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楊鳳主治醫(yī)師 濟(jì)南市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 概述子宮內(nèi)膜增厚（Increased Endometrial Thickness）多數(shù)情況下是子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期過程中，受到雌激素的作用，進(jìn)入增殖期和分泌期所出現(xiàn)的形態(tài)變化，是一種正常的生理現(xiàn)象[1]。但當(dāng)體內(nèi)雌激素水平過高，會造成子宮內(nèi)膜過度增厚，則可能引發(fā)某種病理狀態(tài)，少數(shù)患者甚至可能形成子宮內(nèi)膜癌前病變。絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療也可能發(fā)生此類情況。 病因：子宮內(nèi)膜增厚與雌激素的作用密切相關(guān)，可能是月經(jīng)周期過程中的生理性變化，也可能是過高水平雌激素作用下發(fā)生的病理性變化[1][2]。 癥狀：子宮內(nèi)膜病理性增厚患者，可能無任何明顯癥狀，也可能出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、下腹部脹痛[3][4]。 危害：育齡婦女子宮內(nèi)膜異常增厚，很可能伴有生殖系統(tǒng)異常，從而導(dǎo)致不孕[4]。另有少部分子宮內(nèi)膜增厚者，可能進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌[2]。 就醫(yī)：如果女性在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應(yīng)該盡早去醫(yī)院進(jìn)行檢查、確診[3]。 診斷：醫(yī)生通過仔細(xì)詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，并結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查，可以得出診斷[2][3]。 治療：子宮內(nèi)膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內(nèi)膜增厚可選用孕激素治療。對于子宮內(nèi)膜癌前病變，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療方案。若是子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，無癥狀者可不用治療，定期復(fù)診即可[3]。 日常：患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，監(jiān)測病情變化趨勢，預(yù)防發(fā)生癌變，及時(shí)處置不良反應(yīng)[4]。 預(yù)防：由于具體發(fā)病機(jī)制未知，目前缺乏有效的方法預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚[2][3]。 癥狀子宮內(nèi)膜增厚有哪些臨床特征？ 子宮內(nèi)膜病理性增厚的臨床特征主要包括[3][4]： 部分患者可能無任何明顯癥狀； 部分患者可出現(xiàn)異常： 育齡期婦女月經(jīng)失調(diào)； 絕經(jīng)后婦女發(fā)生陰道出血； 可能伴有下腹部脹痛。 子宮內(nèi)膜增厚會引起哪些并發(fā)癥？ 不孕：育齡婦女子宮內(nèi)膜異常增厚，很可能伴有激素水平或生殖系統(tǒng)異常而引起不孕[4]。 子宮內(nèi)膜癌：少部分子宮內(nèi)膜增厚者，可能屬于子宮內(nèi)膜癌前病變，若未經(jīng)及時(shí)治療可進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌[2]。 病因子宮內(nèi)膜增厚是什么原因引起的？ 子宮內(nèi)膜增厚與雌激素的作用密切相關(guān)，可能是生理性變化也可能是病理性變化[1][2]： 生理性增厚：在月經(jīng)周期過程中，子宮內(nèi)膜隨著雌激素水平的變化而發(fā)生周期性的增殖、分泌和脫落。當(dāng)進(jìn)入增殖期時(shí)，就會開始逐漸增厚；處于分泌期時(shí)，子宮內(nèi)膜的厚度達(dá)到峰值。最后，子宮內(nèi)膜脫落，隨經(jīng)血一起排出體外[1]。 病理性增厚：具體致病機(jī)制尚未明確[2][3]，可能與以下因素相關(guān)： 體內(nèi)雌激素水平異常升高； 絕經(jīng)期婦女接受激素替代治療。 引發(fā)子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素有哪些？ 臨床常見導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素主要包括[3][4]： 初潮較早、絕經(jīng)較晚； 未生育； 肥胖、高血壓、糖尿?。?育齡期婦女伴有多囊卵巢綜合征； 家族病史：尤其是家人有婦科癌癥，例如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌和乳腺癌。 就診哪些情況需要及時(shí)就醫(yī)？ 如果女性體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常增厚，或是在絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道出血，都應(yīng)該盡早去醫(yī)院進(jìn)行檢查和確診[3]。 通過?？漆t(yī)生的檢查、診斷，才能明確病情； 醫(yī)生根據(jù)具體病情，制定相應(yīng)的治療方案； 若是良性病變可能無需治療。 就診科室： 婦科 醫(yī)生如何診斷子宮內(nèi)膜增厚？ 