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羅雪珍主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜癌患者中存在一些暫時沒有生育要求，但是之后可能有生育要求的未婚年輕患者，或者其他暫時沒有生育要求的患者。當子宮內膜癌經保守治療完全緩解后，應采取什么治療方案維持呢？您可以選擇周期性口服避孕藥、放置曼月樂環(huán)或是后半周期低劑量孕激素治療方法?？诜茉兴?，您可以選擇達英-35，優(yōu)思明、優(yōu)思悅等。由于內膜病變患者合并多囊卵巢綜合征者較多，所以我們多使用達英-35，但是建議使用前仔細閱讀說明書，明確有無用藥禁忌。高血壓、心梗、腦梗、深靜脈血栓、嚴重偏頭痛、肥胖癥患者禁用?？诜茉兴幓蚴呛蟀胫芷谠屑に刂委?，用藥每半年復查肝腎功能、乳腺B超。服藥期間如有少量陰道出血可繼續(xù)服藥，如陰道出血增多如月經量則停藥或尋求醫(yī)生幫助。放置曼月樂環(huán)期間，也必須定期復查超聲檢查了解內膜情況。2023年03月20日
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羅雪珍主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜癌保育治療成功后能不能生娃，好不好生娃，這其實有很多方面來決定的，內膜的情況只占其中一個方面。還有其他方面，比如說患者的排卵情況，如果有長期的排卵障礙或者多囊卵巢綜合征，受孕幾率是明顯下降的，很大程度上需要輔助生殖。如果是輸卵管不通、通而極不暢、輸卵管狹長、纖細、扭曲、粘連等，那么自然受孕的幾率也非常低，另外男方的精子質量也會影響胚胎質量及妊娠的成功率?？傮w而言，根據2019年復旦大學附屬婦產科醫(yī)院，子宮內膜病變多學科診療團隊的結論，子宮內膜癌完全緩解后，妊娠率可以達到33.3%~37.5%，子宮內膜非典型增生的妊娠率會稍高一點，可達到36.4%~47.7%。2023年03月19日130
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羅雪珍主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜癌經治療完全緩解后建議盡快備孕，當然有很多的患者并不適合自然備孕，比如排卵障礙、輸卵管不通、男方精子質量差等情況，那么就有必要采取輔助生殖，可是在輔助生殖的促排卵環(huán)節(jié)，是逃不掉、避不開，而且是極易發(fā)生內膜病變復發(fā)的危險環(huán)節(jié)，如何在促排卵同時，做到內膜保護是重中之重！目前研究發(fā)現，有兩個辦法可以盡量在促排卵的同時保護內膜，其一是采用后半周期低劑量孕激素治療法，另一種是放置曼月樂環(huán)，這兩種方法都不抑制排卵，同時有通過全身或局部孕激素作用于子宮內膜，可以達到很好的預防內膜病變復發(fā)的作用，是非常好的選擇，尤其適用于促排自懷的患者。2023年03月19日90
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羅雪珍主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜癌及癌前病變看上去雖然是子宮內膜的問題，但是其背后的病因其實是卵巢功能失調及機體內分泌、代謝障礙。而我們臨床上采取以孕激素為主的保守治療方法治療的只是針對子宮內膜，并沒有處理隱藏在內膜病變后面的根本病因。所以，即使內膜病變被成功治療好了，但是由于內分泌和代謝異常依舊存在，依然存在卵巢排卵障礙，因此這些患者自然妊娠的幾率很低。雖然幾率很低，但對于年輕的卵巢功能好的患者還是有希望的。當子宮內膜癌完全緩解后，如果患者有自然受孕需求，在孕激素的維持治療下可通過促排卵治療使卵巢有效排卵，同時檢查輸卵管造影、男方精液均正常后嘗試自然懷孕。若短期嘗試3-6個月仍未成功受孕，需盡早借助試管嬰兒技術。2023年03月19日118
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羅雪珍主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 在門診，經常會有準備保育的子宮內膜癌患者問：醫(yī)生，你看我剛做的宮腔鏡，這內膜癌的病灶不是都切下來了嗎？為啥我還要再做宮腔鏡??？其實是這樣的，關于保育的宮腔鏡檢查，最重要的是兩件事：一個是要盡量的去除病灶，另一個就是要保護好正常的內膜，盡量減少損傷。有些宮腔鏡術中看到可疑是內膜癌，就完成取材，不再進行過多的操作了。所以在評估了有保育可能的情況下，需要再次宮腔鏡和手術，而且手術中要對可疑肌層浸潤的部位進行定位電切，以排除內膜癌浸潤肌層的可能，因為浸潤肌層就失去保育機會了。另外，保育治療過程中，也不是一蹴而就的，新長出的內膜是否有病變？是否對藥物有反應？都需要再次宮腔鏡評估，而且病變的內膜還是需要宮腔鏡下完整去除掉，否則單純藥物治療，是達不到保育效果的。2023年03月19日261
