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建方方主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 婦產(chǎn)科 一、什么是子宮內(nèi)膜？子宮內(nèi)膜增厚是多厚？子宮內(nèi)膜是子宮腔表面的一層組織，從形態(tài)學上可分為基底層和功能層?；讓涌拷訉m肌層，不會受到卵巢激素周期性變化的影響，在月經(jīng)期不脫落，但在月經(jīng)后會再生并修復子宮內(nèi)膜創(chuàng)面，重新形成子宮內(nèi)膜功能層。功能層受卵巢激素變化調(diào)節(jié)，具有周期性增殖、分泌和脫落的變化。增殖期為月經(jīng)周期的第5~14日。與卵巢周期中的卵泡期相對應，該期子宮內(nèi)膜厚度約3-5mm。分泌期為月經(jīng)周期第15~28日，與卵巢周期中的黃體期相對應，此期子宮內(nèi)膜增厚至約10mm。月經(jīng)周期第1~4日，隨著卵巢雌孕激素的撤退，子宮內(nèi)膜功能層螺旋小動脈持續(xù)性痙攣，促使組織缺血、變性、壞死，從基底層脫離，形成月經(jīng)。在月經(jīng)干凈后，子宮內(nèi)膜最薄，約1~2mm。絕經(jīng)期女性，子宮內(nèi)膜厚度正常情況下一般不超過5mm，當B超檢查超過5mm時，可考慮子宮內(nèi)膜增厚。孕齡期子宮內(nèi)膜過厚多由于子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜增生癥引起，而子宮內(nèi)膜增生癥可分為單純性增生、復雜性增生及不典型增生，其中不典型增生是子宮內(nèi)膜癌癌前病變。二、子宮內(nèi)膜增厚有什么癥狀？發(fā)生子宮內(nèi)膜病理性增厚時，部分患者可能無任何明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)：育齡期女性月經(jīng)失調(diào)或異常子宮出血；絕經(jīng)后女性發(fā)生陰道出血；同時也可能伴隨下腹部脹痛?？傊?，月經(jīng)失調(diào)是子宮內(nèi)膜病理性增厚的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止，一般稱之為無排卵功血。生殖期無排卵功血患者除陰道流血以外，不育也可為其主要癥狀。子宮內(nèi)膜病理性增厚具有一定的癌變傾向，也被認為是癌前病變。而絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長的時間間隔以后可能發(fā)展為癌。三、引起子宮內(nèi)膜增厚的原因有哪些？子宮內(nèi)膜增厚與雌激素有著密切的關系，其可能為生理性變化也可能為病理性變化，子宮內(nèi)膜生理性增厚，主要是在月經(jīng)周期過程中，子宮內(nèi)膜隨雌激素水平變化而發(fā)生周期增殖、分泌與脫落。進入增殖期時，內(nèi)膜逐漸開始增厚，分泌期時子宮內(nèi)膜厚度可達到峰值。之后，子宮內(nèi)膜脫落，隨著經(jīng)血一起排出體外。當前對于病理性的子宮內(nèi)膜增厚的機制尚未明確，一般可能與女性體內(nèi)雌激素水平異常升高、絕經(jīng)期女性接受雌激素替代治療等因素有關。雌激素過度分泌、甲狀腺功能亢進、多囊卵巢綜合征、應用外源性雌激素、不孕不育等，會導致女性體內(nèi)雌激素分泌不均衡，子宮內(nèi)膜長期受雌激素的影響，卻沒有周期性分泌期的轉化，子宮內(nèi)膜就會增厚。而如果長期處于高強度的精神壓力狀態(tài)下，容易出現(xiàn)體內(nèi)雌激素分泌紊亂情況，進而導致子宮內(nèi)膜增厚。除此之外，患有卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌等，子宮內(nèi)膜增厚的概率會大大增加。那么，引起子宮內(nèi)膜增厚的危險因素有哪些呢？從臨床上看，常見的引起子宮內(nèi)膜增厚的危險因素主要有：（1）初潮較早、絕經(jīng)過晚；（2）育齡期女性伴多囊卵巢綜合征；（3）肥胖、高血壓、糖尿?。唬?）有家族遺傳病史，尤其是家族中有婦科癌癥，如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和卵巢癌的人群，發(fā)生子宮內(nèi)膜增厚的風險較大。四、子宮內(nèi)膜增厚有什么危害？1、月經(jīng)異常。約有15%-30%的子宮內(nèi)膜增生患者都會有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長的癥狀，還可出現(xiàn)經(jīng)期不規(guī)則陰道出血現(xiàn)象，當病情較為嚴重出血量過大時，會對患者身體造成影響。2、影響懷孕。卵巢周期中產(chǎn)生卵子以及分泌雌孕激素導致子宮內(nèi)膜的血運增強，導致子宮內(nèi)膜增厚和增生，有可能影響到女性的懷孕。3、內(nèi)分泌紊亂，影響外觀。子宮內(nèi)膜的增厚與激素水平有關，主要是由于內(nèi)分泌失調(diào)所導致，容易導致女性臉上長斑和皮膚暗黃。五、子宮內(nèi)膜增厚，會不會得癌癥？很多女性朋友在知曉自己子宮內(nèi)膜增厚時，都會擔憂是不是癌前病變，會不會得癌癥。根據(jù)子宮內(nèi)膜增厚判斷是否會得癌癥，觀察月經(jīng)有無異常是關鍵。如果檢查出子宮內(nèi)膜增厚，但未出現(xiàn)不正常的陰道流血、不孕等癥狀，就無需過于擔心。一般可在下次月經(jīng)第5、6天左右再做一次B超，以確定子宮內(nèi)膜是否出現(xiàn)增厚。如果復查內(nèi)膜厚度正常，即表示生理性的增厚，也就是與月經(jīng)周期有關，不存在病理性問題。但復查顯示持續(xù)增厚，或平時出現(xiàn)月經(jīng)量多、經(jīng)期長、淋漓不凈、非經(jīng)期出血等癥狀，可考慮與內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生甚至子宮內(nèi)膜癌等病變有關。這時，建議進行進一步檢查，可通過宮腔鏡檢查和活檢病理檢查，將子宮內(nèi)膜細胞取出來做病理檢查，檢查子宮內(nèi)膜是否存在息肉、增生，依據(jù)病理檢查結果進行進一步治療。但如果為病理性子宮內(nèi)膜增厚也不用太擔心，病理性子宮內(nèi)膜增厚中，內(nèi)膜癌只是占很小一部分。在發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌前，內(nèi)膜會有較長的一段時間處于“子宮內(nèi)膜增生癥”的狀態(tài)，包括子宮內(nèi)膜單純性增生、復雜性增生和不典型增生，也就是治療和干預的最佳機會。但如果是絕經(jīng)后的女性出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚時，需要尤其注意。一般情況下，絕經(jīng)后的女性因體內(nèi)雌激素缺乏，子宮內(nèi)膜會變薄，一般不會超過5mm。如果絕經(jīng)后因更年期癥狀等問題進行激素治療，子宮內(nèi)膜會增厚，月經(jīng)也可能會來。