隨著近年來子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率升高，關(guān)于子宮內(nèi)膜癌能不能微創(chuàng)手術(shù)的討論，一直都存在。由于腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，很多患者會(huì)先問，子宮內(nèi)膜癌能不能做腹腔鏡，有些病情不允許的時(shí)候，大夫會(huì)明確的告知，不能做，能夠看出很多人還是有些失望的。哪些特殊情況，不適合腹腔鏡手術(shù)呢？1.惡性程度高的病理類型如果腫瘤期別很晚，病變超出子宮體累及宮頸，子宮頸病灶累及子宮主骶韌帶或累及子宮頸的病灶直徑超過2cm。2.子宮體積太大術(shù)中不能完整取出子宮，或者取出過程中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)大，有人為的造成腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)。3.高齡合并嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受頭低腳高體位在制定手術(shù)方案過程中，需要全面評估年齡、自身疾病、病理類型等情況，謹(jǐn)慎評估患者的受益和風(fēng)險(xiǎn)，制定科學(xué)的手術(shù)方案，才能讓患者最大程度受益。

上周五出門診，一位老父親為女兒來咨詢，他的女兒是子宮內(nèi)膜癌患者，最新的內(nèi)容是，為啥建議做基因檢測，進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌的分子分型檢測。子宮內(nèi)膜癌，在沒有分子分型之前，判斷預(yù)后，主要是靠分期和腫瘤細(xì)胞級別。但臨床發(fā)現(xiàn)單用腫瘤期別和級別，不能完全解釋預(yù)后和復(fù)發(fā)，有一部分患者明明期別很早，但還是會(huì)復(fù)發(fā)；也有一個(gè)部分患者，感覺腫瘤是預(yù)后差的類型，可很多年也沒有復(fù)發(fā)。分子分型是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，是基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、外顯子組、甲基化組等生物信息分析的研究成果，總之，很高大上。從2013年應(yīng)用至今，也在逐漸完善。究竟分子分型能干啥用，為啥花錢查這個(gè)？分子分型一共四型，預(yù)后最好的型別是POLE突變型，早期的患者，如果是這一型，預(yù)后好，術(shù)后可以不做補(bǔ)充治療（放化療）。微衛(wèi)星不穩(wěn)定的型別患者，預(yù)后中等。還要進(jìn)一步分型，除外林奇綜合征，這部分患者在晚期或復(fù)發(fā)后，免疫檢查點(diǎn)抑制劑這類藥物會(huì)很有效。高拷貝型預(yù)后最差，在一些晚期患者，與其它類型相同期別時(shí)，這類型的患者在后續(xù)輔助治療中，需要補(bǔ)充化療。低拷貝型預(yù)后中等。臨床上看到有越來越多的子宮內(nèi)膜癌患者，很年輕，還沒有生育過。想要保留生育功能，除了期別早，年齡輕，高級別，還要看分子分型。因?yàn)橛行┬蛣e比如高拷貝型，預(yù)后差，對保守治療的藥物不敏感，這部分人從保守治療中不獲益。分子分型走過十年之路，是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對家系遺傳性疾病還有一定的指導(dǎo)作用。有需要咨詢詳細(xì)信息，和解讀報(bào)告需求的，請到門診找我。

子宮內(nèi)膜癌，是一個(gè)“大籮筐”，包含不同種類型（醫(yī)學(xué)術(shù)語稱之為“組織學(xué)亞型”），包括最常見的內(nèi)膜樣腺癌，透明細(xì)胞癌，高級別漿液性癌等。雖然均為子宮內(nèi)膜癌，但他們的惡性程度、生物學(xué)行為千差萬別。以往的治療，都是“同病同治”，現(xiàn)在，有了更多的靶向精準(zhǔn)治療，是“同病異治”，“異病同治”。今天，跟您聊一聊子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌。一.較少見的內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌較為少見，占所有內(nèi)膜癌的3-10%。內(nèi)膜癌最常見的類型為內(nèi)膜樣腺癌。二.