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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 雖然子宮內(nèi)膜癌保守治療后緩解的幾率高達70-90%，但有很大一部分患者會在備孕的過程中再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)了該怎么辦？是不是就只能選擇切除子宮？不是的，子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)并不是保留生育的絕對禁忌，也就是說不是復(fù)發(fā)了就必須馬上切除子宮，當(dāng)患者再次復(fù)發(fā)后應(yīng)重新進行評估，如仍舊呈現(xiàn)高分化、無肌層浸潤、附件累及或遠處轉(zhuǎn)移，明確沒有保守治療禁忌后，大部分患者依然可以選擇再次保守治療。根據(jù)前次治療反應(yīng)及用藥方案，可以重新制定保守治療方案。復(fù)發(fā)后再次治療依然可以再次緩解，只是較第一次有所降低，而且再次治療后的妊娠率與第一次治療比較沒有明顯差異。但是復(fù)發(fā)治療緩解后還可能二次復(fù)發(fā)，反復(fù)復(fù)發(fā)的患者可能具有子宮內(nèi)膜癌的全身高危因素以及持續(xù)不孕的情況，建議行子宮切除術(shù)。2023年03月20日
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌患者中存在一些暫時沒有生育要求，但是之后可能有生育要求的未婚年輕患者，或者其他暫時沒有生育要求的患者。當(dāng)子宮內(nèi)膜癌經(jīng)保守治療完全緩解后，應(yīng)采取什么治療方案維持呢？您可以選擇周期性口服避孕藥、放置曼月樂環(huán)或是后半周期低劑量孕激素治療方法?？诜茉兴?，您可以選擇達英-35，優(yōu)思明、優(yōu)思悅等。由于內(nèi)膜病變患者合并多囊卵巢綜合征者較多，所以我們多使用達英-35，但是建議使用前仔細閱讀說明書，明確有無用藥禁忌。高血壓、心梗、腦梗、深靜脈血栓、嚴(yán)重偏頭痛、肥胖癥患者禁用?？诜茉兴幓蚴呛蟀胫芷谠屑に刂委?，用藥每半年復(fù)查肝腎功能、乳腺B超。服藥期間如有少量陰道出血可繼續(xù)服藥，如陰道出血增多如月經(jīng)量則停藥或?qū)で筢t(yī)生幫助。放置曼月樂環(huán)期間，也必須定期復(fù)查超聲檢查了解內(nèi)膜情況。2023年03月20日179
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌保育治療成功后能不能生娃，好不好生娃，這其實有很多方面來決定的，內(nèi)膜的情況只占其中一個方面。還有其他方面，比如說患者的排卵情況，如果有長期的排卵障礙或者多囊卵巢綜合征，受孕幾率是明顯下降的，很大程度上需要輔助生殖。如果是輸卵管不通、通而極不暢、輸卵管狹長、纖細、扭曲、粘連等，那么自然受孕的幾率也非常低，另外男方的精子質(zhì)量也會影響胚胎質(zhì)量及妊娠的成功率?？傮w而言，根據(jù)2019年復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，子宮內(nèi)膜病變多學(xué)科診療團隊的結(jié)論，子宮內(nèi)膜癌完全緩解后，妊娠率可以達到33.3%~37.5%，子宮內(nèi)膜非典型增生的妊娠率會稍高一點，可達到36.4%~47.7%。2023年03月19日135
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌經(jīng)治療完全緩解后建議盡快備孕，當(dāng)然有很多的患者并不適合自然備孕，比如排卵障礙、輸卵管不通、男方精子質(zhì)量差等情況，那么就有必要采取輔助生殖，可是在輔助生殖的促排卵環(huán)節(jié)，是逃不掉、避不開，而且是極易發(fā)生內(nèi)膜病變復(fù)發(fā)的危險環(huán)節(jié)，如何在促排卵同時，做到內(nèi)膜保護是重中之重！目前研究發(fā)現(xiàn)，有兩個辦法可以盡量在促排卵的同時保護內(nèi)膜，其一是采用后半周期低劑量孕激素治療法，另一種是放置曼月樂環(huán)，這兩種方法都不抑制排卵，同時有通過全身或局部孕激素作用于子宮內(nèi)膜，可以達到很好的預(yù)防內(nèi)膜病變復(fù)發(fā)的作用，是非常好的選擇，尤其適用于促排自懷的患者。2023年03月19日95
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌及癌前病變看上去雖然是子宮內(nèi)膜的問題，但是其背后的病因其實是卵巢功能失調(diào)及機體內(nèi)分泌、代謝障礙。而我們臨床上采取以孕激素為主的保守治療方法治療的只是針對子宮內(nèi)膜，并沒有處理隱藏在內(nèi)膜病變后面的根本病因。所以，即使內(nèi)膜病變被成功治療好了，但是由于內(nèi)分泌和代謝異常依舊存在，依然存在卵巢排卵障礙，因此這些患者自然妊娠的幾率很低。雖然幾率很低，但對于年輕的卵巢功能好的患者還是有希望的。當(dāng)子宮內(nèi)膜癌完全緩解后，如果患者有自然受孕需求，在孕激素的維持治療下可通過促排卵治療使卵巢有效排卵，同時檢查輸卵管造影、男方精液均正常后嘗試自然懷孕。若短期嘗試3-6個月仍未成功受孕，需盡早借助試管嬰兒技術(shù)。2023年03月19日118
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 在門診，經(jīng)常會有準(zhǔn)備保育的子宮內(nèi)膜癌患者問：醫(yī)生，你看我剛做的宮腔鏡，這內(nèi)膜癌的病灶不是都切下來了嗎？為啥我還要再做宮腔鏡啊？其實是這樣的，關(guān)于保育的宮腔鏡檢查，最重要的是兩件事：一個是要盡量的去除病灶，另一個就是要保護好正常的內(nèi)膜，盡量減少損傷。有些宮腔鏡術(shù)中看到可疑是內(nèi)膜癌，就完成取材，不再進行過多的操作了。所以在評估了有保育可能的情況下，需要再次宮腔鏡和手術(shù)，而且手術(shù)中要對可疑肌層浸潤的部位進行定位電切，以排除內(nèi)膜癌浸潤肌層的可能，因為浸潤肌層就失去保育機會了。另外，保育治療過程中，也不是一蹴而就的，新長出的內(nèi)膜是否有病變？是否對藥物有反應(yīng)？都需要再次宮腔鏡評估，而且病變的內(nèi)膜還是需要宮腔鏡下完整去除掉，否則單純藥物治療，是達不到保育效果的。2023年03月19日267
