經(jīng)常有患者朋友問，“醫(yī)生，我內(nèi)膜太薄了，不能移植了，怎么辦呢？”或者是“別的醫(yī)生告訴我內(nèi)膜太薄，影響懷孕的。”這個問題有的時候還真是難以用簡單的一句話來回答。首先我們了解一下，子宮內(nèi)膜過薄是什么原因造成的？子宮內(nèi)膜過薄是怎么造成的？一般來說是內(nèi)分泌紊亂導致的激素失衡，使子宮內(nèi)膜的周期性發(fā)生了變化。例如雌激素水平偏低、孕激素水平不足、排卵障礙、生長激素分泌不足等都可造成子宮內(nèi)膜變薄。某些宮腔手術(shù)（如人流刮宮等）如果損傷到子宮內(nèi)膜的基底層，內(nèi)膜無法正常增殖、增厚。在此，建議大家如果暫時沒有生育要求，一定要做好避孕措施，不要輕易做人流，否則可能對未來的生育影響很大。正常情況下，子宮內(nèi)膜厚度＜６mm時，想要懷孕是有一定難度的，但子宮內(nèi)膜偏薄并不等于絕對無法懷孕。子宮內(nèi)膜過厚又是如何造成的？子宮內(nèi)膜過厚主要由于卵巢功能紊亂導致的雌激素分泌過多所致。例如肥胖、子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)分泌腫瘤等。當子宮內(nèi)膜厚度超出正常范圍時會影響女性懷孕。一方面子宮內(nèi)膜過厚與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，排卵也會受到影響；內(nèi)膜過厚時，同樣會造成受精卵不易著床。女性一定要做好孕前檢查，子宮內(nèi)膜過薄或過厚都不利于受精卵的著床，會直接影響懷孕。如果女性子宮內(nèi)膜異常，一定要在治療后再懷孕。懷孕后也要時刻注意檢查，一旦懷孕期間發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常等現(xiàn)象時，需要及時就診，以免影響胎兒的發(fā)育。受精卵從輸卵管分泌的液體中吸取營養(yǎng)和氧氣，不斷進行細胞分裂。與此同時，受精卵逐漸向?qū)m腔方向移動，3-4天后到達宮腔時已發(fā)育成為一個具有多個細胞的實體，形狀象桑椹，所以稱為桑椹胚。受精后5-6日，受精卵發(fā)育成晚期囊胚，通過定位、黏附和侵入三個過程著床。晚期囊胚首先接近子宮內(nèi)膜，黏附在子宮內(nèi)膜上開始分化。其分化出的滋養(yǎng)細胞穿透侵入子宮內(nèi)膜、內(nèi)1/3肌層及血管，囊胚完全埋入子宮內(nèi)膜中且被內(nèi)膜覆蓋。自此著床完成。目前，胚胎著床機制尚未充分闡明，但胚胎成功著床的要素包括高質(zhì)量的胚胎、有接受性的子宮內(nèi)膜和適宜的內(nèi)分泌環(huán)境。在受精卵著床時，女性一般處于子宮內(nèi)膜的分泌期，此時子宮內(nèi)膜厚度在8-12mm之間。而懷孕后，子宮內(nèi)膜會出現(xiàn)一定變化。子宮內(nèi)膜會比懷孕前增厚，約在10-14mm的范圍內(nèi)，甚至更厚一些，子宮內(nèi)膜增厚，能對胚胎起到一定的保護作用。所以胚胎要想著床，子宮內(nèi)膜很重要，通常，我們把內(nèi)膜接受胚胎的能力叫做子宮內(nèi)膜容受性(endometrialreceptivity，ER)。臨床上有許多指標可用于評估子宮內(nèi)膜的容受性，但仍缺乏公認的可靠評判標準。目前超聲檢測因其實時性和無創(chuàng)性的特點，常用于評估ER。超聲如何評估ER對于子宮內(nèi)膜厚度，一般認為適于著床的子宮內(nèi)膜厚度臨界值在hCG注射日測量為8mm，當子宮內(nèi)膜厚度<8mm時，妊娠率顯著下降，并且隨著內(nèi)膜厚度的增加，其種植率和臨床妊娠率均顯著提高。但是，厚的子宮內(nèi)膜也不能保證著床，因為厚度并不能量化其功能。子宮內(nèi)膜類型子宮內(nèi)膜類型指內(nèi)膜與肌層相對回聲的狀態(tài)。根據(jù)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜的Gonen標準可以分為3種類型。A型：典型三線型子宮內(nèi)膜；B型：均一的中等強度回聲，子宮腔強回聲，總線斷續(xù)不清；C型：均質(zhì)強回聲，無子宮中線回聲。研究表明，hCG注射日A型子宮內(nèi)膜種植率和臨床妊娠率顯著高于B型和C型，提示A型子宮內(nèi)膜為胚胎著床提供了更好的條件。A型子宮內(nèi)膜和中度子宮內(nèi)膜厚度最適于胚胎種植。子宮內(nèi)膜血流子宮內(nèi)膜接受胚胎種植需要豐富的血流。子宮動脈血流用搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)表示。研究表明，PI能夠預(yù)測妊娠結(jié)局，當PI<2時ER最好。當PI>3時，IVF-ET妊娠的可能性幾乎為零。但PI值反映了整個子宮的血流，子宮和卵巢血管之間存在交通支，子宮動脈的PI值不能準確反映內(nèi)膜組織血供。如何做到科學保養(yǎng)子宮內(nèi)膜-1-保持愉悅保持平穩(wěn)、愉快的心情，避免精神過度緊張是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的一個最有效的方法，心情愉悅的女性不僅能夠擁有健康，而且會散發(fā)迷人的魅力。-2-經(jīng)期保暖經(jīng)期注意保暖，必要時可在腹部放置熱敷墊或暖水袋，促進血液循環(huán)，并松弛肌肉，減輕器官痙攣，促進經(jīng)血排出。-3-堅持運動運動可增強體質(zhì)，對子宮保健有好處。練習瑜伽是保養(yǎng)子宮的很好方法，瑜伽可以疏導女性器官的氣血循環(huán)，調(diào)整荷爾蒙的分泌。