惡性程度較高：當(dāng)我們婦科腫瘤醫(yī)生，提到以及看到子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌，第一反應(yīng)就是惡性程度高，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。1.?37-70%的患者在確診時(shí)，存在子宮外轉(zhuǎn)移（如果子宮局限在子宮，那么就是I期）。2.?即便是I期的患者，5年生存率也僅有70%（如果是內(nèi)膜樣腺癌，I期5年生存率超過90%）。3.?子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌，總體5年生存率55%，此處包括早期和晚期患者，可見晚期患者的5年生存率更不理想。???三．晚期、復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜高級別漿液性癌的治療：以往，內(nèi)膜高漿的患者，基本只有手術(shù)以及化療兩大武器，復(fù)發(fā)患者的選擇只有化療。但近年來，靶向藥物不斷研發(fā)。在內(nèi)膜高漿中，30%存在HER2過表達(dá)，因此抗HER2治療是目前的治療進(jìn)展，包括最開始做臨床研究的赫賽汀，到現(xiàn)在的HER2-ADC藥物，都給患者帶來了治療希望。

子宮內(nèi)膜癌（即宮體癌），是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，是較常見的婦科惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤發(fā)病率的20%-30%，僅次于子宮頸癌。子宮內(nèi)膜癌多數(shù)發(fā)病于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性，平均發(fā)病年齡為57-61歲，超過75%發(fā)生于50歲以上婦女。子宮內(nèi)膜癌中80％以上為激素依賴型子宮內(nèi)膜樣腺癌，若能夠及時(shí)就診，約75％左右子宮內(nèi)膜癌患者可以得到早期診治，而且應(yīng)用手術(shù)切除子宮、激素治療等綜合管理，可明顯改善疾病預(yù)后。子宮內(nèi)膜癌發(fā)生原因子宮內(nèi)膜癌發(fā)生原因推測可能與生殖內(nèi)分泌失調(diào)性疾病相關(guān)，遺傳因素、子宮內(nèi)膜長期受單一雌激素刺激等有關(guān)。子宮內(nèi)膜癌好發(fā)于肥胖、未婚、少產(chǎn)、絕經(jīng)后延、絕經(jīng)后長期服用單雌激素（或成分不明保健品等）、患有多囊卵巢綜合征、無排卵性功血、子宮內(nèi)膜增生癥、高血壓、糖尿病，圍絕經(jīng)期及老年期患者或有腫瘤家族史的婦女等?；颊咴缙谕ǔo明顯癥狀，往往通過普查或其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)臨床癥狀多表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂，或者陰道不規(guī)則出血，持續(xù)性陰道出血、陰道排液、下腹疼痛、腰骶部疼痛、貧血、消瘦等，其中最常見的是月經(jīng)淋漓不盡，持續(xù)幾周，月經(jīng)量多、經(jīng)期延長等。子宮內(nèi)膜癌表現(xiàn)與治療子宮內(nèi)膜癌就診時(shí)大部分是疾病早期，也就是癌灶局限于子宮內(nèi)膜及子宮肌層病變，腫瘤沒有發(fā)生子宮外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床上大部分女性都會(huì)有陰道不規(guī)則出血的癥狀，尤其是月經(jīng)淋漓不盡，持續(xù)幾周都不干凈或者是發(fā)生育齡期不孕。這種情況要聽從醫(yī)生安排，結(jié)合婦科B超檢查。B超結(jié)果可能提示：子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚、宮腔內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)不均回聲區(qū)，宮內(nèi)異常光團(tuán)、宮腔線消失、子宮腔局部團(tuán)塊血流信號豐富、子宮增大、子宮質(zhì)地變軟、子宮肌層異常聲像圖等。結(jié)合異常臨床表現(xiàn)，有可能需要安排下一步行宮腔鏡檢查。分段診斷性刮宮是確診內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法，宮腔刮出物送病理學(xué)檢測能夠明確診斷。