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姜智副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 婦瘤外科 這個話題是蛇年我一直想談的話題，又因為和指南有不同的看法而放棄；然，又因為看到有患者拿著deepseek查治療方案與醫(yī)生溝通的新聞，讓我再次想談這個話題子宮內膜癌因為它早期就會有癥狀，而且病灶被厚厚的子宮肌層所包裹，因此大多數(shù)的子宮內膜癌的預后很好。但它又是一個特殊的婦科惡性腫瘤，對于它的治療方案來說，手術的地位是很高的，即使是晚期患者，手術的必要性仍然存在意義在我的工作記憶中，那個年代沒有腹腔鏡，所有的手術都是開腹手術；也沒有談四級手術占比、腔鏡手術占比。那個時候很少會看到子宮內膜癌患者手術后短時間內發(fā)生陰道殘端的復發(fā)然而現(xiàn)在，即使在這幾年來找我就診的新患者越來越少的情況下（一方面是因為我和醫(yī)院打官司的原因，另一方面可能是因為醫(yī)院最近設了高級專家門診，這樣的病人更多的會去花更多的掛號費去找高級專家），我仍然會看到找我咨詢或就診的早期子宮內膜癌腔鏡治療后復發(fā)的患者，這些患者是讓我感到痛心的，因為后續(xù)未得到及時準確治療又會出現(xiàn)肝轉移和肺轉移等問題，治療花費很多、很棘手、患者的身體和心理都受到嚴重的傷害我反思這些患者的病情和指南的情況：對于早期子宮內膜癌的手術治療，指南推薦腔鏡手術。那么選擇腔鏡手術就應該沒有錯。那為什么患者會出現(xiàn)這樣嚴重的腔鏡后復發(fā)呢？是因為患者的基因分型類型比較嚴重嗎？也就是醫(yī)生們最常說的那句：患者的基因決定了患者的治療效果。是這樣的嗎？這個可能性不能說沒有，有些基因類型很糟糕的患者、病理類型很不好的患者，確實是治療效果很差。但，我今天門診時看著那位復發(fā)的患者W，聽著她說的開心的話：我要努力到5年了[可愛]確實為她開心。她是在上海某知名大醫(yī)院做的腔鏡手術，標準的指南書式的治療方法，術后診斷為早期，不需要補充手術。但術后2年發(fā)生了陰道殘端的復發(fā)。她就診到我這里，本著對子宮內膜癌的手術重要性，我立刻給她安排了手術切除了復發(fā)灶，然后進行了基因檢測。檢測結果很不好，幾個高危基因突變。這似乎也能解釋了為什么早期子宮內膜癌陰道殘端復發(fā)了。我和她家屬溝通告知了預后差，建議結合基因檢測結果、根據(jù)指南推薦，給予聯(lián)合化療+免疫+靶向治療。因為除了陰道殘端的較大病灶外，陰道里散布著小病灶，手術切除了全陰道，放療科醫(yī)生不建議做放療（淋巴結是沒有轉移的）。不知道是因為經(jīng)濟原因還是其它原因，患者拒絕了靶向和免疫治療。這樣及時的手術+化療后就沒有其它治療了。我戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的擔心她的復發(fā)，卻是快3年了，病人沒有出現(xiàn)復發(fā)。這是不是可以反推：手術是她沒有再復發(fā)的最重要的原因，那么她的復發(fā)也就可能與前一次的手術有關呢？！前一次的手術和過去的時代不同的就是手術的途徑不同，一個是開腹，一個是腔鏡。那么問題就又來了：這會不會手術不是主任親自做的造成的呢？！另外一個病人，她是請了上海專家去她當?shù)蒯t(yī)院手術的，手術后也是出現(xiàn)了陰道殘端的復發(fā)。因為信任前次手術，她就診時我們按指南給予放療，也因為基因的突變，病情一直進展，出現(xiàn)了肝轉移……我覺得一直是在追著腫瘤治療卻效果甚微，也因為放療后、基因突變、遠處轉移等等原因開始不敢建議手術，而在病情無法控制的情況下和患者家溝通后我們給患者再次做了陰道殘端的手術切除，術后繼續(xù)配合靶向+免疫治療，肝肺部位的病灶也得到了有效的控制同樣的情況發(fā)生，明確的是能外出開飛刀的專家手術仍然出現(xiàn)腔鏡微創(chuàng)手術后的殘端病灶出現(xiàn)。