如果在沒有進行激素治療的情況下，子宮內(nèi)膜的厚度卻超過5mm，尤其是有絕經(jīng)后陰道流血、排液癥狀，就一定要引起警惕。不管有沒有癥狀最好進一步進行診刮或?qū)m腔鏡檢查，以排查子宮內(nèi)膜是否出現(xiàn)惡性病變。六、如何治療子宮內(nèi)膜增厚？子宮內(nèi)膜增厚的治療主要針對病理性，根據(jù)患者具體的病情和患者意愿，可選用孕激素進行治療，如黃體酮，一般，治療3~6個月，超八成的患者都可以恢復正常。如確診為癌前病變，治療需要考慮患者有無生育要求。無生育要求時，一般首選全子宮切除術。對有生育要求的患者，一般首選大劑量孕激素治療，如療程結束病灶持續(xù)存在或進展，應進行手術治療。當發(fā)生癌變病灶時，需要切除子宮和雙側附件，甚至盆腹腔淋巴結。診斷為子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，如沒有明顯癥狀的絕經(jīng)患者，可觀察等待同時密切監(jiān)測病情變化趨勢。對于有強烈治療意愿的患者，可實施刮宮術治療。七、如何預防子宮內(nèi)膜增厚、惡變？1、保持月經(jīng)規(guī)律。對于一些青春期、更年期月經(jīng)失調(diào)的女性，以及育齡期多囊卵巢綜合征患者，可采取人工方法保持月經(jīng)周期規(guī)律。模擬正常月經(jīng)周期的激素水平給予雌激素和孕激素，或單純給予孕激素后半周期，使子宮內(nèi)膜按時脫落。2、減肥。肥胖女性出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚的風險更高，因此，可通過運動、控制飲食等方式減肥，以預防子宮內(nèi)膜增厚和惡變。3、控制血糖。糖尿病、高血壓與肥胖都是引起子宮內(nèi)膜增厚和子宮內(nèi)膜癌的危險因素，通過減肥、控制血糖和血壓，有助于預防子宮內(nèi)膜增生與惡變。4、補充孕激素。孕激素可以對抗雌激素刺激子宮內(nèi)膜生長的作用，保護子宮內(nèi)膜，還可以使增生的子宮內(nèi)膜逆轉。子宮內(nèi)膜的厚度是一個動態(tài)變化的過程，正常情況下，它會隨著月經(jīng)周期而發(fā)生分為增殖期、分泌期和月經(jīng)期，不同的階段，子宮內(nèi)膜的厚度也會不同。因此，在檢查出子宮內(nèi)膜增生時先不要過度恐慌，首先應進行進一步檢查，確定是生理性還是病理性的增厚，生理性增厚無法治療，病理性增厚可在醫(yī)生指導下進行對癥治療。2024年11月07日
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何方方主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科內(nèi)分泌與生殖中心 子宮內(nèi)膜薄怎么辦？這也是我們一個呃經(jīng)翅碰到的一個問題，可能有這么幾個原因，一個可能子宮內(nèi)膜本身它有病變啊，導致一個子宮內(nèi)膜的變薄啊，或者是粘連，也可能會導致內(nèi)膜骨薄，那么還有一個原因呢，可能就是因為子宮內(nèi)膜受到一些破壞，比如說一些宮腔操作，子宮流產(chǎn)，輕宮等等，導致子宮內(nèi)膜破壞，那么導子宮內(nèi)膜的變薄，生殖角度來講，子宮內(nèi)膜多厚合適，一般我們大概是考慮是在7mm以上就可以，但如果子宮內(nèi)膜薄怎么辦？一個就是用那個藥物，雌激素是讓子宮內(nèi)膜增厚的，要想讓子宮內(nèi)膜增厚，那一方面增加雌激素，其實周期的時候，一個我們可以用人工周期，也就是人為的給你補充雌激素，讓你的內(nèi)膜能夠增厚，還有一個呢，就是說希望內(nèi)源性的雌激素增加，所謂內(nèi)源性雌激素增加呢，當然一個是靠你自己的這個卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)育長大顆粒細胞，然后分泌雌激素，那使內(nèi)膜長，那么如果說有的人卵泡發(fā)育不好，一個我們可以用人工周期讓它長內(nèi)膜，也有時候用促排卵藥口服的一些。 排卵藥或者注射的一些促排卵藥，這樣卵泡長得更好一些，那么子宮內(nèi)膜也許能長得更好一些，用促排卵藥促排過程之中，子宮內(nèi)膜能夠相對厚一些，子宮內(nèi)膜再去移植胚胎，這樣也可能會提高一些妊娠率2024年10月23日88
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羅雪珍主任醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 孫阿姨和劉阿姨是同住一個小區(qū)的老鄰居了，這天，孫阿姨突然出現(xiàn)了大量的陰道出血，出血量比月經(jīng)量還要大得多，劉阿姨趕緊陪著孫阿姨來到紅房子醫(yī)院婦科門診。經(jīng)過門診醫(yī)生詢問病史，發(fā)現(xiàn)劉阿姨月經(jīng)不規(guī)律已經(jīng)1年多了，期間也會出現(xiàn)不規(guī)律的出血。因為出血量不多，孫阿姨以為自己只是快絕經(jīng)了，所以并沒有在意。而當天B超提示孫阿姨子宮內(nèi)膜厚度達到14mm，并且提示“局部回聲不均”。在排除了懷孕、宮頸病變之后，門診醫(yī)生建議孫阿姨盡快行診斷行刮宮。???一聽“刮宮”，這不得了！不就跟流產(chǎn)刮宮一樣么？孫阿姨堅決拒絕，經(jīng)過門診醫(yī)生一番科普及病情解釋之后，孫阿姨總算進行了診刮手術，術后當天陰道出血就基本沒有了，術后病理顯示：子宮內(nèi)膜非典型增生。結合孫阿姨已經(jīng)50歲了，因此后續(xù)盡快進行婦科手術，切除子宮。???劉阿姨得知后，趕緊去醫(yī)院進行了婦科檢查，一看B超，不得了！內(nèi)膜居然也已經(jīng)14mm了，劉阿姨趕緊要求醫(yī)生也給她安排一個“刮宮”，可這時候，醫(yī)生卻拒絕了！并且告訴她，等下一次月經(jīng)來潮開始的第5-7天，月經(jīng)干凈或基本干凈的時候再來復查一下B超就可以了。這可愁壞了劉阿姨，覺得醫(yī)生不夠重視，這也都14mm了，為什么不能盡快安排手術呢？???都是14mm的內(nèi)膜，為什么醫(yī)生的處理不一樣呢？孫阿姨為什么要接受“診刮手術”呢？有其他可以替代的治療方式么？???想要了解這些，我們就要先知道子宮內(nèi)膜的周期性變化。子宮內(nèi)膜的厚度并不是一直不變的。從青春期開始，子宮內(nèi)膜就會在體內(nèi)激素的調(diào)節(jié)下，周期性地增生（增厚）、脫落（變?。芏鴱褪?，直至絕經(jīng)。子宮內(nèi)膜的厚度一般是通過B超來測量的。一般來說，在月經(jīng)的第5-7天，子宮內(nèi)膜脫落完全，內(nèi)膜厚度在4-6mm左右，且回聲均勻；到了排卵期前后，厚度可以達到8-10mm；而到下次月經(jīng)快來之前，子宮內(nèi)膜厚度達到高峰，可以超過10mm，甚至達到20mm。而絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜，一般不會超過5mm，并且回聲均勻。?????