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羅雪珍主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產科醫(yī)院 婦科 子宮內膜癌術前依靠病理檢查明確診斷，但接下來要進行手術或保留生育功能治療，就涉及到疾病準確評估了。內膜癌有沒有肌層浸潤、是淺肌層還是深肌層？有沒有宮頸管累及？子宮外有沒有病灶？盆腔和腹主動脈旁淋巴結有沒有轉移？等等都需要影像學準確評估。盆腔核磁共振檢查能夠清晰顯示子宮內膜及肌層結構，用于明確病變大小、位置，子宮肌層、宮頸、陰道是否受侵犯，是否累及子宮體外、陰道、膀胱及直腸，觀察盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結轉移情況，還有助于腫瘤的鑒別診斷（如內膜息肉、黏膜下肌瘤、肉瘤等）。雖然CT對早期病變診斷價值仍有限，但CT優(yōu)勢在于顯示中晚期病變，評價病變侵犯子宮外、膀胱、直腸情況，約有1.5%的高危型子宮內膜癌存在腹主動脈旁淋巴結的跳躍性轉移的情況，因此必須完善包括上腹部在內的腹部增強CT以了解腹膜后淋巴結轉移轉移情況，有助于制定正確的治療方案。因此，在診斷子宮內膜癌之后，必須進行全面規(guī)范的影像學評估，以明確疾病范圍，從而為后續(xù)治療做出準確判斷。2023年03月16日532
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李蘭玉副主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 婦科 這樣的話，您還是，呃，我們這邊的一個就是如果說你反復胎停大于兩次的話，是建議做一個基因檢測的啊，然后，嗯，查一下原因啊。 嗯，這個問題說子宮內膜癌1a期高分化，沒有脈管癌栓，免疫組化是啊，陰性，胃位陰性，胃衛(wèi)星高度不穩(wěn)定，愈后怎么樣啊？1A7高分化沒有癌栓，如果說單純看這個的話啊，愈后還是不錯的，那個胃衛(wèi)星高度不穩(wěn)定呢，它是屬于一個預后中等的一個啊，因為你這個說的這個衛(wèi)衛(wèi)星不穩(wěn)定，它屬于一個基因分型里邊的，嗯，我們有四個，一個是拋了一個衛(wèi)衛(wèi)星，還有一個是P53的一個哈，一個低拷貝和高拷貝的話，那高拷貝我們說是最不好的，你這個魏偉星高度不穩(wěn)定的是屬于中等的一個啊，相對來說還不錯哈。 不能說完全很好的，但是相對來說還不錯。 可以定期查，定期復查就行，一般就是手術后一個月，三個月，半年，然后您的手。2022年11月26日72
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張程舉醫(yī)師 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 婦產科 在歐洲，子宮內膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，5年患病率為34.7%（445805例）。據估計，2018年歐洲新發(fā)子宮內膜癌病例為121578例，其中29638例死亡。隨著人口老齡化和肥胖率的增加，子宮內膜癌的發(fā)病率持續(xù)上升。2020年12月18日歐洲婦科腫瘤學會（ESGO）、歐洲放射腫瘤學會（ESTRO）和歐洲病理學會（ESP）聯合對子宮內膜癌患者管理指南進行了更新。本次更新最大的特點是引入了分子標志物檢測和分子分型的內容，整合了分子標志物評估預后風險等級，其對高危和高級別患者的輔助治療和推測預后具有指導意義。同時，該指南對常見的臨床問題進行了詳細、具體的指導，對臨床實踐有很大的借鑒意義?，F簡要介紹該指南的主要內容并進行討論。該指南的證據等級和推薦級別見表1。1?對Lynch綜合征相關致病基因突變患者的診斷及監(jiān)測本指南推薦癌癥基因組圖譜（TheCancerGenomeAtlas，TCGA）分子分型。Lynch綜合征可通過錯配修復（MMR）免疫組化或微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）檢測進行診斷。MMR免疫組化可檢測MLH1、PMS2、MSH6和MSH2四種蛋白，也可先檢測PMS2和MSH6，其中有一種表達缺失時再檢測MLH1和MSH2。推薦：（1）無論腫瘤是何種組織病理學亞型，應對所有子宮內膜癌樣本進行MMR免疫組化（以及MLH1或PMS2表達缺失情況下行MLH1啟動子甲基化分析）或MSI檢測（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（2）患者有較高的Lynch綜合征風險時進行遺傳咨詢（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（3）Lynch綜合征基因突變攜帶者從35歲開始進行個體化婦科隨診（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（4）每年進行經陰道超聲（TVUS）監(jiān)測子宮內膜，每年或每2年進行1次子宮內膜活檢直到接受子宮切除術后（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（5）完成生育后，最好40歲之前進行預防性子宮+雙側輸卵管卵巢切除術。應和患者討論預防性手術的利弊和術中有發(fā)現隱匿性癌的風險。若絕經前患者行雙側輸卵管卵巢切除術，建議進行雌激素替代治療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。2?子宮內膜癌診治相關的分子標志物采用包括3種MMR蛋白（PMS2、MSH6和p53）免疫組化檢測，同時行分子檢測進行分子分型。分子分型對高級別和（或）高危組子宮內膜癌患者的輔助治療具有指導意義。POLE超突變（POLEmut）型預后極好，而p53異常（p53abn）型預后較差，伴有錯配修復缺陷（MMRd）或無特異性分子譜（NSMP）的子宮內膜癌預后中等。