-4-避免感染損害女性婦科炎癥要早發(fā)現(xiàn)早治療，避免炎癥上行感染；無生育要求的女性采取避孕，避免非意愿妊娠人工流產(chǎn)對子宮內(nèi)膜的損害。-5-科學避孕避孕套既能有效避孕，還能防止性傳播疾病感染子宮，讓子宮青春常在。一款優(yōu)秀的“口服避孕藥”不光能避孕，還能調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。連續(xù)長時間服用同一種長效避孕藥，會讓調(diào)節(jié)體溫的神經(jīng)中樞產(chǎn)生鈍化反應(yīng)，因此應(yīng)每年更換一種。-6-減少高脂食物高脂肪食物促進了某些激素的生成和釋放，而子宮肌瘤的形成與大量雌激素刺激有關(guān)，堅持低脂肪飲食，要多喝水、按照最新推出的4+1金字塔膳食結(jié)構(gòu)來攝取必要的營養(yǎng)。忌食辛辣、酒類、冰凍等食品。轉(zhuǎn)自生殖醫(yī)學空間（部分有改動）

子宮內(nèi)膜增厚是婦科B超常見的診斷，往往預(yù)示著一些疾病的發(fā)生。但可以是正常的，主要看是什么時候去檢查的內(nèi)膜。如果是在內(nèi)膜的分泌期，也就是正常月經(jīng)周期的第15~28天左右，內(nèi)膜增厚會比較明顯，甚至可達15mm。此時，在黃體分泌的雌激素和孕激素作用下，尤其是孕激素的作用下，內(nèi)膜增厚水腫，螺旋動脈增長并更彎曲，伸至內(nèi)膜表層。這樣就造成B超下子宮內(nèi)膜增厚的表現(xiàn)。?????所以這個時期的內(nèi)膜增厚是不可以做診斷的。我們要在月經(jīng)剛結(jié)束，再去復(fù)查。?????在月經(jīng)剛結(jié)束時，子宮內(nèi)膜最薄，B超也看得更清楚，是最適合做檢查的。此時，要是發(fā)現(xiàn)了內(nèi)膜增厚或者回聲不均，姐妹們就要當心了。有多種病變都可能在B超檢查中表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增厚或回聲不均，比如：子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、甚至子宮內(nèi)膜癌。這個時候就需要醫(yī)生進一步檢查和治療了。

（轉(zhuǎn)自生殖醫(yī)學空間）當一粒種子落到大地上時，一段關(guān)于“生命”的奇跡之旅就開始了。這就像受孕的過程，子宮內(nèi)膜將胚胎小心地攬入自己的懷抱，供它營養(yǎng)與能量，一個小生命就這樣孕育了，多么美好的過程！可是如果“土壤”出問題了，怎么辦呢？當然，內(nèi)膜太薄，“土壤”貧瘠，自然是難以孕育小生命，那如果內(nèi)膜“太厚”呢？還能好好懷孕嗎？這就得分情況來看了！在此之前我們必須要搞清楚，什么樣的內(nèi)膜才算厚？？？我的內(nèi)膜8mm，算厚嗎?正常的內(nèi)膜是不斷周期變化的，整個過程是由性激素的動態(tài)變化來調(diào)控的，可分為3期，所以內(nèi)膜厚不厚也要看在什么時候做的檢查。1、月經(jīng)期：月經(jīng)周期的第1~5天左右，子宮內(nèi)膜會發(fā)生脫落、出血，僅剩下1/3，厚度約為1～4mm。2、增殖期：月經(jīng)周期的第5~14天左右，這幾天里子宮內(nèi)膜會逐漸增厚，厚度可由4mm增至10mm。3、分泌期：月經(jīng)周期的第15~28天左右，厚度可達7-14mm，是最利于受精卵著床的狀態(tài)。分泌期結(jié)束后，子宮內(nèi)膜剝脫，就會迎來下一個月經(jīng)期了。所以，在分泌期如果卵子沒有受精，“造人計劃”就只能等到下一次了。那么答案就來了！如果是在月經(jīng)期或者月經(jīng)剛剛結(jié)束時做B超，8mm的內(nèi)膜確實有點厚。如果是來完月經(jīng)一段時間，處于內(nèi)膜的增殖期，8mm并不算厚，如果是到了分泌期的后期，8mm的內(nèi)膜，甚至有點薄。而排卵期一般處于內(nèi)膜分泌期的早期，所以對于備孕的姐妹而言，子宮內(nèi)膜厚度9～11mm是最適宜妊娠的。如果＜7mm即屬于薄型子宮內(nèi)膜，≤5mm為超薄型子宮內(nèi)膜。如果子宮內(nèi)膜厚度＞18mm，則屬于子宮內(nèi)膜異常增厚，反而可能不利于受孕。內(nèi)膜增厚，怎么辦？婦科B超檢查是了解子宮內(nèi)膜厚度的主要方法，如果是偶爾一次發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，但無任何癥狀，不用太焦慮，可以在下一次月經(jīng)的5-7天時復(fù)查B超。如果子宮內(nèi)膜厚度及回聲正常，無需特殊處理，隨訪觀察即可。如果內(nèi)膜依然增厚或者回聲不均，則需要進一步干預(yù)，甚至進行子宮內(nèi)膜活檢，判斷內(nèi)膜是否發(fā)生病變。內(nèi)膜異常增厚，怎么調(diào)理？內(nèi)膜異常增厚的原因有很多，對癥治療，大多數(shù)是可以緩解并懷孕的。1、卵巢雌激素分泌過多而孕激素缺乏卵巢功能紊亂，排卵障礙，缺少孕激素生成來拮抗雌激素，大量雌激素會刺激子宮內(nèi)膜，便會導致子宮內(nèi)膜增厚。其中典型的代表就是多囊卵巢綜合征，這時候要通過內(nèi)分泌治療促進內(nèi)膜及時轉(zhuǎn)化并充分剝脫。2、子宮內(nèi)膜單純性增生過長或復(fù)雜性增生過長這兩者尚屬于良性病變，可以采用低劑量孕激素后半周期治療，大多數(shù)子宮內(nèi)膜可以及時轉(zhuǎn)化，恢復(fù)正常，但后續(xù)仍需鞏固維持。