所以，對于平時月經(jīng)規(guī)律的劉阿姨來說，非月經(jīng)第5-7天檢測出的“內(nèi)膜增厚”，并非是真正的內(nèi)膜增厚，需要在下次月經(jīng)來潮的第5-7天復查一下，如果厚度正常，是不需要進行“刮宮”的。因此，對于1）子宮內(nèi)膜異常增厚，2）雖然子宮內(nèi)膜厚度正常，但B超反復提示“子宮內(nèi)膜回聲欠/不均”3）B超提示“宮腔占位”這三種情況，我們都建議進行子宮內(nèi)膜的病理學檢查。如果發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，包括：子宮內(nèi)膜單純增生、子宮內(nèi)膜復雜增生、子宮非典型增生甚至是子宮內(nèi)膜癌等等，則需要進行相應的藥物治療甚至是手術治療了。?可是，如果復查發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，或子宮內(nèi)膜回聲欠均，一定要像孫阿姨那樣，接受診刮么？其實，除了診刮手術，還有一項更加溫柔的手術方式：子宮內(nèi)膜吸取活檢。子宮內(nèi)膜吸取活檢就是通過一個可以產(chǎn)生負壓的吸取管，從子宮腔內(nèi)吸取出子宮內(nèi)膜送病理檢查。大量資料顯示，子宮內(nèi)膜吸取活檢的陽性率達90-98%，且手術操作方便、快捷，實際手術操作時間只需要10-20秒，尤其是有些患者放置了宮內(nèi)避孕環(huán)，可以在不需要取環(huán)的情況下，進行吸取活檢手術。對于以下人群，子宮內(nèi)膜吸取活檢是非常適合的：1、高度懷疑內(nèi)膜惡性病變?nèi)绻ㄟ^影像學檢查（B超、核磁共振）高度懷疑惡性病變，或者該患者有明確的家族史，甚至已確診為Lynch綜合征（遺傳性肥西柔性結腸癌）的患者，可以通過簡單的內(nèi)膜吸取活檢術，取得病理結果，如明確為子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，可以直接進入婦科手術環(huán)節(jié)。2、尚不能確定是否為內(nèi)膜惡性疾病的患者盡管不能術前初步診斷，但可以通過小小的內(nèi)膜吸取活檢術，取得病理證據(jù)。因?qū)m腔鏡手術仍有促進癌細胞擴散的爭議，所以，如果病理結果是良性病變，就可以放心的進行宮腔鏡檢查+診刮術啦。3、內(nèi)膜病變保育治療患者完全緩解后的內(nèi)膜隨訪該類患者需要定期的、規(guī)律的復查內(nèi)膜情況，子宮內(nèi)膜吸取活檢的優(yōu)勢在于：手術痛苦明顯減少、費用低廉，操作簡單方便，并且多數(shù)情況下不需要反復擴宮頸，減少日后孕期宮頸機能不全發(fā)生的概率。?但是吸取活檢也是有不適宜的人群的，比如：1、陰道大量出血?就像孫阿姨一樣，陰道出血量多的情況下，會導致吸取不到足夠量的內(nèi)膜，而診刮手術不僅能取出足夠的內(nèi)膜送病理檢查，還可以及時止血。2、宮腔占位?結合病史及檢查，考慮病理良性可能性更大的情況。尤其是對于年輕、沒有其他高危因素又有生育要求的患者，可以通過宮腔鏡手術，在可視化手術操作下定位取出病灶，并且可以看清整個宮腔情況，以及雙側輸卵管是否暢通。但是，對于高度懷疑惡性的患者，考慮到有潛在促進癌細胞擴散的風險，故不推薦。?總之，內(nèi)膜增厚不是都需要進行診刮手術哦，如果需要進行內(nèi)膜病理檢查，也可以選擇更溫柔的內(nèi)膜吸取活檢哦。大家不要“談刮色變”，在臨床醫(yī)生的指導下，選擇合適的手術方式吧。2023年07月06日1892
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李慧玲副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 婦科 本文刊登于《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》2022,38(12)：1195-1200DOI：10.19538/j.fk2022120111【引用本文】中國醫(yī)藥教育協(xié)會.絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長期管理中國專家共識（2022年版）［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2022,38(12)：1195-1200.作者：中國醫(yī)藥教育協(xié)會基金項目：國家自然科學基金（81872123）通訊作者：馬曉欣，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧沈陽110004，電子信箱：maxx@sj-hospital.org；郁琦，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730，電子信箱：yuqimd@163.com執(zhí)筆專家：馬曉欣（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；郁琦（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；向陽（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；狄文（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；張師前（山東大學齊魯醫(yī)院）；張國楠（電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；黃薇（四川大學華西第二醫(yī)院）；俞梅（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）參與共識討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳蕾（中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心）；陳蓉（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；程文俊（南京大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院）；崔滿華（吉林大學第二醫(yī)院）；狄文（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；顧佳暉（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；郭藝紅（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；郝敏（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院）；黃薇（四川大學華西第二醫(yī)院）；黃艷紅（西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院）；李佩玲（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）；