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杜惠主治醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 生殖中心 經(jīng)常有患者朋友問我，“杜醫(yī)生啊，我內(nèi)膜太薄了，不能移植了，怎么辦呢？”或者是“別的醫(yī)生告訴我內(nèi)膜太薄，影響懷孕的?！边@個(gè)問題有的時(shí)候還真是難以用簡單的一句話來回答。今天我想和大家探討一下這個(gè)問題。首先，子宮內(nèi)膜的厚與薄是有周期性的。談到內(nèi)膜的厚或薄，最好說出是在月經(jīng)周期的第幾天。在女性一個(gè)月經(jīng)周期的起始階段即月經(jīng)期，子宮內(nèi)膜剛剛剝脫完全，即當(dāng)月經(jīng)期大量的月經(jīng)出血接近結(jié)束的時(shí)候，內(nèi)膜就應(yīng)該是很薄的，可以描述成線狀，即像一條線一樣薄，醫(yī)生會在病歷本上記錄內(nèi)膜呈“線狀”。假如在月經(jīng)期接近結(jié)束的時(shí)候內(nèi)膜厚度仍然超過7mm，那么說明子宮內(nèi)膜剝脫不完全，反而是不正常的。一般情況下在月經(jīng)期大量經(jīng)血結(jié)束時(shí)最好是小于等于5mm。然后，進(jìn)入卵泡發(fā)育期，卵巢內(nèi)的卵泡啟動發(fā)育，隨著卵泡的不斷發(fā)育長大，會不斷分泌雌二醇，雌二醇主要作用于子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜也不斷增厚，因此，子宮內(nèi)膜的增厚是伴隨卵泡發(fā)育而來的，一般情況下如果優(yōu)勢卵泡的直徑達(dá)到或超過15mm，子宮內(nèi)膜的厚度應(yīng)該在7-8mm或以上，正常女性此時(shí)子宮內(nèi)膜的厚度可以達(dá)到9mm左右。所以子宮內(nèi)膜的厚度與卵泡的大小是緊密相關(guān)的，不能把兩者割裂開來。下圖是優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到18mm時(shí)子宮內(nèi)膜的圖像，呈明顯三線征，中間的宮腔線回聲強(qiáng)，上面的一條線以及下面一條線與宮腔線之間的組織呈低回聲。舉個(gè)例子，某某，月經(jīng)周期第10天，卵巢呈多囊狀態(tài)，雙側(cè)卵巢內(nèi)未見優(yōu)勢卵泡，此時(shí)子宮內(nèi)膜厚度是5mm，這種情況并不能說子宮內(nèi)膜是薄的，因?yàn)榇藭r(shí)沒有大卵泡存在，體內(nèi)沒有相應(yīng)的雌二醇產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜當(dāng)然不會厚。假如優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)18mm，內(nèi)膜厚5mm，這種情況可以說子宮內(nèi)膜薄，肯定是有問題的。原因有很多，比如，口服過氯米芬（法地蘭），影響了子宮內(nèi)膜的增生，以及存在宮腔粘連導(dǎo)致內(nèi)膜增生障礙(流產(chǎn)清宮不當(dāng)可以發(fā)生宮腔粘連）。具體是什么原因需要結(jié)合B超具體分析。子宮內(nèi)膜除了厚與薄外，還有很重要的一點(diǎn)：就是形態(tài)。不是單純厚就好，還要有好的形態(tài)。好的子宮內(nèi)膜比較豐盈，有三條線，叫三線征，就像人的嘴巴。中間的一條線叫宮腔線，宮腔線最好從宮頸處連續(xù)上升至宮底，不要有中斷，有明顯的中斷通常是宮腔粘連的表現(xiàn)，如下圖所示。有的病人子宮內(nèi)膜回聲不均勻，在宮腔線和上下兩條線之間有一些點(diǎn)狀或片狀高回聲，有的病人在宮腔線處附近有明顯一團(tuán)高回聲，就是子宮內(nèi)膜息肉。以上所說的形態(tài)都是在晚卵泡期，就是優(yōu)勢卵泡接近16-18mm（接近排卵前）所出現(xiàn)的征象。排卵后卵巢內(nèi)形成黃體產(chǎn)生孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為強(qiáng)回聲，所以內(nèi)膜的息肉及回聲不均勻就不容易觀察了。所以觀察子宮內(nèi)膜的好壞最好在晚卵泡期，即月經(jīng)周期第12天左右（假如月經(jīng)周期是28天左右的患者）。2014年04月18日