3、子宮內(nèi)膜非典型增生屬于癌前病變，此時，經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生評估后，可以采用高效孕激素如醋酸甲羥孕酮口服，或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）宮腔放置來進行治療。治療期間必須規(guī)律復(fù)查并進行子宮內(nèi)膜活檢，完成病理檢查，了解疾病有無完全緩解，否則有病變進展風險。若疾病完全緩解，經(jīng)過醫(yī)生全面評估和及時干預(yù)，依然有可能實現(xiàn)懷孕生子的愿望。4、子宮內(nèi)膜樣癌有保育治療指征的早期子宮內(nèi)膜樣癌才可以藥物保守治療，常用的藥物有醋酸甲地孕酮或醋酸甲地孕酮聯(lián)合曼月樂環(huán)等，對于一些特殊病例，GnRH-a合并來曲唑也可嘗試性治療，不過一定要經(jīng)過專業(yè)的保育治療團隊評估。若是特殊病理類型的子宮內(nèi)膜癌，或者影像學檢查考慮腫瘤肌層浸潤甚至宮外轉(zhuǎn)移可能，手術(shù)是首選治療措施?？傊?，“優(yōu)秀的”內(nèi)膜是保證胚胎著床的前提，定期進行婦科體檢，當有月經(jīng)異常時及時就診，都是非常重要的！

作者：中山大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，陳玉清主任醫(yī)師出診時間：周一上、下午教授門診周四上午8：00-10：00特診門診周一、周四晚上醫(yī)生工作室門診今天病房收了一個急診病人17歲的娟娟今天因為月經(jīng)太多、頭暈嚴重急診收入院，娟娟說一開始剛來月經(jīng)時，月經(jīng)是規(guī)律的。這4年來月經(jīng)不規(guī)律，周期時長時短，月經(jīng)量時多時少，去看過中西醫(yī)，治療效果也不明顯，沒有性生活我們?yōu)樗隽藗€查體：只發(fā)現(xiàn)了貧血貌，其他未見特殊。入院以后完善檢查，發(fā)現(xiàn)她的血色素下降到85g了，其它抽血結(jié)果、性激素等等也沒有問題。那我們下一步怎么辦？我們考慮什么？?因為這個病人陰道流血時間久，已經(jīng)貧血了。我們建議娟娟做了個經(jīng)直腸婦科彩超，B超提示子宮內(nèi)膜達到24mm?正常的子宮內(nèi)膜厚度是多少？子宮腔內(nèi)覆蓋的粘膜稱子宮內(nèi)膜。正常子宮內(nèi)膜厚度在5-12mm，其厚薄會受月經(jīng)周期的卵巢影響，出現(xiàn)不同的周期變化。也就是經(jīng)歷一個「生長-增厚-脫落-變薄」的過程?那我們根據(jù)病人的情況，在經(jīng)過患者和家屬的同意以后決定行診斷性刮宮。診斷性刮宮的病理報告是不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥。娟娟和她爸爸媽媽心里“咯噔“了一下,便問我們子宮內(nèi)膜增生癥是什么？不伴不典型增生又是什么意思呢？首先我們要明白為什么要做診刮？什么是子宮內(nèi)膜增生癥？診斷性刮宮通過刮取子宮內(nèi)膜作病理檢查，來判斷卵巢有無排卵、卵巢激素水平如何。子宮異常出血時，診刮不僅能起到診斷作用，而且還能可起到治療作用，因為刮宮后往往達到止血目的。診刮屬于盲刮，先刮宮頸再刮宮腔，也可以宮腔鏡下刮宮，宮腔鏡下刮宮比盲刮它漏診率低，因此對一些診刮不出來的患者可以考慮宮腔鏡下刮宮。子宮內(nèi)膜增生癥是子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)比值發(fā)生異常，相比正常的增殖期內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜腺體的增生超過間質(zhì)的增生，是一種不規(guī)律的增生。一般來說是因為子宮內(nèi)膜在沒有孕激素拮抗的情況下，持續(xù)受到雌激素的刺激發(fā)生的一種異常的增生改變。?那它一般來說多發(fā)生在哪些病人呢？就是沒有排卵的或者排卵異常的女性，比如青春期或者絕經(jīng)后的女性。子宮內(nèi)膜增生癥分為①???不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥和②不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥兩種，那不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥，在以后20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險是很低的，小于5%。而不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌的風險高。一項研究分析了近5000例的不典型增生的患者，跟蹤了20多年，發(fā)現(xiàn)累計癌變率4年可以達到8%，9年可以達到12.4%，19年可以達到27%，這是很高的。因此子宮內(nèi)膜增生癥及時的診斷，規(guī)范化的處理和定期的隨診尤其重要。這個時候娟娟媽媽就問我們，陳醫(yī)生我女兒后續(xù)應(yīng)該怎么治療呢？子宮內(nèi)膜增生癥的治療，主要根據(jù)是不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥，還是伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥來不同的處理。①???因為娟娟病理提示是不伴不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥，我們考慮其癌變率低，因此治療首選用孕激素治療。但對于治療過程中病情進展了，從不伴不典型的變成不典型增生或者不逆轉(zhuǎn)，或者還持續(xù)陰道流血存在，或者這個病人拒絕隨診或者拒絕藥物治療，又不需要保留生育功能，這個時候可以考慮手術(shù)治療。②???伴有不典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥，我們首選是建議手術(shù)治療，可是對于一些有生育要求，可以考慮用藥物的保守治療觀察，可以口服或者宮腔內(nèi)用孕激素。?不管哪種類型最關(guān)鍵的是治療過程中和治療后我們要密切的門診隨診。