二月份一個70歲的老年患者又是一個專家級醫(yī)生做了腔鏡手術，一個月不到也發(fā)生了殘端周圍病灶；而現(xiàn)在仍然有一例老年患者外院腔鏡后陰道殘端復發(fā)做了放療，局部病灶沒有了、肝轉移病灶卻無法有效控制的患者很是頭疼……這就讓我越來越抵觸子宮內膜癌的微創(chuàng)治療。沒有話語權的我還是提醒一下大家，對于子宮內膜癌真的有必要去做腹腔鏡微創(chuàng)手術嗎？！雖然開腹手術刀口大一些，但復發(fā)率低了、手術費也少了、不復發(fā)的話后續(xù)治療費用也少啊，難道病人真的很需要把一個切口分成幾個小切口而冒這么大的風險問題嗎？腔鏡微創(chuàng)手術是真的有利于患者嗎？另外就是如何去規(guī)范和評估醫(yī)生的腔鏡技術，如何減少腔鏡手術后的局部病灶的復發(fā)，這很重要。也請制定中國治療方案的權威人士去慎重制定出中國特色的治療方案吧02月25日
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堯良清主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科腫瘤科 近日，堯良清教授團隊在婦科腫瘤手術中成功開展熒光顯影前哨淋巴結切除術。術中使用熒光染色“點亮”前哨淋巴結，使手術時間更短，范圍更精準，術后恢復更快。今年47歲的王女士因不規(guī)則陰道流血就診，經(jīng)詳細檢查后，考慮子宮內膜癌。綜合評估后，堯良清教授在手術中使用吲哚菁綠顯影“盆腔前哨淋巴結”并完整切除，快速病理提示淋巴結未見癌轉移，避免了盆腔淋巴結清掃術，從而避免了術后淋巴水腫、淋巴囊腫、乳糜漏、蜂窩組織炎等降低生活質量的并發(fā)癥的發(fā)生。熒光顯影前哨淋巴結技術前哨淋巴結是腫瘤細胞擴散的第一站，是指腫瘤區(qū)域最先接收到腫瘤細胞淋巴擴散的淋巴結。通過檢測前哨淋巴結，可以了解腫瘤的擴散情況。早期子宮內膜癌淋巴結轉移率不到10%，如果腫瘤病灶局限于子宮內膜層，淋巴結轉移率更低，約為1%。熒光顯影技術為這類患者提供了精準手術的機會。熒光顯影前哨淋巴結技術最常使用在子宮內膜癌手術中，也可在宮頸癌和外陰癌手術中使用。子宮內膜癌常見高危因素有：肥胖、高血壓、糖尿病及長期無排卵等，如果這類女性反復出現(xiàn)異常陰道出血，請及時至婦科就診。2024年06月16日129
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 好，子宮內膜癌一二期啊，低一分化啊，需要化療嗎？呃，首先第一個呢，他應該已經(jīng)進行了手術，對不對？手術完了子宮內膜癌，子宮內膜癌的話，我們是不是要做化療，其實所有的腫瘤都是一樣的，就是說對于非常早期的這一類的患者是不是要做化療，像我們的1H期的肺癌，我們認為是不需要做的，對不對，那我們的呃EH期的或者是1P期的，我們的結腸癌，我們手術以后也是認為他是。 不要去做的，但是子宮內膜癌呢，呃，一期，而且是一個低分化的，這個時候呢，我還是建議呢，就是說如果說年紀不是太大，可以適當?shù)淖?~6次的一個啊預防性的一個化療，這樣的話就是說呃，代價不大啊，患者的話就是說也就三個月到啊，四個月的這樣的一個時間就能夠解決這些問題，不然的話，心里的話可能。 你讓你不做，你心里沒底，讓你做了你又害怕，所以我是覺得4~6次的這樣的一個化療呢，是可以考慮，因為相對來說，子宮內膜癌的研究的話，并不會像我們的肺癌腸癌那么的充分，所以說目前的證據(jù)的話，它也不一定能夠完全回答你這樣的一個問題，所以在臨床上呢，我們認為呢，還是可以考慮，那畢竟呢，我們認為低分化癌它是一個危險因素嘛，對不對，所以我是覺得，如果說體力情況也2024年05月01日41