劉崇東（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）；馬曉欣（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院）；石玉華（廣東省人民醫(yī)院）；孫赟（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院）；王軍（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）；吳潔（江蘇省婦幼保健院）；向陽（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；許孝鳳（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）；俞梅（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；郁琦（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；張國楠（電子科技大學附屬腫瘤醫(yī)院/四川省腫瘤醫(yī)院）；張師前（山東大學齊魯醫(yī)院）；張學紅（蘭州大學第一醫(yī)院）；甄璟然（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）；朱穎軍（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院）子宮內(nèi)膜增生（endometrialhyperplasia）的發(fā)病率隨年齡增長而升高。絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期是子宮內(nèi)膜增生的高發(fā)時期，在此時期如對子宮內(nèi)膜增生實施不規(guī)范的治療與管理，則有進展為子宮內(nèi)膜癌的風險。子宮內(nèi)膜增生作為可能伴隨女性終身的慢性疾病，長期管理對于降低復發(fā)率、預防惡變、提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。為規(guī)范診療，我國已發(fā)布“中國子宮內(nèi)膜增生診療共識”及“中國子宮內(nèi)膜增生管理指南”，但尚缺乏絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生長期管理的共識或指南。因此，為幫助我國醫(yī)務工作者更好地為該人群提供全面、連續(xù)、主動的管理方案，中國醫(yī)藥教育協(xié)會組織有關專家制定了本共識。本共識推薦級別及其代表意義見表1。1背景子宮內(nèi)膜增生是一種非生理性、非侵襲性的子宮內(nèi)膜增生性疾病，包括腺體結構的改變（大小和形態(tài)）及腺體/間質(zhì)比＞1∶1，導致子宮內(nèi)膜量增多［1］。根據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的分類標準［2］，子宮內(nèi)膜增生分為兩類：（1）子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生（endometrialhyperplasiawithoutatypia，EH），指子宮內(nèi)膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)的不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細胞的不典型性增生。（2）子宮內(nèi)膜不典型增生（endometrialatypicalhyperplasia，AH）或子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變（endometrialintraepithelialneoplasia，EIN），是指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細胞的異型性。需要指出的是，在以往的子宮內(nèi)膜組織學名詞中，存在“增生期子宮內(nèi)膜”這樣的名稱，至今仍在很多醫(yī)院中沿用，由于易與“子宮內(nèi)膜增生”相混淆，應改為正確的名詞，即“增殖期子宮內(nèi)膜”。絕經(jīng)過渡期一般指相鄰月經(jīng)周期長度的變化≥7d，且10個月之內(nèi)出現(xiàn)2次，直至最后1次月經(jīng)；圍絕經(jīng)期則是起點與絕經(jīng)過渡期相同，終點到最后1次月經(jīng)之后1年。但這兩個概念只能回顧性區(qū)分，臨床上不需過分強調(diào)，這一階段包括了從接近絕經(jīng)到出現(xiàn)與絕經(jīng)有關的內(nèi)分泌、生物學變化和卵巢功能衰退等其他臨床表現(xiàn)［3］。絕經(jīng)后期是指最后1次月經(jīng)之后一直到生命終止。有研究顯示，子宮內(nèi)膜增生約50%發(fā)生在絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期［4］。在無癥狀的絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期婦女中，EH的發(fā)生率約為5%，AH的發(fā)生率約為1%［5］。在有異常出血的絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期婦女中，子宮內(nèi)膜增生的發(fā)病率可高達10%［6］。因此，關注絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期異常子宮出血、及早發(fā)現(xiàn)和治療子宮內(nèi)膜增生是預防疾病進展、患者長期獲益的關鍵。子宮內(nèi)膜增生常見的危險因素包括月經(jīng)及生育因素（月經(jīng)初潮過早、絕經(jīng)晚、長期無排卵、多囊卵巢綜合征、未育或不孕等）、醫(yī)源性因素（如無拮抗的外源性雌激素治療或應用他莫昔芬）、內(nèi)科合并癥（如肥胖、糖尿病、高血壓）、遺傳因素（如Lynch綜合征）、分泌雌激素的卵巢腫瘤（如顆粒細胞瘤）［1，7-8］。不同類型的子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險不同，其中AH/EIN是癌前病變，而EH并不屬于癌前病變。絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期女性子宮內(nèi)膜長期暴露于無孕激素拮抗的雌激素狀態(tài)，會增加子宮內(nèi)膜增生的風險：EH長期暴露于無孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風險增加3~4倍，暴露超過10年則增加10倍以上；而AH/EIN長期暴露于無孕激素拮抗雌激素者，子宮內(nèi)膜癌風險增加14~45倍［2，9］。