“異常子宮出血幾個月了，從來不檢查，等到再去手術(shù)時，已經(jīng)是子宮內(nèi)膜癌” “子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生，但是不舍得切子宮，也不想吃藥，拖到最后子宮內(nèi)膜癌” 子宮內(nèi)膜癌前病變到癌變的路有多遠，一路上你有多少機會可以攔住惡性腫瘤，你抓住了嗎？讀完這篇文章，一定有你要的答案。 子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性的內(nèi)膜腺體增生性病變，主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腺體結(jié)構(gòu)、腺體和間質(zhì)的比例改變，如果內(nèi)膜增生的同時出現(xiàn)細胞不典型，就是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，可能轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌。 01 子宮內(nèi)膜增生分類 子宮內(nèi)膜增生分類：根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤學分類，分為： 不伴有不典型增生：發(fā)生內(nèi)膜癌的風險極低； 子宮內(nèi)膜不典型增生：發(fā)生內(nèi)膜癌的風險較高。 02 子宮內(nèi)膜增生到癌變有多遠 不伴不典型增生：發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險為1-3%，20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險＜5%，通過觀察隨診，超過80%患者子宮內(nèi)膜可逆轉(zhuǎn)為正常。 子宮內(nèi)膜不典型增生：發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險為14-30%；同時合并子宮內(nèi)膜癌的比例也很高。 03 子宮內(nèi)膜增生如何治療和隨訪 攔住惡性腫瘤的最后時機 子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生： 1. 一線用藥：連續(xù)孕激素、LNG-IUS（宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)），與口服孕激素相比、LNG-IUS更高緩解率，副作用較少。 2. 推薦連續(xù)口服孕激素6個月，不推薦周期性。安宮黃體酮片（MPA）10-20mg/天，炔諾酮10-15mg/天。 3. 無生育要求者建議LNG-IUS 5年減少復(fù)發(fā)。 4. 不推薦行子宮內(nèi)膜消融術(shù)。 5. 連續(xù)2次，每次間隔6個月的組織學（宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢）陰性，終止隨訪。 6. 有高危因素（長期異常子宮出血、肥胖、應(yīng)用孕激素拮抗劑），連續(xù)2次陰性后組織學評估間隔延長至一年。 子宮內(nèi)膜不典型增生： 1. 無生育要求的患者：建議全子宮切除，絕經(jīng)前可同時切除雙側(cè)輸卵管，絕經(jīng)后建議同時切除雙側(cè)輸卵管卵巢。 2. 有生育要求的患者：對于有生育要求或自身疾病無法耐受手術(shù)，可選擇連續(xù)孕激素、LNG-IUS（宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)）治療。孕激素可以選擇醋酸甲地孕酮160mg 每天1-2次；醋酸甲羥孕酮250mg，每天1-2次。 3. 連續(xù)2次，每次間隔3個月的組織學（宮腔鏡檢查及子宮內(nèi)膜活檢）陰性，可以將隨訪間隔延長至6-12月。 4. 一般藥物治療6-9個月，子宮內(nèi)膜可逆轉(zhuǎn)；如9-12個月仍無逆轉(zhuǎn)或病情進展，應(yīng)行手術(shù)治療/或者完成生育后盡快行全子宮切除。 5. 直至手術(shù)切除子宮，終止隨訪。 子宮內(nèi)膜增生到癌變的路還是有點距離，雖然這條路很辛苦，只要堅持，也可以走到燦爛處，攔住惡性腫瘤的最后時機。 文 | 郜振彥 審核 | 方旭紅 方旭紅主任 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 特需門診：周一下午 專家門診：周三全天