子宮內(nèi)膜癌以子宮切除手術(shù)為主，輔以放療、化療、免疫治療、激素等相關(guān)治療。子宮內(nèi)膜癌早期治療預(yù)后比較好，有生育要求保留子宮者可口服大劑量高效孕激素治療，絕大部分可以臨床治愈，生存率也是比較高的。因此，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，一定要盡快到醫(yī)院就診治療，及時(shí)防治子宮內(nèi)膜癌發(fā)生與后續(xù)發(fā)展。特別提醒：圍絕經(jīng)期女性及老年期女性隨著年齡增加、體能衰退、體重增加，腹部脂肪堆積等，也往往伴隨高血壓、糖尿病等慢性疾病，加之骨骼系統(tǒng)病變關(guān)節(jié)疼痛、肢體活動(dòng)受限，或伴隨絕經(jīng)后期肢體關(guān)節(jié)手術(shù)、心臟疾患治療等諸多不適，婦科檢查有時(shí)會(huì)疏忽或延遲，甚至因體能不佳、活動(dòng)不便而忽視并掩蓋一些婦科腫瘤相關(guān)疾病。應(yīng)注意，對于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后陰道出血要引起足夠重視并積極就診，腹型肥胖、絕經(jīng)延遲、長期應(yīng)用雌激素等均為子宮內(nèi)膜癌高危因素。預(yù)防保健建議1出現(xiàn)腹痛、陰道出血、陰道排液等異?，F(xiàn)象時(shí)要及時(shí)就診，結(jié)合B超檢查（或MRT檢查）等綜合評估；積極配合醫(yī)生建議的宮腔鏡檢查、診斷性刮宮，子宮內(nèi)膜病理檢查學(xué)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。對于子宮內(nèi)膜增生病變要引起足夠重視，并給予積極治療，防止子宮內(nèi)膜進(jìn)一步病變，子宮內(nèi)膜增生過長伴有不典型增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，應(yīng)及時(shí)治療。有多囊卵巢綜合征、糖尿病、高血壓、高血脂、子宮內(nèi)膜增生史等情況，需加強(qiáng)檢查、預(yù)防為主，必要時(shí)按醫(yī)囑給予宮腔曼月樂環(huán)放置、局部高濃度孕激素，以保護(hù)子宮內(nèi)膜。另外要注意結(jié)合患者年齡、有無生育需求、有無內(nèi)膜癌高危病史等多因素綜合考慮，適時(shí)行子宮切除等治療方法。2對于圍絕經(jīng)期MHT治療，遵守醫(yī)囑用藥，注意其中孕激素劑量、應(yīng)用時(shí)間，不要自行隨意服藥，不要隨便調(diào)整服用藥物順序、藥物計(jì)量等；特別是有乳腺癌、直腸癌、子宮內(nèi)膜癌家族史以及長期使用雌激素及他莫昔芬等患者，應(yīng)遵醫(yī)囑定期按時(shí)隨訪復(fù)查或監(jiān)測。積極治療婦科相關(guān)疾病，包括子宮內(nèi)膜炎癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、腺肌瘤、宮頸炎、陰道炎等。子宮內(nèi)膜病變患者、不孕不育患者發(fā)病率會(huì)增高，而正常孕期大劑量孕激素對子宮內(nèi)膜有明確保護(hù)性作用。有家族史的高危人群要定期體檢，加強(qiáng)關(guān)注血CA125、CA199等腫瘤標(biāo)志物檢查以及婦科超聲檢查。3加強(qiáng)對超重、肥胖的危害性認(rèn)識。肥胖時(shí)，脂肪細(xì)胞分解會(huì)產(chǎn)生一定劑量的雌激素，持續(xù)增高的雌激素不斷刺激子宮內(nèi)膜增生，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。還有，乳腺癌術(shù)后長期服用三苯氧胺可引起子宮內(nèi)膜增生，增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，卵巢顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤等會(huì)產(chǎn)生雌激素腫瘤，增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。要注意慎用成分不明的保健品，避免食用過量油炸食品和食用太油膩的食物等。老年期有高危因素者更要重視生活方式調(diào)整和身體鍛煉，重視按期體檢，盡量有效及時(shí)防治子宮內(nèi)膜癌發(fā)生及進(jìn)展。