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陳曉軍主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜增生癥是一組以子宮內(nèi)膜腺體異常增生為主要特征的疾病。通常認(rèn)為長期無孕激素拮抗的雌激素刺激是子宮內(nèi)膜增生癥發(fā)生的主要原因。因此，對子宮內(nèi)膜增生癥的治療，以孕激素保守治療和手術(shù)治療為主要治療方式。子宮內(nèi)膜增生癥包括子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生、不典型性增生。對于不同類型的內(nèi)膜增生癥，治療方式和療效也不盡相同。對病人的治療應(yīng)遵從個(gè)體化治療的原則，根據(jù)病理類型、年齡、是否絕經(jīng)、以及有否生育要求制定治療方案。需要強(qiáng)調(diào)的是，子宮內(nèi)膜增生癥應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格按照醫(yī)囑接受治療，治療過程中需要監(jiān)測B超和子宮內(nèi)膜活檢判斷治療效果。在治療成功完全逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜病變后，還應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下采取預(yù)防措施，否則，內(nèi)膜病變很容易復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展。子宮內(nèi)膜單純性增生子宮內(nèi)膜單純性增生是程度最輕的內(nèi)膜增生性病變。治療相對簡單，一般使用醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，MPA）治療3個(gè)療程。在月經(jīng)后半周期給予MPA 10mg口服，每天一次，連服15天。停藥后一般1-2周內(nèi)月經(jīng)來潮，在下次月經(jīng)來潮第10天再次開始下一療程治療。部分病人在接受第一個(gè)療程MPA治療期間或停藥后由于內(nèi)膜對孕激素的反應(yīng)不佳會出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血。如出現(xiàn)這種情況，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生，如果出現(xiàn)大量出血，就應(yīng)該盡早就醫(yī)，采取必要的止血措施了。一般內(nèi)膜單純增生孕激素治療3個(gè)月后，應(yīng)在月經(jīng)來潮第5天或月經(jīng)剛干凈時(shí)復(fù)查B超檢查子宮內(nèi)膜厚度。如超聲檢查提示內(nèi)膜厚度（雙層）小于等于5mm并且沒有提示內(nèi)膜不均的話，就提示治療有效。MPA對內(nèi)膜單純性增生的有效率可達(dá)100%。子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生孕激素治療的有效率約為75-80%。治療方法與單純性增生相同，治療時(shí)間可能需要6個(gè)月。但由于子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生對孕激素治療有效率并沒有達(dá)到100%，所以強(qiáng)調(diào)在孕激素治療3個(gè)周期后必須進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢判斷治療效果。國外還有醫(yī)生采用MPA 10mg/天，連續(xù)服用3-6個(gè)月進(jìn)行治療的。好處在于患者不必關(guān)心月經(jīng)來潮的問題，但用藥量顯然高于后半周期治療方案。如果MPA治療6個(gè)月子宮內(nèi)膜活檢顯示孕激素治療無效、甚至內(nèi)膜病變進(jìn)展的話，就應(yīng)該及時(shí)調(diào)整治療方案了。另外，很多罹患子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生的患者處于圍絕經(jīng)期，此時(shí)卵巢功能正在逐步衰退，不能產(chǎn)生足夠的雌激素，因此，對這類患者單用孕激素治療可能效果不佳，患者服用MPA 15天，停藥2周后仍無月經(jīng)來潮。對這類患者，可考慮使用含少量雌激素的周期性口服避孕藥，如媽富隆進(jìn)行治療。少數(shù)情況下，絕經(jīng)以后的患者也可能出現(xiàn)子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生，如果這類患者不存在肥胖、服用補(bǔ)品或其他外源性雌激素的情況的話，一般采用孕激素保守治療效果也不會好，而且有可能進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。對于這類患者，手術(shù)切除子宮是比較安全的治療措施。子宮內(nèi)膜不典型性增生子宮內(nèi)膜不典型性增生是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。如果不進(jìn)行治療，進(jìn)展為內(nèi)膜癌的幾率可達(dá)近30%。因此，對這類疾病，首選治療方法為全子宮切除。一般單純的筋膜外全子宮切除就足夠了，不需要切除雙側(cè)卵巢。需要指出的是，診斷性刮宮診斷為子宮內(nèi)膜不典型性增生的患者，17-52%可能同時(shí)存在內(nèi)膜腺癌。