一、概述 子宮內(nèi)膜增生（Endometrial hyperplasia）是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)（大小和形態(tài)）的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變(＞1:1)導致子宮內(nèi)膜量增多【1】。2014年WHO根據(jù)是否存在細胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類：①子宮內(nèi)膜不伴不典型增生（Endometrial hyperplasia without atypia,EH）；②子宮內(nèi)膜伴不典型增生（Atypical hyperplasia,AH）。AH/EIN指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細胞的異型性，但缺乏明確浸潤的證據(jù)。子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。Ｂ超及MRI對內(nèi)膜增生具有一定的篩查作用，確診需要進行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取子宮內(nèi)膜，進行病理學檢查【2-4】。AH的平均發(fā)病年齡53歲，約25%~40%子宮內(nèi)膜不典型增生患者同時存在子宮內(nèi)膜癌。約1/4~1/3的AH/EIN患者在診斷后立即行子宮全切手術(shù)時或診斷后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜癌。EH患者后續(xù)20年進展成子宮內(nèi)膜癌風險＜5%，AH患者4年、9年、10年累積癌變分別為8%、12%、27.5%，長期風險增加14~45倍【5】。因此對子宮內(nèi)膜不典型增生進行合理的治療具有非常重要臨床意義。 二、治療方案 治療分為手術(shù)治療和藥物治療。方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對生育的要求以及身體健康情況等確定。對于年齡＜40歲、有生育要求或是身體不能耐受手術(shù)治療的患者首選藥物治療；對于絕經(jīng)前后的婦女、沒有生育要求的患者，多采取手術(shù)治療。 1.藥物治療： 原則：規(guī)范用藥、長期檢查、定期檢測、及時助孕。適應(yīng)癥：①強烈要求保留生育能力；②年齡小于45歲；③無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；④有良好的依從性，能及時隨訪并進行定期病理檢查【6-7】 治療首選大劑量孕激素治療?？蛇x擇的方法如下： ①醋酸甲地孕酮(MA)：160mg，qd-bid，口服。 ②醋酸甲羥孕酮：250mg，qd-bid，口服；或者1000mg/周，肌注。 ③左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)：英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（RCOG）和英國婦科內(nèi)鏡學會（BSCE）推薦LNS-IUS為AH首選治療方案，完全緩解率達90%。優(yōu)勢在于可局部釋放高效孕激素，無需每日口服，全身不良反應(yīng)發(fā)生率低，有肝功能損傷、血栓形成風險、高血壓等合并癥可考慮使用。 ④GnRh-a：也是治療內(nèi)膜增生的藥物選擇之一，多用于肥胖、肝功能異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無效的患者，可單獨使用或聯(lián)合LNG-IUS／芳香化酶抑制劑使用，3.5-3.75mg/4周，患者依從性相對提高，3-4個月后進行評估，一般連續(xù)使用不超過６個月。有研究【8】顯示，對中、輕度AH治療有效率為 87.5% 、100%，重度AH為25. 0%，與比孕激素相比，輕中度效果差異不顯著，重度明顯低于孕激素。但由于GnRH-a類藥物的價格相對昂貴，且不良反應(yīng)較多(骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)期癥狀等)，故臨床應(yīng)用受到限制。 隨訪：①藥物治療期間每3個月1次內(nèi)膜活檢，根據(jù)對藥物的反應(yīng)情況調(diào)整方案，直到連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢陰性可轉(zhuǎn)為6-12個月隨訪。每6個月隨訪1次，連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰可考慮終止隨訪；②對于存在復(fù)發(fā)高危因素患者，每6個月隨訪1次，如果連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰可轉(zhuǎn)為每1年隨訪1次；③如果治療９～12個月病灶持續(xù)存在或進展，應(yīng)進行手術(shù)治療；④曼月樂放置期間子宮內(nèi)膜病變也有復(fù)發(fā)或進展可能，因此內(nèi)膜活檢提示病變完全緩解，也應(yīng)每3-6個月行超聲檢查評估內(nèi)膜情況，必要時內(nèi)膜活檢。放置LNG-IUS者建議每5年更換新環(huán)直至絕經(jīng)【9-10】。 此外，在治療期間應(yīng)積極去除導致內(nèi)膜增生的危險因素，如肥胖、胰島素抵抗等。長期大劑量孕激素的應(yīng)用可能發(fā)生體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風險，要定期隨訪并監(jiān)測相應(yīng)指標。內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)后要盡快考慮妊娠。