4日常應(yīng)養(yǎng)成良好合理的生活方式，合理膳食，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如走路、慢跑、跳繩、打太極拳、跳舞等，保持吃動(dòng)兩平衡，維持合適體重，保持積極樂觀的心態(tài)，定期體檢，如果身體出現(xiàn)不適要及時(shí)就診，積極配合治療。平時(shí)也要注意勞逸結(jié)合，提高自身免疫力，避免誘發(fā)相關(guān)疾病。專家介紹胡同秀天津醫(yī)院婦產(chǎn)科主任主任醫(yī)師，碩士專家門診時(shí)間：周一全天社會(huì)職務(wù)天津市醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤分會(huì)委員會(huì)委員中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)盆底康復(fù)學(xué)組常務(wù)委員中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)盆底學(xué)組成員中國抗衰老促進(jìn)會(huì)生殖與生育分會(huì)專家委員中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)專業(yè)委員中國人體健康科技促進(jìn)會(huì)生殖免疫專業(yè)委員天津市健康教育協(xié)會(huì)會(huì)員國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟會(huì)員等技術(shù)擅長擅長診治婦科子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、不規(guī)律月經(jīng)調(diào)整、慢性盆腔炎癥、更年期綜合征及盆腔臟器脫垂、老年期骨質(zhì)疏松防治等；擅長壓力性尿失禁、夜尿過多、慢性盆腔疼痛診治以及盆腔脫垂臟器功能康復(fù)等盆底功能障礙性疾病診療。擅長手術(shù)：擅長腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除手術(shù)，腹腔鏡卵巢囊腫手術(shù)，腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)等；擅長宮腔鏡子宮粘膜下肌瘤去除、子宮內(nèi)膜息肉切除及后續(xù)激素調(diào)整等綜合管理，擅長子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌手術(shù)及化療等綜合診療；擅長經(jīng)陰道微創(chuàng)術(shù)式治療子宮脫垂、陰道前后壁脫垂，會(huì)陰部陳舊性裂傷，重癥子宮脫垂患者陰道前后壁封閉手術(shù)；擅長盆底功能障礙性疾病康復(fù)治療、子宮脫垂子宮托放置等。

昨天，同仁推薦一位子宮內(nèi)膜癌的患者。只有診刮的病理組織學(xué)檢查報(bào)告：子宮內(nèi)膜腺癌，患者51歲。我為了避免延誤病人治療，就特許病人今天一早到病房找我，還特別叮囑：要空腹！今天一早七點(diǎn)多一點(diǎn)就到病房了，剛剛打開電腦，就有位男士過來問，您是劉大夫嗎？我趕緊問，您是某主任介紹來的嗎？那位男士說，是是。就將一把檢查檢驗(yàn)報(bào)告單遞給我，我逐頁看過后問病人，您流血多久了？病人回答，很久了！我問，大致多久了？并提示說，幾個(gè)月，還是幾年？病人回答說，很久了！流血量多就有好幾個(gè)月了！我問，那是幾個(gè)月呢？病人回答說，得幾個(gè)月了，有小半年了吧！好像是從三月份開始流血量多了。我再問，月經(jīng)不規(guī)律有多久了？病人說，那好幾年了！我追問，大約是幾年？病人回答說，三四年了吧！最后確定說，四年多了。我說，您是住院后查清楚再做手術(shù)，還是查清楚再住院手術(shù)呢？病人反問，非得做手術(shù)嗎？不能不做手術(shù)嗎？手術(shù)要切除子宮嗎？我不切子宮！切除子宮不就老了？！切除子宮肚子的東西不就錯(cuò)位了？！切除子宮，那個(gè)地方不就空落了？！我驚愕！小心翼翼地問，您知道自己得的什么病嗎？病人不語。然后說，我不想切除子宮！我說，那您選擇化療？病人說，我不化療！化療，掉頭發(fā)！沒有藥物治療嗎？我查過某某，說可以藥物治療。我說，您不符合藥物治療的條件，藥物治療的條件是，未完成生育任務(wù)的年輕患者，您有孩子嗎？您還想要孩子嗎？病人說，有孩子了，也不要孩子了。不要孩子，就非得切子宮嗎？子宮畢竟是女性重要的器官，不能切了，切除了，還是女人啊？！我聽說中藥也可以治療這個(gè)病，您說，我可以喝中藥嗎？