B超大家一定不陌生，那可是婦產(chǎn)科常用的法寶，是醫(yī)生的“千里眼“。對于子宮內(nèi)膜癌的診斷具有相當(dāng)大的價值。對于子宮內(nèi)膜病變，尤其是子宮內(nèi)膜癌，經(jīng)陰道超聲檢查可謂第一步診斷措施。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會和超聲醫(yī)師協(xié)會建議，當(dāng)絕經(jīng)后出血患者子宮內(nèi)膜厚度超過4mm時或子宮內(nèi)膜增厚程度相對較低但伴有宮腔積液時，建議進行子宮內(nèi)膜活檢。典型子宮內(nèi)膜癌的超聲圖像有宮腔有實質(zhì)不均回聲區(qū)或?qū)m腔線消失，彩色多普勒顯像可顯示宮腔占位處有豐富的血流信號，若累及肌層，肌層也顯示出豐富的血流信號。而對于育齡期女性，在有異常子宮出血的情況下，若超聲圖像提示子宮內(nèi)膜異常增厚，且增厚不均勻，或是宮腔占位，尤其伴血供情況，往往提示存在子宮內(nèi)膜增生癥。提示可能需要進行內(nèi)膜活檢。若月經(jīng)正常，可在月經(jīng)干凈后再次復(fù)查超聲檢查，若反復(fù)提示內(nèi)膜增厚不均和/或?qū)m腔占位，則有進行子宮內(nèi)膜活檢指征。此外，分泌雌激素的卵巢顆粒細胞腫瘤也會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌，所以關(guān)注內(nèi)膜超聲表現(xiàn)的同時，也要對卵巢占位保持高度警惕。

我曾發(fā)表過一篇有關(guān)子宮內(nèi)膜薄的文章，誰知隨后鋪天蓋地而來的竟是子宮內(nèi)膜“厚”的問題：“我的子宮內(nèi)膜14mm，是不是太“厚”了？”“我月經(jīng)干凈后子宮內(nèi)膜7mm，是不是不正常??？”有的人因為子宮內(nèi)膜“厚”不敢懷孕，反復(fù)用各種藥物“治療”，甚至有的人因為子宮內(nèi)膜“厚”做了多次宮腔鏡，結(jié)果還是“厚”。真沒想到，怎么會有這么多人糾結(jié)子宮內(nèi)膜“厚”的問題呢？于是，我覺得非常有必要寫這篇文章。在這篇文章中，主要討論三個問題。第一個問題：子宮內(nèi)膜多“厚”才算“厚”？要討論這個問題，首先要知道子宮內(nèi)膜厚度的正常范圍是多少。有報道，正常子宮內(nèi)膜厚度為：月經(jīng)期約為1~4mm；早卵泡期約為4~8mm；晚卵泡期約為8~14mm；分泌期約為7~14mm。絕經(jīng)后一般子宮內(nèi)膜小于5mm。從以上結(jié)果可以看出，子宮內(nèi)膜的厚度是隨著月經(jīng)周期的變化而變化的。每個人的子宮內(nèi)膜厚度是有差異的。子宮內(nèi)膜厚度達到14mm是正常的。那么，大于14mm是不是一定有問題呢？也不一定。這不是做數(shù)學(xué)題，多一點少一點就不正常。這個問題我后面還會提到。第二個問題：子宮內(nèi)膜“厚”會影響懷孕嗎？一項回顧性研究分析了HCG日子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率的關(guān)系，結(jié)論是：內(nèi)膜小于8mm，臨床妊娠率為23%，自然流產(chǎn)率為26.7%，宮外孕率為10%；內(nèi)膜在8~11mm之間，臨床妊娠率為37.2%，自然流產(chǎn)率23.8%，宮外孕率為4.3%；內(nèi)膜在11~15mm之間，臨床妊娠率為46.2%，自然流產(chǎn)率為19.9%，宮外孕率為2.1%；內(nèi)膜＞15mm，臨床妊娠率為53.3%，自然流產(chǎn)率為17.5%，宮外孕率為2.2%。由此可見，單純子宮內(nèi)膜“厚”并不影響懷孕。而且，隨著子宮內(nèi)膜增厚，臨床妊娠率增加，自然流產(chǎn)率下降，宮外孕率下降。子宮內(nèi)膜大于14mm也是可以懷孕的?？吹竭@里，你還會糾結(jié)子宮內(nèi)膜“厚”而影響懷孕嗎？第三個問題：子宮內(nèi)膜“厚”一定會有子宮內(nèi)膜病變嗎？