由于內(nèi)膜增生患者很 多存在排卵障礙，自然妊娠率較低，建議積極進行促排卵或輔助生育治療。對于近期無生育要求的患者，建議孕激素保護內(nèi)膜預(yù)防復(fù)發(fā)（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS）。 2.手術(shù)治療：如果患者沒有生育要求，全子宮切除術(shù)是治療首選。 ①全子宮切除：絕經(jīng)前女性是否同時切除雙側(cè)卵巢應(yīng)個體化處理，但推薦雙側(cè)輸卵管切除，可減少以后發(fā)生卵巢癌的風險。 ②子宮內(nèi)膜祛除術(shù)：子宮內(nèi)膜祛除術(shù)( EA)是近代婦科領(lǐng)域新興的一種微創(chuàng)手術(shù)，以破壞子宮內(nèi)膜全層及其部分淺肌層組織為基礎(chǔ)，達到阻止子宮內(nèi)膜再生的目的【11】。是目前替代子宮切除術(shù)治療EH較安全、有效的手術(shù)方法【12】。國內(nèi)外均有研究報道子宮內(nèi)膜切除術(shù)取得較滿意效果，采用電切手術(shù)對EH組織損傷較小，安全性高，并發(fā)癥少【13】。但有文獻指出微創(chuàng)手術(shù)的遠期療效差，復(fù)發(fā)率高，且術(shù)后殘留子宮內(nèi)膜島，仍有合并子宮內(nèi)膜腺癌的可能，并造成診斷困難，RCOG及美國Moulder將EH作為子宮內(nèi)膜電切的禁忌癥。 參考文獻 [1]Sanderson PA，Critchley HO，Williams AR，et al.New concepts for an old problem：the diagnosis of endometrial hyperplasia[J].Hum Reprod Update,2017,23:232-254 [2] Ofinran O,Balega J.The value of magnetic resonance imaging in investigating complex atypical hyperplasia of the endometrium[J].Minerva Ginecol,2016,68:400-404. [3]Karageyim Karsidag AY,Buyukbayrak EE,Kars B,etal.Transvaginalsonography,sonohysterography,and hysteroscopy for inverstigation of focal intrauterine lesions in women with recurrent postmenpausal bleeding after dilatation＆curettage[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281:637-643. [4]Zinna M,Gentile M,Torcia F,etal.Diagnostic accuracy of sonohysterography vs hysteroscopy in benign uterine endocavitary findings[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19:365-371. [5]Committee on Gynecologic Practice,Society of Gynecologic Oncology.The American College of Obstetrician and Gynecologists Committee Opinion no.631.Endometrial intraeptithelial neoplasia[J].Obstet Gynecol,2015,125:1272-1278. [6]Ushijima K,Yahata H,Yoshikawa H,etal.Multic enterphase II study of fertility-sparing treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and atypical hyperplasiain young women[J].JCl in Oncol,2007,25:2798-2803. [7] Gallos ID,Alazzam M,Clark T,et al,RCOG Green-top Guideline:Management of endometrial hyperplasia[EB/OL].2016,Availableat://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg_67_endometrial_hyperplasia.pdf. [8]宋寧，程迪，馬曉欣，等.GnRH-a對子宮內(nèi)膜非典型增生的治療價值［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2015，23( 5) : 686-688 [9]中國子宮內(nèi)膜增生診療共識[J].生殖醫(yī)學雜志,2017,26(10):957-960. [10]陳繼明,施如霞,肖惠超,劉俊玲,陸冰穎,吳潔.子宮內(nèi)膜增生管理策略變遷[J].中國腫瘤外科雜志，2019，11(01)：70-72. [11]周雪勤,梁海瑩,韋素連.子宮內(nèi)膜增生癥的治療現(xiàn)狀及研究進展[J].蛇志,2021,33(02)：218-220+223. [12]劉海絨.兩種子宮內(nèi)膜祛除術(shù)治療異常子宮出血的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32( 17) : 63-64. [13]陳中萍.等離子雙極與單極宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)中對子宮內(nèi)膜增生癥組織損傷的研究[J].世界復(fù)合醫(yī)學，2019，5( 5) : 93-95。