所以，如果手術(shù)中冰凍切片病理檢查或者手術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜癌的話，還應(yīng)該補(bǔ)切雙側(cè)卵巢。近年來，子宮內(nèi)膜不典型性增生的發(fā)病年齡趨于年輕化，很多年輕的婦女，甚至還沒有男友、沒有結(jié)婚生子，就不幸罹患子宮內(nèi)膜不典型性增生。對于這一類年輕的、強(qiáng)烈要求保留生育功能的婦女，可以考慮藥物保守治療。一般我們將藥物保守治療的年齡限制在45歲以下。治療方案是大劑量孕激素連續(xù)治療，目前最常用的是醋酸甲地孕酮（宜利治）160mg 每天一次口服，連續(xù)服用。治療期間需要每三個(gè)月進(jìn)行一次子宮內(nèi)膜活檢，判斷治療效果。子宮內(nèi)膜不典型性增生孕激素保守治療有效率為75%-80%。一般孕激素治療3-6個(gè)月后子宮內(nèi)膜發(fā)生逆轉(zhuǎn)，最長可達(dá)12個(gè)月。如果治療3-6個(gè)月后子宮內(nèi)膜病灶仍持續(xù)存在，可將宜利治的劑量增加到320mg/天。對于治療無效或者進(jìn)展的患者，應(yīng)及時(shí)接受手術(shù)治療，以免病情進(jìn)展，貽誤治療時(shí)機(jī)。宜利治治療過程中的注意事項(xiàng)：由于宜利治是大劑量孕激素，所以在治療過程中應(yīng)當(dāng)隨訪肝腎功能。并且，由于孕激素可能造成乳腺異常增生，所以如果患者還應(yīng)當(dāng)對乳腺進(jìn)行自我檢測在治療期間發(fā)生乳腺不適或者腫塊的話，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行乳腺檢查。子宮內(nèi)膜增生癥的其他治療方法上述是子宮內(nèi)膜增生癥最常用最經(jīng)典的治療方法，對于不適合進(jìn)行上述方法治療的患者，還有一些可供選擇的替代方案：微粒化孕酮陰道給藥。100-200mg/天陰道給藥。每天用藥或后半周期治療。醋酸甲羥孕酮（狄波普維拉）150mg，肌注，每三個(gè)月一次。左炔諾孕酮避孕環(huán)（曼月樂）宮腔放置。宮腔鏡內(nèi)膜治療?？偠灾?，子宮內(nèi)膜增生癥的治療有藥物保守治療和手術(shù)治療。需根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。對于患者來說，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑治療、嚴(yán)密隨訪和采取措施預(yù)防復(fù)發(fā)是最為重要的。2014年01月20日37426
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陳曉軍主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 在門診經(jīng)常會碰到病人拿著診斷性刮宮的病理報(bào)告單，異常緊張地詢問醫(yī)生，“醫(yī)生，這上面寫著子宮內(nèi)膜單純增生，這是怎么回事？我不會得了癌癥吧？”。當(dāng)然，也存在另外一群淡定姐，拿了類似的報(bào)告直接回家，連醫(yī)生都懶得看，這回就輪到醫(yī)生急得跳腳啦，生怕今后出現(xiàn)問題。那么，這類子宮內(nèi)膜增生癥到底是怎么回事呢？子宮內(nèi)膜增生癥實(shí)際上不是一個(gè)毛病，而是一組以子宮內(nèi)膜腺體異常增生為主要表現(xiàn)的疾病。具體地講，包括子宮內(nèi)膜單純性增生（也叫子宮內(nèi)膜簡單性增生）、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生和子宮內(nèi)膜不典型性增生。這類疾病是怎么產(chǎn)生的呢？這就要講到正常的月經(jīng)周期是怎么來的。在正常育齡婦女，卵巢會有周期性排卵。排卵前的階段，卵巢產(chǎn)生雌激素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，隨著卵泡成熟排出，卵巢會產(chǎn)生孕激素，后者使子宮內(nèi)膜萎縮，脫落，導(dǎo)致月經(jīng)來潮。在正常的月經(jīng)周期，正是由于有孕激素周期性拮抗雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的作用，才能保證子宮內(nèi)膜不至于過度增生發(fā)生惡性病變。在子宮內(nèi)膜增生癥，通常是由于卵巢功能異常，不排卵，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜長期受到卵巢產(chǎn)生的雌激素刺激，或者長期服用雌激素類藥物，再或者服用大量含動物雌激素的補(bǔ)品（比如蜂皇漿等）都會導(dǎo)致內(nèi)膜受雌激素刺激出現(xiàn)異常增生甚至發(fā)生癌變。但這并不是說子宮內(nèi)膜增生癥就是癌癥。就像我們前面提到的，子宮內(nèi)膜增生癥是一組逐漸進(jìn)展的疾病，其中子宮內(nèi)膜單純性增生病情最輕，不典型性增生最重，屬于癌前病變。