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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科 “異常子宮出血幾個月了，從來不檢查，等到再去手術時，已經(jīng)是子宮內(nèi)膜癌” “子宮內(nèi)膜復雜增生，但是不舍得切子宮，也不想吃藥，拖到最后子宮內(nèi)膜癌” 子宮內(nèi)膜癌前病變到癌變的路有多遠，一路上你有多少機會可以攔住惡性腫瘤，你抓住了嗎？讀完這篇文章，一定有你要的答案。 子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性的內(nèi)膜腺體增生性病變，主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腺體結(jié)構、腺體和間質(zhì)的比例改變，如果內(nèi)膜增生的同時出現(xiàn)細胞不典型，就是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，可能轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。 01 子宮內(nèi)膜增生分類 子宮內(nèi)膜增生分類：根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤學分類，分為： 不伴有不典型增生：發(fā)生內(nèi)膜癌的風險極低； 子宮內(nèi)膜不典型增生：發(fā)生內(nèi)膜癌的風險較高。 02 子宮內(nèi)膜增生到癌變有多遠 不伴不典型增生：發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險為1-3%，20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險＜5%，通過觀察隨診，超過80%患者子宮內(nèi)膜可逆轉(zhuǎn)為正常。 子宮內(nèi)膜不典型增生：發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險為14-30%；同時合并子宮內(nèi)膜癌的比例也很高。 03 子宮內(nèi)膜增生如何治療和隨訪 攔住惡性腫瘤的最后時機 子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生： 1. 一線用藥：連續(xù)孕激素、LNG-IUS（宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)），與口服孕激素相比、LNG-IUS更高緩解率，副作用較少。 2. 推薦連續(xù)口服孕激素6個月，不推薦周期性。安宮黃體酮片（MPA）10-20mg/天，炔諾酮10-15mg/天。 3. 無生育要求者建議LNG-IUS 5年減少復發(fā)。 4. 不推薦行子宮內(nèi)膜消融術。 5. 連續(xù)2次，每次間隔6個月的組織學（宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢）陰性，終止隨訪。 6. 有高危因素（長期異常子宮出血、肥胖、應用孕激素拮抗劑），連續(xù)2次陰性后組織學評估間隔延長至一年。 子宮內(nèi)膜不典型增生： 1. 無生育要求的患者：建議全子宮切除，絕經(jīng)前可同時切除雙側(cè)輸卵管，絕經(jīng)后建議同時切除雙側(cè)輸卵管卵巢。 2. 有生育要求的患者：對于有生育要求或自身疾病無法耐受手術，可選擇連續(xù)孕激素、LNG-IUS（宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)）治療。孕激素可以選擇醋酸甲地孕酮160mg 每天1-2次；醋酸甲羥孕酮250mg，每天1-2次。 3. 連續(xù)2次，每次間隔3個月的組織學（宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢）陰性，可以將隨訪間隔延長至6-12月。 4. 一般藥物治療6-9個月，子宮內(nèi)膜可逆轉(zhuǎn)；如9-12個月仍無逆轉(zhuǎn)或病情進展，應行手術治療/或者完成生育后盡快行全子宮切除。 5. 直至手術切除子宮，終止隨訪。 子宮內(nèi)膜增生到癌變的路還是有點距離，雖然這條路很辛苦，只要堅持，也可以走到燦爛處，攔住惡性腫瘤的最后時機。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天2022年01月06日
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閆麗雋主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 婦科 ?《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 CHINAONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6 歡迎關注本刊公眾號 501 ·指南與共識· 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 [關鍵詞] 子宮內(nèi)膜癌;診斷;治療;指南 DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.08 中圖分類號:R737.33?文獻標志碼:A?文章編號:1007-3639(2021)06-0501-12 ?子宮內(nèi)膜癌在中國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫 瘤的第二位，在發(fā)達國家居首位[1-2]。據(jù)2019年 國家癌癥中心統(tǒng)計，中國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為 10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬。相關危險因素包 括持續(xù)雌激素暴露[如卵巢排卵功能障礙，分泌 雌激素的卵巢腫瘤(無孕激素保護的雌激素替代 治療，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，如他莫昔 芬等)]、代謝異常(如肥胖、糖尿病)、初潮 早、未育、絕經(jīng)延遲、攜帶子宮內(nèi)膜癌遺傳易感 基因，如林奇綜合征(Lynch syndrome)以及高 齡等。近年來，由于高脂高熱飲食和低運動量生 活方式的影響，子宮內(nèi)膜癌在我國的發(fā)病率呈上 升趨勢。 約有70%的子宮內(nèi)膜癌診斷時腫瘤局限于子 宮體，屬臨床早期，預后較好。部分患者可能因 忽略早期不規(guī)則陰道流血和陰道排液等癥狀而失 去早期診斷和治療的機會。 子宮內(nèi)膜癌的預后與發(fā)病年齡、分期、腫瘤 的分化程度、病理學類型有關，高齡、分期晚、 低分化的患者預后更差[3-4]。臨床上可將子宮內(nèi) 膜癌分為I型和II型(Bokhman分型)[5]，I 型為激素依賴型，病理類型以子宮內(nèi)膜樣癌為 主，預后較好;II型為非激素依賴型，主要包括 漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤等，預后較差。 子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段為手術和放化 療。近年來，隨著臨床研究的開展，靶向治療和 免疫治療也在子宮內(nèi)膜癌中顯示出良好的療效。 此外，基因檢測的廣泛應用，不僅為Lynch綜合 征等遺傳性子宮內(nèi)膜癌的診斷提供依據(jù)，更為子 宮內(nèi)膜癌的分子分型和靶向藥物的選擇提供指 引。臨床醫(yī)師需要綜合分析患者的臨床、病理 學、分子特征等因素，結(jié)合指南推薦，在規(guī)范診 療的基礎上為患者制定個體化的治療措施。本指 南的更新基于重要的臨床研究結(jié)果，為臨床診治 提供參考。 1 遺傳咨詢與干預 子宮內(nèi)膜癌絕大部分為散發(fā)性，但約有 5%的患者為遺傳性子宮內(nèi)膜癌。以錯配修復 (mismatch repair，MMR)系統(tǒng)基因胚系突變 為特征的Lynch綜合征是最常見的遺傳性子宮 內(nèi)膜癌，其他還包括以PTEN基因胚系突變?yōu)橹?要特征的Cowden綜合征等。遺傳性子宮內(nèi)膜癌 患者平均發(fā)病年齡較散發(fā)性患者小10~20歲。 Lynch綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，患 者及其家族成員具有DNA MMR系統(tǒng)(MLH1、 MSH2、MSH6和PMS2)之一或EPCAM基因的 胚系突變。Lynch綜合征也是最常見的遺傳性 結(jié)直腸癌，患者80歲前患結(jié)直腸癌的風險為 8.7%~61.0%，女性患子宮內(nèi)膜癌風險為21.0% ~57.0%，患卵巢癌風險為≤1.0%~38.0%。此 外，患者發(fā)生胃、小腸、肝、膽和泌尿系統(tǒng)惡性 腫瘤的風險也較普通人群增加[6-11]。 1.1 子宮內(nèi)膜癌患者Lynch綜合征的篩查 在條件允許時，建議對所有子宮內(nèi)膜癌患者 行Lynch綜合征篩查。在條件有限時，至少對以 下子宮內(nèi)膜癌患者進行Lynch綜合征篩查: (1) ≤60歲時診斷為子宮內(nèi)膜癌。 (2) 任何年齡被診斷為子宮內(nèi)膜癌，同時具有 502 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?以下一個或幾個危險因素:患者本人同時或先后 患有Lynch綜合征相關癌癥;一位一級親屬在60 歲或更年輕時患Lynch綜合征相關癌癥;病理學 檢查強烈提示Lynch綜合征相關癌癥。 針對子宮內(nèi)膜癌組織進行Lynch綜合征的 篩查，包括采用免疫組織化學檢測腫瘤組織 MMR蛋白，或檢測腫瘤組織微衛(wèi)星不穩(wěn)定性 (microsatellite instability，MSI)。