子宮內(nèi)膜增殖癥是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變,其病因目前仍未完全明確，一般認為子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激而又缺乏孕激素拮抗所造成子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)的增殖性生長。子宮內(nèi)膜增殖癥是目前常見的婦科疾病之一，育齡期及圍絕經(jīng)期女性均可發(fā)病。WHO于2014年根據(jù)有無不典型增生將子宮內(nèi)膜增殖癥分為不伴不典型增生和不典型增生2種類型[1]。 一、 發(fā)病機制 子宮內(nèi)膜增殖癥是由于體內(nèi)外源性或內(nèi)源性雌激素持續(xù)增加, 子宮內(nèi)膜腺體生長增殖,缺乏孕激素拮抗,子宮內(nèi)膜不能由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期, 導致子宮內(nèi)膜增生異常。 引起內(nèi)源性雌激素增多或持續(xù)作用的主要原因包括:多囊卵巢綜合征 (PCOS)；肥胖體質(zhì)；分泌雌激素腫瘤 (如顆粒細胞瘤)；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 (如泌乳素瘤)等。而臨床雌激素替代療法的不合理應(yīng)用是外源性雌激素分泌過量的主要原因[2]。 二、 診斷 1. 影像學 經(jīng)陰道超聲檢查具有技術(shù)成熟、操作便攜、無創(chuàng)等優(yōu)點,現(xiàn)已成為子宮內(nèi)膜增殖癥的主要篩查手段。針對絕經(jīng)期、伴陰道出血、內(nèi)膜厚度大于5 mm的患者,建議先行子宮內(nèi)膜活檢，而非絕經(jīng)期女性,如內(nèi)膜厚度大于20 mm者,也建議直接活檢[3]。子宮內(nèi)膜在正常生理期也會發(fā)生不同程度的厚度變化，因而經(jīng)陰道超聲僅可作為輔助診斷依據(jù)，應(yīng)根據(jù)子宮內(nèi)膜回聲均勻度、周邊血流情況等影像結(jié)果進行綜合判斷。 2. 病理學 病理學檢查結(jié)果是子宮內(nèi)膜增殖癥診斷的最終依據(jù)。不伴不典型的增生包括既往所稱的單純性增生和復(fù)雜性增生。不伴不典型的增生指子宮內(nèi)膜腺體過度增生，大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體與間質(zhì)的比例大于增生期子宮內(nèi)膜,而無細胞異型性，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的概率極低。子宮內(nèi)膜不典型增生的組織學特點主要為細胞異型性，屬于癌前病變，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風險較高[4]。 三、 臨床表現(xiàn) 異常子宮出血是此病最常見的臨床表現(xiàn)。育齡婦女可表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)量變化；月經(jīng)規(guī)則伴經(jīng)間期出血；規(guī)則月經(jīng)但經(jīng)量增多或延長；絕經(jīng)后陰道出血為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀, 絕經(jīng)時間越長而出現(xiàn)陰道出血者發(fā)生子宮內(nèi)膜癌風險越大。 四、 治療 1．藥物治療[3, 5] a.孕激素:孕激素是主要的治療藥物。根據(jù)化學結(jié)構(gòu)不同，合成孕激素可分為①孕酮衍生物：醋酸甲地孕酮和醋酸甲羥孕酮；②睪酮衍生物:左炔諾孕酮、炔諾酮和甲基炔諾酮[6]。 醋酸甲羥孕酮是一種作用較強的孕激素，醋酸甲羥孕酮通過對下丘腦的負反饋,抑制垂體前葉促黃體生成素的釋放，抑制卵巢的排卵過程；也可負反饋調(diào)節(jié)垂體功能, 抑制促腎上腺皮質(zhì)激素及其他生長因子的產(chǎn)生；醋酸甲羥孕酮增強雌激素-脫氧酶的活性, 從而下調(diào)細胞內(nèi)雌激素的水平, 抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化, 從而減少或拮抗雌激素對子宮內(nèi)膜的過度刺激。 睪酮衍生物包括左炔諾孕酮、炔諾酮和甲基炔諾酮。左炔諾孕酮是一種全合成的高效孕激素, 在臨床上的常用形式為左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrelreleasing intrauterine system, LNG-IUS), 又稱“曼月樂”環(huán)。左炔諾孕酮直接作用于子宮內(nèi)膜和肌層, 局部高濃度的孕酮可較好地抑制子宮內(nèi)膜增殖, 治療后內(nèi)膜將呈分泌期或萎縮性改變。 b. 