)肌層浸潤(rùn)的G2或淺肌層浸潤(rùn)的G1子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，ESGO及部分中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為，雖保育治療風(fēng)險(xiǎn)較高，但未將其納入絕對(duì)禁忌證。據(jù)報(bào)道，無(wú)肌層浸潤(rùn)的G2子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保育治療完全緩解率約73.9%~80%，妊娠率約40%，復(fù)發(fā)率約30%；淺肌層浸潤(rùn)的G1子宮內(nèi)膜樣腺癌患者保育治療的完全緩解率為60%~73.9%，但復(fù)發(fā)率較高，約為47%[18-19]。新分期系統(tǒng)對(duì)保育治療影響最大的是Ia3期（同時(shí)存在局限于子宮和卵巢的低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣癌，肌層浸潤(rùn)<50%，局限于單側(cè)卵巢未突破漿膜面）。大量的臨床研究證實(shí)此類(lèi)患者預(yù)后良好，早在2013年有學(xué)者探究此類(lèi)型患者保育治療成功妊娠的個(gè)案[20]。但在既往手術(shù)病理分期為IIIa期的背景下，婦科腫瘤專(zhuān)家對(duì)此類(lèi)患者保育治療的探索保持審慎態(tài)度，這可能導(dǎo)致一些潛在適合接受保育治療的患者錯(cuò)過(guò)了保育機(jī)會(huì)。新版本分期降低了此類(lèi)患者的分期和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，從而為此類(lèi)患者保留生育功能治療提供了更強(qiáng)的臨床支持。根據(jù)目前各大指南證據(jù)以及2023年新版本分期系統(tǒng)的變化，內(nèi)膜癌保育治療主要適用于Ia期患者。而以下情況能否保育尚需商榷和斟酌：（1）新版本分期中特別強(qiáng)調(diào)了廣泛LVSI致使分期上升為II期，因預(yù)后較差且存在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)而不適宜保育。但保育治療的患者因?yàn)楸Ａ糇訉m僅進(jìn)行宮腔鏡或診刮內(nèi)膜活檢，很難準(zhǔn)確地評(píng)估LVSI狀態(tài)。因此對(duì)于內(nèi)膜癌保育患者如何精準(zhǔn)確認(rèn)廣泛LVSI狀態(tài)尤為重要。（2）新版本分期系統(tǒng)摻雜了分子分型后修正分期。新版分期系統(tǒng)鑒于P53abn分子亞型對(duì)預(yù)后的不良影響，將病變超出子宮內(nèi)膜及息肉的P53abn患者分期上升為IICm-p53abn，不宜進(jìn)行保育治療。2023ESGO子宮內(nèi)膜癌保育指南以及個(gè)別我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議對(duì)于P53abn患者不予保留生育功能。但對(duì)于P53abn且病變局限于子宮內(nèi)膜層的G1/G2內(nèi)膜樣癌患者，其在新版分期仍屬于Ia1期，在ESGO風(fēng)險(xiǎn)分層也屬于低危組，筆者認(rèn)為這部分患者仍可嘗試保育治療，尚需積累經(jīng)驗(yàn)為后續(xù)保育提供依據(jù)。（3）因POLE突變而從Ib及II期降為IAm-POLEmut期的患者是否能像Ia期一樣進(jìn)行保育尚待探討。由于此類(lèi)患者存在宮頸侵犯、廣泛LVSI、非侵襲性組織類(lèi)型伴有深肌層浸潤(rùn)或侵襲性類(lèi)型伴有肌層浸潤(rùn)，保育治療可能存在巨大風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)審慎而為。但若是從Ic期（侵襲性組織學(xué)類(lèi)型局限于子宮內(nèi)膜或息肉），降為IAm-POLEmut期者，能否通過(guò)充分評(píng)估排除子宮外及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下嘗試保育值得進(jìn)一步探索。4.2術(shù)后輔助治療決策的影響腫瘤的術(shù)后病理分期除了具有評(píng)估預(yù)后的意義，還有另一重要作用是對(duì)于術(shù)后輔助治療進(jìn)行指導(dǎo)。