子宮內(nèi)膜增生癥的臨床表現(xiàn)：大多數(shù)患者是由于月經(jīng)失調(diào)，陰道不規(guī)則出血就診的。這里要提一下，有很多患者會說“我的月經(jīng)是正常的呀，每個(gè)月都來月經(jīng)的”。但是，正常的月經(jīng)是周期性陰道出血，而且每次出血的量和持續(xù)時(shí)間都比較固定。而在月經(jīng)失調(diào)的患者，可能也會有每個(gè)月的陰道出血，但是出血的量時(shí)多時(shí)少，持續(xù)時(shí)間時(shí)長時(shí)短，這種情況實(shí)際上卵巢沒有正常排卵，是由于卵巢雌激素長期刺激，造成子宮內(nèi)膜過度增厚，無法維持其完整性，局部破裂而出現(xiàn)的突破性出血。如果有這種情況存在，就應(yīng)當(dāng)警惕了。另外還有些患者可能月經(jīng)還“正常來潮”，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚不均質(zhì)。出現(xiàn)這種情況也不能掉以輕心，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)密隨訪，必要時(shí)做診斷性刮宮。子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生概率：子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生率還是相當(dāng)高的。每10,0000名婦女中，大約有133名會受內(nèi)膜增生癥的困擾。高發(fā)年齡在50-54歲之間，但是，近年來發(fā)病年齡逐步降低，甚至很多年輕的還沒結(jié)婚生子的女性都有可能發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥。子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生危險(xiǎn)因素：就像我們前面所講的，卵巢功能異常、長期不排卵（比如多囊卵巢綜合征、圍絕經(jīng)期卵巢功能異常）；長期服用雌激素類藥物；大量攝入含動物雌激素的補(bǔ)品（如哈什螞、蜂皇漿等）；還有胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)（肥胖、糖尿病、高血壓等）等都是子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生危險(xiǎn)因素。子宮內(nèi)膜增生癥的危害：子宮內(nèi)膜增生癥會導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、大出血、貧血。長期不治療可能進(jìn)展為內(nèi)膜癌。另外在年輕的女性會導(dǎo)致不孕不育。因此，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。子宮內(nèi)膜增生癥的診斷：子宮內(nèi)膜增生癥依靠病理學(xué)診斷。通常是患者由于月經(jīng)失調(diào)或者內(nèi)膜增厚不均進(jìn)行診斷性刮宮，通過對刮取內(nèi)膜標(biāo)本的病理學(xué)檢查明確診斷的。病理學(xué)家門根據(jù)子宮內(nèi)膜中腺體和間質(zhì)結(jié)構(gòu)的比例以及是否存在細(xì)胞核的異型性做出不同的診斷。1.子宮內(nèi)膜單純性增生 ：腺體增生程度最輕，極少發(fā)生癌變，發(fā)展為內(nèi)膜癌的可能性僅1%。治療也比較容易，一般周期性孕激素治療3個(gè)月都能夠逆轉(zhuǎn)。2.子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生：腺體增生程度增加，腺體/間質(zhì)比例大于50%，并且出現(xiàn)腺體結(jié)構(gòu)異常。內(nèi)膜復(fù)雜增生癌變發(fā)生率約為3%。一般孕激素治療有效率75-80%。3.不典型性增生：出現(xiàn)了細(xì)胞核的增大和異型性。不典型性增生可合并子宮內(nèi)膜單純性增生或者子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生。單純增生合并不典型進(jìn)展為內(nèi)膜樣腺癌的幾率約為8%，復(fù)雜增生合并不典型發(fā)展為內(nèi)膜癌的幾率大為增加，約為29%。應(yīng)當(dāng)注意的是，診斷性刮宮診斷為子宮內(nèi)膜不典型性增生的病例中有17-52%同時(shí)合并內(nèi)膜癌，只是因?yàn)樵\斷性刮宮沒有刮到內(nèi)膜癌病灶而漏掉。所以，對于診斷為內(nèi)膜不典型性增生的病例，應(yīng)當(dāng)考慮到合并內(nèi)膜癌的可能，進(jìn)行進(jìn)一步的評估。子宮內(nèi)膜不典型性增生也可以通過藥物治療逆轉(zhuǎn)，一般有效率為75-80%，但是治療時(shí)間較長，最長可能需要1年時(shí)間。所有內(nèi)膜增生性病變從最初診斷到發(fā)展為癌的平均時(shí)間約為6年。子宮內(nèi)膜增生癥的治療：子宮內(nèi)膜增生癥不是癌癥，是可以通過藥物治療逆轉(zhuǎn)，年輕女性治療后還有希望成功妊娠。但是，圍絕經(jīng)期婦女如果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型性增生，建議還是手術(shù)切除子宮為宜。另外需要注意的是，子宮內(nèi)膜增生癥的病因不在內(nèi)膜本身，而在于卵巢功能異常等其他原因。因此，成功逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜后如果不采取正確的措施預(yù)防，內(nèi)膜增生癥很有可能卷土重來，甚至進(jìn)展為內(nèi)膜癌。2014年01月15日113415