但分子檢測仍有局限性，需結合組織病理學綜合分析。推薦：（1）鼓勵對所有子宮內膜癌患者進行分子分型，尤其是高級別腫瘤（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）低危和低-中危的低級別子宮內膜癌可省略POLE分子分型（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。3?整合分子標志物評估預后風險等級傳統(tǒng)的組織病理學仍然是指導治療和推測預后的重要手段，建議按WHO腫瘤分類（第5版）和FIGO二級分類法（高級別和低級別）進行分類。推薦：（1）所有子宮內膜癌患者應記錄組織病理學類型、分級、肌層浸潤和淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）（陰性或局灶性或彌漫）（證據等級：Ⅴ，推薦級別：A）。（2）分子分型已知或未知的預后風險分組定義見表2。4?術前和術中準備磁共振成像（MRI）在評估肌層深部浸潤、子宮頸間質受累和淋巴結轉移方面具有較高的特異性。經陰道超聲（TVUS）與MRI在評估子宮內膜癌肌層浸潤方面的效果相似。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）對術前評估子宮內膜癌患者淋巴結轉移具有極好的特異性，但敏感性一般。CT檢查在評估腫瘤轉移有臨床使用價值。子宮內膜活檢冰凍切片方法已過時。術中冰凍病理評估肌層浸潤也不準確，而且隨著前哨淋巴結活檢的應用，術中評估肌層浸潤深度已不重要。推薦：（1）子宮內膜活檢病理報告應包括腫瘤組織類型和分級（證據等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（2）術前必要檢查項目包括：家族史、一般情況和合并癥評估、老年醫(yī)學評估（如果可行）、臨床體檢、盆腔檢查、經陰道或經直腸超聲或盆腔MRI（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（3）根據臨床和病理風險，可選擇其他影像學檢查（胸部、腹部和盆腔CT、MRI、PET或超聲）來評估卵巢、淋巴結、腹腔和其他轉移性病灶（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（4）不鼓勵采用術中冰凍病理評估子宮肌層浸潤情況，因為其重復性差，而且冰凍標本取材可能對術后常規(guī)石蠟病理診斷產生干擾（證據等級：Ⅳ，推薦級別：A）。5?早期子宮內膜癌5.1???手術治療5.1.1???微創(chuàng)手術?推薦：（1）首選微創(chuàng)手術，包括高危組織類型子宮內膜癌（證據等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（2）應避免任何腫瘤組織進入腹腔，包括腫瘤破裂或組織分碎術（包括袋內碎瘤）（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（3）如果經陰道取出子宮有破裂風險，應改用其他措施（例如經腹部小切口、使用內取物袋）（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（4）子宮外和子宮頸轉移的腫瘤（不包括淋巴結轉移）是微創(chuàng)手術的相對禁忌證（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。5.1.2???標準手術治療???大多數子宮內膜癌患者接受包括切除子宮的手術治療。高危組織類型子宮內膜癌，鏡下大網膜轉移風險較高。臨床Ⅰ期子宮內膜樣癌和透明細胞癌大網膜轉移率較低。腹水細胞學檢查陽性與預后不良和生存率低相關，是否影響治療決策尚無定論。推薦：（1）標準手術方式為單純全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術，不需切除更多陰道壁（證據等級：Ⅱ，推薦級別：A）。（2）臨床Ⅰ期漿液性內膜癌、癌肉瘤和未分化癌應切除大網膜。Ⅰ期透明細胞癌和子宮內膜樣癌可不切除大網膜（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（3）對于前次行不完全分期手術的高-中?；蚋呶；颊?，若分期手術結果可能影響輔助治療方案，可考慮再次分期手術（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.1.3???淋巴結分期???在早期子宮內膜癌前哨淋巴結活檢研究中，前哨淋巴結陰性可認為等同于手術分期淋巴結陰性。若盆腔前哨淋巴結陽性，需行主動脈旁淋巴結切除術。推薦：（1）前哨淋巴結活檢可用于低?；蛑形；颊叩氖中g分期；無肌層浸潤者不需行前哨淋巴結活檢，低危或中?；颊卟煌扑]系統(tǒng)性淋巴結切除術（證據等級：Ⅱ，推薦級別：A）。（2）高-中危或高?；颊咄扑]全面分期手術；其中Ⅰ/Ⅱ期患者前哨淋巴結活檢是系統(tǒng)性淋巴結切除術的可替代方案（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（3）前哨淋巴結活檢推薦（證據等級：Ⅱ，推薦級別：A）：①首選經子宮頸注射吲哚菁綠；②若未檢測出前哨淋巴結，可選擇再次注射示蹤劑；③對于高-中?；蚋呶；颊撸魏我粋扰枨晃礄z出前哨淋巴結，該側盆腔需行系統(tǒng)性淋巴結切除術；④推薦前哨淋巴結的病理超分期。