如果一個或多 個MMR基因產(chǎn)物表達缺失或MSI高(MSI-high， MSI-H)時，均應高度懷疑Lynch綜合征的可能 性，建議患者接受遺傳咨詢，必要時進行基因檢 測以明確診斷。如免疫組織化學檢查未見MMR蛋 白表達缺失，但根據(jù)患者家族史或其他情況高度 懷疑Lynch綜合征時，也應建議患者進行遺傳咨詢 和進一步檢查。腫瘤組織MMR免疫組織化學檢查 和MSI檢測對Lynch綜合征篩查的敏感性均能達到 90%以上，但免疫組織化學檢查更為簡便，且成 本較低。 1.2 Lynch綜合征患者的管理 對已確診Lynch綜合征的患者，應進行長期的 監(jiān)測和健康管理，并采取預防措施，及早發(fā)現(xiàn)癌 前病變，降低Lynch綜合征相關惡性腫瘤的發(fā)病風 險和死亡率。 首先應進行充分的健康教育，讓患有Lynch 綜合征的女性認識到罹患子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸 癌、卵巢癌和其他惡性腫瘤的風險[6]。對子宮 內(nèi)膜癌的篩查，一般可以從35歲開始監(jiān)測，亦可 根據(jù)患者特定基因突變類型和家族史，來確定開 始監(jiān)測子宮內(nèi)膜的年齡。建議每年進行子宮內(nèi)膜 取樣或經(jīng)陰道超聲檢查監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況[12]。 并建議定期進行腸鏡檢查，以降低患結(jié)直腸癌的 風險。 攜帶胚系MLH1、MSH2、MSH6基因突變的 女性，完成生育后，可考慮在40歲之前接受預防 性的子宮和雙附件切除，以降低子宮內(nèi)膜癌和卵 巢癌的發(fā)病風險[13]。這類患者術后可采用激素 替代治療，直至自然絕經(jīng)年齡。在未切除子宮和 雙側(cè)附件之前，Lynch綜合征的女性患者可使用 口服避孕藥，以降低子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)病 風險?？诜⑺酒チ钟兄陬A防Lynch綜合征結(jié) 直腸癌的發(fā)生。 2 診斷 2.1 癥狀與體征 2.1.1 不規(guī)則陰道流血、排液 約90%的子宮內(nèi)膜癌患者有不規(guī)則陰道流血 癥狀，通常發(fā)生在絕經(jīng)后。有的患者表現(xiàn)為陰道 異常排液，可為漿液性或血性分泌物。圍絕經(jīng)期 患者可以表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、月經(jīng)期延長、月經(jīng) 淋漓不盡、月經(jīng)間期出血等。應注意一些子宮內(nèi) 膜良性病變同樣可以引起類似癥狀，如子宮內(nèi)膜 息肉、子宮內(nèi)膜增生等。 2.1.2 子宮增大及其他晚期表現(xiàn) 因大部分子宮內(nèi)膜癌診斷時為早期，體檢往 往沒有子宮增大等陽性體征。若腫瘤侵犯子宮頸 內(nèi)口，導致子宮腔積血或積膿，可引起下腹脹痛 及痙攣樣疼痛。晚期患者因癌組織侵犯周圍組織 或神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。 2.2 評估 初次評估包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、體 格檢查、影像學檢查、子宮頸細胞學檢查、子宮 內(nèi)膜活檢等。通過子宮內(nèi)膜活體組織病理學檢查 可以明確診斷，并進行初步的臨床分期。 2.2.1 子宮內(nèi)膜活檢 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查，高度懷疑 子宮內(nèi)膜病變時，應進行子宮內(nèi)膜活檢以明確 診斷。子宮內(nèi)膜活檢方式包括子宮內(nèi)膜吸取活 檢、診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下診斷性刮宮等。子 宮內(nèi)膜活體組織病理學檢查是確診子宮內(nèi)膜癌 的“金標準”。病理學檢查報告需要詳細地描 述病理學類型及分化程度等特征，必要時需進 行免疫組織化學檢查。 由于子宮內(nèi)膜病變多灶性的特點，子宮內(nèi)膜 活檢可能存在約10%的假陰性。如果臨床高度懷 疑子宮內(nèi)膜癌，但子宮內(nèi)膜活檢未提示子宮內(nèi)膜 癌時，應考慮再次行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查， 以減少漏診。由于子宮內(nèi)膜病變病理學診斷存在 一定的不符合率，建議施治醫(yī)院對外院診斷患者 的病理切片進行復核[14]。應注意子宮內(nèi)膜活檢 并不能判斷子宮內(nèi)膜癌浸潤肌層深度，也難以診 斷子宮肌層來源的惡性腫瘤。 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 2.2.2 影像學檢查 術前的影像學檢查可以了解子宮肌層浸潤深 度和腹膜后淋巴結(jié)狀況，幫助診療方案的制定。 1 超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌最常用的檢查方法， 盆腔超聲可以初步了解子宮體大小、子宮內(nèi)膜厚 度、肌層浸潤情況、附件有無占位等，經(jīng)陰道彩 超檢查的準確性更高。2 盆腹腔增強MRI或增強 CT。用于評估子宮腫瘤累及范圍、盆腹腔淋巴結(jié) 及其他器官累及情況。首選增強MRI，其對評估 子宮內(nèi)膜癌灶子宮肌層浸潤深度和范圍、子宮頸 間質(zhì)受累情況具有較高的特異性[15-17]。3 胸部影 像學檢查推薦胸部CT掃描[18]。4 對于有可疑遠 處轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET/CT檢查[19]。 2.2.3 腫瘤標志物檢測 對于子宮內(nèi)膜癌，尚無特異敏感的腫瘤標 志物可用于診斷與隨訪。對于有子宮外病變的 患者，糖類抗原125(carbohydrate antigen 125， CA125)有助于監(jiān)測臨床治療效果。但炎癥或者 放射損傷等因素也會引起CA125異常升高，而 有些患者(如陰道孤立轉(zhuǎn)移)的CA125可能并不 升高。因此，在缺乏其他臨床表現(xiàn)時，CA125 不能準確預測復發(fā)[20]。人附睪蛋白4(human epididymal protein 4，HE4)的檢測對子宮內(nèi) 膜癌患者的診斷和預后預測可能有一定的參考 價值[21-22]。 3 子宮內(nèi)膜癌的分類 2020年世界衛(wèi)生組織(World Health Organi- zation，WHO)對子宮內(nèi)膜癌病理學類型進行了 修訂，并整合了子宮內(nèi)膜癌的分子分型。 3.1 子宮內(nèi)膜癌主要病理學類型 (1) 子宮內(nèi)膜樣癌(endometrioid carcinoma) 非特指型(non otherwise-specified，NOS): POLE超突變型內(nèi)膜樣癌(POLE-ultramutated endometrioid carcinoma)、錯配修復缺陷型內(nèi) 膜樣癌(mismatch repair-deficient endometrioid carcinoma)、p53突變型內(nèi)膜樣癌(p53-mutated endometrioid carcinoma)、無特異性分子譜的內(nèi) 膜樣癌(no-specific molecular profile endometrioid carcinoma)。 (2) 漿液性癌非特指型(serous carcinoma 503 NOS)。 (3) 透明細胞癌非特指型(clear cell carcinoma NOS)。 (4) 未分化癌非特指型(carcinoma，undiffer- entiated，NOS)。 (5) 混合細胞癌(mixed cell carcinoma)。 (6) 中腎腺癌(mesonephric adenocarcinoma)。 (7) 鱗狀細胞癌非特指型(squamous cell carcinoma NOS)。 (8) 黏液性癌，腸型(mucinous carcinoma， intestinal type)。 (9) 癌肉瘤非特指型(carcinoma NOS)。 3.2 子宮內(nèi)膜癌分子分型 2013年，癌癥基因組圖譜(The Cancer Genome Atlas，TCGA)根據(jù)全基因組測序基 因特征(有無POLE基因超突變、MMR缺失、 拷貝數(shù)變異等)將子宮內(nèi)膜癌分為4種分子類 型[23]。此后基于TCGA分子分型，不同的組織 機構制定了對這4種分型的命名和診斷流程， 方法大同小異，對4種分子分型的命名整合如 下:1 POLE超突變型;2 MSI-H型(微衛(wèi)星 不穩(wěn)定型)或錯配修復系統(tǒng)缺陷(mismatch repair-deficient，dMMR)型;3 微衛(wèi)星穩(wěn)定 (microsatellite stability，MSS)型或無特異性分 子譜(no-specific molecular profile，NSMP)型或 低拷貝型;4 p53突變型或高拷貝型。子宮內(nèi)膜 癌分子分型有助于預測患者預后和指導治療。其 中POLE超突變型預后極好，這類患者如果手術 分期為I~II期，術后可考慮隨訪，不做輔助治 療。MSI-H型預后中等，對免疫檢查點抑制劑的 治療敏感，但目前的證據(jù)僅限于晚期和復發(fā)病 例。MSS型預后中等，對激素治療較敏感，年輕 患者保育治療效果較好。p53突變型預后最差， 對化療可能敏感。 子宮內(nèi)膜癌分子分型在不依賴腫瘤形態(tài)學 特征的前提下，通過分子特征進行分類，提升 了子宮內(nèi)膜癌診斷的準確性和可重復性。結(jié)合 臨床病理學特征和分子分型對子宮內(nèi)膜癌進行 風險分層和指導臨床診療是今后子宮內(nèi)膜癌診 療的方向。 ? 