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羅雪珍主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌術(shù)前依靠病理檢查明確診斷，但接下來要進行手術(shù)或保留生育功能治療，就涉及到疾病準(zhǔn)確評估了。內(nèi)膜癌有沒有肌層浸潤、是淺肌層還是深肌層？有沒有宮頸管累及？子宮外有沒有病灶？盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)有沒有轉(zhuǎn)移？等等都需要影像學(xué)準(zhǔn)確評估。盆腔核磁共振檢查能夠清晰顯示子宮內(nèi)膜及肌層結(jié)構(gòu)，用于明確病變大小、位置，子宮肌層、宮頸、陰道是否受侵犯，是否累及子宮體外、陰道、膀胱及直腸，觀察盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還有助于腫瘤的鑒別診斷（如內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。雖然CT對早期病變診斷價值仍有限，但CT優(yōu)勢在于顯示中晚期病變，評價病變侵犯子宮外、膀胱、直腸情況，約有1.5%的高危型子宮內(nèi)膜癌存在腹主動脈旁淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移的情況，因此必須完善包括上腹部在內(nèi)的腹部增強CT以了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移情況，有助于制定正確的治療方案。因此，在診斷子宮內(nèi)膜癌之后，必須進行全面規(guī)范的影像學(xué)評估，以明確疾病范圍，從而為后續(xù)治療做出準(zhǔn)確判斷。2023年03月16日555
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李蘭玉副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 婦科 這樣的話，您還是，呃，我們這邊的一個就是如果說你反復(fù)胎停大于兩次的話，是建議做一個基因檢測的啊，然后，嗯，查一下原因啊。 嗯，這個問題說子宮內(nèi)膜癌1a期高分化，沒有脈管癌栓，免疫組化是啊，陰性，胃位陰性，胃衛(wèi)星高度不穩(wěn)定，愈后怎么樣?。?A7高分化沒有癌栓，如果說單純看這個的話啊，愈后還是不錯的，那個胃衛(wèi)星高度不穩(wěn)定呢，它是屬于一個預(yù)后中等的一個啊，因為你這個說的這個衛(wèi)衛(wèi)星不穩(wěn)定，它屬于一個基因分型里邊的，嗯，我們有四個，一個是拋了一個衛(wèi)衛(wèi)星，還有一個是P53的一個哈，一個低拷貝和高拷貝的話，那高拷貝我們說是最不好的，你這個魏偉星高度不穩(wěn)定的是屬于中等的一個啊，相對來說還不錯哈。 不能說完全很好的，但是相對來說還不錯。 可以定期查，定期復(fù)查就行，一般就是手術(shù)后一個月，三個月，半年，然后您的手。2022年11月26日78
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張程舉醫(yī)師 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 在歐洲，子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，5年患病率為34.7%（445805例）。據(jù)估計，2018年歐洲新發(fā)子宮內(nèi)膜癌病例為121578例，其中29638例死亡。隨著人口老齡化和肥胖率的增加，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率持續(xù)上升。2020年12月18日歐洲婦科腫瘤學(xué)會（ESGO）、歐洲放射腫瘤學(xué)會（ESTRO）和歐洲病理學(xué)會（ESP）聯(lián)合對子宮內(nèi)膜癌患者管理指南進行了更新。本次更新最大的特點是引入了分子標(biāo)志物檢測和分子分型的內(nèi)容，整合了分子標(biāo)志物評估預(yù)后風(fēng)險等級，其對高危和高級別患者的輔助治療和推測預(yù)后具有指導(dǎo)意義。同時，該指南對常見的臨床問題進行了詳細、具體的指導(dǎo)，對臨床實踐有很大的借鑒意義?，F(xiàn)簡要介紹該指南的主要內(nèi)容并進行討論。該指南的證據(jù)等級和推薦級別見表1。1?對Lynch綜合征相關(guān)致病基因突變患者的診斷及監(jiān)測本指南推薦癌癥基因組圖譜（TheCancerGenomeAtlas，TCGA）分子分型。Lynch綜合征可通過錯配修復(fù)（MMR）免疫組化或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測進行診斷。MMR免疫組化可檢測MLH1、PMS2、MSH6和MSH2四種蛋白，也可先檢測PMS2和MSH6，其中有一種表達缺失時再檢測MLH1和MSH2。推薦：（1）無論腫瘤是何種組織病理學(xué)亞型，應(yīng)對所有子宮內(nèi)膜癌樣本進行MMR免疫組化（以及MLH1或PMS2表達缺失情況下行MLH1啟動子甲基化分析）或MSI檢測（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（2）患者有較高的Lynch綜合征風(fēng)險時進行遺傳咨詢（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（3）Lynch綜合征基因突變攜帶者從35歲開始進行個體化婦科隨診（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（4）每年進行經(jīng)陰道超聲（TVUS）監(jiān)測子宮內(nèi)膜，每年或每2年進行1次子宮內(nèi)膜活檢直到接受子宮切除術(shù)后（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（5）完成生育后，最好40歲之前進行預(yù)防性子宮+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。應(yīng)和患者討論預(yù)防性手術(shù)的利弊和術(shù)中有發(fā)現(xiàn)隱匿性癌的風(fēng)險。若絕經(jīng)前患者行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，建議進行雌激素替代治療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。2?子宮內(nèi)膜癌診治相關(guān)的分子標(biāo)志物采用包括3種MMR蛋白（PMS2、MSH6和p53）免疫組化檢測，同時行分子檢測進行分子分型。分子分型對高級別和（或）高危組子宮內(nèi)膜癌患者的輔助治療具有指導(dǎo)意義。POLE超突變（POLEmut）型預(yù)后極好，而p53異常（p53abn）型預(yù)后較差，伴有錯配修復(fù)缺陷（MMRd）或無特異性分子譜（NSMP）的子宮內(nèi)膜癌預(yù)后中等。但分子檢測仍有局限性，需結(jié)合組織病理學(xué)綜合分析。推薦：（1）鼓勵對所有子宮內(nèi)膜癌患者進行分子分型，尤其是高級別腫瘤（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）低危和低-中危的低級別子宮內(nèi)膜癌可省略POLE分子分型（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。