EH發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌的風險為1%~3%［9］，自然轉歸率為75%~100%，而AH/EIN進展為子宮內(nèi)膜癌的風險高達25%~33%［9］。因此，對于兩種不同的子宮內(nèi)膜增生，處理的方法和原則有所不同。2絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生臨床表現(xiàn)及診斷異常子宮出血是子宮內(nèi)膜增生最常見的臨床表現(xiàn)，絕經(jīng)前患者主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)量和經(jīng)期的改變以及經(jīng)間期出血；絕經(jīng)后患者表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血或僅超聲檢查提示子宮內(nèi)膜增厚。對于絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期具有子宮內(nèi)膜增生高危因素的女性，應進行針對性的評估，識別和監(jiān)測可能存在的危險因素，定期篩查并采取措施，降低有害暴露的水平，增加抵抗疾病的能力。積極治療代謝性疾病，教育患者了解肥胖與子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌之間的關系，鼓勵患者減重，可通過調(diào)整生活方式（如體力活動增加、減少久坐等）以及應用藥物（如二甲雙胍等）方式，有效控制體重，以預防子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生或至少推遲其發(fā)生。經(jīng)陰道超聲（transvaginalultrasound，TVS）是評估子宮內(nèi)膜增生首選的影像學方法（推薦級別：2A類）。超聲發(fā)現(xiàn)的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌風險增加有關［10-11］。磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）有助于鑒別浸潤性癌，具有評估子宮內(nèi)膜增生和其他子宮內(nèi)膜病變的潛力［12］?？梢勺訉m內(nèi)膜病變都應進行子宮內(nèi)膜組織活檢以明確診斷，可通過宮腔鏡下定位活檢（推薦級別：2A類）或診斷性刮宮（推薦級別：2A類）行組織病理學檢查。因診斷性刮宮的定位不夠準確，故推薦首選宮腔鏡下定位活檢，可通過控制膨?qū)m壓力在80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下來避免宮腔鏡膨?qū)m造成癌細胞的擴散［13］。3絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的長期管理3.1絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的藥物治療3.1.1絕經(jīng)過渡期EH的藥物治療EH患者進展為惡性腫瘤的風險低于5%［14］，藥物治療是首選的治療方式，約89%~96%的EH患者可以通過藥物治療逆轉為正常子宮內(nèi)膜［15］。首選孕激素治療，包括口服孕激素和放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。對于圍絕經(jīng)期無生育要求患者，首選使用LNG-IUS治療及長期管理（推薦級別：2A類）。絕經(jīng)過渡期EH患者中應用LNG-IUS比其他年齡組的患者獲益更多，且僅作用于子宮局部，全身副反應少，推薦為治療子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的首選方案；對于仍希望保留生育能力的患者，也推薦將LNG-IUS作為一線治療方案［7，16］。一項研究表明，絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜不伴不典型增生患者經(jīng)過12個月的隨訪，使用醋酸炔諾酮組（n=61）的逆轉率僅為55.7%，而LNG-IUS組（n=59）的逆轉率為88.1%，明顯高于醋酸炔諾酮組［17］。口服孕激素包括連續(xù)治療和月經(jīng)后半周期治療，這兩種方案治療EH的完全緩解率相似［18-19］。連續(xù)治療為每天服用藥物；周期治療是指從月經(jīng)周期第11~16天開始用藥，每個周期用藥時長為12~14d。連續(xù)治療和周期治療的每日藥物劑量及治療周期數(shù)相同。具體方案包括：醋酸甲羥孕酮10~20mg/d；醋酸甲地孕酮40mg/d；地屈孕酮20mg/d；炔諾酮15mg/d［9］。3.1.2絕經(jīng)過渡期AH/EIN的藥物治療由于25%~33%的AH/EIN患者有進展為子宮內(nèi)膜癌的風險［9］，故絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜不典型增生的患者，推薦行全子宮切除聯(lián)合雙側輸卵管卵巢切除術（bilateralsalpingo-oophorectomy，BSO）［20］。對于有強烈生育需求并已咨詢生殖及遺傳學專家排除了其他不孕因素、年齡小于45歲或醫(yī)學上不適宜手術的患者，可以考慮保留子宮（推薦級別：2B類）。但需充分告知風險：包括潛在的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤風險（60%）、高于Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌（2%）、合并卵巢癌（4%）和死亡（0.5%）的風險［21］。由于AH/EIN的惡變率較高，故在手術或藥物治療前建議行病理學會診、MRI聯(lián)合CT的評估以及血清癌抗原125（cancerantigen125，CA125）的檢測，排除是否有癌變、癌的肌層浸潤和子宮外已有的轉移。對于一般條件較差而暫不適合手術者，藥物治療的目標是穩(wěn)定疾病和預防癌癥。保守治療的選擇包括高效孕激素（口服或局部用藥）、芳香化酶抑制劑或促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin-releasinghormoneagonists，GnRH-a）。即使在沒有代謝綜合征的情況下，二甲雙胍也可以協(xié)同增加治療效果（推薦級別：2B類）［21］。推薦使用LNG-IUS作為一線治療，口服高效孕激素作為次佳選擇。與口服孕激素相比，LNG-IUS治療完全緩解率更高，復發(fā)率更低（推薦級別：2A類）［21-25］。對于宮腔較大或單獨使用LNG-IUS無法達到理想治療效果的患者，建議全身治療，如口服高效孕激素或GnRH-a聯(lián)合LNG-IUS治療［26-27］。GnRH-a也可單獨應用于子宮內(nèi)膜不典型增生，或聯(lián)合LNG-IUS或芳香化酶抑制劑使用，尤其適用于使用高效孕激素有相對禁忌的患者，如肥胖和代謝綜合征者［28］。藥物治療過程中需要定期隨訪，進行查體并監(jiān)測影像學和生化指標的變化。