504 4 手術病理分期 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) 表 1 子宮內(nèi)膜癌2009年FIGO手術—病理學分期 ?子宮內(nèi)膜癌多采用手術病理學分期[24]。目 前采用的子宮內(nèi)膜癌的分期包括第8版美國癌癥 聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer， AJCC)的TNM分期(2017年版)和國際婦產(chǎn)科 聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)的FIGO分期(2009年版)。 具體見表1、2。 手術病理學分期需通過全面分期手術，對子 宮、輸卵管、卵巢及淋巴結(jié)等進行病理學評估后 進行分期[25]。然而，并非所有子宮內(nèi)膜癌患者 都適合用手術病理學分期，如部分年輕的希望保 留生育功能的患者、有嚴重的內(nèi)科疾患或手術禁 忌證無法接受手術的患者、單純放療或需要術前 分期 I IA IB II III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IV IVA IVB 描述 腫瘤局限于子宮體 腫瘤浸潤深度＜1/2肌層 腫瘤浸潤深度≥1/2肌層 腫瘤侵犯子宮頸間質(zhì)，但無子宮體外蔓延 腫瘤局部和(或)區(qū)域擴散 腫瘤累及子宮漿膜層和(或)附件 陰道和(或)子宮旁受累 盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠處轉(zhuǎn)移 腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜 遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ??TNM分期 FIGO分期 原發(fā)腫瘤定義(T) TX T0 T1 表 2 子宮內(nèi)膜癌TNM(2017年)和FIGO(2009年)手術分期系統(tǒng) 標準 原發(fā)腫瘤無法評估 無原發(fā)腫瘤證據(jù) 腫瘤局限于宮體，包括子宮頸腺體累及 腫瘤局限于子宮內(nèi)膜或浸潤子宮肌層小于1/2 腫瘤浸潤子宮肌層大于等于1/2 腫瘤浸潤子宮頸間質(zhì)結(jié)締組織，但未超出子宮。不包括子宮頸腺體累及 腫瘤累及漿膜、附件、陰道或?qū)m旁 腫瘤累及漿膜和(或)附件(直接浸潤或轉(zhuǎn)移) 陰道累及(直接浸潤或轉(zhuǎn)移)，或子宮旁累及 腫瘤浸潤膀胱黏膜和(或)腸黏膜大泡性水腫不足以將腫瘤定義為T4 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 區(qū)域淋巴結(jié)見孤立腫瘤細胞≤0.2 mm 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞0.2~2.0 mm) 盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.0 mm) 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞0.2~2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 腹主動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶直徑＞2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 無遠處轉(zhuǎn)移 ??遠處轉(zhuǎn)移(包括轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)、腹腔內(nèi)病灶、肺、肝或骨) ??(不包括轉(zhuǎn)移至盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)、陰道、子宮漿膜面或附件) 盡管腹水或腹腔沖洗液細胞學檢查結(jié)果不影響FIGO分期，但是細 胞學陽性是不良預后因素，因此仍應常規(guī)送檢，并單獨報告 ?T1a T1b T2 T3 T3a T3b T4 I IA 區(qū)域淋巴結(jié)定義(N) NX N0 N0 (i+) N1 N1mi N1a N2 N2mi N2a IIIC1 IIIC1 IIIC1 IIIC2 IIIC2 IIIC2 IB II III IIIA IIIB IVA 如僅通過前哨淋巴活檢發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，?N前加sn 遠處轉(zhuǎn)移定義(M) M0 M1 IVB ? 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 放療的患者。對這些患者仍采用1971年FIGO發(fā) 布的臨床分期標準[26]。 5 治療 5.1 基本原則 子宮內(nèi)膜癌治療以手術為主，放療和化療是 常用的輔助治療方式。制定治療方案應結(jié)合患者 的年齡、病理學類型和分子分型、臨床(影像) 分期、體能狀態(tài)等綜合考慮決策。 手術可采用開腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡或機器人 手術系統(tǒng)等方式。無論采取何種手術方式，均要 堅持無瘤原則，子宮切除后應完整取出，禁止采 用子宮粉碎術取標本。腫瘤局限于子宮者(臨床 I/II期)應行全面分期手術，推薦術中取腹腔 沖洗液送細胞病理學檢查，并作記錄。術中全面 探查評估腹膜、膈肌以及腹腔器官，并對可疑處 取樣活檢。 對臨床I/II期的子宮內(nèi)膜癌，前哨淋巴結(jié) 定位切除是系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的可選擇替代方 案。但前哨淋巴結(jié)定位切除可能更適合于中低危 患者(不存在任何高危因素或僅存在以下一個高 危因素:深肌層浸潤、G2或G3、Ia期非內(nèi)膜樣 癌無肌層浸潤)。如果一側(cè)盆腔未檢出前哨淋巴 結(jié)，則該側(cè)需行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術。推薦對前 哨淋巴結(jié)進行病理超分期。 對年齡＜45歲的低級別子宮內(nèi)膜樣癌、子宮 肌層浸潤＜1/2、術前檢查和術中評估無卵巢累及 和子宮外轉(zhuǎn)移證據(jù)的絕經(jīng)前患者，可考慮保留 卵巢，但應切除雙側(cè)輸卵管。對有胚系BRCA突 變、Lynch綜合征或子宮內(nèi)膜癌家族史的患者， 不建議保留卵巢。 對有子宮外轉(zhuǎn)移的晚期患者，經(jīng)多學科協(xié)作 團隊(multi-disciplinary team，MDT)評估能完 全切除病灶，且手術風險和對術后生活質(zhì)量的影 響可被接受者，可考慮行腫瘤細胞減滅術(包括 切除腫大淋巴結(jié))。如果基于影像學檢查和手術 探查發(fā)現(xiàn)有明顯子宮外轉(zhuǎn)移病灶，為了分期目的 進行淋巴結(jié)切除是不必要的。 5.2 子宮內(nèi)膜癌初始治療[27] 5.2.1 病灶局限于子宮體 按照手術分期原則進行全面分期手術?；拘g 505 式為全子宮切除術+雙附件切除術±盆腔和腹主動 脈旁淋巴結(jié)切除術，術中取腹腔沖洗液送細胞學檢 查?？蛇x擇前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)合病理學超分期替 代淋巴結(jié)系統(tǒng)切除。對診刮病理學檢查結(jié)果為子 宮內(nèi)膜漿液性癌、癌肉瘤及未分化癌的患者，應 切除大網(wǎng)膜或進行大網(wǎng)膜活檢。對先前接受了不 完全分期手術的中高?；蚋呶；颊?，應考慮進行 再分期手術。 對有手術禁忌證的患者，可選擇盆腔外照射放 療±陰道近距離放療。少數(shù)患者可考慮內(nèi)分泌治療。 5.2.2 子宮頸疑有/已有腫瘤浸潤 子宮頸活檢、子宮頸管搔刮病理學檢查結(jié) 果為陽性，或盆腔MRI檢查顯示子宮頸間質(zhì)受累 者，可行全子宮切除或廣泛全子宮切除為基礎的 分期手術。目前無證據(jù)顯示廣泛全子宮切除術較 全子宮切除術能改善這些患者的預后。不適合手 術者可先行盆腔外照射放療+陰道近距離放療±系 統(tǒng)治療，放療后必要時可再考慮手術治療。 5.2.3 病變超出子宮 臨床體檢和影像學檢查發(fā)現(xiàn)有子宮外病灶的 患者，需充分評估是否適合行初始手術治療。 (1) 病變已超出子宮，但仍局限于腹、盆腔內(nèi) 者，可行腫瘤細胞減滅術，包括全子宮切除+雙 附件切除術±淋巴結(jié)切除(切除腫大的淋巴結(jié))± 腹盆腔內(nèi)腫物切除±大網(wǎng)膜切除等，術后給予系 統(tǒng)治療。也可考慮新輔助化療后再手術。 (2) 出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移者，則以系統(tǒng)治療為主，根 據(jù)系統(tǒng)治療的效果，再次評估是否可以手術治療 (姑息性子宮+雙附件切除)和(或)盆腔放療。 (3) 局部擴散但不適合手術者，也可先行盆腔 外照射±陰道近距離放療±系統(tǒng)治療，然后再次評 估是否可以手術治療。 5.3 術后輔助治療[13] 子宮內(nèi)膜癌患者術后應根據(jù)病理學危險因素 進行分級(表3)，以決定是否需要輔助治療及 其方法。 5.3.1 低危子宮內(nèi)膜癌 對低危子宮內(nèi)膜癌，包括I/II期POLE超突 變型和IA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級別+無 或局灶淋巴脈管間隙浸潤(lymphovascular space ? 506 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?表 3 預后危險因素定義和分組(引自ESGO/ESTRO/ESP 2020子宮內(nèi)膜癌指南) ?