新版本分期涵蓋了目前已知影響預(yù)后的重要高危因素（肌層浸潤(rùn)、組織學(xué)類(lèi)型、LVSI程度、分子分型等），與ESGO/EMSO指南的風(fēng)險(xiǎn)分層不謀而合，也彌補(bǔ)了2009年版分期的不足。目前NCCN指南暫未將分子分型納入具體風(fēng)險(xiǎn)分層或依據(jù)分子分型制定術(shù)后輔助治療方案。在沒(méi)有與新版分期系統(tǒng)匹配的術(shù)后治療指導(dǎo)意見(jiàn)發(fā)布之前，輔助治療的選擇建議參照2022年ESMO（EuropeanSocietyofMedicalOncology,歐洲內(nèi)科腫瘤學(xué)會(huì)）子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行管理[22]。將此分層與2023年FIGO新分期相結(jié)合，新分期中Ia期患者為低危組，不推薦接受輔助治療。其中新定義的Ia3期患者，ESMO并未將此類(lèi)患者進(jìn)行分層，但大量臨床研究證實(shí)此類(lèi)患者預(yù)后良好，此類(lèi)患者亦無(wú)需補(bǔ)充后續(xù)治療。對(duì)于因POLEmut而降分期為IAm-POLEmut期的患者，若術(shù)后無(wú)殘留病灶也不建議予以輔助治療。Ib期患者<60歲為低危組可隨訪觀察，大于60歲為中危組首選陰道近距離放療?？傮w來(lái)講，結(jié)合ESMO風(fēng)險(xiǎn)分層及現(xiàn)有臨床證據(jù)，2023年新分期能更好指導(dǎo)患者術(shù)后輔助治療的選擇，I期患者僅有少數(shù)（Ib，年齡>60歲）需要接受術(shù)后輔助治療，II期及以上患者均需術(shù)后接受后續(xù)治療。新分期發(fā)布以后，尚需在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)其合理性，也期待新指南或?qū)＜夜沧R(shí)對(duì)術(shù)后輔助治療提供詳盡的臨床可操作性強(qiáng)的指導(dǎo)意見(jiàn)。來(lái)源：實(shí)用婦產(chǎn)科雜志2024年1月第40卷第1期

醫(yī)生手記54歲的賴(lài)阿姨已絕經(jīng)2年，可最近她的“老朋友”竟然又來(lái)了。懷著忐忑的心情，她來(lái)到婦科門(mén)診就診。醫(yī)生通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)她宮腔里面有3cm大小的占位，而且血流信號(hào)豐富，不禁眉頭一皺：“做個(gè)宮腔鏡手術(shù)吧”?？少?lài)阿姨不想做手術(shù)，問(wèn)有沒(méi)有止血藥保守治療。醫(yī)生說(shuō)在沒(méi)有搞清楚病因之前，切忌亂用藥物，以免耽誤病情。最后在家人的勸說(shuō)下，賴(lài)阿姨住院接受了宮腔鏡子宮內(nèi)膜活檢手術(shù)，病理結(jié)果提示是子宮內(nèi)膜癌。隨后，她又接受了腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)。幸運(yùn)的是病情發(fā)現(xiàn)及時(shí)，病變屬于早期，手術(shù)后的賴(lài)阿姨不需要進(jìn)一步治療了。?什么是絕經(jīng)？絕經(jīng)是指月經(jīng)的永久性停止。如果40歲以上的女性停經(jīng)1年及以上，在排除妊娠及其他可能導(dǎo)致閉經(jīng)的疾病后，即可臨床診斷為絕經(jīng)?！敖^經(jīng)是每個(gè)女性都要經(jīng)歷的階段，只要她的壽命足夠長(zhǎng)”。在人類(lèi)幾百萬(wàn)年進(jìn)化史上的大部分時(shí)期，絕經(jīng)并非一件司空見(jiàn)慣的事情，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)代無(wú)論男女，幾乎很少能活過(guò)40歲。但隨著人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，到了一定的年齡，女性的卵巢功能喪失了，無(wú)法繼續(xù)分泌激素，隨之出現(xiàn)了月經(jīng)的停止。因此，絕經(jīng)這種現(xiàn)象是近代人類(lèi)才會(huì)經(jīng)歷的一種“生理”現(xiàn)象，其本質(zhì)是卵巢功能的衰竭。什么是子宮內(nèi)膜癌？