醫(yī)生通過仔細(xì)詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，并結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢測，可以得出診斷結(jié)果[2][3]。 醫(yī)生首先要仔細(xì)詢問患者的癥狀和病史，觀察體征，了解具體的病情進(jìn)展過程[3]。 婦科檢查：觀察生殖系統(tǒng)是否有異常[3]。 影像學(xué)檢查：[3]。 盆腔 B 超； 經(jīng)陰道 B 超。 宮腔鏡檢查：醫(yī)生將細(xì)長、柔軟的宮腔鏡通過患者的陰道和宮頸探入子宮。宮腔鏡可有利于醫(yī)生直接觀察子宮內(nèi)部，還能對可疑病變進(jìn)行活檢[2][3]。 子宮內(nèi)膜取樣活檢：將組織樣本交由病理實(shí)驗(yàn)室分析，以明確患者的病變類型[2][3]。 宮腔鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行取樣； 或開展診斷性刮宮。 醫(yī)生可能詢問患者哪些問題？ 癥狀是什么時(shí)候開始的？或病情是什么時(shí)候發(fā)現(xiàn)的？ 癥狀是持續(xù)加重還是維持不變？ 是否伴有其他婦科疾?。空诓捎檬裁捶桨钢委煟?有什么情況會導(dǎo)致癥狀加??？ 在什么情況下，會感覺癥狀有所好轉(zhuǎn)？ 家庭成員中是否有婦科癌癥患者？ 患者可以咨詢醫(yī)生哪些問題？ 是什么原因造成子宮內(nèi)膜增厚？ 需要做哪些檢測可以確診？ 推薦采用什么方案進(jìn)行治療？ 治療過程中會有什么風(fēng)險(xiǎn)和副作用？ 是否需要進(jìn)行手術(shù)（或藥物）治療？ 治療后是否還會復(fù)發(fā)？ 子宮內(nèi)膜增厚是否可能癌變？ 今后需要注意哪些事項(xiàng)？ 治療子宮內(nèi)膜病理性增厚的治療方案，取決于具體病情和患者意愿。子宮內(nèi)膜增厚可選用孕激素治療。對于子宮內(nèi)膜癌前病變，醫(yī)生會根據(jù)患者的年齡及是否有生育要求，制定相應(yīng)的藥物或手術(shù)治療方案。若是子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，無癥狀者可能無需治療，定期復(fù)診即可[3]。 如何治療子宮內(nèi)膜增厚？ 口服或局部給藥治療：治療 3～6 個(gè)月，超過 80% 的患者可以恢復(fù)正常[4]。 藥物：口服孕激素，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。 復(fù)診安排[4] 每 6 個(gè)月復(fù)診一次。 如果連續(xù) 2 次檢查結(jié)果達(dá)到陰性，此后可以無需復(fù)診。 伴有各種臨床高危因素的患者（醫(yī)生會告知），連續(xù) 2 次陰性后，可以調(diào)整為每年復(fù)診 1 次。 癌前病變[4] 無生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選全子宮切除術(shù)； 推薦同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)附件切除術(shù)，可減少今后其他部位癌變的風(fēng)險(xiǎn)。 有生育要求的患者[1]： 醫(yī)生一般首選大劑量孕激素治療； 如果療程結(jié)束時(shí)，病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療； 如果發(fā)現(xiàn)癌變病灶，需立刻切除子宮和雙側(cè)附件。 復(fù)診安排[1]： 每 3 個(gè)月復(fù)診一次，根據(jù)病情調(diào)整用藥方案； 如果連續(xù) 2 次檢查結(jié)果達(dá)到陰性，此后可以每 6～12 個(gè)月復(fù)診一次。 子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變[3] 對于沒有明顯癥狀的絕經(jīng)后患者，可以觀察等待，并密切監(jiān)測病情變化趨勢。 若有明顯癥狀或患者有強(qiáng)烈治療意愿，可施行刮宮術(shù)。 預(yù)防患者必須遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)診，監(jiān)測病情變化趨勢，預(yù)防發(fā)生癌變，及時(shí)處置不良反應(yīng)[4]。 患者需長期用藥，必須遵照醫(yī)生處方，不得擅自減量、停藥或加量。 希望保留生育功能的子宮內(nèi)膜癌前病變患者，務(wù)必積極治療，定期復(fù)診。 堅(jiān)持按時(shí)按量用藥； 定期復(fù)診，以便于醫(yī)生監(jiān)測病情，適時(shí)調(diào)整用藥方案，確保療效。 對于長期大劑量使用孕激素者，還需監(jiān)測不良反應(yīng)情況，醫(yī)生需及時(shí)進(jìn)行處置。 子宮內(nèi)膜增厚患者，無論在治療期間還是治療結(jié)束后，都不要擅自服用營養(yǎng)品或保健品，以免其中含有雌激素成分，造成不良后果。 由于具體發(fā)病機(jī)制未知，目前缺乏有效的方法預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚2020年05月20日
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胡淑敏主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-遼寧 生殖醫(yī)學(xué)科 經(jīng)常有患者朋友問我子宮內(nèi)膜到底多厚，據(jù)有利于懷孕一個(gè)健康的女性在月經(jīng)周期開始時(shí)卵泡是很小的曲折卵泡的長大發(fā)育雌激素分泌逐漸增加，其實(shí)子宮內(nèi)膜厚度也是逐漸變厚的。 當(dāng)接近排卵時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到1.0，這是正常的發(fā)育，說明卵泡與子宮內(nèi)膜發(fā)育是同步的是最適合懷孕的。 如果卵泡發(fā)育到18到22毫米，但是子宮內(nèi)膜依然很薄，只有五毫米或六毫米，在這種情況下是不適合懷孕的也不利于胚胎的著床，所以說。 當(dāng)接近排卵時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到1.0左右，視距有利于懷孕的。2020年05月03日932