危險分組 分子分型未知 * 低危 IA期內(nèi)膜樣癌+低級別 +LVSI無或局灶 中危 IB期內(nèi)膜樣癌+低級別*+LVSI無或局灶 IA期內(nèi)膜樣癌+高級別*+LVSI無或局灶 IA期非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、透明細胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合細胞癌)不伴肌層浸潤 高-中危 I期內(nèi)膜樣癌+彌漫LVSI，無論級別與浸潤深度 IB期內(nèi)膜樣癌+高級別*，無論LVSI狀態(tài) II期 高危 III~IVA期，無殘留病灶 I~IVA期，非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、透明細胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合細胞癌)伴肌層浸潤，無殘留病灶 晚期轉(zhuǎn)移 III~IVA期伴殘留病灶 IVB期 分子分型已知△ I~II期，POLEmut內(nèi)膜樣癌，無殘留病灶 IA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級別*+LVSI無或局灶 IB期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+低級別*+LVSI無或局灶 IA期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+高級別*+LVSI無或局灶 IA期p53abn和(或)非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、透明細胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合細胞癌)不伴肌層浸潤 I期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌+彌漫LVSI，無論級別或浸潤深度 IB期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌高級別*，無論LVSI狀態(tài) II期dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌 III~IVA期，dMMR/NSMP內(nèi)膜樣癌無殘留病灶 I~IVA期，p53abn內(nèi)膜樣癌伴肌層浸潤，無殘留病灶 I~IVA期dMMR/NSMP非內(nèi)膜樣癌(漿液性癌、未分化癌、癌肉瘤)，?伴肌層浸潤，無殘留病灶 III~IVA期伴殘留病灶，任何分子分型 IVB期，任何分子分型 ??△:對III~IVA期POLEmut子宮內(nèi)膜樣癌和I~IVA期dMMR或NSMP透明細胞癌伴肌層浸潤者，沒有充分的數(shù)據(jù)將這些患者分配到分子分型 的預后危險組別中去。建議進行前瞻性登記;*:根據(jù)FIGO分級兩分類，G1和G2定義為低級別，G3為高級別 invasion，LVSI)的患者，不推薦進行輔助治 療。POLE超突變型的III/IVA期患者是否屬于低 危子宮內(nèi)膜癌，目前尚無定論，也缺乏不進行輔 助治療的證據(jù)，推薦患者參加前瞻性臨床試驗。 5.3.2 中危子宮內(nèi)膜癌 近距離腔內(nèi)放療可以減少中危子宮內(nèi)膜癌 患者的復發(fā)風險，對中?；颊咭部刹贿M行輔助治 療，尤其是60歲以下的患者。已知分子分型后， p53abn內(nèi)膜樣癌局限于內(nèi)膜層或不伴肌層浸潤 者，通常不建議輔助治療。 5.3.3 高-中危子宮內(nèi)膜癌 淋巴結(jié)分期為pN0患者，近距離放療可減少 高-中危子宮內(nèi)膜癌的復發(fā)。彌漫LVSI和II期患 者可考慮輔助盆腔外照射，或考慮輔助化療，特 別是高級別和(或)彌漫LVSI的情況?；颊呷绻?能密切隨訪，也可以選擇不進行輔助治療。 未進行淋巴結(jié)分期手術(cN0/pNx)的高-中 危患者，推薦術后進行盆腔外照射，尤其是彌漫 LVSI和(或)II期患者。除放療外也可考慮增加 輔助化療，尤其是高級別和(或)彌漫LVSI時。 對高級別不伴LVSI的患者以及II期內(nèi)膜樣癌G1患 者可選擇單純陰道近距離放療。 5.3.4 高危子宮內(nèi)膜癌 推薦術后進行盆腔外照射聯(lián)合化療。單純化 療可作為替代方案。癌肉瘤的術后治療參照高危 內(nèi)膜癌治療方案，而不是子宮肉瘤方案。 5.3.5 晚期子宮內(nèi)膜癌有術后殘留病灶的輔助治療 接受手術治療的III/IV期子宮內(nèi)膜癌患者， 如果術后有殘留的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶、術后切緣陽 性(包括陰道切緣陽性、盆側(cè)壁受累)、或盆腔 內(nèi)病灶殘留者，應經(jīng)MDT討論，采用化療±放療 的個體化治療方法。 5.4 已行不完全分期手術患者的處理[28] 5.4.1 觀察 IA期+低級別+LVSI陰性+年齡＜60歲， 或IA期+高級別+LVSI陰性+無肌層浸潤+年 齡＜60歲的患者，可考慮隨訪觀察。 5.4.2 陰道近距離放療 IA期+LVSI陰性+高級別+年齡＜60歲， 或IB期+低級別+LVSI陰性+年齡＜60歲，應 先行影像學檢查，若影像學檢查陰性，給予陰道 近距離放療。 5.4.3 補充分期手術 IA期+任何級別+LVSI陽性，或IB期+ 低級別+LVSI陽性，或IB期+高級別±LVSI， 或II期患者，可直接補充行手術進行全面分期。 也可先行影像學檢查，若影像學檢查陰性，按照 I期或II期給予相應的輔助治療。若影像學檢查 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 507 ?可疑或陽性，應進行再次手術分期或?qū)梢刹≡?進行病理學檢查確診。 5.4.4 系統(tǒng)治療±盆腔外照射±陰道近距離放療 適用于初次手術已確定為IIIA期以上的患者。 6 要求保留生育功能患者的治療及監(jiān)測 6.1 保留生育功能患者需滿足的條件 必須同時滿足以下條件: (1) 診斷性刮宮病理學檢查結(jié)果為分化好 (G1)的內(nèi)膜樣癌，建議經(jīng)三級醫(yī)院的病理學專 家評估確認。 (2) 增強MRI(首選)或者陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn) 病變局限于子宮內(nèi)膜。影像學檢查無其他可疑轉(zhuǎn) 移病灶。 (3) 沒有內(nèi)分泌藥物治療或妊娠的禁忌。 (4) 患者有強烈的保留生育愿望，對子宮內(nèi)膜癌 保留生育功能治療所存在的風險充分知情同意。 6.2 保留生育功能治療的方法 (1) 治療前需要由生殖醫(yī)學專家進行生育力相 關評估，且確認未懷孕。 (2) 子宮內(nèi)膜癌組織需行MMR蛋白或MSI檢 測。以下情況應進行遺傳咨詢和進一步胚系基因 檢測:存在MMR異常或MSI(排除MLH-1啟動子 甲基化);MMR表達正?；騇SS，或未行MMR 篩查，但有子宮內(nèi)膜癌和(或)結(jié)直腸癌家族 史者。 (3) 采用以孕激素為基礎的連續(xù)治療:可口服 醋酸甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮，或使用左炔諾孕 酮子宮內(nèi)裝置[29-31]。 (4) 進行體重管理和生活方式指導。 (5) 在治療期間，每3~6個月進行子宮內(nèi)膜病 理學檢查評估，可采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下子 宮內(nèi)膜活檢，推薦宮腔鏡檢查評估子宮內(nèi)膜。 (6) 治療6~12個月后，子宮內(nèi)膜病理學檢查 評估證實完全緩解者，鼓勵妊娠。如暫時無生育 要求，應予以孕激素保護子宮內(nèi)膜。 (7) 完全緩解患者也應嚴密隨訪，每6個月進 行1次子宮內(nèi)膜活檢。 (8) 建議患者完成生育后進行全子宮+雙側(cè)輸 卵管切除±卵巢切除±分期手術。根據(jù)術后的危險 因素決定后續(xù)治療[13，28，32]。 (9) 如果激素治療期間病情進展，或治療 6~12個月子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在者，建議手術治療 (全子宮+雙側(cè)輸卵管切除±卵巢切除±淋巴結(jié) 切除)。根據(jù)患者年齡及基因檢測結(jié)果，評估決 定是否保留卵巢和是否需要后續(xù)治療。 7 子宮內(nèi)膜癌的放療 7.1 放療原則 放療主要用于子宮內(nèi)膜癌的術后輔助治療。 對于不適合手術的各期子宮內(nèi)膜癌的患者，也可 選擇放療，包括體外照射和(或)近距離腔內(nèi)照 射。放療前必須進行影像學檢查以評估局部照射 范圍和排除遠處轉(zhuǎn)移。一般體外放療包括盆腔區(qū) 域和(或)腹主動脈區(qū)域。單獨近距離放療可以 用于術前或術后的輔助放療。 7.2 放療范圍及劑量 放療技術推薦使用適形調(diào)強放療(intensity- modulated radiotherapy，IMRT)。 (1) 盆腔放療的靶區(qū)應包括肉眼可見的病灶 (如果存在)、髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、宮 旁、骶前淋巴結(jié)區(qū)域、陰道上部和陰道旁組織 (子宮頸受累的患者)。 (2) 如術后病理學或影像學檢查結(jié)果顯示腹主 動脈旁區(qū)域淋巴結(jié)陽性，應給予延伸野放療。延 伸照射野應包括盆腔區(qū)、整個髂總和腹主動脈旁 淋巴結(jié)區(qū)。延伸野的上界取決于臨床情況，但至 少應到達腎血管上方1~2 cm。 (3) 盆腔的照射區(qū)域，特別是在子宮切除術 后，應考慮腸管和膀胱充盈的影響。臨床靶體 積(clinical target volume，CTV)包括器官運動 和變形范圍的內(nèi)靶區(qū)(internal target volume， ITV)，應完全在照射野中覆蓋。 (4) 亞臨床病灶區(qū)域放療劑量通常應用45~ 50 Gy。如術后病理學檢查顯示子宮切除術后陰 道切緣陽性或腫瘤近陰道切緣，可以考慮聯(lián)合陰 道近距離放療。黏膜表面4~6 Gy×2~3次為陰道 近距離放療推量時的常用方案。 (5) 術后如果有肉眼殘留的病灶，并且可以被 準確定位，在考慮周圍正常組織可以耐受的前提 下，可以推量照射至60~70 Gy。 (6) 對于腫大淋巴結(jié)，在周圍正常組織可以耐 508 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?受的前提下，可以推量照射至60~65 Gy。 (7) 近距離放療應在陰道切緣愈合后盡早開 始，一般在6~8周最好，原則上不超過12周。近距 離放療采用陰道表面或陰道黏膜下0.5 cm，劑量通 常視體外放療劑量而定。子宮切除術后陰道近距 離放療范圍不應該超過陰道上2/3，對彌漫脈管瘤 栓或切緣陽性者，陰道放療范圍可延長。 (8) 對單獨高劑量率(high dose rate，HDR) 陰道近距離放療，放療方案包括黏膜表面 6 Gy×5次、黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次或5.5 Gy× 4次，雖然黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次方案最常應 用，但在某些病例中，使用更小的分割可能會進 最佳證據(jù)，如果單獨使用近距離放療，劑量應 至少達到48 Gy;如果近距離照射與外照射聯(lián) 合，劑量應增加至65 Gy。如果能利用MRI勾 畫出殘留腫瘤，則建議此處劑量(gross tumor volume，GTV)可增加至80 Gy及以上。 8 子宮內(nèi)膜癌的系統(tǒng)治療 8.1 系統(tǒng)治療原則 基于目前的研究結(jié)果，大部分子宮內(nèi)膜癌患 者不需要接受系統(tǒng)治療。對于轉(zhuǎn)移性/復發(fā)性子 宮內(nèi)膜癌患者，或高危型患者術后的輔助治療， 在能耐受的前提下，聯(lián)合化療方案是系統(tǒng)治療的 首選。 一步減少毒性。 激素治療主要用于廣泛轉(zhuǎn)移、雌激素 (9) 對無放療史的復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者， 放療野應根據(jù)復發(fā)病灶個體化設計。可以考慮 在總劑量等效于75~80 Gy的低劑量率(low dose rate，LDR)照射的方案中，插入1~2次的HDR 照射。 (10) 組織間插植近距離放療是將多根針/導管 插入腫瘤病灶，可以使靶區(qū)的劑量最大化，而對 危及器官的劑量最小化。三維治療計劃允許在 CT和(或)MRI上通過劑量-體積直方圖對目標 靶區(qū)和危及器官進行體積劑量描繪。劑量和分次 取決于先前的放療劑量、靶區(qū)體積和危及器官劑 量，并將近距離放療劑量統(tǒng)一換算成相當于2 Gy 時的等效生物劑量，即EQD2，便于與外照射劑 量疊加計算。 (11) 用于根治性治療的近距離放療劑量應基 于臨床情況個體化。建議采用基于CT和(或) MRI的三維近距離放療，照射范圍包括子宮 體、子宮頸和陰道上部1~2 cm?；诂F(xiàn)有的 受體(estrogen receptor，ER)/孕激素受體 (progesterone receptor，PR)陽性、分化好的子 宮內(nèi)膜樣癌患者。 目前，分子靶向藥物用于子宮內(nèi)膜癌治療 的原則是:1 有陽性的生物標志物;2 用于 二線及以上的治療。 8.2 化療方案[28](表4) 轉(zhuǎn)移性/復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌或高危型患者術 后輔助系統(tǒng)治療方案引自美國國立綜合癌癥網(wǎng) 絡(National Comprehensive Cancer Network ， NCCN)子宮體腫瘤指南2021年第1版(2021. V1)?？ㄣK聯(lián)合紫杉醇是治療晚期、轉(zhuǎn)移性或 復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的首選化療方案。其他常用方 案或藥物包括:多西他賽聯(lián)合卡鉑、多柔比星聯(lián) 合順鉑、卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案加貝伐珠單抗、脂 質(zhì)體多柔比星、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、拓樸替康 等。對病理學類型為癌肉瘤的患者，紫杉醇聯(lián)合 卡鉑(TC方案)也是首選的化療方案，其他可 表 4 轉(zhuǎn)移性/復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌或高危型患者術后輔助系統(tǒng)治療方案(引自NCCN子宮體腫瘤指南2021.V1) ?首選方案 卡鉑+紫杉醇(對癌肉瘤為1類證據(jù)) 卡鉑+紫杉醇+曲妥珠單抗(對III/IV期或復發(fā)的HER2陽性?的漿液性腺癌，曲妥珠單抗可用美國FDA批準的生物?類似物替代) 其他推薦的方案 卡鉑+多西他賽(多西他賽可用于有紫杉醇使用禁忌的患者) 順鉑+多柔比星(第1天水化、利尿) 順鉑+多柔比星+紫杉醇(僅用于晚期和復發(fā)患者，因毒性較大，應用不廣) 卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗(僅用于晚期和復發(fā)患者，貝伐珠單抗可用美國FDA 批準的生物類似物替代) 異環(huán)磷酰胺+紫杉醇(癌肉瘤) 順鉑+異環(huán)磷酰胺(癌肉瘤) ??? 《中國癌癥雜志》2021年第31卷第6期 選擇化療方案包括紫杉醇聯(lián)合異環(huán)磷酰胺或順鉑 聯(lián)合異環(huán)磷酰胺。對于一線含鉑藥物治療失敗后 的患者，目前尚未有高級別的證據(jù)確定有效的二 線標準治療方案。因此，對于這些患者應強烈鼓 勵其參加臨床試驗。 509 8.3 激素治療方案[28](表5) 高效孕酮如醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮是子宮 內(nèi)膜癌激素治療的主要藥物，其他藥物包括雌激 素受體調(diào)節(jié)劑如他莫昔芬、芳香化酶抑制劑阿那 曲唑和來曲唑等。 ?首選方案 醋酸甲羥孕酮/他莫昔芬(交替) 醋酸甲地孕酮/他莫昔芬(交替) 孕激素類單藥: ?醋酸甲羥孕酮 ?甲地孕酮 ?左炔諾孕酮宮內(nèi)裝置 ?(適用于部分保留生育功能的患者) 芳香化酶抑制劑 他莫昔芬 氟維司群 8.4 生物標志物導向的二線系統(tǒng)治療[28] 曲妥珠單抗:對于III/IV期和復發(fā)的子宮內(nèi) 膜漿液性癌，并且人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)表達 陽性的患者，可在卡鉑聯(lián)合紫杉醇方案的基礎上 加入曲妥珠單抗。 帕博麗珠單抗:用于腫瘤突變負荷高 (tumor mutation burden-high，TMB-H)或 MSI-H/dMMR，前線治療后進展，或沒有滿意 替代治療方案、無法切除的轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜癌 患者。 納武單抗:適用于dMMR的復發(fā)、轉(zhuǎn)移或高 危型子宮內(nèi)膜癌患者。 侖伐替尼+帕博麗珠單抗:用于晚期或復發(fā) 性子宮內(nèi)膜癌，不存在MSI-H或dMMR，沒有手 術或放療治愈的可能性，并且在前次系統(tǒng)治療后 進展的患者。 拉羅替尼或恩曲替尼:用于治療NTRK基因 融合陽性的患者。 9 復發(fā)和轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的治療 對復發(fā)患者，通常以系統(tǒng)治療為主，需要綜 合考慮復發(fā)的部位、病灶數(shù)量、既往是否接受過 放療、相關分子指標等情況，由MDT會診討論制 定治療方案。常用的治療方法包括放療、手術治 療、化療、分子靶向藥物和激素治療等。 表 5 子宮內(nèi)膜癌激素治療方案(引自NCCN 宮體腫瘤指南2021.V1) 其他推薦的方案 維羅莫司/來曲唑 (用于子宮內(nèi)膜樣癌患者) 9.1 局部復發(fā)的治療 9.1.1 既往未接受過放療或僅接受近距離放療 (1) 外照射放療通常是未接受過放療患者局部 復發(fā)的首選治療方法，必要時可聯(lián)合陰道近距離 放療和(或)系統(tǒng)治療。 (2) 手術切除復發(fā)病灶，切除后可酌情考 慮給予術中放療(intraoperative radiotherapy， IORT)[33-35]，如盆側(cè)壁病灶或包膜外受累的轉(zhuǎn) 移淋巴結(jié)切除后，可給予針對瘤床的IORT。術 后治療:1 病變局限在陰道或者陰道旁，術后給 予外照射，可聯(lián)合陰道近距離放療或系統(tǒng)治療; 2 病變局限在盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)，術后給 予外照射，并聯(lián)合系統(tǒng)治療;3 上腹部病灶術后 無肉眼可見的殘留，給予系統(tǒng)治療;4 上腹部病 灶術后有肉眼可見的殘留者，應給予系統(tǒng)治療。 必要時酌情給予局部放療，上腹部的外照射放療 應慎重選擇。 對既往僅接受過陰道近距離放療的患者，處 理同初治未接受過放療的患者。 9.1.2 放療野內(nèi)的復發(fā) 對放療野內(nèi)孤立可切除的復發(fā)病灶，可選 擇手術切除，聯(lián)合系統(tǒng)治療。再程放療需十分謹 慎，應根據(jù)復發(fā)病灶范圍、以前的放射野和距 離、以前放療的時間進行個體化治療。更多的再 程放療是采用組織間插植近距離放療或IORT， ???? 510 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?特別是對局限在陰道殘端或盆側(cè)壁的病灶。