子宮是產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的器官。子宮內(nèi)膜襯于宮腔表面，在女性激素的作用下可周期性的脫落和出血，從而形成月經(jīng)。子宮內(nèi)膜癌就是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的惡性腫瘤，好發(fā)生于圍絕經(jīng)期以及絕經(jīng)后婦女。隨著人口老齡化以及生活方式的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在我國(guó)部分發(fā)達(dá)城市中其發(fā)病率已躍居?jì)D科惡性腫瘤第一位。哪些人容易得子宮內(nèi)膜癌？女性激素即雌、孕激素，是維持女性特征的主要激素。雌激素的生理作用之一是促進(jìn)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的增生。而孕激素則可以拮抗雌激素，也就是限制子宮內(nèi)膜增生。正常情況下，雌、孕激素的周期性變化不僅維持了女性特征，而且也導(dǎo)致了女性的生理周期。但是如果兩者的平衡關(guān)系被打破，如雌激素過(guò)高或者孕激素過(guò)低，子宮內(nèi)膜在單一雌激素的作用下持續(xù)生長(zhǎng)，而缺乏孕激素的保護(hù)，內(nèi)膜的增長(zhǎng)就會(huì)失去控制，從而發(fā)生癌變。那么，有哪些常見(jiàn)的因素會(huì)影響雌、孕激素平衡的局面，從而誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌呢？①??月經(jīng)失調(diào)與不孕不育：如婦科常見(jiàn)內(nèi)分泌紊亂疾病多嚢卵巢綜合征、無(wú)排卵性月經(jīng)失調(diào)等。由于此類(lèi)患者多無(wú)周期性排卵，卵巢不分泌孕激素，子宮內(nèi)膜缺乏孕激素保護(hù)，長(zhǎng)期的單一雌激素作用致使子宮內(nèi)膜發(fā)生增生，甚至癌變。另外，不孕不育也會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，與之相反，妊娠則可以一定程度降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。②??肥胖：早在半個(gè)世紀(jì)以前，肥胖就被公認(rèn)為是促使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因?yàn)槿梭w的脂肪組織中含有一種芳香化酶，它能夠?qū)⑿奂に剞D(zhuǎn)化為雌激素，從而增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在瑞典的一項(xiàng)大型研究中，人們發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)每增加1個(gè)單位（kg/m2），子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加9％。與體重指數(shù)小于25的女性相比，體重指數(shù)在30~35之間的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)大約增加1.6倍，而體重指數(shù)大于35的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加3.7倍。③??生活方式：高脂高熱飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲酒、吸煙等也可能與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)。有些女性平時(shí)喜歡吃豆制品，但又聽(tīng)說(shuō)豆制品中含雌激素，擔(dān)心長(zhǎng)期食用會(huì)引發(fā)子宮肌瘤或者子宮內(nèi)膜癌，從而對(duì)豆腐、豆?jié){等豆制品“敬而遠(yuǎn)之”。其實(shí)大可不必這樣。豆制品中含有一種被稱(chēng)為大豆異黃酮的活性物質(zhì)，其結(jié)構(gòu)類(lèi)似于雌激素。但醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，異黃酮不僅不會(huì)增加人體內(nèi)雌激素水平，反而對(duì)女性體內(nèi)雌激素水平起到雙向調(diào)節(jié)作用，并且具有防癌、抗癌的功效。