（4）系統(tǒng)性淋巴結切除術包括盆腔和達腎血管水平的主動脈旁淋巴結（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（5）同時檢出大的轉移灶和微小轉移灶（＜2mm，pN1（mi））被認定為淋巴結轉移（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（6）檢出孤立腫瘤細胞（ITCs）分期為pN0（i+），其預后意義仍不明確（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（7）術中發(fā)現盆腔淋巴結受累，不需再行系統(tǒng)性盆腔淋巴結切除術，只需切除腫大的淋巴結以達到減瘤目的。需進行系統(tǒng)性主動脈旁淋巴結切除術（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.1.4???Ⅰ/Ⅱ期子宮內膜癌患者保留卵巢???薈萃分析顯示，保留卵巢并不影響預后。推薦：（1）絕經前年齡＜45歲、低級別子宮內膜樣癌、子宮肌層浸潤＜50%、無明顯卵巢或子宮外病灶的患者可考慮保留卵巢（證據等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（2）推薦切除輸卵管（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（3）有BRCA突變、Lynch綜合征等癌癥家族史的患者不建議保留卵巢（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。但可以考慮卵母細胞冷凍保存。5.1.5???臨床Ⅱ期子宮內膜癌的子宮切除范圍???已有證據顯示，改良根治性子宮切除術和單純子宮切除術相比并不能改善預后。推薦：（1）Ⅱ期子宮內膜癌的標準手術治療是全子宮切除+雙側輸卵管卵巢切除術+淋巴結分期（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）當需要達到足夠的陰性手術切緣時才需要范圍更廣的手術（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.2???不適合手術的患者???若患者肥胖或有合并癥或手術禁忌證時，可考慮放療。推薦：（1）標準微創(chuàng)手術禁忌證極少。對于不適合采用標準手術的患者，可考慮行經陰道子宮切除術，若可行同時行雙側輸卵管卵巢切除術（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（2）有手術禁忌證者可以考慮根治性放療：①高級別腫瘤和（或）深肌層浸潤的患者采用盆腔外照射+近距離放療（證據等級：Ⅱ，推薦級別：B）；②低級別腫瘤可以考慮單獨近距離放療（證據等級：Ⅱ，推薦級別：B）；③不適合手術和放療的患者，可以考慮全身治療（包括激素治療）（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.3???保留生育功能5.3.1???保留生育功能的指征???無子宮肌層侵犯的ⅠA期G2級子宮內膜樣癌患者保留生育功能的文獻很少。未發(fā)現肥胖和糖尿病與治療效果相關，二甲雙胍似乎與改善預后相關。推薦：（1）保留生育功能的患者須轉診到婦瘤中心。保留生育功能限于子宮內膜不典型增生或子宮內膜上皮內病變、G1級子宮內膜樣癌且無子宮肌層浸潤和遺傳危險因素的患者（證據等級：Ⅴ，推薦級別：A）。（2）需進行子宮內膜活檢，最好是宮腔鏡檢查（證據等級：Ⅲ，A）。（3）病理診斷必須由有豐富經驗的婦科病理專家確診（證據等級：Ⅴ，推薦級別：A）。（4）必須進行影像學檢查評估疾病的擴散程度；專業(yè)的超聲檢查可替代盆腔MRI（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（5）充分告知患者保留生育功能的治療不是標準治療方案；只有強烈希望保留生育功能的患者才進行保守治療。患者必須愿意接受密切隨訪，愿意在治療失敗和（或）完成生育后接受子宮切除術（證據等級：Ⅴ，推薦級別：A）。5.3.2???保留生育功能的方法???可選擇孕激素、宮腔鏡切除病灶、宮內緩釋系統(tǒng)、GnRH-a單用或聯合治療。推薦：（1）治療前后所有患者均應在生殖中心進行評估（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（2）可考慮在孕酮治療前先用宮腔鏡切除病灶（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（3）推薦醋酸甲羥孕酮（400～600mg/d）或醋酸甲地孕酮（160～320mg/d）?？煽紤]左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)聯合口服孕激素±GnRH-a（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（4）每3～4個月和6個月時進行宮腔鏡指導下活檢和影像學檢查以評估治療反應。若治療6個月后無反應，建議行標準的手術治療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（5）對藥物治療有反應并希望延遲妊娠的患者，可考慮激素維持治療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（6）維持治療期間推薦每6個月進行1次嚴格隨訪，行經陰道超聲和婦科檢查，出現異常子宮出血或超聲檢查有異常時，才需要行宮腔鏡檢查及子宮內膜活檢（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（7）只有在嚴格監(jiān)護下、高選擇性、局限在子宮內復發(fā)的病例才能考慮再次保守治療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（8）由于復發(fā)率高，推薦完成生育后行子宮雙側輸卵管卵巢切除術。