對 個別經(jīng)過充分評估的病例，再程外照射放療、立 體定向放療、質(zhì)子或重離子治療也是一種可以考 慮的選擇，特別是盆側(cè)壁或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶。通 常都需要聯(lián)合系統(tǒng)治療。 9.2 遠處轉(zhuǎn)移 9.2.1 孤立病灶 對遠處復發(fā)的孤立病灶可考慮手術切除和 (或)外照射，聯(lián)合系統(tǒng)治療。如果不適合采用 局部治療，或多次復發(fā)，可參照廣泛轉(zhuǎn)移的治療 方式(見9.2.2)。 9.2.2 廣泛轉(zhuǎn)移 對有廣泛轉(zhuǎn)移病灶的患者，無論是初治， 還是復發(fā)，都應以系統(tǒng)治療、特別是化療為主。 對于無癥狀的低級別腫瘤或ER/PR陽性的患者， 可考慮采用激素治療[36-37];對有癥狀，或G2、 G3，或腫瘤較大的患者，建議化療，并進行腫 瘤相關基因檢測，以指導靶向藥物治療。必要 時也可考慮給予局部姑息放療[38-40]。 10 子宮內(nèi)膜癌患者治療后的隨訪 10.1 隨訪周期 大多數(shù)復發(fā)出現(xiàn)在治療后3年內(nèi)。因此，在 治療結(jié)束后的2~3年內(nèi)，應每3~6個月復查1次， 之后每半年1次，5年后每年1次。 10.2 隨訪內(nèi)容 1 詢問癥狀:有無陰道出血、血尿、血便、 食欲減退、體重減輕、疼痛、咳嗽、呼吸困難、 下肢水腫或腹脹等。 2 體格檢查:每次復查時應特別注意進行全 身淺表淋巴結(jié)檢查和婦科檢查。 3 對無癥狀患者，不推薦常規(guī)進行陰道細胞 學檢查，特別是短期內(nèi)接受過近距離陰道放療后 的患者。 4 CA125、HE4檢測。 5 影像學檢查:可選擇B超(腹部、盆 部)、增強CT(胸部、腹部、盆部)或MRI檢 查，必要時行全身PET/CT檢查。 10.3 健康教育 應向患者宣教健康生活方式，指導飲食營 養(yǎng)，鼓勵適當?shù)男陨?包括陰道擴張器、潤滑 劑的使用)，評估其他合并疾病如糖尿病、高血 壓等情況，注意治療的遠期不良反應處理等。 [參 考 文 獻] [1] CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. 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(收稿日期:2021-04-30 修回日期:2021-06-08) 512 中國抗癌協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會 子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) ?子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(2021年版) 編寫專家 主 編: 劉繼紅 中山大學腫瘤防治中心 副主編: 吳令英 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 陳曉軍 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 學術秘書: 李 寧 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 李 虎 廣州市番禺中心醫(yī)院 主要編寫人員(按姓氏筆畫排序): 王 冬 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 王建六 北京大學人民醫(yī)院 石少權 珠海市婦幼保健院 生秀杰 廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 曲芃芃 天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院 李 寧 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院 李 虎 廣州市番禺中心醫(yī)院 李 政 云南省腫瘤醫(yī)院 李 凌 江西省婦幼保健院 李從鑄 汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 李艷芳 中山大學腫瘤防治中心 楊宏英 云南省腫瘤醫(yī)院 林 安 福建省腫瘤醫(yī)院 周懷君 南京鼓樓醫(yī)院 姜 潔 山東大學齊魯醫(yī)院 婁 閣 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 陶光實 中南大學湘雅二醫(yī)院 黃 鶴 中山大學腫瘤防治中心 樊曉妹 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院2021年12月12日2958
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鐘璋花副主任醫(yī)師 嵊州市婦幼保健院 婦科 月經(jīng)紊亂是女性更年期的常見表現(xiàn)，大多數(shù)女性在經(jīng)歷月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量不同程度的變化后，平穩(wěn)進入絕經(jīng)期，但部分女性的紊亂月經(jīng)可能演變成子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機制子宮內(nèi)膜癌是婦科三大惡性腫瘤之一（另兩個是宮頸癌、卵巢癌），占女性生殖道惡性腫瘤的20～30%，占女性全身惡性腫瘤的7%左右，多數(shù)發(fā)生在50歲以上女性，平均發(fā)病年齡60歲左右。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌與缺乏孕激素保護的單一雌激素刺激有關。在女性正常的月經(jīng)周期中，前半周期卵巢中的卵泡發(fā)育，產(chǎn)生雌激素，使子宮內(nèi)膜生長，到月經(jīng)中期排卵，排卵后形成黃體，產(chǎn)生孕激素，使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化，到月經(jīng)第28天左右，雌、孕激素下降，內(nèi)膜脫落，月經(jīng)來潮。在卵巢正常排卵的情況下，雌、孕激素完美合作，使子宮內(nèi)膜每個月脫落一次，這時候月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期3～7天，經(jīng)量不多不少。如果卵巢不排卵，這孕激素就沒有了。沒有孕激素，雌激素就失去了約束，它刺激子宮內(nèi)膜不斷增生，久而久之，內(nèi)膜發(fā)生不典型增生，再發(fā)展成癌。更年期卵巢功能減退，卵泡發(fā)育和排卵障礙，缺乏孕激素，內(nèi)膜失去保護，出現(xiàn)持續(xù)增生和不規(guī)則脫落，引起月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)為周期長短不一、經(jīng)期長短不一、經(jīng)量多少不一，常常為不規(guī)則出血，月經(jīng)淋漓不盡，有時出現(xiàn)大出血，如果不及時治療，可能發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌的危險因素①無排卵性疾病，如多囊卵巢綜合征、無排卵性異常子宮出血（更年期多發(fā)）；②不孕不育；③分泌雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤；④乳腺癌術后長期服用他莫昔芬；⑤長期使用單一的雌激素（有子宮的女性不同時使用孕激素）；⑥肥胖、高血壓、糖尿?。ㄓ绊懘萍に卮x）；⑦遺傳，如遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征（林奇綜合征）。更年期如何預防子宮內(nèi)膜癌？①及時使用孕激素治療月經(jīng)紊亂，調(diào)整月經(jīng)，并長期管理；②有子宮者補充雌激素時必須同時加用孕激素；③積極治療“三高”（高血壓、糖尿病、高血脂）；④慎用保健產(chǎn)品，避免未知的雌激素刺激；⑤避免高糖、高脂飲食，堅持運動，控制體重；⑥定期婦科檢查，尤其是有結(jié)腸癌及婦科癌癥家族史者。2021年11月28日874
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌是絕經(jīng)后女性最高發(fā)的惡性腫瘤之一。 內(nèi)膜癌最常見的癥狀之一是不規(guī)則的陰道出血，約有 1% 至 14% 的絕經(jīng)后伴陰道出血女性會被診斷為子宮內(nèi)膜癌?[1-4]。 對于絕經(jīng)后有陰道出血癥狀的女性，經(jīng)陰道的盆腔彩超常常是必做的檢查項目。 因此，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）于 2018 年 5 月發(fā)表了《絕經(jīng)后女性陰道出血使用經(jīng)陰道盆腔超聲篩查子宮內(nèi)膜癌的專家意見》（以下簡稱專家意見）[5]，目的在于為子宮內(nèi)膜癌的篩查和臨床管理提供建議。 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜多厚高度懷疑內(nèi)膜癌？ 經(jīng)陰道盆腔超聲常常是疑似子宮內(nèi)膜癌患者的第一項檢查。 《專家意見》推薦：如果超聲提示子宮內(nèi)膜厚度較薄，即小于或等于 4 毫米，經(jīng)陰道盆腔超聲足以評估絕經(jīng)后陰道出血女性子宮內(nèi)膜癌患癌風險。這是因為國際上多項的研究都得出一致的結(jié)論：即?4 毫米或以下的子宮內(nèi)膜厚度對于排除子宮內(nèi)膜癌的準確率超過 99%（見表格 1）。 表1 絕經(jīng)后出血婦女子宮內(nèi)膜厚度與癌變的關系 （點擊圖片看大圖） 需要強調(diào)的是，雖然以 4 毫米的子宮內(nèi)膜厚度為分界值具有極高的子宮內(nèi)膜癌預測價值，但是子宮內(nèi)膜薄也不能排除所有患內(nèi)膜癌的可能性，尤其是 II 型子宮內(nèi)膜癌，如子宮乳頭狀漿液性癌、粘液性癌、透明細胞癌。 