因此，日常食用豆制品是安全的、健康的。絕經(jīng)后陰道流血，一定是子宮內(nèi)膜癌嗎？陰道是一個(gè)管狀通道，從其中流出的血液可來(lái)自陰道本身、宮頸、宮腔甚至輸卵管。因此，出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道流血不一定都是子宮內(nèi)膜癌，還可能與以下疾病有關(guān)：①??老年性陰道炎：常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，由于雌激素水平下降，陰道黏膜萎縮變薄，婦科檢查時(shí)陰道壁可見(jiàn)散在出血點(diǎn)。老年性陰道炎常表現(xiàn)為血性白帶，陰道出血量較少。②??子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤：絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤通常無(wú)癥狀，多在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者可表現(xiàn)為陰道血性分泌物，與子宮內(nèi)膜癌相似。這時(shí)候需要行宮腔鏡手術(shù)切除病變組織送病理檢查進(jìn)一步明確診斷。③??宮頸癌及輸卵管癌：宮頸癌通常表現(xiàn)為接觸性陰道流血或不規(guī)則陰道流血，婦科檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)宮頸有菜花樣贅生物或者宮頸增粗、質(zhì)硬，可通過(guò)宮頸活檢來(lái)明確診斷。輸卵管癌比較少見(jiàn)，以陣發(fā)性陰道排液、陰道出血和腹痛為主要癥狀，影像學(xué)檢查子宮內(nèi)膜多無(wú)明顯異常。絕經(jīng)后陰道流血該怎么辦？一旦出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道流血不要掉以輕心，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院婦科門(mén)診就診。醫(yī)生首先需要進(jìn)行婦科檢查以明確出血的部位，是陰道黏膜出血、宮頸出血還是宮腔出血？接下來(lái)對(duì)可疑宮頸病變的患者進(jìn)行宮頸癌篩查或者宮頸活檢，最后須通過(guò)超聲檢查來(lái)除外子宮內(nèi)膜的病變。絕經(jīng)后女性如果子宮內(nèi)膜厚度超過(guò)5mm，則說(shuō)明子宮內(nèi)膜發(fā)生病變的可能性較大，需要取內(nèi)膜組織進(jìn)行活檢。經(jīng)超聲篩查出的“可疑人群”，需要接受進(jìn)一步檢查：子宮內(nèi)膜活檢術(shù)。子宮內(nèi)膜活檢可通過(guò)診斷性刮宮或者宮腔鏡下內(nèi)膜活檢獲取內(nèi)膜組織進(jìn)行病理診斷。相較診斷性刮宮，宮腔鏡檢查可直接觀察宮內(nèi)及子宮頸管內(nèi)病灶的形態(tài)、位置和范圍，對(duì)可疑病變的內(nèi)膜組織進(jìn)行直視下定位活檢或者切除，降低漏診率。因此，宮腔鏡檢查是目前子宮內(nèi)膜活檢首選的檢查方法。子宮內(nèi)膜癌是可以預(yù)防的子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生主要與雌激素的長(zhǎng)期過(guò)度刺激和不良的生活方式有關(guān)。對(duì)有危險(xiǎn)因素的人群，在日常生活中應(yīng)避免不必要的雌激素?cái)z入，如果需要激素替代治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。平時(shí)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：均衡飲食，增加運(yùn)動(dòng)，減輕體重。對(duì)多囊卵巢綜合征或者無(wú)排卵月經(jīng)紊亂的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。重視圍絕經(jīng)期的月經(jīng)改變，如果有絕經(jīng)后陰道流血、排液等癥狀應(yīng)及時(shí)就診。同時(shí)積極治療慢性疾?。喝绺哐獕骸⑻悄虿?。