3?整合分子標(biāo)志物評估預(yù)后風(fēng)險等級傳統(tǒng)的組織病理學(xué)仍然是指導(dǎo)治療和推測預(yù)后的重要手段，建議按WHO腫瘤分類（第5版）和FIGO二級分類法（高級別和低級別）進行分類。推薦：（1）所有子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)記錄組織病理學(xué)類型、分級、肌層浸潤和淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）（陰性或局灶性或彌漫）（證據(jù)等級：Ⅴ，推薦級別：A）。（2）分子分型已知或未知的預(yù)后風(fēng)險分組定義見表2。4?術(shù)前和術(shù)中準(zhǔn)備磁共振成像（MRI）在評估肌層深部浸潤、子宮頸間質(zhì)受累和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高的特異性。經(jīng)陰道超聲（TVUS）與MRI在評估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤方面的效果相似。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）對術(shù)前評估子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有極好的特異性，但敏感性一般。CT檢查在評估腫瘤轉(zhuǎn)移有臨床使用價值。子宮內(nèi)膜活檢冰凍切片方法已過時。術(shù)中冰凍病理評估肌層浸潤也不準(zhǔn)確，而且隨著前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用，術(shù)中評估肌層浸潤深度已不重要。推薦：（1）子宮內(nèi)膜活檢病理報告應(yīng)包括腫瘤組織類型和分級（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（2）術(shù)前必要檢查項目包括：家族史、一般情況和合并癥評估、老年醫(yī)學(xué)評估（如果可行）、臨床體檢、盆腔檢查、經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲或盆腔MRI（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（3）根據(jù)臨床和病理風(fēng)險，可選擇其他影像學(xué)檢查（胸部、腹部和盆腔CT、MRI、PET或超聲）來評估卵巢、淋巴結(jié)、腹腔和其他轉(zhuǎn)移性病灶（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（4）不鼓勵采用術(shù)中冰凍病理評估子宮肌層浸潤情況，因為其重復(fù)性差，而且冰凍標(biāo)本取材可能對術(shù)后常規(guī)石蠟病理診斷產(chǎn)生干擾（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：A）。5?早期子宮內(nèi)膜癌5.1???手術(shù)治療5.1.1???微創(chuàng)手術(shù)?推薦：（1）首選微創(chuàng)手術(shù)，包括高危組織類型子宮內(nèi)膜癌（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（2）應(yīng)避免任何腫瘤組織進入腹腔，包括腫瘤破裂或組織分碎術(shù)（包括袋內(nèi)碎瘤）（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（3）如果經(jīng)陰道取出子宮有破裂風(fēng)險，應(yīng)改用其他措施（例如經(jīng)腹部小切口、使用內(nèi)取物袋）（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（4）子宮外和子宮頸轉(zhuǎn)移的腫瘤（不包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）是微創(chuàng)手術(shù)的相對禁忌證（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。5.1.2???標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療???大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者接受包括切除子宮的手術(shù)治療。高危組織類型子宮內(nèi)膜癌，鏡下大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高。臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜樣癌和透明細胞癌大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率較低。腹水細胞學(xué)檢查陽性與預(yù)后不良和生存率低相關(guān)，是否影響治療決策尚無定論。推薦：（1）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為單純?nèi)訉m切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，不需切除更多陰道壁（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：A）。（2）臨床Ⅰ期漿液性內(nèi)膜癌、癌肉瘤和未分化癌應(yīng)切除大網(wǎng)膜。Ⅰ期透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌可不切除大網(wǎng)膜（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（3）對于前次行不完全分期手術(shù)的高-中危或高?；颊?，若分期手術(shù)結(jié)果可能影響輔助治療方案，可考慮再次分期手術(shù)（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.1.3???淋巴結(jié)分期???在早期子宮內(nèi)膜癌前哨淋巴結(jié)活檢研究中，前哨淋巴結(jié)陰性可認為等同于手術(shù)分期淋巴結(jié)陰性。若盆腔前哨淋巴結(jié)陽性，需行主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。推薦：（1）前哨淋巴結(jié)活檢可用于低?；蛑形；颊叩氖中g(shù)分期；無肌層浸潤者不需行前哨淋巴結(jié)活檢，低危或中?；颊卟煌扑]系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：A）。（2）高-中?