因此，即使超聲結(jié)果提示子宮內(nèi)膜薄，當患者出現(xiàn)反復絕經(jīng)后陰道出血或陰道出血癥狀持續(xù)，仍然需要進行內(nèi)膜取樣，并進行相應的組織病理學評估。 哪些人群需要高度警惕子宮內(nèi)膜癌？ 對于無內(nèi)膜癌高危因素，且陰道出血為首次出現(xiàn)的絕經(jīng)后女性來說，經(jīng)陰道超聲檢查是替代活檢子宮內(nèi)膜的理想篩查手段，可作為絕經(jīng)后陰道出血婦女首選的內(nèi)膜癌風險評估方法。 但是，對于絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，同時是子宮內(nèi)膜癌高風險人群來說（子宮內(nèi)膜癌的臨床危險因素，包括但不限于年齡大、肥胖、無對抗性孕激素的雌激素補充、婦科惡性腫瘤的家族史、合并 II 型糖尿病或既往診斷為多囊卵巢綜合癥），應首選子宮內(nèi)膜活檢，而不是經(jīng)陰道盆腔超聲來篩查內(nèi)膜癌風險。 可以使用一次性子宮內(nèi)膜采樣管嗎？ 鑒于一次性子宮內(nèi)膜采樣管（圖1）操作起來更加簡便，有一次性子宮內(nèi)膜采樣管的醫(yī)院可以使用它作為子宮內(nèi)膜采樣工具。 但是，如果在門診利用一次性子宮內(nèi)膜采樣管盲取的組織中沒有發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增生或惡性腫瘤，但患者仍然有持續(xù)或反復的陰道出血，則需要進行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡的進一步檢查。 圖1 一次性子宮內(nèi)膜采集管 超聲下如何測量內(nèi)膜厚度？ 使用超聲測量子宮內(nèi)膜厚度時，應選取子宮內(nèi)膜最厚的部分測量（圖2）。測量應該在垂直于其前后徑的縱向平面測量。此外，在測量子宮內(nèi)膜厚度時，不應包括子宮內(nèi)膜液。如果在檢測時候發(fā)現(xiàn)異常的子宮內(nèi)膜，應進行子宮內(nèi)膜組織取樣。 圖2 經(jīng)陰道超聲下子宮內(nèi)膜測量示意圖 某些患者子宮內(nèi)膜可能很難測量，如肥胖、子宮肌瘤、子宮腺肌癥或既往行子宮手術的患者。 對于這些人群來說，如果不能在超聲下觀測到薄而明顯的子宮內(nèi)膜回聲，應該考慮行超聲下造影、門診宮腔鏡檢查或子宮內(nèi)膜活檢。 取樣不足無法下病理診斷怎么辦？ 對絕經(jīng)后女性來說，子宮內(nèi)膜組織取樣太少導致結(jié)果不足以進行病理診斷是非常常見的情況。 對于進行子宮內(nèi)膜活檢但組織不足以進行病理診斷的婦女，經(jīng)陰道超聲盆腔檢查可以作為后續(xù)跟蹤篩查內(nèi)膜癌的一種手段。 也就是說，如果絕經(jīng)后陰道出血女性在子宮內(nèi)膜活檢中提示樣本不足，若隨后的經(jīng)陰道盆腔超聲檢查提示內(nèi)膜回聲稀薄，且陰道出血癥狀已停止，則無需再進一步處理。 需要再次強調(diào)的是，由于罕見的子宮內(nèi)膜癌（尤其是 II 型）可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜厚度小于 3 毫米。因此，無論子宮內(nèi)膜厚度如何，絕經(jīng)后持續(xù)或反復的陰道出血患者都應該進行子宮內(nèi)膜病理組織學評估。 體檢時發(fā)現(xiàn)的大于 4 毫米的子宮內(nèi)膜，如何處理？ 需要說明的是，以上推薦意見的適用人群是絕經(jīng)后有陰道出血癥狀的婦女，這些推薦意見不應該外推到?jīng)]有陰道出血的絕經(jīng)后女性中。 如果絕經(jīng)后女性偶然在體檢時候發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度大于 4 毫米，醫(yī)生應該根據(jù)患者的情況和風險因素進行個體化評估，如無特殊情況不需要進一步處理。 《專家意見》不推薦經(jīng)陰道盆腔超聲檢查作為絕經(jīng)后無陰道出血婦女的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)篩查工具。 總結(jié) 無持續(xù)或反復陰道出血的情況下，絕經(jīng)后女性 ≤ 4 mm 的子宮內(nèi)膜厚度通?？梢耘懦訉m內(nèi)膜癌。 但無論子宮內(nèi)膜厚度如何，絕經(jīng)后持續(xù)或反復的陰道出血患者都應該進行子宮內(nèi)膜病理組織學評估。 不推薦經(jīng)陰道盆腔超聲檢查作為絕經(jīng)后無陰道出血婦女的子宮內(nèi)膜癌常規(guī)篩查工具2021年11月12日2478
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 癌癥需要早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，才能挽救生命。癌癥的發(fā)生，受到多種因素的影響，其中，遺傳及共同生活因素不能忽視。因此，根據(jù)家族史來判斷癌癥風險，是癌癥篩查的可靠線索。目前，已經(jīng)被科學研究證實，具有明顯遺傳傾向的癌癥，共有30余種，其中，常見的共計9種。 1.肝癌。某些遺傳缺陷會導致肝癌的發(fā)生風險增加，此外，慢性乙肝患者或者乙肝病毒攜帶者，可能會發(fā)現(xiàn)肝硬化，引起肝細胞嚴重受損，發(fā)生癌變。 2.肺癌。父母或兄弟姐妹中有肺癌患者，自己患肺癌的風險更大，而且，女性的風險高于男性。 3.乳腺癌。乳腺癌的易感基因，已經(jīng)在上個世紀的90年代被發(fā)現(xiàn)，但是，僅有5%到10%的乳腺癌與基因有關，家族中有1人患過乳腺癌，患者的女兒或姐妹患乳腺癌的風險會增加3倍。 4.結(jié)直腸癌。研究發(fā)現(xiàn)，家族性結(jié)腸息肉，容易發(fā)展為結(jié)直腸癌。父母患有此類結(jié)直腸癌，子女患同樣癌癥的可能性高達50%。 5.胃癌。研究表明，胃癌患者中，具有明顯家族聚集傾向的比例約為10%，研究認為，直系親屬的胃癌史，是胃癌風險增高的因素，相關風險會增加2到3倍。 6.卵巢癌。大約20%到25%的上皮性卵巢癌與遺傳因素有關，其他癌癥的家族史，也會導致卵巢癌的風險上升。 7.子宮內(nèi)膜癌。約5%由遺傳因素導致，這類患者的發(fā)病年齡，比其他患者小10到20歲。 8.胰腺癌。如果父母、兄弟姐妹、子女等罹患該病，自己的患病風險就會大幅增加，并且會在50歲之前患病。 9.前列腺癌。直系親屬患過該病，自己的患病風險會增加1倍。如果2個或2個以上直系親屬患過該病，自己的患病風險會增加5到11倍。2021年09月23日2640
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陳曉軍主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌和非典型增生，接受保留生育功能治療的患者有無必要進行分子分型檢測呢？答案是有！為什么呢？首先，什么是子宮內(nèi)膜癌分子分型呢？子宮內(nèi)膜癌分子分型是通過對內(nèi)膜癌組織分子特征的分析，在完全不依賴病理形態(tài)學診斷的情況下，根據(jù)癌組織的關鍵分子特征，將子宮內(nèi)膜癌分為臨床和預后特征完全不同的四種類型：PLOE超突變，錯配修復系統(tǒng)缺陷（dMMR）,p53野生型（p53wt）和p53突變型（p53mut）四種類型。分子分型是目前國際上對內(nèi)膜癌診斷的最新突破性進展，自2013年提出以來，已經(jīng)被廣泛接受，并被列入各種重要的國際指南。簡單描述一下這四種分子分型內(nèi)膜癌的特點：1. POLE超突變，在所有內(nèi)膜癌中占7%左右。這類腫瘤細胞復制過程中負責校對DNA復制是否正確的核酸外切酶POLE發(fā)生突變，功能缺失，導致腫瘤突變負荷增加。這類腫瘤屬于被上帝眷顧的類型。雖然病理形態(tài)上看上去非常糟糕，還可能會有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是預后特別好，治療后5年10年都不見復發(fā)轉(zhuǎn)移的。2. 錯配修復系統(tǒng)缺陷（dMMR），在內(nèi)膜癌中占30%左右。細胞復制過程中負責校對DNA復制是否正確的另一套系統(tǒng)----錯配修復系統(tǒng)功能異常，使腫瘤突變負荷相對較高。這類腫瘤預后不好不差，但對免疫治療特別敏感，現(xiàn)在最火的免疫治療藥物PD-1/PD-L1 抑制劑就是這類患者雖大的福音。3. 無特殊分子特征（NSMP）,最最常見的內(nèi)膜癌，占40%左右，沒啥典型特征，預后也不好不差。但有個好處，對孕激素治療比較敏感，如果是保留生育功能治療的話，最好是這種類型。4.p53突變（p53mut），占內(nèi)膜癌25%左右，以p53基因突變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，預后最差，對化療比較敏感。內(nèi)膜癌和非典型增生保留生育功能治療的患者中，內(nèi)膜病變分子分型的特點是什么呢？對內(nèi)膜癌和非典型增生患者內(nèi)膜病變絕大部分的分子分型為無特殊分子特征（NSMP）類型和錯配修復系統(tǒng)缺陷（dMMR）類型，兩者病例數(shù)的比例大約2:1。還有極少數(shù)為POLE超突變和p53突變類型。分子分型對內(nèi)膜癌和非典型增生保育治療的意義是什么？ 由于不同分子分型內(nèi)膜腫瘤的生物學行為存在顯著差異，對激素治療的敏感性也完全不同，所以，概括地講，分子分型對臨床醫(yī)生選擇適合保留生育功能治療的患者，指導個體化治療方案的制定和判斷保育療效具有重要臨床價值。p53突變由于p53突變內(nèi)膜腫瘤惡性程度高，預后差，對激素治療不敏感，如果分子分型證實為這類腫瘤的話，處于安全考慮，強烈不建議進行保育治療。無特殊分子特征（NSMP）該類型內(nèi)膜腫瘤對孕激素治療敏感，是最適合進行保育治療的類型。臨床醫(yī)生表示很歡迎。