很多患者在切除子宮前都進(jìn)行刮宮這項(xiàng)小操作，大多數(shù)患者最初都不能理解，為啥都準(zhǔn)備切除子宮了，還要進(jìn)行刮宮？刮宮既增加患者的痛苦，又增加患者的住院費(fèi)用。相信很多患者也有這樣的疑問(wèn)。下面我來(lái)解答一下。首先很多患者因?yàn)樽訉m肌瘤、子宮肌腺癥等良性病變需要進(jìn)行子宮切除，大多數(shù)患者可能同時(shí)有異常子宮出血的癥狀，我們首先進(jìn)行刮宮的操作是為了排除內(nèi)膜癌，因?yàn)閮?nèi)膜癌和子宮良性疾病的手術(shù)范圍完全不一樣。良性疾病僅僅切除子宮就可以治療疾病，而內(nèi)膜癌手術(shù)范圍不僅包括切除子宮，還需要切除雙側(cè)輸卵管卵巢、盆腔和腹脹動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，根據(jù)病理結(jié)果有的還需要切除大網(wǎng)膜。如果未刮宮直接進(jìn)行子宮切除，萬(wàn)一很不幸，最終病理證實(shí)內(nèi)膜癌，那么我們的手術(shù)范圍是不夠的，需要進(jìn)行二次手術(shù)或者進(jìn)行后續(xù)放化療，補(bǔ)充治療不僅僅給患者帶來(lái)身體上的痛苦，同時(shí)也會(huì)大大增加患者的住院費(fèi)用和住院天數(shù)。說(shuō)到這里您明白了吧，這就是為什么因子宮良性疾病切除子宮前進(jìn)行刮宮的原因。千萬(wàn)別小看刮宮這個(gè)小操作，它可以幫助我們解決很多臨床問(wèn)題。請(qǐng)您相信，切除子宮前進(jìn)行刮宮是為了后續(xù)進(jìn)行更精準(zhǔn)確定手術(shù)切除范圍，避免患者二次手術(shù)帶來(lái)的身心傷害。

子宮內(nèi)膜癌是最常見(jiàn)的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，是導(dǎo)致死亡的第3位常見(jiàn)婦科惡性腫瘤。不過(guò)，如果能夠早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，就不至于影響壽命。那么，怎么才能做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療呢？一般來(lái)說(shuō)，圍絕經(jīng)期女性是罹患子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡，不過(guò)，近年來(lái)，該病發(fā)病年齡，有低齡化趨勢(shì)。高血壓、糖尿病、肥胖是經(jīng)典的罹患子宮內(nèi)膜癌高?！叭?lián)征”。子宮內(nèi)膜癌還是多囊卵巢綜合征、卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤、乳腺癌內(nèi)分泌治療并發(fā)癥之一。子宮內(nèi)膜癌家族史者，其中一部分是遺傳性的。這些征象，對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)，都沒(méi)有太大的實(shí)用價(jià)值。那么，作為普通人來(lái)說(shuō)，高發(fā)年齡段的女性應(yīng)該怎么做，才能做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療呢？第一，應(yīng)該定時(shí)做常規(guī)婦科檢查，一般來(lái)說(shuō)，每6-12個(gè)月做1次婦科彩超檢查。第二，如果婦科彩超檢查提示子宮內(nèi)膜過(guò)厚、不均勻，宮腔線不清晰、有異常血流信號(hào)者，應(yīng)該進(jìn)一步做宮腔鏡檢查。具有高血壓、糖尿病、肥胖“三聯(lián)征”的女性，更要重視定時(shí)婦科檢查。有子宮內(nèi)膜癌家族史者，除了嚴(yán)格定時(shí)婦科檢查外，還可以選擇基因檢測(cè)，早發(fā)現(xiàn)早診斷遺傳性子宮內(nèi)膜癌，可以做到預(yù)防性切除子宮。另外，下列一些現(xiàn)象是可以自我覺(jué)察，并可以提醒就醫(yī)的征象，因?yàn)樗鼈兛赡苁亲訉m內(nèi)膜癌的前期表現(xiàn)，所以需慎重對(duì)待。1.異常子宮出血。有不少病人不清楚什么是異常子宮出血，甚至把異常子宮出血當(dāng)成月經(jīng)。一般來(lái)說(shuō)，正常月經(jīng)周期是25-37天、月經(jīng)期是3-7天、月經(jīng)量是30-80毫升，超出這個(gè)正常范圍，就屬于異常子宮出血范疇。