是否保留卵巢取決于患者年齡和遺傳風險（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。5.4???同時發(fā)生的低級別子宮內膜樣內膜癌與卵巢癌???子宮內膜和卵巢同時發(fā)現低級別癌有可能是轉移，也有可能是雙原發(fā)腫瘤。臨床和病理往往難以區(qū)分。最近文獻表明，“克隆相關”的子宮內膜樣癌和卵巢癌，大多數原發(fā)在子宮內膜，繼發(fā)轉移到卵巢。在WHO（2020）版本指出，“克隆相關”的低級別子宮內膜樣癌和卵巢癌患者，滿足以下標準的可不需輔助治療（可視為2個獨立原發(fā)性癌）：（1）低級別子宮內膜樣癌。（2）僅淺表肌層浸潤。（3）無LVSI。（4）無其他轉移灶。推薦：符合上述所有WHO（2020）版本標準、且卵巢癌為pT1a分期，不需要輔助治療（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。5.5???輔助治療???子宮內膜癌的輔助治療在很大程度上取決于預后風險等級（見表2）。5.5.1???低危組推薦：（1）低危組不推薦輔助治療（證據等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（2）已進行分子分型：①Ⅰ～Ⅱ期POLEmut型患者，可考慮不進行輔助治療（證據等級：Ⅲ，推薦級別：A）；②Ⅲ～ⅣA期POLEmut型罕見，尚無輔助治療是否有益的數據，推薦進行前瞻性臨床試驗（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。5.5.2???中危組推薦：（1）推薦輔助近距離放療以減少陰道復發(fā)（證據等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（2）某些患者也可考慮不輔助近距離放療（證據等級：Ⅲ，推薦級別：C），特別是年齡＜60歲且復發(fā)風險較低的患者（證據等級：Ⅱ，推薦級別：A）。（3）在已知分子分型的情況下，對于局限性病灶或不伴肌層浸潤的p53abn型患者，一般不推薦輔助治療（證據等級：Ⅲ，推薦級別：C）。5.5.3???高-中危組（淋巴結分期后為pN0）推薦：（1）推薦輔助近距離放療以減少陰道復發(fā)（證據等級：Ⅱ，推薦級別：B）。（2）彌漫LVSI和Ⅱ期患者可選擇盆腔外照射放療（證據等級：Ⅰ，推薦級別：B）。（3）可考慮輔助化療，特別是對于高級別和（或）伴彌漫LVSI的情況（證據等級：Ⅱ，推薦級別：C）。（4）可以選擇不進行任何輔助治療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）（需密切隨訪以確保早期發(fā)現復發(fā)、及時治療）。5.5.4???高-中危組cN0/pNx（未進行淋巴結分期）推薦：（1）推薦盆腔外照射放療，特別是伴彌漫LVSI和（或）Ⅱ期患者（證據等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（2）可考慮加化療，特別是高級別和（或）伴彌漫LVSI的患者（證據等級：Ⅱ，推薦級別：B）。（3）高級別/LVSI陰性和Ⅱ期/G1患者可考慮單純輔助近距離放療（證據等級：Ⅱ，推薦級別：B）。5.5.5???高危組推薦：（1）推薦外照射放療及同期化療（證據等級：Ⅰ，推薦級別：A）或序貫放化療（證據等級：Ⅰ，推薦級別：B）。（2）單純化療可作為一種替代方案（證據等級：Ⅰ，推薦級別：B）。（3）癌肉瘤治療參照高危組子宮內膜癌方案，而不是按照子宮肉瘤的治療方案（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。6?晚期疾病6.1???臨床Ⅲ/Ⅳ期手術治療推薦：（1）經多學科協作（MDT）評估能完全切除病灶、手術并發(fā)癥和術后生活質量患者可接受，并經充分的術前準備后可考慮行減瘤術（包括切除腫大淋巴結）（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）如果無法進行手術或患者不接受手術，應行全身性系統(tǒng)治療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（3）對全身治療反應良好者可考慮延遲手術（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（4）只切除腫大淋巴結，不推薦系統(tǒng)性淋巴結切除術（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。6.2???無法手術切除的局部晚期子宮內膜癌推薦：（1）對于不能切除的腫瘤，建議經MDT討論確定立即采用根治性放療（盆腔外照射放療+近距離放療），或先新輔助化療，然后根據化療反應選擇手術治療或根治性放療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（2）推薦影像學引導下的近距離放療用于加強宮內、宮旁或陰道病灶的照射（證據等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（3）根治性放療后可考慮輔助化療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。