錯配修復系統(tǒng)缺陷（dMMR）如分子分型顯示為錯配修復系統(tǒng)缺陷（dMMR）類型，接踵而來的不太好的消息有不少：首先，這類腫瘤對孕激素治療敏感性較低，大劑量孕激素保育治療的療效差于NSMP類型。其次，這類腫瘤長在子宮下段近宮頸管部位較為常見，宮腔鏡檢查應尤為注意子宮下段，避免遺漏病灶。再次，這類患者罹患遺傳性內(nèi)膜癌(Lynch綜合征)風險較高，必須進行遺傳咨詢和胚系基因檢測，如果證實Lynch綜合征的話，需慎重考慮保留生育功能治療的問題。因為Lynch綜合征女性本人一生中罹患子宮內(nèi)膜癌和結(jié)直腸癌的風險都高達60%以上，此外還有10%的卵巢癌風險。同時，作為常染色體顯性遺傳性疾病，其子女有50%攜帶致病遺傳基因的可能性，如果真的要生育健康的下一代，必須借助三代試管嬰兒技術（移植前胚胎基因檢測）。當然好消息也有一條，錯配修復系統(tǒng)缺陷（dMMR）類型對免疫抑制劑敏感，對于孕激素保育治療效果差的病例，免疫檢查點抑制劑可能是有效的治療方案。當然，目前免疫檢查點抑制劑的適應癥是晚期、無有效一線治療方案的惡性腫瘤患者，保育治療并不是免疫檢查點抑制劑的適應證，同時價格也昂貴。是否為了保留生育功能承擔免疫檢查點抑制劑治療可能帶來的全身免疫異常風險和高昂的費用，仍是醫(yī)患雙方需要慎重討論的問題。POLE超突變雖然這類腫瘤手術切除預后極好，但其病理特征可能更接近惡性程度高的腫瘤形態(tài)，體外研究顯示其對放化療都不敏感。在內(nèi)膜病變保育患者，POLE超突變類型腫瘤是否適合進行保育治療，尚缺乏有效的數(shù)據(jù)支持。必須在與患者充分溝通后，嚴密隨訪觀察療效。所以，對內(nèi)膜癌和非典型增生、接受保留生育功能治療的患者而言，相較于從前閉著眼睛對所有患者都用同一種方案治療相比，分子分型的信息為我們打開了另一扇窗，讓我們有可能用更清晰更客觀的視角評估疾病，制定治療方案和預測治療結(jié)果。相信隨著更多信息的有效積累，分子分型信息能給患者們帶來更大的益處。2021年08月16日6830
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何生奇主任醫(yī)師 望京醫(yī)院 腫瘤科 子宮癌又叫子宮內(nèi)膜癌，是常見的女性腫瘤及早期無明顯癥狀，以后出現(xiàn)陰道流血、陰道排液、下腹疼痛等癥狀。80%以上中老年子宮癌是因絕經(jīng)后陰道出血，尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)混亂無規(guī)律。陰道排異常液體多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染則有膿血性排液。下腹疼痛，腫瘤為益生物占位效應，累及周圍神經(jīng)或者壓迫神經(jīng)即可引起下腹及腰髓部疼痛，腹部可觸及腫塊，部分人小腹中央可觸及不規(guī)則結(jié)節(jié)狀包塊。2021年08月14日569
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林伍梅副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌絕大部分為散發(fā)性，但約有5％的患者為遺傳性子宮內(nèi)膜癌。Lynch綜合征是最常見的遺傳性子宮內(nèi)膜癌，以錯配修復（mismatch repair，MMR）系統(tǒng)基因胚系突變?yōu)樘卣鞯?，其他還包括以PTEN基因胚系突變?yōu)橹饕卣鞯腃owden綜合征等。遺傳性子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)病年齡平均早10~20歲。 Lynch綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病，患者及其家族成員具有DNA MMR系統(tǒng)（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）之一或EPCAM基因的胚系突變。Lynch綜合征也是最常見的遺傳性結(jié)直腸癌，患者80歲前患結(jié)直腸癌的風險為8.7％~61.0％，女性患子宮內(nèi)膜癌風險為21.0％~57.0％，患卵巢癌風險為≤1.0％~38.0％。此外，患者發(fā)生胃、小腸、肝、膽和泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的風險也較普通人群增加。 子宮內(nèi)膜癌患者進行Lynch綜合征篩查： （1）建議對所有子宮內(nèi)膜癌患者行Lynch綜合征篩查。（2）至少對≤60歲時診斷為子宮內(nèi)膜癌者行Lynch綜合征篩查（3）任何年齡被診斷為子宮內(nèi)膜癌，同時具有以下一個或幾個危險因素：患者本人同時或先后患有Lynch綜合征相關癌癥；一位一級親屬在60歲或更年輕時患Lynch綜合征相關癌癥；病理學檢查強烈提示Lynch綜合征相關癌癥。針對子宮內(nèi)膜癌組織進行Lynch綜合征的篩查方法：1、免疫組織化學法：檢測腫瘤組織MMR蛋白。2、檢測腫瘤組織微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability，MSI）如果一個或多個MMR基因產(chǎn)物表達缺失或MSI高（MSI-high，MSI-H）時，均應高度懷疑Lynch綜合征的可能性，建議患者接受遺傳咨詢，必要時進行基因檢測以明確診斷。如免疫組織化學檢查未見MMR蛋白表達缺失，但根據(jù)患者家族史或其他情況高度懷疑Lynch綜合征時，也應建議患者進行遺傳咨詢和進一步檢查。腫瘤組織MMR免疫組織化學檢查和MSI檢測對Lynch綜合征篩查的敏感性均能達到90％以上，但免疫組織化學檢查更為簡便，且成本較低2021年07月18日980
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汪清主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 宮頸疾病/宮腔鏡診療中心 在發(fā)達國家，子宮內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤。在中國，近年來子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率不斷升高， 僅次于宮頸癌，居婦科常見惡性腫瘤第二位。 ? 女性絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚可能與子宮內(nèi)膜癌相關，也可見于絕經(jīng)后其他子宮內(nèi)膜疾病，包括子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、黏膜下肌瘤及炎癥等。經(jīng)陰道超聲檢查以無創(chuàng)、經(jīng)濟、易操作的優(yōu)點成為絕經(jīng)后女性子宮內(nèi)膜疾病診斷的首選。此外，近年來普遍認為應將宮腔鏡直視下病理活檢作為診斷宮內(nèi)病變的金標準。 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度是預測子宮內(nèi)膜癌的重要指標之一，絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚臨床首先要排除子宮內(nèi)膜惡變。約90%-95% 的子宮內(nèi)膜癌患者表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血，對絕經(jīng)后陰道出血的婦女,經(jīng)陰道超聲評估子宮內(nèi)膜厚度是決定是否需內(nèi)膜活檢的首要檢查，也可進一步?jīng)Q定是否需要行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢。臨床上，無陰道出血的婦女可能因其他原因行超聲檢查,因此無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者數(shù)不斷增多。當前多數(shù)指南以絕經(jīng)1年后經(jīng)陰道超聲下子宮內(nèi)膜厚度為 4-5 mm作為診斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的臨界值，有研究提示小于5mm的患者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險小于1%。需要注意的是，以上標準對于無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者并不適用，對于絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚的患者,內(nèi)膜厚度多少時需行干預, 目前無統(tǒng)一閾值。對這部分女性是否行子宮內(nèi)膜活檢或?qū)m腔鏡檢查,目前尚存有很大爭議。 那么，子宮內(nèi)膜是不是需要常規(guī)篩查呢？ 美國癌癥協(xié)會并不推薦對普通人群進行內(nèi)膜癌的篩查,甚至對于患有高血壓、糖尿病、未生育、晚絕經(jīng)、服用他莫昔芬、肥胖的人群也不推薦進行常規(guī)內(nèi)膜癌篩查,僅對非常高危的患者,如 Lynch 綜合征等人群進行內(nèi)膜癌的篩查。2018年ACOG指南不建議對沒有陰道出血癥狀的絕經(jīng)后女性進行常規(guī)的子宮內(nèi)膜超聲檢查。因此,對于無癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的患者,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險很低。對于沒有內(nèi)膜癌高危因素的患者,可隨診觀察。如出現(xiàn)陰道出血癥狀或子宮內(nèi)膜厚度明顯增加,需行內(nèi)膜活檢或?qū)m腔鏡檢查。 來源：西交一附院婦產(chǎn)科2021年07月11日2675
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