；蚋呶；颊咄扑]全面分期手術(shù)；其中Ⅰ/Ⅱ期患者前哨淋巴結(jié)活檢是系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)的可替代方案（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（3）前哨淋巴結(jié)活檢推薦（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：A）：①首選經(jīng)子宮頸注射吲哚菁綠；②若未檢測出前哨淋巴結(jié)，可選擇再次注射示蹤劑；③對于高-中?；蚋呶；颊?，任何一側(cè)盆腔未檢出前哨淋巴結(jié)，該側(cè)盆腔需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)；④推薦前哨淋巴結(jié)的病理超分期。（4）系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)包括盆腔和達腎血管水平的主動脈旁淋巴結(jié)（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（5）同時檢出大的轉(zhuǎn)移灶和微小轉(zhuǎn)移灶（＜2mm，pN1（mi））被認定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（6）檢出孤立腫瘤細胞（ITCs）分期為pN0（i+），其預(yù)后意義仍不明確（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（7）術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)受累，不需再行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，只需切除腫大的淋巴結(jié)以達到減瘤目的。需進行系統(tǒng)性主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.1.4???Ⅰ/Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者保留卵巢???薈萃分析顯示，保留卵巢并不影響預(yù)后。推薦：（1）絕經(jīng)前年齡＜45歲、低級別子宮內(nèi)膜樣癌、子宮肌層浸潤＜50%、無明顯卵巢或子宮外病灶的患者可考慮保留卵巢（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（2）推薦切除輸卵管（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（3）有BRCA突變、Lynch綜合征等癌癥家族史的患者不建議保留卵巢（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。但可以考慮卵母細胞冷凍保存。5.1.5???臨床Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除范圍???已有證據(jù)顯示，改良根治性子宮切除術(shù)和單純子宮切除術(shù)相比并不能改善預(yù)后。推薦：（1）Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是全子宮切除+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+淋巴結(jié)分期（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）當(dāng)需要達到足夠的陰性手術(shù)切緣時才需要范圍更廣的手術(shù)（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.2???不適合手術(shù)的患者???若患者肥胖或有合并癥或手術(shù)禁忌證時，可考慮放療。推薦：（1）標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)禁忌證極少。對于不適合采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的患者，可考慮行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，若可行同時行雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（2）有手術(shù)禁忌證者可以考慮根治性放療：①高級別腫瘤和（或）深肌層浸潤的患者采用盆腔外照射+近距離放療（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：B）；②低級別腫瘤可以考慮單獨近距離放療（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：B）；③不適合手術(shù)和放療的患者，可以考慮全身治療（包括激素治療）（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.3???保留生育功能5.3.1???保留生育功能的指征???無子宮肌層侵犯的ⅠA期G2級子宮內(nèi)膜樣癌患者保留生育功能的文獻很少。未發(fā)現(xiàn)肥胖和糖尿病與治療效果相關(guān)，二甲雙胍似乎與改善預(yù)后相關(guān)。推薦：（1）保留生育功能的患者須轉(zhuǎn)診到婦瘤中心。保留生育功能限于子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)病變、G1級子宮內(nèi)膜樣癌且無子宮肌層浸潤和遺傳危險因素的患者（證據(jù)等級：Ⅴ，推薦級別：A）。（2）需進行子宮內(nèi)膜活檢，最好是宮腔鏡檢查（證據(jù)等級：Ⅲ，A）。（3）病理診斷必須由有豐富經(jīng)驗的婦科病理專家確診（證據(jù)等級：Ⅴ，推薦級別：A）。（4）必須進行影像學(xué)檢查評估疾病的擴散程度；專業(yè)的超聲檢查可替代盆腔MRI（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（5）充分告知患者保留生育功能的治療不是標(biāo)準(zhǔn)治療方案；只有強烈希望保留生育功能的患者才進行保守治療?；颊弑仨氃敢饨邮苊芮须S訪，愿意在治療失敗和（或）完成生育后接受子宮切除術(shù)（證據(jù)等級：Ⅴ，推薦級別：A）。5.3.2???保留生育功能的方法???可選擇孕激素、宮腔鏡切除病灶、宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、GnRH-a單用或聯(lián)合治療。推薦：（1）治療前后所有患者均應(yīng)在生殖中心進行評估（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（2）可考慮在孕酮治療前先用宮腔鏡切除病灶（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（3）推薦醋酸甲羥孕酮（400～600mg/d）或醋酸甲地孕酮（160～320mg/d）?？