我說，可以啊！只要您清楚中藥治療的效果和風(fēng)險(xiǎn)，并能夠接受，就行?。∥覛v來不反對選擇中醫(yī)中藥治療，不過，國內(nèi)國外都首選手術(shù)治療。病人又是沉默不語，然后問，您說的西藥是什么藥??？我用不行嗎？我說，您說的西藥應(yīng)該是高效孕激素，如甲羥孕酮分散片、甲地孕酮、地諾孕素等。不過，這些藥物是用來治療哪些“符合治療條件的”患者的，或者術(shù)后輔助治療的。您之所以不符合條件，還有您處于圍絕經(jīng)期，本身就處于高凝狀態(tài)，高效孕激素可以增強(qiáng)血液凝固機(jī)制，增加血栓形成的機(jī)會(huì)，致使腦梗塞、心肌梗塞、肺梗塞的發(fā)病率升高。另外，藥物治療期間，疾病發(fā)展的機(jī)會(huì)還是不小的。即使治療有效，停藥后，疾病再發(fā)展的可能性，也比一般人大。您如果知曉這些風(fēng)險(xiǎn)，且能夠接受，才可以選擇藥物治療。對于您來說，無論從生存質(zhì)量，還是從生存時(shí)限的角度考量，藥物治療都得不償失，請三思！病人再次沉默，病人配偶說，化療可以嗎？我說，化療比放療掉頭發(fā)明顯。病人接過來說，我不化療。我接著說，化療和放療一樣，對子宮內(nèi)膜腺癌不敏感。而且，化療和放療多半是用于不能耐受手術(shù)治療的患者?；煹母弊饔貌粌H僅限于脫發(fā)，更嚴(yán)重的副作用是骨髓抑制、心臟毒性、過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等。病人配偶說，那手術(shù)有沒有害處？我說，也有。如輸尿管膀胱損傷、腸管損傷、淋巴囊腫形成繼發(fā)感染、下肢運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)損傷、尿潴留、下肢靜脈血栓形成繼發(fā)肺栓塞、更年期癥狀等。病人說，還是老了??！我說，是的。不過，您現(xiàn)在也進(jìn)入圍絕經(jīng)期（即更年期）了。只是癥狀不明顯而已，手術(shù)后、放療后、化療后，都會(huì)出現(xiàn)比較明顯的更年期癥狀，如自汗，是最常見的。病人說，還有其它方法嗎？我說，有。如生物治療、基因治療等。不過，對于您來說，都不是首選。也就是說，不是最好的選擇。不僅僅是這些方法醫(yī)療費(fèi)用高，而是因?yàn)檫@些方法對您不一定有確切的療效。病人有說，大夫給我刮宮時(shí)，我疼得受不了，可能沒有給我刮干凈，如果刮干凈了，就好了吧？您能不能給我刮干凈啊？我長出一口氣，說，您說的應(yīng)該是，在宮腔鏡下切除癌灶，那也是要冒很大風(fēng)險(xiǎn)的。例如，1.首先是適合早期病變的患者；2.還要知曉該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，如在切除癌灶時(shí)，有致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的潛在風(fēng)險(xiǎn)，另外，即使把現(xiàn)有的癌灶切除干凈了，其它子宮內(nèi)膜依然有再發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)（且遠(yuǎn)高于一般人）。病人說，切除子宮，就不會(huì)復(fù)發(fā)了嗎？我說，您如果是早期病變，一般來說，不會(huì)影響您的正常壽命，否則，就不一定了。這需要手術(shù)后，看病理組織學(xué)檢查分期而定。病人配偶說，她還沒做好住院的準(zhǔn)備。她還需要做什么檢查嗎？看看是不是早期！我說，好??！您先做子宮附件磁共振檢查看看吧！病人配偶說，不行！她CT都做不了，有幽閉癥。我說，怪不得呢，害怕來醫(yī)院吧？！病人說，他（指配偶）忙，我比較依賴他，沒時(shí)間看病。那年去北京看了，讓復(fù)查，就沒空復(fù)查。我問，您做什么工作？那么忙？病人說，我退休了，他忙！病人配偶說，她依賴我！我愕然！說，您依賴他，依賴到，把自己的健康都依賴于他？沒有他陪同，您就不看?。窟€是害怕看??？病人及其配偶相互對視，卻都沉默不語。我說，既然您把子宮看的比生命重要，就先查查吧！只能做查血化驗(yàn)了。病人配偶說，查過了！我說，看到了，那是血常規(guī)，不貧血。還要復(fù)查血常規(guī)，和凝血五項(xiàng)，了解她的流血量和凝血狀態(tài)；查血腫瘤標(biāo)記物了解腫瘤活躍程度；查血性腺六項(xiàng)，了解子宮內(nèi)膜腺癌是不是雌激素依賴性的腫瘤。另外，你們也商議商議選擇什么治療方案。我今天還有手術(shù)，也沒有太多時(shí)間跟你們談了，請諒解！