尤其是，月經(jīng)推遲后的子宮出血、經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)淋漓不盡或時(shí)多時(shí)少，一定要引起重視，及時(shí)就醫(yī)。2.異常陰道分泌物。陰道分泌物增多，呈黃膿性，伴有血絲，或膿血性分泌物。實(shí)際上，也屬于異常子宮出血范疇，更應(yīng)該引起重視，盡快就醫(yī)。3.不明原因的下腹部正中陣發(fā)性疼痛。多半是宮腔積液或積血增加，引起子宮收縮疼痛，疼痛時(shí)有時(shí)會(huì)伴有陰道排出液體和或暗色血液。需要即刻就醫(yī)。4.絕經(jīng)后出血。凡是月經(jīng)停止一年以上，又見(jiàn)陰道流血者，就稱(chēng)為絕經(jīng)后出血。也屬于異常子宮出血范疇。罹患子宮內(nèi)膜癌的可能性更大，甚至有報(bào)道可高達(dá)50%。就醫(yī)后需要做哪些檢查，才能早診斷呢？首先，應(yīng)該做婦科窺器檢查，就是用窺陰器觀察出血來(lái)源，以便排除下生殖道（如外陰、陰道、宮頸）來(lái)源的出血。其次，需要做婦科彩超檢查，主要是了解子宮內(nèi)膜厚度和均勻度。第三，在醫(yī)生的建議下，做宮腔鏡檢查。必要時(shí)查血性腺五項(xiàng)、做子宮附件磁共振檢查。第四，最終靠子宮內(nèi)膜活檢病理組織學(xué)檢查確認(rèn)，并確定治療方案。

大多子宮內(nèi)膜癌患者會(huì)在早期時(shí)得到診斷。子宮內(nèi)膜癌最常見(jiàn)的癥狀就是異常陰道流血，陰道排液，到了疾病晚期，子宮內(nèi)膜癌侵犯神經(jīng)可能會(huì)有疼痛感，再晚期會(huì)出現(xiàn)貧血、消瘦等情況。陰道流血又分兩種情況，一種是絕經(jīng)前的月經(jīng)紊亂，月經(jīng)不規(guī)律，另一種是絕經(jīng)后陰道流血。絕經(jīng)前的不規(guī)律月經(jīng)一般是指月經(jīng)周期延長(zhǎng)，經(jīng)期縮短、經(jīng)量減少等等。比較嚴(yán)重的情況，甚至可以出現(xiàn)月經(jīng)沒(méi)有周期可辨別的程度，分不出來(lái)到底什么時(shí)候是月經(jīng)，什么時(shí)候是間期。當(dāng)然極個(gè)別情況也有月經(jīng)相對(duì)規(guī)律，但是在月經(jīng)間期淋漓出血的情況。另一類(lèi)情況就是絕經(jīng)已經(jīng)多年了，本不應(yīng)該再流血了，但是這時(shí)候月經(jīng)又來(lái)了，讓人誤以為是“返老還童”。遇到這種情況就要警惕內(nèi)膜癌的可能了。還有相對(duì)比較少的情況就是陰道異常排液，陰道流水了，可以是漿液性的，也可能是血性的分泌物。但是上面說(shuō)的這種情況也不一定都是癌，還需要專(zhuān)科醫(yī)生給予專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，建議進(jìn)行如下檢查：1、超聲檢查，經(jīng)陰道彩超檢查的準(zhǔn)確性更高；2、盆腹腔增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT，首選增強(qiáng)MRI;3、進(jìn)行胸部CT檢查;4、全身PET/CT檢查;5、另外一些血的腫瘤標(biāo)志物像糖類(lèi)抗原125（carbohydrateantigen125，CA125）等也有一定的參考價(jià)值。

子宮內(nèi)膜癌的病變發(fā)生在宮腔內(nèi)，雖然宮腔跟外界經(jīng)宮頸管是相通的，但是宮頸管平時(shí)是閉合狀態(tài)的，它只能說(shuō)是一個(gè)潛在的通道。女性每個(gè)月的月經(jīng)血從宮頸口可以流出來(lái)，在分娩的時(shí)候?qū)m頸口是張開(kāi)的，它形成了產(chǎn)道的一部分，胎兒從這里娩出，不過(guò)平時(shí)它是一個(gè)閉合狀態(tài)。想要進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的篩查，需要從宮腔內(nèi)取材，宮頸口平時(shí)是閉合的狀態(tài)，從宮腔內(nèi)取材就非常困難。國(guó)外有一些方法，比如用小吸管或小刷子取材，通過(guò)甲基化等檢測(cè)方法做這種篩查，但是現(xiàn)在對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的篩查方法還是不太成熟、尚未普及。