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 在門診,常常碰到絕經(jīng)前甚至部分絕經(jīng)后乳腺癌婦女在服用三苯氧胺后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚,更換成法樂通后,仍然有相似的表現(xiàn).若換別的內(nèi)分泌藥物,絕經(jīng)前的患者似乎不太合適,而即使能用,很多患者無法承擔(dān)昂貴的費(fèi)用。 請問遇到這種情況怎么辦？我想反復(fù)診刮總不是辦法。若藥停藥，應(yīng)該停多久？停藥一段時(shí)間后，子宮內(nèi)膜恢復(fù)到正常水平后，如何繼續(xù)服藥？有必要進(jìn)行去勢療法嗎？1、TAM為什么會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚TAM同時(shí)具有抗雌激素和雌激素雙重作用,其作用機(jī)制是在靶細(xì)胞內(nèi)爭奪雌激素受體( ER) ,使細(xì)胞漿內(nèi)能與雌激素結(jié)合的ER含量下降,從而阻斷雌激素與ER結(jié)合后導(dǎo)致受體的激活引起的轉(zhuǎn)錄激活作用( TAF2 ) ,達(dá)到抗雌激素作用。而TAM與ER結(jié)合能激活TAF1,引起弱雌激素作用。TAM的抗雌激素作用可治療乳腺癌,而它的弱雌激素作用又可使子宮內(nèi)膜增生。大量資料研究表明長期持續(xù)使用TAM可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生或息肉。2、對策一開始就不用TAM，改用法樂通用了TAM，就必須強(qiáng)調(diào)B超復(fù)查的重要性，臨床上長期使用TAM的乳腺癌患者必須定期進(jìn)行嚴(yán)密檢測。監(jiān)測子宮內(nèi)膜的常用方法為陰道B超檢查及診斷性刮宮。由于診斷性刮宮難以使每位患者接受,而陰道B超經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng),能清晰顯示子宮內(nèi)膜并準(zhǔn)確測量內(nèi)膜厚度,是目前評價(jià)內(nèi)膜厚度的一種可靠實(shí)用的方法。陰道超聲下子宮內(nèi)膜厚度≥8mm為診斷子宮內(nèi)膜增厚的標(biāo)準(zhǔn),此時(shí)有必要行診斷性刮宮。小于5mm的不作處理。3、停藥應(yīng)該停多久？個(gè)人認(rèn)為，停藥不如積極處理好，有報(bào)道應(yīng)用孕激素治療子宮內(nèi)膜增厚的報(bào)道，給予孕激素，然后撤藥使得子宮內(nèi)膜脫落。2013年07月19日8116
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李紅真主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 子宮內(nèi)膜增生常見于35 歲以上中年婦女。月經(jīng)失調(diào)是本病的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止。一般稱之為無排卵功血。生殖期無排卵功血患者除陰道流血以外，不育亦為其主要癥狀。 流血期間一般無腹痛或其他不適，血量較多或持續(xù)時(shí)間較長會引發(fā)女性貧血，急劇大量出血可導(dǎo)致休克等。因此，更年期女性出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血等月經(jīng)紊亂癥狀時(shí)一定要及時(shí)就醫(yī)，不要當(dāng)做更年期正常現(xiàn)象而不予治療甚至胡亂吃藥止血。2012年12月19日16951