子宮內(nèi)膜病變主要有子宮內(nèi)膜增生（包括沒有不典型增生的子宮內(nèi)膜增生，和子宮內(nèi)膜不典型增生）以及子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜病變中大多數(shù)人會有子宮內(nèi)膜增厚，但不是所有子宮內(nèi)膜“厚”就一定會有子宮內(nèi)膜病變。那么，什么樣的子宮內(nèi)膜“厚”才考慮會有子宮內(nèi)膜病變呢？從子宮內(nèi)膜厚度來說，沒有統(tǒng)一規(guī)定。除了子宮內(nèi)膜厚度以外，還要看子宮內(nèi)膜的形態(tài)（B超往往會提示回聲增強、多個小無回聲或回聲雜亂等）。另外還有一個非常重要的臨床證據(jù)，那就是有沒有不規(guī)則陰道出血。當(dāng)然，不是所有不規(guī)則出血都會有子宮內(nèi)膜病變。如果伴有不規(guī)則陰道出血并用孕激素治療無效，高度懷疑子宮內(nèi)膜病變，需做宮腔鏡或診刮送病理做最后的診斷?？傊?，單純子宮內(nèi)膜“厚”，月經(jīng)周期正常，B超顯示內(nèi)膜形態(tài)正常，沒有不規(guī)則出血，或者即使有不規(guī)則陰道出血用孕激素治療可以控制出血，基本上不必糾結(jié)子宮內(nèi)膜“厚”的問題。如果臨床高度懷疑子宮內(nèi)膜病變，需做宮腔鏡或診刮送病理做最后的診斷。如果病理已排除子宮內(nèi)膜病變，沒必要因為子宮內(nèi)膜“厚”而反復(fù)做宮腔鏡或診刮，有生育要求就盡快懷孕吧。

何謂子宮內(nèi)膜增生？雖然非醫(yī)學(xué)人士對于這個名詞比較陌生，但是它的臨床表現(xiàn)卻是為大家非常熟知的──異常子宮出血！正常女性多是有規(guī)律性的生理周期，而異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是指來自子宮腔的異常出血，與正常的月經(jīng)周期、頻率、經(jīng)期時間、出血量不相符。那為什么會這樣呢？原因分為九大類，包括子宮內(nèi)膜息肉等等。今天我們重點關(guān)注一下其中的子宮內(nèi)膜增生，它的出血常常表現(xiàn)為時間長短不一，量可多可少，嚴重的可以導(dǎo)致貧血。子宮內(nèi)膜增生是非生理性的子宮內(nèi)膜的異常增殖，主要是由于無孕酮拮抗的雌激素長期刺激導(dǎo)致的。大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是可以逆轉(zhuǎn)的，或保持在良性狀態(tài)，少數(shù)病例是有癌變傾向的，需要警惕。根據(jù)體內(nèi)雌激素水平的高低和持續(xù)作用時間長短，以及子宮內(nèi)膜對雌激素反應(yīng)的敏感性，子宮內(nèi)膜可表現(xiàn)不同程度的增生性變化。以前，根據(jù)增生程度分為簡單性增生、復(fù)雜性增生和不典型性增生，這是大家所熟悉的。2014年WHO將子宮內(nèi)膜增生劃分為兩類：無不典型的子宮內(nèi)膜增生：指內(nèi)膜腺體過度增生，大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例高于增殖期內(nèi)膜，但無明顯的細胞不典型。包括既往的單純型增生和復(fù)雜型增生。這類發(fā)生內(nèi)膜癌風(fēng)險極低，不到5%。子宮內(nèi)膜不典型增生：子宮內(nèi)膜增生伴有細胞不典型，屬于癌前病變。這類發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險較高，其中重度不典型增生的癌變率高達30-50%。所有異常子宮出血均需就醫(yī)，是輔以藥物治療還是手術(shù)，我們會根據(jù)患者的病理分類、年齡、對生育的要求，以及身體健康情況等來決定。大家可以安心的是，子宮內(nèi)膜增生規(guī)范治療的預(yù)后均較好。及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，及早干預(yù)，可以阻斷癌癥的發(fā)生。李華教授：北京朝陽醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師