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 有不少朋友咨詢說：恩哥，我查出來子宮內(nèi)膜增厚，醫(yī)生說要吃孕激素；還有的說醫(yī)生讓刮宮，可能有內(nèi)膜癌。恩哥我只能告訴你，沒有那么多的“內(nèi)膜增厚”，今天教大家?guī)讉€(gè)小知識點(diǎn)，學(xué)會就能好好分辨一下。首先，確認(rèn)一下處于月經(jīng)什么周期？女生每次月經(jīng)來潮，子宮內(nèi)膜脫落混雜血液流出形成經(jīng)血。在月經(jīng)快結(jié)束或剛結(jié)束時(shí)，子宮內(nèi)膜脫落得差不多了，就會變得很薄，一般4-5mm。然后卵巢少量產(chǎn)生雌激素，讓內(nèi)膜進(jìn)入增生期，緩慢變厚。在排卵前后，內(nèi)膜厚度可以生長到8-10mm。排卵后內(nèi)膜進(jìn)入分泌期，繼續(xù)增厚變得松軟，為受精卵著床做好準(zhǔn)備。在下次月經(jīng)快來之前，內(nèi)膜厚度達(dá)到高峰。這時(shí)候去做B超，可能檢測到十幾mm的內(nèi)膜，甚至20mm也不一定有問題。所以，如果是月經(jīng)前做的B超，說你內(nèi)膜增厚，多數(shù)沒事；假如做出來內(nèi)膜很薄，反而有問題，月經(jīng)能有什么出血量呢？我們應(yīng)該怎么做？第一次檢查出來說你內(nèi)膜厚，我們可以等上1-2月，在月經(jīng)來的第5-6天復(fù)查B超。這時(shí)候內(nèi)膜最薄，如果測出來內(nèi)膜又不厚，不就好了嘛。說明之前只是生理性的內(nèi)膜增厚。如果這時(shí)候測的內(nèi)膜7-8mm甚至更厚，也不要著急。要是平時(shí)經(jīng)期7天之內(nèi)就干凈，也沒有不規(guī)則的陰道流血。應(yīng)該也沒有啥問題，最多可能存在小的內(nèi)膜息肉。因?yàn)閮?nèi)膜息肉需要通過B超才能檢測，但是在小的時(shí)候，息肉在B超下可能只表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚。根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉的診治規(guī)范，小于15mm的息肉，沒有不正常陰道流血，沒有不孕，可以2-3月后復(fù)查，還是在月經(jīng)來的第5-6天做B超。沒有明顯變化就好。哪些需要小心了？如果隨訪幾個(gè)月，月經(jīng)來的5-6天內(nèi)膜持續(xù)增厚，甚至看到比較大的占位；或平時(shí)經(jīng)期長、淋漓不盡；或非經(jīng)期有不規(guī)則陰道流血；或排除其他原因之后CA125異常升高等情況?？赡芴崾居幸韵聠栴}：內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生或者內(nèi)膜癌等。這時(shí)候建議宮腔鏡檢查+診刮，如果看到宮腔占位，同時(shí)切除掉。絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚是內(nèi)膜癌嗎？通常絕經(jīng)后由于沒有雌激素，子宮內(nèi)膜會很薄，≤4mm。如果檢測出來≥5mm，就要引起警惕了。因?yàn)槁殉部赡苓€殘留一點(diǎn)活性能夠產(chǎn)生一點(diǎn)雌激素、肥胖者脂肪細(xì)胞微量產(chǎn)生的雌激素會積少成多、使用被添加了雌激素的保健品等，可能引起內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉或者內(nèi)膜癌。假如有陰道流血，可以直接診刮或者在宮腔鏡下診刮。如果沒有出血，僅僅增厚一點(diǎn)，也沒有提示亂糟糟的內(nèi)膜圖像，可以等上個(gè)把月或者吃10天孕激素撤退出血后，再復(fù)查B超看內(nèi)膜厚度。總之，大多數(shù)子宮內(nèi)膜增厚是生理現(xiàn)象，不必驚慌。如果合并有不正常的陰道流血等臨床問題，才需要引起我們的警惕。2020年03月11日7524
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奚美麗主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮內(nèi)膜增厚如何治療會癌變嗎呢，這是兩個(gè)問題，首先內(nèi)膜增厚和癌變是不是劃等號的一般隨著年齡的增加，如果有肥胖呀，高血壓呀，糖尿病啊，這種發(fā)生內(nèi)膜癌的幾率是增加的，呃呃呃，如果說單純的一個(gè)內(nèi)膜增厚，又是個(gè)年輕的患者，我們可以嘗試先用孕激素撤退出血，讓內(nèi)膜變薄，我們再去復(fù)查，看是不是宮腔有息肉啊啊，有什么粘膜下肌瘤啊，還是那個(gè)宮腔就已經(jīng)形太干凈啊，這樣的情況，如果說激素治療以后仍然內(nèi)膜還是比較厚的，那我們可能要做一個(gè)小手術(shù)啊，叫診刮把宮腔里的內(nèi)膜刮出來，我們?nèi)ニ突?yàn)，這時(shí)候會有一個(gè)病理的結(jié)果，呃，根據(jù)結(jié)果來決定最終的一個(gè)診斷治療方法，如果大部分掛出來可能就是單純的增生啊，呃或者是呃，不規(guī)則的增生，然后再繼續(xù)四才會是癌變就是癌是相對比較。 好的呢，因?yàn)榻^經(jīng)后的女性呢，發(fā)生內(nèi)膜癌的幾率是升高的，嗯，呃，嗯，一般是肥胖呀，高血壓，糖尿病，這些患者會多一些還有，如果絕經(jīng)后出現(xiàn)出血，這些都是一定要進(jìn)一步的進(jìn)行干預(yù)的呃，我們除叻分段診刮還可以做宮腔鏡，這個(gè)宮腔鏡呢，就是一個(gè)鏡子伸到子宮里面去，我們可以呃，看到宮腔的形態(tài)，還有不舒服的地方可以比較相對于診刮來說更清楚地取到病理，結(jié)果病理依據(jù)呃。2020年03月07日1326