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-海南 生殖科 22歲的阿鸞，3個(gè)月前做了一次人工流產(chǎn)，術(shù)后陰道流血淋漓不盡持續(xù)了一個(gè)多月，去醫(yī)院做B超檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異常回聲，懷疑宮腔內(nèi)胚物殘留，就做了清宮術(shù)，術(shù)后得到了證實(shí)，的確是胚物殘留，清宮之后陰道流血很快停止。月經(jīng)也恢復(fù)了正常，但是阿鸞感覺自己月經(jīng)量比人流術(shù)前有所減少，就去醫(yī)院復(fù)查，B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度為6mm，于是阿鸞開始擔(dān)心自己的子宮內(nèi)膜是不是太薄了。醫(yī)生建議阿鸞B超動態(tài)觀察子宮內(nèi)膜厚度。 正常情況下，生育期女性的子宮內(nèi)膜，其厚度每天都有差異，這是因?yàn)樵陆?jīng)期子宮內(nèi)膜脫落，之后隨著卵巢內(nèi)卵泡的不斷生長，分泌雌激素的量逐漸增加，子宮內(nèi)膜在雌激素的作用下修復(fù)創(chuàng)面，并逐漸增生增厚。排卵時(shí)卵泡液流出，剩下的“殼”就會出血形成血體，進(jìn)一步演變成黃體，黃體具有分泌雌激素和孕激素的功能，雌孕激素使子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，同時(shí)形成腺體并具有分泌功能。卵泡從小到大，到成熟，直至排卵而消失，之后形成黃體的全過程，以及子宮內(nèi)膜由薄到厚的變化規(guī)律，均可通過超聲影像學(xué)的監(jiān)測反映出來，這就為臨床醫(yī)生提供了影像學(xué)診斷依據(jù)。 B超動態(tài)監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，一般是從月經(jīng)干凈開始，每2-3天監(jiān)測一次，直到月經(jīng)來潮結(jié)束，看看子宮內(nèi)膜最厚時(shí)是多厚。正常情況下，月經(jīng)剛剛干凈時(shí)子宮內(nèi)膜很薄，之后子宮內(nèi)膜在卵泡分泌的雌激素的作用下呈增生性變化，隨著卵泡的不斷增大，分泌的雌激素逐漸增多，子宮內(nèi)膜也會越來越厚，B超見內(nèi)膜“三線征”陽性；排卵之后，子宮內(nèi)膜在雌、孕激素的共同作用下呈分泌性改變，B超見內(nèi)膜更進(jìn)一步增厚，“三線征”消失，代之以均勻的強(qiáng)回聲。排卵后一周為卵巢黃體發(fā)育最旺盛時(shí)期，此時(shí)雌激素孕激素分泌的量最充足，因此，此時(shí)的子宮內(nèi)膜厚度為最厚。2012年10月21日30939
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劉玉環(huán)主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%~30%，近30年來其發(fā)病率有逐年上升的趨勢。子宮內(nèi)膜增生包括單純增生、復(fù)合增生及非典型增生，其與內(nèi)膜腺癌的發(fā)生關(guān)系密切。一、子宮內(nèi)膜增生的分類及病因1994年WHO把子宮內(nèi)膜增生分為4種診斷類型：單純增生、復(fù)合增生、單純非典型增生、復(fù)合非典型增生。子宮內(nèi)膜增生多于雌激素水平升高及持續(xù)刺激有關(guān)，其高危因素包括：無排卵、內(nèi)分泌功能性腫瘤、肥胖、無孕激素對抗的雌激素替代療法、長期服用三苯氧胺等。Horn等[1]報(bào)道560例子宮內(nèi)膜復(fù)合或非典型增生患者，其中肥胖占86%（BMI>30kg/m2）,23%使用了雌激素替代療法。雌激素長期持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜長期處于增生狀態(tài)。二、子宮內(nèi)膜癌的病因子宮內(nèi)膜癌的確切病因尚不清楚，可能有兩種發(fā)病機(jī)制，一種與雌激素增多有關(guān)，主要為子宮內(nèi)膜樣腺癌，常伴有子宮內(nèi)膜增生癥，腫瘤分化較好，此類約占內(nèi)膜癌的80%~90%。另一種與雌激素水平無關(guān)，以漿液性癌為代表，在癌灶周圍可以是萎縮的子宮內(nèi)膜，腫瘤分化差，惡性度高。三、子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有關(guān)。絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或者保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)，僅有少數(shù)病例在較長的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。Kurman等[2]回顧性分析了170例子宮內(nèi)膜增生患者的刮宮標(biāo)本，并隨訪了平均13.4年，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜單純增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌為1%，復(fù)合增生為3%，單純非典型增生為8%，復(fù)合非典型增生為29%。有非典型增生者，如手術(shù)切下子宮，有25%同時(shí)伴有分化好的內(nèi)膜癌。