煽紤]左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合口服孕激素±GnRH-a（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（4）每3～4個月和6個月時進行宮腔鏡指導(dǎo)下活檢和影像學(xué)檢查以評估治療反應(yīng)。若治療6個月后無反應(yīng)，建議行標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（5）對藥物治療有反應(yīng)并希望延遲妊娠的患者，可考慮激素維持治療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（6）維持治療期間推薦每6個月進行1次嚴(yán)格隨訪，行經(jīng)陰道超聲和婦科檢查，出現(xiàn)異常子宮出血或超聲檢查有異常時，才需要行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（7）只有在嚴(yán)格監(jiān)護下、高選擇性、局限在子宮內(nèi)復(fù)發(fā)的病例才能考慮再次保守治療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（8）由于復(fù)發(fā)率高，推薦完成生育后行子宮雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。是否保留卵巢取決于患者年齡和遺傳風(fēng)險（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.4???同時發(fā)生的低級別子宮內(nèi)膜樣內(nèi)膜癌與卵巢癌???子宮內(nèi)膜和卵巢同時發(fā)現(xiàn)低級別癌有可能是轉(zhuǎn)移，也有可能是雙原發(fā)腫瘤。臨床和病理往往難以區(qū)分。最近文獻表明，“克隆相關(guān)”的子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌，大多數(shù)原發(fā)在子宮內(nèi)膜，繼發(fā)轉(zhuǎn)移到卵巢。在WHO（2020）版本指出，“克隆相關(guān)”的低級別子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌患者，滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的可不需輔助治療（可視為2個獨立原發(fā)性癌）：（1）低級別子宮內(nèi)膜樣癌。（2）僅淺表肌層浸潤。（3）無LVSI。（4）無其他轉(zhuǎn)移灶。推薦：符合上述所有WHO（2020）版本標(biāo)準(zhǔn)、且卵巢癌為pT1a分期，不需要輔助治療（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。5.5???輔助治療???子宮內(nèi)膜癌的輔助治療在很大程度上取決于預(yù)后風(fēng)險等級（見表2）。5.5.1???低危組推薦：（1）低危組不推薦輔助治療（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（2）已進行分子分型：①Ⅰ～Ⅱ期POLEmut型患者，可考慮不進行輔助治療（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：A）；②Ⅲ～ⅣA期POLEmut型罕見，尚無輔助治療是否有益的數(shù)據(jù)，推薦進行前瞻性臨床試驗（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。5.5.2???中危組推薦：（1）推薦輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（2）某些患者也可考慮不輔助近距離放療（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：C），特別是年齡＜60歲且復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：A）。（3）在已知分子分型的情況下，對于局限性病灶或不伴肌層浸潤的p53abn型患者，一般不推薦輔助治療（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：C）。5.5.3???高-中危組（淋巴結(jié)分期后為pN0）推薦：（1）推薦輔助近距離放療以減少陰道復(fù)發(fā)（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：B）。（2）彌漫LVSI和Ⅱ期患者可選擇盆腔外照射放療（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦級別：B）。（3）可考慮輔助化療，特別是對于高級別和（或）伴彌漫LVSI的情況（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：C）。（4）可以選擇不進行任何輔助治療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）（需密切隨訪以確保早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、及時治療）。5.5.4???高-中危組cN0/pNx（未進行淋巴結(jié)分期）推薦：（1）推薦盆腔外照射放療，特別是伴彌漫LVSI和（或）Ⅱ期患者（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（2）可考慮加化療，特別是高級別和（或）伴彌漫LVSI的患者（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：B）。（3）高級別/LVSI陰性和Ⅱ期/G1患者可考慮單純輔助近距離放療（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：B）。5.5.5???高危組推薦：（1）推薦外照射放療及同期化療（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦級別：A）或序貫放化療（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦級別：B）。（2）單純化療可作為一種替代方案（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦級別：B）。（3）癌肉瘤治療參照高危組子宮內(nèi)膜癌方案，而不是按照子宮肉瘤的治療方案（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。6?晚期疾病6.1???