6.3???手術后殘留盆腔或主動脈旁淋巴結推薦：（1）化療聯合外照射放療（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）或單純化療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）外照射放療應針對累及的淋巴結，從盆腔到主動脈旁全量或序貫加量、逐步推量增加淋巴結的放療劑量（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。6.4???盆腔殘留病灶（切緣陽性、累及陰道和盆腔側壁）???放療可以控制局部病灶，化療可以降低遠處轉移風險，治療應個體化。可以考慮盆腔放療后加化療，或化療后行盆腔±主動脈旁淋巴結放療。推薦：MDT討論確定放療或化療或兩者聯合的個體化治療方案。7?復發(fā)疾病復發(fā)性子宮內膜癌的治療包括手術、放療和（或）全身治療，取決于患者的健康狀況和治療意愿、腫瘤的擴散范圍和先前的治療。還應考慮可用的非手術治療和資源、初次治療和復發(fā)的時間間隔。放療已成為以前未接受過放療的孤立性陰道復發(fā)或局部復發(fā)患者的首選治療方法。推薦：（1）只有在預期可接受的并發(fā)癥和可能完全切除肉眼可見病灶時（包括腹腔和淋巴結復發(fā)）才考慮手術治療。術后根據復發(fā)的范圍及殘余疾病的數量考慮全身和（或）放射治療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（2）在經選擇的病例，可以進行姑息性手術來緩解癥狀（如出血、瘺、腸梗阻）（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（3）局部復發(fā)首選外照射放療+近距離放療±化療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（4）可考慮在放療前先切除容易切除的表淺陰道復發(fā)病灶（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（5）陰道殘端復發(fā)：①推薦盆腔外照射+三維腔內（±腔隙）近距離放療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：A）；②淺表性病灶可考慮單純腔內近距離放療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（6）放療前后可考慮全身治療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。7.1???初始治療為放療后復發(fā)推薦：（1）復發(fā)病灶邊界清晰、評估可完整切除時可考慮行根治性手術，包括盆腔廓清術（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）可考慮加術中放療或其他形式的放療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（3）如果不能手術，考慮再行根治性放療，可選擇針對復發(fā)病灶的立體定向放療、永久性放射性粒子植入或質子治療。在經選擇的患者，可選擇增量的外照射放療和近距離放療（特別針對是距離第1次放療間隔時間長的患者）（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（4）既往只接受過近距離放療的患者，推薦外照射放療+近距離增量放療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（5）不能再次選擇外照射放療的患者，推薦僅采用三維近距離放療（可能改善預后）（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。7.2???寡轉移灶復發(fā)???寡轉移灶是一個新的概念，通常是指患者體內存在1～5個轉移或復發(fā)病灶，在控制原發(fā)病灶的基礎上，通過手術或放療消除轉移病灶延長無病間隔甚至治愈。推薦：（1）對于寡轉移性復發(fā)病灶，應考慮局部根治性治療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。（2）治療選擇包括：手術、放療（包括立體定向放療）或局部消融。（3）尚不明確化療是否獲益（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。7.3???全身治療???包括激素治療、放療和免疫靶向治療。推薦：（1）激素治療是低級別、進展緩慢腫瘤的一線全身治療首選（證據等級：Ⅱ，推薦級別：A）。（2）推薦使用孕激素（醋酸甲羥孕酮200～300mg或醋酸甲地孕酮160mg）（證據等級：Ⅲ，推薦級別：A）。（3）替代方案包括：芳香化酶抑制劑、他莫昔芬、氟維司群（證據等級：Ⅲ，推薦級別：C）。（4）標準化療方案：卡鉑（AUC5～6）+紫杉醇（175mg/m2），間隔21d，共6療程（證據等級：Ⅰ，推薦級別：A）。（5）尚無標準的二線化療方案，目前最有效的藥物是多柔比星和紫杉醇（Ⅳ，推薦級別：C）。（6）無鉑間期較長的患者可考慮再用鉑（證據等級：Ⅳ，推薦級別：C）。（7）PD-1抑制劑帕姆單抗可考慮作為MSI-H或MMRd患者的二線治療。帕姆單抗聯合樂伐替尼可作為微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）患者的二線治療（證據等級：Ⅲ，推薦級別：B）。