因此，非典型增生與內(nèi)膜癌的發(fā)生關(guān)系密切，被認(rèn)為是內(nèi)膜癌的癌前病變。四、非典型增生的癌病率及高危因素子宮內(nèi)膜非典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的機(jī)率不宜確定，因?yàn)樵S多患者一經(jīng)診斷即行子宮切除術(shù)，無法觀察其自然發(fā)展規(guī)律。子宮內(nèi)膜非典型增生如果發(fā)展為內(nèi)膜癌常常是一個(gè)漫長的過程，Kurman等[2]報(bào)道48例非典型增生者中，有23%于1~11年（平均4.1年）后發(fā)展為內(nèi)膜癌。內(nèi)膜非典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的高危因素可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：１．年齡：絕經(jīng)前、后的子宮內(nèi)膜非典型增生患者的癌變率有較大的差異，分別為3%、25%。２．子宮內(nèi)膜非典型增生的病理分級：輕、中、重度非典型增生的癌變率分別為15%、24%、45%。３．子宮內(nèi)膜對激素治療的反應(yīng)：對長期較大量持續(xù)孕激素治療反應(yīng)不好者，或雖有短暫反應(yīng)，但停藥即很快復(fù)發(fā)，要考慮癌變傾向，或甚至已發(fā)展為癌。４．子宮內(nèi)膜的分子生物學(xué)改變：微衛(wèi)星的不穩(wěn)定性出現(xiàn)于28%的子宮內(nèi)膜非典型增生病變和子宮內(nèi)膜樣癌中[3]。約40%~90%的子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜樣癌有腫瘤抑制因子PTEN突變[4,5]。在復(fù)雜非典型增生患者中，共存內(nèi)膜癌者有增生細(xì)胞核抗原（PCNA）的高表達(dá)[6]。K-ras、Bas癌基因的突變也被證實(shí)在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)展過程中發(fā)揮了一定的作用[3，7]。五、子宮內(nèi)膜非典型增生與子宮內(nèi)膜癌的診斷與鑒別診斷1．發(fā)病年齡：子宮內(nèi)膜癌多見于老年婦女，絕經(jīng)后婦女占70%~75%，圍絕經(jīng)婦女約占15%~20%，40歲以下僅占5%~10%。而子宮內(nèi)膜非典型增生多發(fā)生于比較年輕的婦女。北京協(xié)和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)51例子宮內(nèi)膜非典型增生患者，平均年齡34歲，小于40歲者占80.4%。而同期收治的子宮內(nèi)膜癌患者108例，平均年齡53.3歲，相差近20歲[8]。2．子宮內(nèi)膜病理組織學(xué)檢查：是確診內(nèi)膜良惡性病變的依據(jù)。常用的方法有診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜活檢。Hunter[9]報(bào)道，刮宮或活檢內(nèi)膜診斷非典型增生后而行子宮切除術(shù)者中，有35%（19/54）的患者有子宮內(nèi)膜腺癌。所以必須取得整個(gè)宮腔表面的內(nèi)膜組織進(jìn)行診斷，方能降低內(nèi)膜癌的漏診率。Xie等 [6]報(bào)道了150例子宮刮宮病理為子宮內(nèi)膜增生的患者,其中單純增生53例、復(fù)合增生11例、單純非典型增生26例、復(fù)合非典型增生60例。全部行子宮切除后病理報(bào)告單純增生65例、復(fù)合增生7例、單純非典型增生15例、復(fù)合非典型增生29例、子宮內(nèi)膜癌34例。內(nèi)膜癌漏診率22.67%，認(rèn)為刮宮組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性在不同類型增生中為76.7%~92.0%；內(nèi)膜非典型增生比單純和復(fù)雜增生更可能與內(nèi)膜癌共存；復(fù)雜非典型增生比單純非典型增生更可能與內(nèi)膜癌共存；在復(fù)雜非典型增生與內(nèi)膜癌共存患者中，絕經(jīng)后婦女顯著的多于絕經(jīng)前婦女。宮腔鏡檢查行病變內(nèi)膜的定點(diǎn)活檢有望提高診斷的準(zhǔn)確性。病理學(xué)家認(rèn)為子宮內(nèi)膜非典型增生與高分化腺癌有時(shí)很難鑒別，主要是根據(jù)子宮內(nèi)膜間質(zhì)有無浸潤來確定。Kurman[10]曾提出4條判斷間質(zhì)是否有浸潤的標(biāo)準(zhǔn)：（1）腺體旁間質(zhì)內(nèi)有結(jié)締組織反應(yīng)；（2）腺體融合成片形成篩狀；（3）有復(fù)合性乳頭狀生長；（4）間質(zhì)被成堆鱗狀上皮取代。3．藥物治療的反應(yīng)：有助于鑒別子宮內(nèi)膜非典型增生與子宮內(nèi)膜腺癌。前者對藥物治療的反應(yīng)較敏感，在用藥后短時(shí)間內(nèi)內(nèi)膜即有明顯逆轉(zhuǎn)，而且用藥劑量也可偏小。