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鄒世恩主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 大家好，我是恩哥，一名婦產(chǎn)科醫(yī)生有不少朋友咨詢說。 我的內(nèi)膜增厚了我們的醫(yī)生讓我要小心可能要做個(gè)診刮，不然有可能是內(nèi)膜還會被漏掉。 這里面我要教你一個(gè)小竅門啊，你拿到這個(gè)B超報(bào)告說，你內(nèi)膜增厚，首先看一下，你是處在月經(jīng)周期的第幾天正常的子宮內(nèi)膜在整個(gè)月經(jīng)周期過程中是不斷的變化。 一般在月經(jīng)快干凈或者剛剛干凈的時(shí)候內(nèi)膜是最大的，因?yàn)楸辉陆?jīng)沖掉，然后這個(gè)時(shí)候大概只有幾毫米四毫米五毫米，甚至六毫米。 然后進(jìn)入增生期內(nèi)膜慢慢增厚，在排卵的前后大概能達(dá)到八到十毫米排卵之后內(nèi)膜進(jìn)入了一個(gè)分泌期，然后他還會繼續(xù)變厚變得松軟，它有利于什么著受精卵的著床再來月經(jīng)前期他會達(dá)到一個(gè)相對的高峰，這時(shí)候你去做B超，有可能看到十幾毫米的內(nèi)幕，甚至20毫米的內(nèi)幕都不要緊，因?yàn)殡S著月經(jīng)來潮他又來一個(gè)周而復(fù)始的一個(gè)變化。 所以你拿到報(bào)告，首先要看你自己處在什么期，如果在月經(jīng)快來之前做到內(nèi)膜厚，那是正常的呀，你不厚的話，月經(jīng)來的血會有血嗎，就一點(diǎn)點(diǎn)的我們可以等到接下來一個(gè)月或者兩個(gè)月月經(jīng)來的第五六天，這時(shí)候再去做B超，如果內(nèi)膜正常不要緊，那說明沒事兒對吧，如果是內(nèi)膜還有七八毫米，甚至更厚，那我們要稍微2020年02月19日1600
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李貴華主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 婦科 先回答正常子宮內(nèi)膜至內(nèi)膜癌的發(fā)展過程是怎樣的？ 正常子宮內(nèi)膜→持續(xù)不排卵內(nèi)膜缺乏孕激素作用→內(nèi)膜增生→內(nèi)膜不典型增生→內(nèi)膜癌。 病因： 1、無孕激素拮抗持續(xù)性雌激素刺激子宮內(nèi)膜。 2、肥胖（外周脂肪雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增多） 3、多囊卵巢綜合癥 4、雌激素相關(guān)卵巢腫瘤（顆粒細(xì)胞瘤等，占40%）。 5、雌激素補(bǔ)充治療（ERT）。 6、長期口服他莫昔芬。 臨床表現(xiàn)： 1、子宮內(nèi)膜增生臨床表現(xiàn)： 最常見是異常子宮出血、月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血不規(guī)則出血、MHT治療期間不規(guī)則出血、絕經(jīng)后出血等。 2、其他癥狀：陰道排液、宮腔積液、下腹疼痛等。 子宮內(nèi)膜病變的危害：無非典型增生后續(xù)20年進(jìn)展成子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)低：2020年02月03日2353
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俞梅主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性的內(nèi)膜腺體的增生病變，是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。隨著年齡的增長，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率逐漸升高。本文將向患者朋友們介紹子宮內(nèi)膜增生治療中最需要了解的十件事，希望能對大家有所幫助。 一、子宮內(nèi)膜增生會癌變嗎？目前，子宮內(nèi)膜增生分為兩類：（1）不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生；（2）子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變。其中只有后者被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。數(shù)據(jù)顯示，有約60%的子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者同時(shí)存在或?qū)M(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌，而不伴有不典型的子宮內(nèi)膜增生僅1%-3%會進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。 二、子宮內(nèi)膜增生是什么引起的？子宮內(nèi)膜增生和體內(nèi)長期雌激素刺激有關(guān)。主要有以下三個(gè)方面的病因。 1、月經(jīng)異常因素：高齡或已絕經(jīng)、不孕不育、初潮早或絕經(jīng)晚、無排卵、圍絕經(jīng)期和多囊卵巢綜合征。 2、醫(yī)源性因素：無孕激素拮抗的雌激素使用史或他莫西芬長期治療患者。 3、合并癥：包括肥胖、糖尿病、高血壓病等。 三、子宮內(nèi)膜增生會出現(xiàn)哪些癥狀？