臨床Ⅲ/Ⅳ期手術(shù)治療推薦：（1）經(jīng)多學(xué)科協(xié)作（MDT）評估能完全切除病灶、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后生活質(zhì)量患者可接受，并經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后可考慮行減瘤術(shù)（包括切除腫大淋巴結(jié)）（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）如果無法進行手術(shù)或患者不接受手術(shù)，應(yīng)行全身性系統(tǒng)治療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（3）對全身治療反應(yīng)良好者可考慮延遲手術(shù)（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（4）只切除腫大淋巴結(jié)，不推薦系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。6.2???無法手術(shù)切除的局部晚期子宮內(nèi)膜癌推薦：（1）對于不能切除的腫瘤，建議經(jīng)MDT討論確定立即采用根治性放療（盆腔外照射放療+近距離放療），或先新輔助化療，然后根據(jù)化療反應(yīng)選擇手術(shù)治療或根治性放療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（2）推薦影像學(xué)引導(dǎo)下的近距離放療用于加強宮內(nèi)、宮旁或陰道病灶的照射（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（3）根治性放療后可考慮輔助化療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。6.3???手術(shù)后殘留盆腔或主動脈旁淋巴結(jié)推薦：（1）化療聯(lián)合外照射放療（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）或單純化療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）外照射放療應(yīng)針對累及的淋巴結(jié)，從盆腔到主動脈旁全量或序貫加量、逐步推量增加淋巴結(jié)的放療劑量（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。6.4???盆腔殘留病灶（切緣陽性、累及陰道和盆腔側(cè)壁）???放療可以控制局部病灶，化療可以降低遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，治療應(yīng)個體化。可以考慮盆腔放療后加化療，或化療后行盆腔±主動脈旁淋巴結(jié)放療。推薦：MDT討論確定放療或化療或兩者聯(lián)合的個體化治療方案。7?復(fù)發(fā)疾病復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療包括手術(shù)、放療和（或）全身治療，取決于患者的健康狀況和治療意愿、腫瘤的擴散范圍和先前的治療。還應(yīng)考慮可用的非手術(shù)治療和資源、初次治療和復(fù)發(fā)的時間間隔。放療已成為以前未接受過放療的孤立性陰道復(fù)發(fā)或局部復(fù)發(fā)患者的首選治療方法。推薦：（1）只有在預(yù)期可接受的并發(fā)癥和可能完全切除肉眼可見病灶時（包括腹腔和淋巴結(jié)復(fù)發(fā)）才考慮手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)復(fù)發(fā)的范圍及殘余疾病的數(shù)量考慮全身和（或）放射治療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（2）在經(jīng)選擇的病例，可以進行姑息性手術(shù)來緩解癥狀（如出血、瘺、腸梗阻）（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（3）局部復(fù)發(fā)首選外照射放療+近距離放療±化療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（4）可考慮在放療前先切除容易切除的表淺陰道復(fù)發(fā)病灶（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（5）陰道殘端復(fù)發(fā)：①推薦盆腔外照射+三維腔內(nèi)（±腔隙）近距離放療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：A）；②淺表性病灶可考慮單純腔內(nèi)近距離放療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（6）放療前后可考慮全身治療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。7.1???初始治療為放療后復(fù)發(fā)推薦：（1）復(fù)發(fā)病灶邊界清晰、評估可完整切除時可考慮行根治性手術(shù)，包括盆腔廓清術(shù)（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）可考慮加術(shù)中放療或其他形式的放療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（3）如果不能手術(shù)，考慮再行根治性放療，可選擇針對復(fù)發(fā)病灶的立體定向放療、永久性放射性粒子植入或質(zhì)子治療。在經(jīng)選擇的患者，可選擇增量的外照射放療和近距離放療（特別針對是距離第1次放療間隔時間長的患者）（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（4）既往只接受過近距離放療的患者，推薦外照射放療+近距離增量放療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（5）不能再次選擇外照射放療的患者，推薦僅采用三維近距離放療（可能改善預(yù)后）（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。7.2???寡轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)???寡轉(zhuǎn)移灶是一個新的概念，通常是指患者體內(nèi)存在1～5個轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶，在控制原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，通過手術(shù)或放療消除轉(zhuǎn)移病灶延長無病間隔甚至治愈。推薦：（1）對于寡轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)病灶，應(yīng)考慮局部根治性治療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）治療選擇包括：手術(shù)、放療（包括立體定向放療）或局部消融。