長期口服孕激素有可能導致體重增加、水腫、頭痛、不規(guī)則陰道流血、肝腎功能受損、皮膚改變、卵巢囊腫及血栓的風險［29］。治療期間應考慮實施生活方式干預及藥物治療，積極去除導致子宮內(nèi)膜病變的危險因素，如肥胖、胰島素抵抗等［28］。因有疾病復發(fā)和生育能力低下的風險，對于有生育需求的AH/EIN患者，建議盡早就診生殖內(nèi)分泌科［21］。有研究比較了接受子宮切除術和為保留生育能力而延遲子宮切除術的患者，發(fā)現(xiàn)二者子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義［30］。治療不孕癥也不增加AH/EIN的復發(fā)率［31］。原則上，AH/EIN復發(fā)后可再次進行藥物保守治療［32］，但鑒于疾病高復發(fā)風險，對于無生育要求或已完成生育者，推薦切除子宮（推薦級別：2B類）［15，21］。3.2絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的手術治療3.2.1絕經(jīng)過渡期EH的手術治療對藥物治療有禁忌或不耐受、隨訪不便、依從性較差、治療后仍有持續(xù)異常子宮出血、完成孕激素規(guī)范治療后復發(fā)或子宮內(nèi)膜癌風險較高者，如連續(xù)藥物保守治療超過12個月未達完全緩解，或治療期間出現(xiàn)病情進展，建議行全子宮切除術［30-31］。不推薦行子宮內(nèi)膜去除術，因其難以達到完全和持久的子宮內(nèi)膜毀損，且可能造成宮腔廣泛粘連，導致無法及時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變進展，延誤治療［9］。子宮切除時建議同時切除雙側輸卵管，可以降低卵巢癌、輸卵管癌及腹膜癌的發(fā)生率［33］。是否切除卵巢需根據(jù)患者意愿、年齡和病情共同決定。原則上，絕經(jīng)前患者應該考慮保留卵巢，絕經(jīng)后患者不建議保留卵巢［15］。3.2.2絕經(jīng)過渡期AH/EIN的手術治療AH/EIN發(fā)展為惡性腫瘤或并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風險很高，觀察性研究表明，在子宮內(nèi)膜不典型增生的子宮內(nèi)膜活檢標本中，高達60%的標本中發(fā)現(xiàn)了潛在的癌變［34-39］，所以通常建議絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的患者除全子宮切除術外同時接受BSO［40］。但對于較年輕的絕經(jīng)過渡期患者應充分討論卵巢切除的利弊，針對患者的具體情況進行個體化治療，亦可保留卵巢，行全子宮切除術及雙側輸卵管切除術（推薦級別：2A類）［9，15］。為避免惡性腫瘤可能及病灶擴散，應避免行次全子宮切除術及子宮分碎術。術前建議行病理學會診、MRI聯(lián)合CT的評估，排除是否有癌變，以確定手術范圍（詳見“中國子宮內(nèi)膜增生診療共識”）。超聲提示子宮內(nèi)膜血流信號較豐富或術前提示“AH/EIN不除外惡變”時，子宮內(nèi)膜癌的風險增加，術中可進行冰凍病理檢查［41］，但要考慮到冰凍病理的不確定性。4絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜增生的隨訪管理4.1絕經(jīng)過渡期EH的隨訪管理口服孕激素治療應至少3~6個月，LNG-IUS則可長期使用、定期更換。治療期間建議每6個月行超聲和子宮內(nèi)膜病理檢查以評估治療效果［42］。建議在停止治療后至少持續(xù)2年定期進行子宮內(nèi)膜取樣［43］，鑒于發(fā)表的數(shù)據(jù)有限，臨床隨訪的最佳時間尚不確定，現(xiàn)有的觀察性研究支持每6個月和至少2次子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)陰性以確認子宮內(nèi)膜恢復正常［43-44］。如藥物治療6個月子宮內(nèi)膜仍未實現(xiàn)完全緩解，可根據(jù)個體情況決定是否繼續(xù)當前治療［33］。治療達12個月及以上，子宮內(nèi)膜增生仍無逆轉或病變有進展者，按不典型增生管理流程進行管理，改變治療方式［15］。研究證明，接受孕激素治療的患者和體重指數(shù)（BMI）≥35的患者復發(fā)率較高，應延長這些患者的隨訪管理時間［44-45］，建議每6個月進行1次子宮內(nèi)膜活檢，連續(xù)2次子宮內(nèi)膜活檢陰性后，仍應考慮長期隨訪，每年進行1次子宮內(nèi)膜活檢。需注意，影像學結果不能代替病理學檢查。子宮內(nèi)膜活檢連續(xù)2次及以上陰性且無復發(fā)高危因素者，每6~12個月1次TVS檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜；子宮內(nèi)膜活檢2次及以上陰性，但合并有復發(fā)高危因素者，如長期無排卵或稀發(fā)排卵、肥胖、胰島素抵抗、用孕激素拮抗劑等，優(yōu)先建議放置LNG-IUS，之后仍然每6~12個月1次TVS檢查，監(jiān)測子宮內(nèi)膜［9，15］。隨訪和監(jiān)測過程中如出現(xiàn)異常子宮出血（abnormaluterinebleeding，AUB）或子宮腔異常回聲，應及時行宮腔鏡檢查和子宮內(nèi)膜活檢病理學檢查，以排除疾病復發(fā)可能［15］。EH治療完全緩解后應予長期隨訪，建議每年至少隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀和體征評估、體格檢查和超聲檢查等，必要時進行子宮內(nèi)膜組織病理評估。但隨訪時間應因人而異，要考慮到癌癥基線風險、合并癥、異常出血的存在和治療因素，如反應、耐受性和依從性，以及患者的意愿。同時應予以長期有效的措施以預防復發(fā)［20］，教育患者調(diào)整生活方式以去除導致子宮內(nèi)膜增生的潛在病因，如控制BMI至合理的范圍，亦可考慮放置LNG-IUS長期保護子宮內(nèi)膜。4.2絕經(jīng)過渡期AH/EIN的隨訪管理對于手術治療的患者，術后建議每年進行婦科檢查。對于保留卵巢的患者，建議每年行TVS檢查和CA125水平檢測［9］。對于選擇藥物治療的患者，應每3個月進行1次子宮內(nèi)膜監(jiān)測，推薦宮腔鏡檢查同時行子宮內(nèi)膜定位活檢［3］，直至獲得連續(xù)2次陰性結果，視為完全緩解（completeremission，CR）或治愈（推薦級別：2A類），可轉入促生育治療，同時參照子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生的方案進行長期管理［15］。治療時間越長，完全緩解率越高。患者停止治療后的2年內(nèi)是疾病復發(fā)的高峰期，建議每6個月進行1次隨診，持續(xù)2年，之后每年1次，直到去除危險因素或行聯(lián)合BSO的全子宮切除術［44-45］。隨訪期間可同時行TVS、MRI等以排除疾病是否進展。如藥物治療12個月后增生未能消退、治療或隨訪期間出現(xiàn)病情進展、在完成孕激素治療后復發(fā)、治療過程中依然出現(xiàn)異常子宮出血、或拒絕子宮內(nèi)膜監(jiān)測或藥物治療者，建議行手術治療。5絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的管理5.1絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的篩查絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增生的原因復雜，目前尚不完全明了，其中肥胖女性周圍脂肪組織合成雌激素增加進而刺激子宮內(nèi)膜可能是主要原因，且隨著年齡增大，雌激素受體陰性的女性子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率也會逐漸增加，其原因尚不明確［46］。絕經(jīng)后女性陰道流血與子宮內(nèi)膜增生的風險增加有關，約90%以上絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者有陰道流血癥狀。但絕經(jīng)后陰道流血需要排除老年性陰道炎、卵巢功能性腫瘤等原因造成的出血，進行婦科檢查可以明確出血是否來自宮腔。此外，在絕經(jīng)早期，可見偶發(fā)卵泡生長甚至排卵，伴雌激素水平一過性上升，不同于肥胖患者的長期低強度雌激素水平，應注意有無雌激素水平一過性升高的伴隨跡象（如一過性絕經(jīng)相關癥狀的消失和一過性乳房脹痛等），此時行TVS檢查可見卵巢有卵泡或黃體，雌激素水平也有一過性升高，出血結束后子宮內(nèi)膜厚度可迅速恢復正常。對于正在進行絕經(jīng)激素治療（menopausalhormonetherapy，MHT）且伴有非預期陰道流血的患者的處理，詳見“中國絕經(jīng)管理和絕經(jīng)激素治療指南”［46］。5.2絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的治療絕經(jīng)后陰道流血的患者如果子宮內(nèi)膜較厚，應及時行宮腔鏡檢查并取活檢，根據(jù)病理結果進行下一步治療。絕經(jīng)后患者由于合并癥多，手術風險增加，恢復較慢［47］，故對于EH患者可以選擇藥物治療。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，孕激素治療絕經(jīng)后患者有效率高達90.4%，推薦使用LNG-IUS作為長期管理方案［47］。有以下情況者建議手術治療：（1）隨訪過程中進展為子宮內(nèi)膜不典型增生而不愿意繼續(xù)藥物治療者。（2）完成孕激素規(guī)范治療后復發(fā)的子宮內(nèi)膜增生患者。（3）治療12個月子宮內(nèi)膜無逆轉者。（4）持續(xù)的異常子宮出血者。（5）不能定期隨訪或治療依從性差者。推薦手術方法為全子宮切除術，可同時預防性切除雙側輸卵管和卵巢［14，17］。對于絕經(jīng)后AH/EIN患者，首選治療方案為全子宮切除聯(lián)合雙側附件切除術［17］，同時術前建議行病理學會診、MRI聯(lián)合CT的評估，排除是否有癌變，以確定手術范圍。不能耐受手術的患者可選擇藥物治療，治療方法參考圍絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜不典型增生的治療。研究顯示，規(guī)范的絕經(jīng)激素治療對子宮內(nèi)膜厚度及患癌風險均無顯著影響，但使用他莫昔芬的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜厚度顯著增加，使用替勃龍的絕經(jīng)后患者子宮內(nèi)膜萎縮會延緩。因此，對使用激素及激素類似物的患者決定是否活檢的子宮內(nèi)膜厚度界值應適當放寬［18］。5.3絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的隨訪對于未進行MHT，絕經(jīng)后陰道流血或有子宮內(nèi)膜增生病史的婦女，應該進行長期監(jiān)測［33，48］。絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血的婦女，在明確出血來自宮腔，初步檢查除外偶發(fā)排卵的可能性之后，即應進行子宮內(nèi)膜采樣篩查，即使子宮內(nèi)膜病理正常，也應隨訪［15，49］。對子宮內(nèi)膜增厚伴陰道流血的患者，尤其是年齡大、絕經(jīng)時間長者，即使病理結果無癌前病變及癌變，也應加強隨訪，定期復查［47］。手術治療后的患者應每6~12個月進行1次婦科檢查和TVS檢查。超聲測定子宮內(nèi)膜厚度可以提示子宮內(nèi)膜癌的風險，一項大樣本研究顯示，陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞5mm，其癌癥風險約為7.3%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤5mm，則癌癥風險約為0.07%。而在沒有陰道流血的絕經(jīng)后婦女中，如果子宮內(nèi)膜厚度＞11mm，其癌癥風險約為6.7%；如果子宮內(nèi)膜厚度≤11mm，其癌癥風險僅為0.002%［49］。6絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生的患者教育絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期子宮內(nèi)膜增生發(fā)病率高，并發(fā)癥多，危害大，同時存在患者認知度低，導致診斷治療延后的問題。因此，需要進行個體化、長期的心理和生理全面管理，但目前大多僅注重生理方面的治療［50］。子宮內(nèi)膜增生的管理目前缺乏長期隨訪機制，患者教育對于提高藥物使用依從性和提高緩解率、降低復發(fā)率均非常重要（推薦級別：2B類），長期隨訪有利于開展臨床研究，提供更高級別的證據(jù)?；颊呓逃龖曰颊邽橹行模园Y狀為導向，醫(yī)患雙方共同參與。應在以下幾方面對患者提供健康教育：（1）識別子宮內(nèi)膜增生的臨床表現(xiàn)。（2）相關疾病危害的預防與處理。（3）了解常用藥物的作用及不良反應。（4）手術相關健康教育。（5）協(xié)助識別焦慮、抑郁情緒，幫助患者建立社會支持系統(tǒng)。子宮內(nèi)膜增生逐漸被視為一種慢性疾病，需要進行長期管理，通過健康教育提高患者的認知水平和依從性，從而促進患者的長期管理水平［51］。同時與患者共同制定診療方案，讓其參與到治療中來，可以消除不良情緒，有效改善患者的身心健康。7結語絕經(jīng)過渡期及絕經(jīng)后期作為女性的特殊時期，存在其本身特有的屬性。絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜病變的風險增高，且由于接近絕經(jīng)期，患者多無生育要求［52］。而絕經(jīng)后出血，尤其伴有子宮內(nèi)膜增生的絕經(jīng)后出血更應引起重視，其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯增加。