絕經(jīng)后女性出現(xiàn)陰道出血，絕經(jīng)前女性出現(xiàn)月經(jīng)間期出血或者月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等，都應(yīng)該警惕子宮內(nèi)膜增生的可能。部分患者可能沒有癥狀。 四、確診子宮內(nèi)膜增生需要做哪些檢查？患者朋友們?nèi)绻霈F(xiàn)以上癥狀，請一定到正規(guī)醫(yī)院就診，完善婦科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲等影像學(xué)檢查。不過，子宮內(nèi)膜增生的確診需要依賴診刮或?qū)m腔鏡下的定位活檢。 五、什么情況下需要做診刮或者宮腔鏡？對于有異常子宮出血的患者，這些情況需要做診刮或?qū)m腔鏡：年齡≥40歲；藥物治療無效；絕經(jīng)后陰道出血。不過，對于年齡＜40歲的患者，如果有子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，也應(yīng)該在醫(yī)生的建議下決定是否需要做診刮或者宮腔鏡，以除外子宮內(nèi)膜的病變。 六、子宮內(nèi)膜增生不治療行嗎？1、由于子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變有很高的癌變率，因此所有的患者都需要治療。 2、對于不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生，其進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的幾率低，研究顯示，有75%至100%可以自行緩解。因此，沒有癥狀的不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生的患者可以考慮隨訪觀察。但是，如果有陰道不規(guī)則出血等癥狀，還是應(yīng)該在醫(yī)生的建議下選擇藥物治療，用藥期間需要每3-6個(gè)月做診刮或者宮腔鏡評估治療效果。 七、子宮內(nèi)膜增生什么情況下需要切除子宮？1、不伴不典型的子宮內(nèi)膜增生患者出現(xiàn)以下情況建議切除子宮：隨訪過程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生或癌；藥物治療1年內(nèi)膜沒有恢復(fù)正常；持續(xù)的陰道不規(guī)則出血；不適合藥物治療或者完成藥物治療后復(fù)發(fā)。 2、對于子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者，由于同時(shí)存在或?qū)M(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高，如果沒有生育要求，均建議切除子宮。 八、如果還沒生育，哪些子宮內(nèi)膜不典型增生可以保留子宮？子宮內(nèi)膜不典型增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變的患者朋友，如果還有生育的意愿，年齡在45歲以下，并且沒有藥物治療的禁忌，能保證及時(shí)的復(fù)查和隨訪，可以考慮保留子宮，選擇藥物治療，也就是保留生育功能的治療。最常用的藥物是高效孕激素或左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)。 九、對于子宮內(nèi)膜不典型增生，保留子宮會有哪些風(fēng)險(xiǎn)？需要注意的是，子宮內(nèi)膜增生常與子宮內(nèi)膜癌同時(shí)存在，因此保留生育功能前需要充分的評估。大約有2%的患者合并超過I期的子宮內(nèi)膜癌、約4%的患者合并同時(shí)性的卵巢癌，約0.5%的患者治療期間因疾病進(jìn)展死亡。除此之外，藥物治療期間存在體重增加、肝腎功能損傷、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)。因此，治療期間需要定期復(fù)查，監(jiān)測副反應(yīng)，每3個(gè)月做診刮或?qū)m腔鏡評估治療效果，直到連續(xù)兩次結(jié)果正常。 十、保留生育功能的子宮內(nèi)膜不典型增生，什么情況下需要切除子宮？保留生育功能治療的不典型子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變患者出現(xiàn)以下情況建議切除子宮：隨訪過程中進(jìn)展為癌；藥物治療1年內(nèi)膜沒有恢復(fù)正常；持續(xù)的陰道不規(guī)則出血；拒絕藥物治療或者隨訪；完成藥物治療后復(fù)發(fā)。 小貼士最后，需要提醒各位患者朋友，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉，避免長期使用含有雌激素類的化妝品、營養(yǎng)品或食品。定期安排健康體檢，肥胖的朋友要積極減重，如果有糖尿病、高血壓、脂肪肝等，需要積極的治療。 藥物治療期間務(wù)必按照醫(yī)生的要求及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查隨訪哦。2020年01月15日12418
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馬春華主任醫(yī)師 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 婦科 2017-10-24 14:18 來源： 生殖醫(yī)學(xué)雜志 作者： 羅宏志 瀏覽量: 2011 摘要：子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)（大小和形態(tài)）的改變、腺體和間質(zhì)比例的改變（>1:1）導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多。是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，目前國內(nèi)外尚無該病統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范。