停藥后，雖然可能復(fù)發(fā)，但多數(shù)經(jīng)過相當(dāng)一段時(shí)間緩解后才會復(fù)發(fā)。而子宮內(nèi)膜腺癌患者一般對藥物治療反應(yīng)慢，并需要更大劑量才能使內(nèi)膜有轉(zhuǎn)化反應(yīng)，一但停藥則很快復(fù)發(fā)。六、子宮內(nèi)膜非典型增生與子宮內(nèi)膜癌的治療子宮內(nèi)膜非典型增生可采取藥物或手術(shù)治療，治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、對生育的要求、身體健康狀況等來確定。有生育要求者；年齡小于40歲者；不能耐受手術(shù)的老年患者，均可采用藥物治療，但需嚴(yán)密隨訪。對于絕經(jīng)前后的婦女，癌變潛在趨勢高，可采用子宮切除。子宮內(nèi)膜癌一般首選手術(shù)治療，但對于年輕希望保留生育功能，且分化好的早期內(nèi)膜癌患者，也可考慮采用孕激素治療的保守治療方法。Thornton等[11]報(bào)道了一例23歲I期子宮內(nèi)膜癌患者，只用孕激素治療即達(dá)到治愈。參考文獻(xiàn)1. Horn LC, Schnurrbusch Um Bilek K, et al. Risk of progression in complex and atypical endometrial hyperplasia: clinicopathologic analysis in cases with and without progestogen treatment. Int J Gynecol Cancer. 2004,14:348-3532. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HG. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of untreated hyperplasia in 170 patients. Cancer, 1985,42:537-5413. Sherman ME. Theories of endometrial carcinogemesis: a multidisciplinary approach. Him Mol Cenet, 1999,8:661-6664. Caduff RF, Johnston CM, Frank TS. Mutations of the Ki-ras oncogene in carcinoma of the endometrium. Am J Pathol, 1995,146:182-1885. Taranger-Charpin C, Carpentier S, Dales JP, et al. Immunohistochemical expression of PTEN antigen: a new tool for diagnosis of early endometrial neoplasia. Bull Acad Natl Med. 2004,188:415-4276. Xie X, Lu WG, Ye DF, et al. The value of curettage in diagnosis of endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol. 2002,84:135-1397. Tashiro H, Lax SF, Gardin PB, et al . Microsatellite instability is uncommon in uterine serous carcinoma. Am J Pathol, 1997,150:75-798. 曹澤毅主編。中華婦產(chǎn)科學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，1836-18449. Hunter JE, Tritz DE, Howell MG, et al. The prognostic and therapeutic implications of cytologic atypia in patients with endometrial hyperplasia. Gynecol Oncol, 1994,55:66-7110. Kurman FJ, Norris HJ. Ebaluation of criteria for distinguishing atypical endometrial hyperplasia from well differentiated carcinoma. Cancer, 1982,49:2547-255111. Thornton JG, Brown LA, Wells M, et al. Primary treatment of endometrial cancer with progestagen alone. Lancet. 1985, 2:207-2082010年06月04日53706
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