（8）鼓勵所有復發(fā)患者參加臨床試驗（證據等級：Ⅴ，推薦級別：B）。7.4???姑息性放療???放療是緩解盆腔疾病或全身轉移引起的出血和疼痛的有效治療方法。推薦：（1）放療可用于緩解盆腔或全身疾病引起的相關癥狀（證據等級：Ⅳ，推薦級別：A）。（2）初始治療不適合根治性治療的患者，可使用大分割小容量外照射放療（證據等級：Ⅳ，推薦級別：B）。8?子宮內膜癌患者的心理支持對患者進行持續(xù)的評估（包括心理問題、性功能障礙、精神相關合并癥以及精神需求等方面）是非常重要的，應提供各種診斷及干預措施。9?放療原則和病理學評估原則本指南還包括放療原則和病理學評估原則，限于篇幅此處省略，有興趣者可參閱原文（ConcinN，Matias-GuiuX，VergoteI，etal.ESGO/ESTRO/ESPguidelinesforthemanagementofpatientswithendometrialcarcinoma［J］.IntJGynecolCancer，2021，31（1）：12-39.）。10?討論指南本次更新引入了分子標志物檢測和分子分型的內容。同時對子宮內膜癌常見的臨床問題以至于長期爭論不休的問題進行了詳細、具體的指導，解除了很多困惑，實用性很強。下面根據指南對一些容易誤解的臨床問題進行梳理，供大家參考。10.1???關于診斷???（1）宮腔鏡檢查時膨宮液是否會通過輸卵管溢出進入腹腔，從而導致腫瘤擴散進而影響預后是長期爭論不休的問題。本指南指出，早期患者可用宮腔鏡檢查并在宮腔鏡指導下活檢，宮腔鏡診斷準確率比分段診刮高。宮腔鏡檢查雖然增加了腹水細胞學陽性率，但并不影響預后。（2）影像學檢查包括超聲、MRI、CT和PET-CT等均可選用，對于早期疾病，專業(yè)的超聲檢查可以替代盆腔MRI。（3）診刮標本需明確腫瘤組織類型和組織分化，不鼓勵術中冰凍病理評估子宮肌層浸潤深度。（4）建議所有子宮內膜癌患者進行分子分型。10.2???關于手術治療???（1）子宮切除：子宮究竟怎么切？要不要切除宮旁組織和部分陰道也是意見不一。一項隨機對照試驗比較了改良根治性子宮切除術（Piver-RutledgeⅡ型）與筋膜外子宮切除術（Piver-RutledgeⅠ型）和單純全子宮切除術治療Ⅰ期子宮內膜癌的療效，在局部控制和生存率方面3種術式無差異。對于子宮內膜癌而言，手術基本要求是達到切緣陰性。大多數子宮內膜癌患者在疾病早期得到診斷，突破子宮漿膜層極少，單純全子宮切除即可滿足切緣陰性的要求，即使Ⅱ期也是如此。Ⅱ期腫瘤盡管侵犯子宮頸管，但距子宮頸外口和陰道穹隆尚有距離。指南推薦子宮內膜癌標準手術方式為單純全子宮切除術+雙側輸卵管卵巢切除術，與良性疾病子宮切除術相同，手術時緊貼宮旁和陰道穹隆切除即可，既不需要切除更多的宮旁組織，也不需切除更多陰道壁。在突破子宮漿膜層的患者，擴大宮旁切除范圍也是可選擇的方式。但是，這些患者是術后補充放療的潛在對象，擴大宮旁切除范圍顯得必要性不大。（2）手術路徑：指南撰寫前已有的前瞻性和回顧性臨床研究報道支持早期子宮內膜癌患者使用微創(chuàng)技術。指南推薦首選微創(chuàng)手術，但應采取措施避免任何腫瘤組織擴散到子宮外，完整取出子宮非常重要。最近，也有學者提出子宮內膜癌的微創(chuàng)手術也會增加腫瘤擴散的風險，需要進一步前瞻性臨床試驗加以證實。（3）淋巴結切除：切除淋巴結可明確手術分期，任何增大或轉移的淋巴結均需切除已達成共識，但早期子宮內膜癌切除淋巴結是否有生存獲益？哪些患者不需要切除淋巴結？淋巴結的切除范圍到哪等問題則尚無明確定論。本指南推薦Ⅰ期、低級別、無肌層浸潤腫瘤不需切除淋巴結，也不需前哨淋巴結活檢。Ⅰ期、低危/中危組可用前哨淋巴結活檢代替系統(tǒng)性淋巴結切除術。Ⅰ期、高-中危/高危組和Ⅱ期患者推薦行系統(tǒng)性淋巴結切除術。Ⅲ/Ⅳ期患者僅需切除腫大淋巴結，不需行系統(tǒng)性淋巴結切除。系統(tǒng)性淋巴結切除術包括盆腔和達腎血管水平的主動脈旁淋巴結，不推薦單獨切除盆腔淋巴結。若術中發(fā)現盆腔淋巴結受累，不需再行系統(tǒng)性盆腔淋巴結切除術，只需切除腫大的盆腔淋巴結，但需行系統(tǒng)性主動脈旁淋巴結切除術。（4）大網膜切除：臨床Ⅰ期漿液性癌、癌肉瘤和未分化癌應切除大網膜。Ⅰ期透明細胞癌和子宮內膜樣癌可不切除大網膜。（5）晚期（Ⅲ/Ⅳ期）腫瘤：經評估能達到R0者才考慮行減瘤術。（6）復發(fā)患者：經評估能達到R0切除才考慮手術，或在經選擇的患者為了緩解癥狀才考慮姑息性手術。10.3???關于全身治療???（1）長期以來，激素治療的作用被低估或忽略。實際上，激素治療晚期或復發(fā)性子宮內膜癌的有效率高達55%。雖然低級別、進展緩慢、激素受體陽性的腫瘤從激素治療中獲益最大，為一線全身治療的首選。但是在激素受體陰性腫瘤的患者中也觀察到了激素治療的益處，激素受體陰性并非激素治療的絕對禁忌證。超過1%的癌細胞中發(fā)現雌激素受體或孕激素受體陽性即可認為是激素受體陽性。復發(fā)時腫瘤激素受體狀態(tài)可能與原發(fā)腫瘤不同，應考慮對復發(fā)病灶進行活檢以確認激素受體狀態(tài)?？梢月摵匣蚪惶媸褂枚喾N激素制劑，包括醋酸甲地（羥）孕酮和合成孕激素制劑、GnRH-a、他莫昔芬和新一代選擇性雌激素受體調節(jié)劑，每種激素都有不同作用機制，可能具有不同的活性。激素治療可增加血栓栓塞事件的風險。對于血栓形成高危患者，在使用激素治療的同時可考慮使用低分子肝素。（2）卡鉑聯合紫杉醇是晚期或復發(fā)性子宮內膜癌的標準化療方案。二線化療沒有標準的化療方案。在所有可用的治療方案中，反應率約為10%～15%。