為了使國內(nèi)各級婦產(chǎn)科醫(yī)師更好地診治子宮內(nèi)膜增生患者，并與國際接軌，國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以趨⒖紘庀嚓P(guān)共識及指南后，并結(jié)合最新資料，編寫了“中國子宮內(nèi)膜增生治療共識”，以達(dá)到規(guī)范診斷和治療子宮內(nèi)膜增生患者的目的。 一、子宮內(nèi)膜增生的分類 內(nèi)膜增生的分類在國內(nèi)外尚不統(tǒng)一。中國一直采用的是2003年修正版的世界衛(wèi)生組織（WHO）分類，該分類將內(nèi)膜增生按嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級：（1）增生內(nèi)膜；（2）簡單增生；（3）復(fù)雜增生；（4）不典型增生。由于循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，在子宮內(nèi)膜增生病例中，存在不典型增生者與無不典型增生者，兩者的治療、預(yù)后有著很大的差異，因此2014年WHO又對其分型方法進(jìn)行了修訂, 修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生分為兩類:（1）子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（Endometrial hyperplasia without atypia，EH）；（2）子宮內(nèi)膜不典型增生（Atypical hyperplasia，AH）。 另一分類方式是子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變（Endometrial intraepithelial neoplasia，EIN）分類。EIN分類將內(nèi)膜增生分為：（1）良性：良性子宮內(nèi)膜增生(Benign or Endometrial hyperplasia，BH/EH)；（2）惡性前期：子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變（EIN），對應(yīng)WHO 2014分類系統(tǒng)的AH；（3）惡性：內(nèi)膜腺癌（Endometrial cancer, ECa）。 EH是指子宮內(nèi)膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型性變化。EH進(jìn)展為分化良好的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)為1%~3%。 AH/EIN指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異型性，但缺乏明確浸潤的證據(jù)。平均發(fā)病年齡53歲，約25%~40%子宮內(nèi)膜不典型增生患者同時(shí)存在子宮內(nèi)膜癌。約1/4~1/3的AH/EIN患者在診斷后立即行子宮全切手術(shù)時(shí)、或診斷后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜不典型增生患者患子宮內(nèi)膜癌的長期風(fēng)險(xiǎn)增加14~45倍。 二、子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險(xiǎn)因素 子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長期無拮抗的雌激素刺激。因此其風(fēng)險(xiǎn)因素包括育齡期婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵，如多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素的卵巢腫瘤；肥胖女性來源于脂肪細(xì)胞的雌激素過多；長期外源性雌激素?cái)z入，如雌激素治療缺乏孕激素拮抗；乳腺癌術(shù)后接受長期他莫昔芬治療等等。肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤( 尤其是子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌、卵巢癌和乳腺癌)史等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。 三、內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn) 1.異常子宮出血：育齡婦女可表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血、周期延長或縮短、出血時(shí)間長、出血量時(shí)多時(shí)少，有時(shí)表現(xiàn)為經(jīng)間出血，月經(jīng)周期規(guī)則但經(jīng)期長或經(jīng)量過多。絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，有90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道出血癥狀。 2.其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等。 四、內(nèi)膜增生的診斷 B超及MRI對內(nèi)膜增生具有一定的篩查作用，確診需要進(jìn)行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡獲取子宮內(nèi)膜，進(jìn)行病理學(xué)檢查。 