促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist, GnRH-a): GnRH-a主要通過與GnRH受體結(jié)合，競爭性抑制卵巢和垂體功能，從而抑制雌激素的分泌，阻止子宮內(nèi)膜的增生。常用的GnRH-a藥物有醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。 c.其他新型藥物：地諾孕素[7]作為一種混合孕激素,同時具有天然和合成孕激素的藥理學優(yōu)點，地諾孕素可僅結(jié)合于孕激素受體,有望作為一種長期治療子宮內(nèi)膜增生癥的藥物應(yīng)用于臨床,但同時要注意血栓的形成。芳香化酶抑制劑可抑制雄激素轉(zhuǎn)化成雌激素，常用藥物如來曲唑等。二甲雙胍為一線口服降糖藥，有抑制子宮內(nèi)膜增生的作用[8]。染料木黃酮為植物雌激素，有類雌激素活性，競爭性抑制內(nèi)源性雌激素，阻斷雌激素作用，從而抑制子宮內(nèi)膜生長。 2.手術(shù)治療[9] 子宮內(nèi)膜不伴不典型性增生患者，針對保守治療無效、藥物耐受不佳,或病情進一步惡性進展及者,應(yīng)及時予以患者手術(shù)治療。術(shù)式包括子宮次全切除術(shù)、全子宮切除術(shù)和子宮內(nèi)膜切除術(shù)。子宮內(nèi)膜切除術(shù)包括宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)、激光子宮內(nèi)膜去除術(shù)、微波子宮內(nèi)膜去除術(shù)、熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)、熱水宮腔灌注子宮內(nèi)膜去除術(shù)以及子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)等。實際上子宮內(nèi)膜電切并不能完全切除子宮內(nèi)膜, 例如雙側(cè)宮角處子宮內(nèi)膜無法切除，可物理去除內(nèi)膜的同時聯(lián)合孕激素治療,子宮內(nèi)膜可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)[3]。 對于能耐受手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜不典型增生患者均推薦選擇子宮切除手術(shù)。如不能排除子宮內(nèi)膜惡變，術(shù)中應(yīng)避免子宮粉碎操作, 以防止腫瘤細胞擴散至腹腔內(nèi)。對于拒絕或無法接受子宮切除術(shù)的患者,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)是次要選擇，應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，強調(diào)定期復(fù)診和隨訪的重要性[3]。 參考文獻 [1] Sobczuk K, Sobczuk A. New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications[J]. Prz Menopauzalny, 2017,16(3):107-111. [2] Sanderson P A, Critchley H O, Williams A R, et al. New concepts for an old problem: the diagnosis of endometrial hyperplasia[J]. Hum Reprod Update, 2017,23(2):232-254. [3] 姚穎莎, 程曉東. 子宮內(nèi)膜增殖癥診治的研究進展[J]. 國際婦產(chǎn)科學雜志, 2019,46(01):15-19. [4] 王麗, 曾佳, 張丹妮, 等. 子宮內(nèi)膜增殖癥診治研究進展[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2020,48(02):238-239. [5] Chandra V, Kim J J, Benbrook D M, et al. Therapeutic options for management of endometrial hyperplasia[J]. J Gynecol Oncol, 2016,27(1):e8. [6] 馬阿影, 謝淑武, 朱焰. 子宮內(nèi)膜增生癥的藥物治療研究進展[J]. 中國新藥雜志, 2016,25(23):2683-2687. [7] 周雪勤, 梁海瑩, 韋素連. 子宮內(nèi)膜增生癥的治療現(xiàn)狀及研究進展[J]. 蛇志, 2021,33(02):218-220. [8] Meireles C G, Pereira S A, Valadares L P, et al. Effects of metformin on endometrial cancer: Systematic review and meta-analysis[J]. Gynecol Oncol, 2017,147(1):167-180. [9] Armstrong A J, Hurd W W, Elguero S, et al. Diagnosis and management of endometrial hyperplasia[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2012,19(5):562-571. 李燦宇主任醫(yī)師坐診時間：周一上午，周三下午，周五下午！具體以APP上的通知為準！