因此，鼓勵進行臨床試驗。紫杉醇周療和蒽環(huán)類藥物（包括聚乙二醇脂質體阿霉素）是有效的藥物。無鉑間隔長的患者（8～79個月，平均25個月）的患者可以考慮再用卡鉑，有效率為50%。（3）PD-1抑制劑帕姆單抗（pembrolizumab）已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于治療MSI-H或MMRd實體瘤。帕姆單抗聯合樂伐替尼（lenvatinib）也獲得FDA批準用于MSS（即非MSI-H或MMRd）子宮內膜癌的二線治療，有效率為36%。約30%的漿液性癌顯示HER2/neu過度表達。紫杉醇和卡鉑聯合曲妥珠單抗延長中位無進展生存期4.6個月。抗血管生成藥物和PI3kinase/mTOR和MEK抑制劑也已被證明具有活性，但尚無可靠療效證據。10.4???關于保留生育功能和保留卵巢???（1）保留生育功能的指征與美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南相同，限于子宮內膜不典型增生、子宮內膜上皮內病變和G1級子宮內膜樣癌且無子宮肌層浸潤和遺傳危險因素的患者。（2）目前缺乏保守治療的前瞻性隨機對照試驗，有報道先宮腔鏡切除病灶然后孕酮治療的緩解率最高。宮內緩釋系統(tǒng)聯合GnRH-a或孕酮的妊娠率較高、復發(fā)率較低。單用孕酮復發(fā)率較高、不良反應較多。（3）激素治療期間和維持治療期間的隨訪方法有區(qū)別：治療期間每次隨訪均推薦宮腔鏡指導下活檢和影像學檢查以評估治療反應。維持治療期間隨訪時推薦先行經陰道超聲和婦科檢查，出現異常子宮出血或超聲檢查有異常時，才需要行宮腔鏡檢查及子宮內膜活檢。（4）絕經前早期子宮內膜癌患者可謹慎保留卵巢，切除輸卵管可降低卵巢癌發(fā)病風險。10.5???關于輔助治療???不同于NCCN指南按腫瘤組織類型、分期和組織分級即高危因素推薦術后輔助治療方法，本指南完全按照預后風險分組推薦術后輔助治療方案。因此，熟知表2各項內容就顯得非常重要。輔助治療有不推薦（即觀察）、單用或聯合近距離放療、外照射放療，同期化療或全身化療等。10.6???關于分子分型???指南首次納入了分子分型。分子分型有2個主要作用，即推測預后和指導治療。在推測預后方面，指南將分子分型融入到預后風險分組中（詳見表2），為根據分子分型推測預后提供了指引。在指導治療方面，目前與分子分型相關的治療推薦遠遠不能滿足臨床所需，僅在低危組和中危組有相關推薦。需要積極開展更多的臨床試驗。10.7???關于Lynch綜合征???可通過了解家族史、MMR免疫組化檢測和MSI基因檢測進行診斷。有該基因突變攜帶者從35歲開始隨診，完成生育后40歲前預防性切除子宮和雙附件。10.8???明確了2個新概念???即“克隆相關的子宮內膜樣癌和卵巢癌”和“寡轉移灶復發(fā)”，并推薦了相應的處理方案（詳見5.4和7.2）?？傊?，細讀ESGO-ESTRO-ESP子宮內膜癌患者管理指南，大多數常見臨床問題均能在其中找到答案。來源：程傲霜，李晶，林仲秋.《2020ESGO-ESTRO-ESP子宮內膜癌患者管理指南》解讀［J］.中國實用婦科與產科雜志，2021,37(3):336-341.2022年10月25日496
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張紅凱主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 病理科 1.長在子宮的惡性腫瘤都是子宮內膜癌嗎？長在子宮的惡性腫瘤的類型很多。子宮內膜癌一般指的是長在子宮腔內的由子宮內膜起源的癌；來源于子宮肌肉的惡性腫瘤，我們病理醫(yī)生把它們叫肉瘤。2.子宮內膜癌惡性程度有差別嗎？來說，相同分期條件下，子宮內膜樣癌相對子宮內膜漿液性癌、透明細胞癌等惡性程度要低。3.子宮內膜癌不同分期對應的可能治療目前認為，影響子宮內膜癌患者生存的最重要因素是診斷時腫瘤的分期，具體病理類型影響次之。早期，可能僅微創(chuàng)手術即可治愈；但晚期時，即使十八般武藝都用上（還得有雄厚的經濟基礎才能嘗試完全），也不一定能挽救生命。所以，還是強調篩查，出現不適一定不要拖延，及時就醫(yī)。早期既省錢，又救命。相對而言，子宮內膜癌患者的預后非常好，五年生存率為81%，早期病例5年生存率可高達95%。但對于個人，仍應定期隨診、復查。I期子宮內膜癌：IA患者（高/中分化子宮內膜樣癌）可能僅需要手術，無需放療或化療。IB期患者建議手術+放療；低分化的患者也建議+放療。此期患者的復發(fā)率約5-20%。手術方式：對無生育要求的患者，通常會進行全子宮及雙側卵巢和輸卵管切除。也可能對腹盆腔淋巴結進行活檢。子宮內膜透明細胞癌和漿液性癌，即使在早期診斷，也可能需要在手術后進行化療或放療等其他治療。II期子宮內膜癌：手術+放療；如果病理檢查分類為透明細胞癌和漿液性癌，可能需要化療。III期子宮內膜癌：手術+放療+化療。IV期子宮內膜癌：大部分可能已經喪失了手術機會，此時只能采取姑息療法，嘗試應用化療+激素+免疫療法+可能的臨床試驗+可能放療。但每個人的具體情況千差萬別，不同年齡、不同基礎疾病多會對具體的治療方案執(zhí)行有影響。所以，請相信主治醫(yī)生，遵從那個最了解患者詳情的人的建議，接受治療，并定期復查。參考文獻：https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/uterine.pdf2022年09月17日1124
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