內(nèi)膜增生確診需要內(nèi)膜組織學(xué)檢查，因此獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本的方法及準(zhǔn)確性極為重要：經(jīng)典獲取子宮內(nèi)膜的方法是診斷性刮宮；內(nèi)膜吸取活檢法通過樣本管取樣，與診斷刮宮相比可能漏取率過高，尚缺乏足夠的臨床研究證據(jù)；診斷性宮腔鏡在獲取內(nèi)膜標(biāo)本的準(zhǔn)確性及敏感性方面優(yōu)于單純診斷性刮宮。 五、內(nèi)膜增生的治療 （一）EH的治療 EH在20年內(nèi)發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)小于5%，通過觀察隨診，超過80%患者可以自動轉(zhuǎn)歸正常。對存在長期異常子宮出血、肥胖、應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險(xiǎn)患者建議長期、定期使用孕激素治療，治療目的是控制異常子宮出血、逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜及防止少數(shù)患者發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。 1. 藥物治療：為首選治療方式，大部分患者可以通過藥物治療轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。單純孕激素口服或局部治療為首選。 （1）孕激素后半周期序貫治療：推薦的藥物包括醋酸甲羥孕酮10~20 mg/d、黃體酮膠囊300 mg/d、醋酸甲地孕酮80 mg/d、炔諾酮5 mg/d、地屈孕酮10~20 mg/d。月經(jīng)周期第11~16天起始，每個(gè)周期用藥需至少12~14 d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。孕激素后半周期治療的內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率可達(dá)80%~98%。 （2）孕激素連續(xù)治療：近年來更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮10~20 mg/d、炔諾酮 10~15 mg/d，連續(xù)用藥3~6個(gè)周期。 （3）含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認(rèn)為LNG-IUS的療效更好，有報(bào)道其內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率高達(dá)100%。植入后持續(xù)用6個(gè)月至5年。因其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被國外推薦為治療無不典型增生的子宮內(nèi)膜增生的首選方案。 2.藥物治療的隨訪：國內(nèi)外對EH合適的隨訪和活檢間隔時(shí)間尚無共識。大部分文獻(xiàn)采用治療3~6個(gè)月后行內(nèi)膜活檢一次；英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）2016年發(fā)布的《子宮內(nèi)膜增生管理指南》推薦至少6個(gè)月一次內(nèi)膜活檢。我們推薦治療過程中至少6個(gè)月復(fù)檢一次，在至少有連續(xù)2次間隔6個(gè)月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，可考慮終止隨訪；但對于內(nèi)膜增生風(fēng)險(xiǎn)依然存在的患者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，建議2次轉(zhuǎn)陰后改為每年活檢隨訪一次。如果發(fā)生AH/EIN、子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)予以恰當(dāng)治療。EH會顯著影響患者的生育力，對于有生育要求的患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后積極促排卵受孕。 3.手術(shù)治療：全子宮切除不是EH治療的首選方案，大多數(shù)EH患者可經(jīng)規(guī)范孕激素治療逆轉(zhuǎn)至正常。在下列情況下可考慮選擇手術(shù)：（1）隨訪過程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療；（2）完成孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜增生；（3）EH治療12個(gè)月內(nèi)膜無逆轉(zhuǎn)；（4）持續(xù)的異常子宮出血；（5）不能定期隨訪或治療依從性差的患者。方式為全子宮切除術(shù)，不建議內(nèi)膜切除術(shù)。 （二）AH/EIN的治療 治療分為手術(shù)治療和藥物治療。采用何種治療方法要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定。 1.無生育要求的患者：由于AH或EIN有14%~30%左右的幾率發(fā)展為子宮內(nèi)膜，同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例也很高，因此，如果患者沒有生育要求，全子宮切除術(shù)是該病的治療首選，不建議內(nèi)膜切除術(shù)。絕經(jīng)前女性是否同時(shí)切除雙側(cè)卵巢應(yīng)個(gè)體化處理，但推薦雙側(cè)輸卵管切除，可減少以后發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。 2.有生育要求的患者：對于有生育要求的患者或不能耐受手術(shù)的患者選擇藥物治療, 孕激素是其主要治療方法。內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時(shí)間是6~9個(gè)月，如果治療9~12個(gè)月病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。 （1）AH/EIN保留生育治療適應(yīng)證：①強(qiáng)烈要求保留生育能力；②年齡小于45歲；③無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；有良好的依從性，能及時(shí)隨訪并進(jìn)行定期病理檢查。 對于希望保留生育功能的女性，應(yīng)充分告知保留生育能力的治療可能的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。AH/EIN存在潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，活檢病理診斷為AH/EIN的患者中同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)19%~45%。在進(jìn)行保守治療之前，應(yīng)進(jìn)行全面評估，以除外子宮內(nèi)膜浸潤癌和可能合并存在的卵巢癌，并簽署知情同意書。應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標(biāo)志物表達(dá)情況，制定管理和隨訪方案。鑒于保守治療較高的復(fù)發(fā)率，一旦患者放棄生育力的保留，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除子宮。 （2）AH/EIN保留生育治療方法：采用藥物治療，首選大劑量孕激素治療?？梢赃x擇如下方法：①醋酸甲地孕酮（MA）：160 mg,qd~bid,口服。②醋酸甲羥孕酮：250 mg，qd~bid，口服；或者1000 mg/周，肌注。③含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）：研究認(rèn)為LNG-IUS對AH/EIN的逆轉(zhuǎn)率90%。 ④其他：目前還有其他方法治療AH/EIN的報(bào)道，如：宮腔鏡切除病灶及其周圍組織+MA160 mg六個(gè)月；對于存在胰島素抵抗或糖尿病的患者采用二甲雙胍聯(lián)合達(dá)英35的治療方法，但目前報(bào)道的病例數(shù)較少。GnRH-a也是治療內(nèi)膜增生的藥物選擇之一，多用于肥胖、肝功能異常等孕激素治療有禁忌或孕激素治療無效的患者，可單獨(dú)使用或聯(lián)合LNG-IUS/芳香化酶抑制劑使用，用法為3.5~3.75 mg/4周，3~4個(gè)月后進(jìn)行評估，一般連續(xù)使用不超過6個(gè)月。但資料報(bào)道治療停止后1.5~2年復(fù)發(fā)率為19%~25%，所以，其作用需更多臨床研究支持。 （3）藥物治療的隨訪：①評估療效：治療期間3個(gè)月進(jìn)行一次內(nèi)膜檢查，可以在用藥過程中或撤退性出血后進(jìn)行診刮或?qū)m腔鏡聯(lián)合診刮評估療效，根據(jù)對藥物的反應(yīng)情況調(diào)整治療劑量或方案，直到連續(xù)兩次內(nèi)膜活檢陰性；對保留子宮、無癥狀、活檢已經(jīng)連續(xù)兩次轉(zhuǎn)陰的婦女，建議每6~12月進(jìn)行一次內(nèi)膜活檢；②去除風(fēng)險(xiǎn)因素: 治療期間應(yīng)積極去除導(dǎo)致內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)因素，如肥胖、胰島素抵抗等；③不良反應(yīng)監(jiān)測：長期大劑量孕激素的應(yīng)用可能發(fā)生體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道出血、肝腎功能受損及血栓風(fēng)險(xiǎn)，要定期隨訪并監(jiān)測相應(yīng)指標(biāo)。 （4）生育調(diào)節(jié)：內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)后（至少一次內(nèi)膜活檢轉(zhuǎn)陰）要盡快考慮妊娠。由于內(nèi)膜增生患者很多存在排卵障礙，自然妊娠率較低，建議積極進(jìn)行促排卵或輔助生育治療。對于近期無生育要求的患者，建議孕激素保護(hù)內(nèi)膜預(yù)防復(fù)發(fā)（可采用后半周期孕激素撤退或置入LNG-IUS的方法）。治愈后每3~6個(gè)月B超隨訪內(nèi)膜情況，必要時(shí)內(nèi)膜活檢。完成生育的患者國外建議產(chǎn)后盡快手術(shù)切除子宮，國內(nèi)對此處理尚有爭議，建議長期隨訪、觀察。 參與《中國子宮內(nèi)膜增生診療共識》制定的專家：張煒(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、田秦杰(北京協(xié)和醫(yī)院)、史惠蓉(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、吳潔(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、呂淑蘭(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、鄧姍(北京協(xié)和醫(yī)院)、曹冬焱(北京協(xié)和醫(yī)院)、王瓊(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、阮祥燕(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、徐克惠(四川大學(xué)華西二院)、周堅(jiān)紅(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、李麗瑋(秦皇島市婦幼保健院)、姚吉龍(深圳市婦幼保健院)、陳亞瓊(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院)，許蓬2019年12月26日3126
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