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李艷副主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 婦科 很多患者在切除子宮前都進行刮宮這項小操作，大多數(shù)患者最初都不能理解，為啥都準備切除子宮了，還要進行刮宮？刮宮既增加患者的痛苦，又增加患者的住院費用。相信很多患者也有這樣的疑問。下面我來解答一下。首先很多患者因為子宮肌瘤、子宮肌腺癥等良性病變需要進行子宮切除，大多數(shù)患者可能同時有異常子宮出血的癥狀，我們首先進行刮宮的操作是為了排除內膜癌，因為內膜癌和子宮良性疾病的手術范圍完全不一樣。良性疾病僅僅切除子宮就可以治療疾病，而內膜癌手術范圍不僅包括切除子宮，還需要切除雙側輸卵管卵巢、盆腔和腹脹動脈旁淋巴結，根據(jù)病理結果有的還需要切除大網(wǎng)膜。如果未刮宮直接進行子宮切除，萬一很不幸，最終病理證實內膜癌，那么我們的手術范圍是不夠的，需要進行二次手術或者進行后續(xù)放化療，補充治療不僅僅給患者帶來身體上的痛苦，同時也會大大增加患者的住院費用和住院天數(shù)。說到這里您明白了吧，這就是為什么因子宮良性疾病切除子宮前進行刮宮的原因。千萬別小看刮宮這個小操作，它可以幫助我們解決很多臨床問題。請您相信，切除子宮前進行刮宮是為了后續(xù)進行更精準確定手術切除范圍，避免患者二次手術帶來的身心傷害。2024年02月04日454
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 隨著近年來子宮內膜癌發(fā)病率升高，關于子宮內膜癌能不能微創(chuàng)手術的討論，一直都存在。由于腹腔鏡技術的廣泛應用，很多患者會先問，子宮內膜癌能不能做腹腔鏡，有些病情不允許的時候，大夫會明確的告知，不能做，能夠看出很多人還是有些失望的。哪些特殊情況，不適合腹腔鏡手術呢？1.惡性程度高的病理類型如果腫瘤期別很晚，病變超出子宮體累及宮頸，子宮頸病灶累及子宮主骶韌帶或累及子宮頸的病灶直徑超過2cm。2.子宮體積太大術中不能完整取出子宮，或者取出過程中子宮破裂風險大，有人為的造成腫瘤播散風險。3.高齡合并嚴重心肺疾病，不能耐受頭低腳高體位在制定手術方案過程中，需要全面評估年齡、自身疾病、病理類型等情況，謹慎評估患者的受益和風險，制定科學的手術方案，才能讓患者最大程度受益。2024年01月06日604
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 上周五出門診，一位老父親為女兒來咨詢，他的女兒是子宮內膜癌患者，最新的內容是，為啥建議做基因檢測，進行子宮內膜癌的分子分型檢測。子宮內膜癌，在沒有分子分型之前，判斷預后，主要是靠分期和腫瘤細胞級別。但臨床發(fā)現(xiàn)單用腫瘤期別和級別，不能完全解釋預后和復發(fā)，有一部分患者明明期別很早，但還是會復發(fā)；也有一個部分患者，感覺腫瘤是預后差的類型，可很多年也沒有復發(fā)。分子分型是精準醫(yī)學的產(chǎn)物，是基因組學、蛋白組學、外顯子組、甲基化組等生物信息分析的研究成果，總之，很高大上。從2013年應用至今，也在逐漸完善。究竟分子分型能干啥用，為啥花錢查這個？分子分型一共四型，預后最好的型別是POLE突變型，早期的患者，如果是這一型，預后好，術后可以不做補充治療（放化療）。微衛(wèi)星不穩(wěn)定的型別患者，預后中等。還要進一步分型，除外林奇綜合征，這部分患者在晚期或復發(fā)后，免疫檢查點抑制劑這類藥物會很有效。高拷貝型預后最差，在一些晚期患者，與其它類型相同期別時，這類型的患者在后續(xù)輔助治療中，需要補充化療。低拷貝型預后中等。臨床上看到有越來越多的子宮內膜癌患者，很年輕，還沒有生育過。想要保留生育功能，除了期別早，年齡輕，高級別，還要看分子分型。因為有些型別比如高拷貝型，預后差，對保守治療的藥物不敏感，這部分人從保守治療中不獲益。分子分型走過十年之路，是醫(yī)學的進步，對家系遺傳性疾病還有一定的指導作用。有需要咨詢詳細信息，和解讀報告需求的，請到門診找我。2023年12月11日654
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