（3）尚不明確化療是否獲益（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。7.3???全身治療???包括激素治療、放療和免疫靶向治療。推薦：（1）激素治療是低級別、進展緩慢腫瘤的一線全身治療首選（證據(jù)等級：Ⅱ，推薦級別：A）。（2）推薦使用孕激素（醋酸甲羥孕酮200～300mg或醋酸甲地孕酮160mg）（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：A）。（3）替代方案包括：芳香化酶抑制劑、他莫昔芬、氟維司群（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：C）。（4）標(biāo)準(zhǔn)化療方案：卡鉑（AUC5～6）+紫杉醇（175mg/m2），間隔21d，共6療程（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（5）尚無標(biāo)準(zhǔn)的二線化療方案，目前最有效的藥物是多柔比星和紫杉醇（Ⅳ，推薦級別：C）。（6）無鉑間期較長的患者可考慮再用鉑（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（7）PD-1抑制劑帕姆單抗可考慮作為MSI-H或MMRd患者的二線治療。帕姆單抗聯(lián)合樂伐替尼可作為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）患者的二線治療（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（8）鼓勵所有復(fù)發(fā)患者參加臨床試驗（證據(jù)等級：Ⅴ，推薦級別：B）。7.4???姑息性放療???放療是緩解盆腔疾病或全身轉(zhuǎn)移引起的出血和疼痛的有效治療方法。推薦：（1）放療可用于緩解盆腔或全身疾病引起的相關(guān)癥狀（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（2）初始治療不適合根治性治療的患者，可使用大分割小容量外照射放療（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦級別：B）。8?子宮內(nèi)膜癌患者的心理支持對患者進行持續(xù)的評估（包括心理問題、性功能障礙、精神相關(guān)合并癥以及精神需求等方面）是非常重要的，應(yīng)提供各種診斷及干預(yù)措施。9?放療原則和病理學(xué)評估原則本指南還包括放療原則和病理學(xué)評估原則，限于篇幅此處省略，有興趣者可參閱原文（ConcinN，Matias-GuiuX，VergoteI，etal.ESGO/ESTRO/ESPguidelinesforthemanagementofpatientswithendometrialcarcinoma［J］.IntJGynecolCancer，2021，31（1）：12-39.）。10?討論指南本次更新引入了分子標(biāo)志物檢測和分子分型的內(nèi)容。同時對子宮內(nèi)膜癌常見的臨床問題以至于長期爭論不休的問題進行了詳細、具體的指導(dǎo)，解除了很多困惑，實用性很強。下面根據(jù)指南對一些容易誤解的臨床問題進行梳理，供大家參考。10.1???關(guān)于診斷???（1）宮腔鏡檢查時膨?qū)m液是否會通過輸卵管溢出進入腹腔，從而導(dǎo)致腫瘤擴散進而影響預(yù)后是長期爭論不休的問題。本指南指出，早期患者可用宮腔鏡檢查并在宮腔鏡指導(dǎo)下活檢，宮腔鏡診斷準(zhǔn)確率比分段診刮高。宮腔鏡檢查雖然增加了腹水細胞學(xué)陽性率，但并不影響預(yù)后。（2）影像學(xué)檢查包括超聲、MRI、CT和PET-CT等均可選用，對于早期疾病，專業(yè)的超聲檢查可以替代盆腔MRI。（3）診刮標(biāo)本需明確腫瘤組織類型和組織分化，不鼓勵術(shù)中冰凍病理評估子宮肌層浸潤深度。（4）建議所有子宮內(nèi)膜癌患者進行分子分型。10.2???關(guān)于手術(shù)治療???（1）子宮切除：子宮究竟怎么切？要不要切除宮旁組織和部分陰道也是意見不一。一項隨機對照試驗比較了改良根治性子宮切除術(shù)（Piver-RutledgeⅡ型）與筋膜外子宮切除術(shù)（Piver-RutledgeⅠ型）和單純?nèi)訉m切除術(shù)治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的療效，在局部控制和生存率方面3種術(shù)式無差異。對于子宮內(nèi)膜癌而言，手術(shù)基本要求是達到切緣陰性。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者在疾病早期得到診斷，突破子宮漿膜層極少，單純?nèi)訉m切除即可滿足切緣陰性的要求，即使Ⅱ期也是如此。Ⅱ期腫瘤盡管侵犯子宮頸管，但距子宮頸外口和陰道穹隆尚有距離。指南推薦子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為單純?nèi)訉m切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，與良性疾病子宮切除術(shù)相同，手術(shù)時緊貼宮旁和陰道穹隆切除即可，既不需要切除更多的宮旁組織，也不需切除更多陰道壁。在突破子宮漿膜層的患者，擴大宮旁切除范圍也是可選擇的方式。但是，這些患者是術(shù)后補充放療的潛在對象，擴大宮旁切除范圍顯得必要性不大。（2）手術(shù)路徑：指南撰寫前已有的前瞻性和回顧性臨床研究報道支持早期子宮內(nèi)膜癌患者使用微創(chuàng)技術(shù)。指南推薦首選微創(chuàng)手術(shù)，但應(yīng)采取措施避免任何腫瘤組織擴散到子宮外，完整取出子宮非常重要。最近，也有學(xué)者提出子宮內(nèi)膜癌的微創(chuàng)手術(shù)也會增加腫瘤擴散的風(fēng)險，需要進一步前瞻性臨床試驗加以證實。（3）淋巴結(jié)切除：切除淋巴結(jié)可明確手術(shù)分期，任何增大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)均需切除已達成共識，但早期子宮內(nèi)膜癌切除淋巴結(jié)是否有生存獲益？哪些患者不需要切除淋巴結(jié)？淋巴結(jié)的切除范圍到哪等問題則尚無明確定論。本指南推薦Ⅰ期、低級別、無肌層浸潤腫瘤不需切除淋巴結(jié)，也不需前哨淋巴結(jié)活檢。Ⅰ期、低危/中危組可用前哨淋巴結(jié)活檢代替系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。Ⅰ期、高-中危/高危組和Ⅱ期患者推薦行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。Ⅲ/Ⅳ期患者僅需切除腫大淋巴結(jié)，不需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除。系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)包括盆腔和達腎血管水平的主動脈旁淋巴結(jié)，不推薦單獨切除盆腔淋巴結(jié)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)受累，不需再行系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，只需切除腫大的盆腔淋巴結(jié)，但需行系統(tǒng)性主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。（4）大網(wǎng)膜切除：臨床Ⅰ期漿液性癌、癌肉瘤和未分化癌應(yīng)切除大網(wǎng)膜。Ⅰ期透明細胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌可不切除大網(wǎng)膜。（5）晚期（Ⅲ/Ⅳ期）腫瘤：經(jīng)評估能達到R0者才考慮行減瘤術(shù)。（6）復(fù)發(fā)患者：經(jīng)評估能達到R0切除才考慮手術(shù)，或在經(jīng)選擇的患者為了緩解癥狀才考慮姑息性手術(shù)。10.3???關(guān)于全身治療???（1）長期以來，激素治療的作用被低估或忽略。實際上，激素治療晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的有效率高達55%。雖然低級別、進展緩慢、激素受體陽性的腫瘤從激素治療中獲益最大，為一線全身治療的首選。但是在激素受體陰性腫瘤的患者中也觀察到了激素治療的益處，激素受體陰性并非激素治療的絕對禁忌證。超過1%的癌細胞中發(fā)現(xiàn)雌激素受體或孕激素受體陽性即可認為是激素受體陽性。復(fù)發(fā)時腫瘤激素受體狀態(tài)可能與原發(fā)腫瘤不同，應(yīng)考慮對復(fù)發(fā)病灶進行活檢以確認激素受體狀態(tài)?？梢月?lián)合或交替使用多種激素制劑，包括醋酸甲地（羥）孕酮和合成孕激素制劑、GnRH-a、他莫昔芬和新一代選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，每種激素都有不同作用機制，可能具有不同的活性。激素治療可增加血栓栓塞事件的風(fēng)險。對于血栓形成高危患者，在使用激素治療的同時可考慮使用低分子肝素。（2）卡鉑聯(lián)合紫杉醇是晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。二線化療沒有標(biāo)準(zhǔn)的化療方案。在所有可用的治療方案中，反應(yīng)率約為10%～15%。因此，鼓勵進行臨床試驗。紫杉醇周療和蒽環(huán)類藥物（包括聚乙二醇脂質(zhì)體阿霉素）是有效的藥物。無鉑間隔長的患者（8～79個月，平均25個月）的患者可以考慮再用卡鉑，有效率為50%。（3）PD-1抑制劑帕姆單抗（pembrolizumab）已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療MSI-H或MMRd實體瘤。帕姆單抗聯(lián)合樂伐替尼（lenvatinib）也獲得FDA批準(zhǔn)用于MSS（即非MSI-H或MMRd）子宮內(nèi)膜癌的二線治療，有效率為36%。約30%的漿液性癌顯示HER2/neu過度表達。紫杉醇和卡鉑聯(lián)合曲妥珠單抗延長中位無進展生存期4.6個月。抗血管生成藥物和PI3kinase/mTOR和MEK抑制劑也已被證明具有活性，但尚無可靠療效證據(jù)。10.4???關(guān)于保留生育功能和保留卵巢???（1）保留生育功能的指征與美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南相同，限于子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)病變和G1級子宮內(nèi)膜樣癌且無子宮肌層浸潤和遺傳危險因素的患者。（2）目前缺乏保守治療的前瞻性隨機對照試驗，有報道先宮腔鏡切除病灶然后孕酮治療的緩解率最高。宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)聯(lián)合GnRH-a或孕酮的妊娠率較高、復(fù)發(fā)率較低。單用孕酮復(fù)發(fā)率較高、不良反應(yīng)較多。（3）激素治療期間和維持治療期間的隨訪方法有區(qū)別：治療期間每次隨訪均推薦宮腔鏡指導(dǎo)下活檢和影像學(xué)檢查以評估治療反應(yīng)。維持治療期間隨訪時推薦先行經(jīng)陰道超聲和婦科檢查，出現(xiàn)異常子宮出血或超聲檢查有異常時，才需要行宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢。（4）絕經(jīng)前早期子宮內(nèi)膜癌患者可謹慎保留卵巢，切除輸卵管可降低卵巢癌發(fā)病風(fēng)險。10.5???關(guān)于輔助治療???不同于NCCN指南按腫瘤組織類型、分期和組織分級即高危因素推薦術(shù)后輔助治療方法，本指南完全按照預(yù)后風(fēng)險分組推薦術(shù)后輔助治療方案。因此，熟知表2各項內(nèi)容就顯得非常重要。輔助治療有不推薦（即觀察）、單用或聯(lián)合近距離放療、外照射放療，同期化療或全身化療等。10.6???關(guān)于分子分型???指南首次納入了分子分型。分子分型有2個主要作用，即推測預(yù)后和指導(dǎo)治療。在推測預(yù)后方面，指南將分子分型融入到預(yù)后風(fēng)險分組中（詳見表2），為根據(jù)分子分型推測預(yù)后提供了指引。在指導(dǎo)治療方面，目前與分子分型相關(guān)的治療推薦遠遠不能滿足臨床所需，僅在低危組和中危組有相關(guān)推薦。需要積極開展更多的臨床試驗。10.7???關(guān)于Lynch綜合征???可通過了解家族史、MMR免疫組化檢測和MSI基因檢測進行診斷。有該基因突變攜帶者從35歲開始隨診，完成生育后40歲前預(yù)防性切除子宮和雙附件。10.8???明確了2個新概念???即“克隆相關(guān)的子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢癌”和“寡轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)”，并推薦了相應(yīng)的處理方案（詳見5.4和7.2）?？傊?，細讀ESGO-ESTRO-ESP子宮內(nèi)膜癌患者管理指南，大多數(shù)常見臨床問題均能在其中找到答案。來源：程傲霜，李晶，林仲秋.《2020ESGO-ESTRO-ESP子宮內(nèi)膜癌患者管理指南》解讀［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(3):336-341.2022年10月25日515
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