因這兩個時期女性生理及心理狀態(tài)的特殊變化，以及患者重視度和配合度不足，用藥持續(xù)性差，從而使子宮內(nèi)膜病變的檢出率降低，也影響了患者的隨訪率，增加了反復出血、貧血，甚至病變持續(xù)及進展的概率。因此，積極、綜合、長期的疾病和患者管理尤為重要，應讓患者積極按醫(yī)囑長期用藥管理，并定期進行隨訪，避免病情加重或惡變，提高生活質(zhì)量。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。參考文獻［1］SandersonPA，CritchleyHO，WilliamsAR，etal.Newconceptsforanoldproblem：thediagnosisofendometrialhyperplasia［J］.HumReprodUpdate，2017，23（2）：232-254.［2］WHOClassificationoftumoursEditorialBoard.FemaleGenitalTumours.WHOClassificationofTumours，5thedition，vol.4［M］.Lyon：IARCPress，2020：8.［3］HarlowSD，GassM，HallJE，etal.ExecutivesummaryoftheStagesofReproductiveAgingWorkshop+10：addressingtheunfinishedagendaofstagingreproductiveaging［J］.JClinEndocrinolMetab，2012，97（4）：1159-1168.［4］張寧寧，趙成志，楊清.宮腔鏡子宮內(nèi)膜射頻消融術與內(nèi)膜電切術治療圍絕經(jīng)期功血療效比較研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：342-345.［5］G?lK，Sara?o[g]luF，EkiciA，etal.Endometrialpatternsandendocrinologiccharacteristicsofasymptomaticmenopausalwomen［J］.GynecolEndocrinol，2001，15（1）：63-67.［6］AshSJ，F(xiàn)arrellSA，F(xiàn)lowerdewG.EndometrialbiopsyinDUB［J］.JReprodMed，1996，41（12）：892-896.［7］JooJK，ShinJH，LeeJR，etal.Levonorgestrel-ReleasingIntrauterineSystemUseinPerimenopausalWomen［J］.JMenopausalMed，2021，27（2）：49-57.［8］DohertyMT，SanniOB，ColemanHG，etal.Concurrentandfutureriskofendometrialcancerinwomenwithendometrialhyperplasia：Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.PLoSOne，2020，15（4）：e0232231.［9］李雷，陳曉軍，崔滿華，等.中國子宮內(nèi)膜增生管理指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2022，57（8）：566-574.［10］VanDenBoschT，VerbakelJY，ValentinL，etal.TypicalultrasoundfeaturesofvariousendometrialpathologiesdescribedusingInternationalEndometrialTumorAnalysis（IETA）terminologyinwomenwithabnormaluterinebleeding［J］.UltrasoundObstetGynecol，2021，57（1）：164-172.［11］ClarkeMA，LongBJ，ShermanME，etal.Riskassessmentofendometrialcancerandendometrialintraepithelialneoplasiainwomenwithabnormalbleedingandimplicationsforclinicalmanagementalgorithms［J］.AmJObstetGynecol，2020，223（4）：549.［12］BakirB，SanliS，BakirVL，etal.RoleofdiffusionweightedMRIinthedifferentialdiagnosisofendometrialcancer，polyp，hyperplasia，andphysiologicalthickening［J］.ClinImaging，2017，41：86-94.［13］KellyRA，ContosGT，WalkerCA，etal.HysteroscopicMorcellationinEndometrialCancerDiagnosis：IncreasedRisk?［J］.JMinimInvasiveGynecol，2021，28（9）：1625-1632.［14］JrLJ，ShermanME，RushBB，etal.Absoluteriskofendometrialcarcinomaduring20-yearfollow-upamongwomenwithendometrialhyperplasia［J］.JClinOncol，2010，28（5）：788-792.［15］AuclairMH，YongPJ，SalvadorS，etal.GuidelineNo.390-ClassificationandManagementofEndometrialHyperplasia［J］.JObstetGynaecolCan，2019，41（12）：1789-1800.［16］全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會婦幼健康產(chǎn)業(yè)分會生殖內(nèi)分泌學組.中國子宮內(nèi)膜增生診療共識［J］.生殖醫(yī)學雜志，2017，26（10）：957-960.［17］AbuHashimH，ZayedA，GhayatyE，etal.LNG-IUStreatmentofnon-atypicalendometrialhyperplasiainperimenopausalwomen：arandomizedcontrolledtrial［J］.JGynecolOncol，2013，24（2）：128-134.［18］EmarhM.Cyclicversuscontinuousmedroxyprogesteroneacetatefortreatmentofendometrialhyperplasiawithoutatypia：a2-yearobservationalstudy［J］.ArchGynecolObstet，2015，292（6）：1339-1343.［19］AbuHashimH，GhayatyE，ElRakhawyM.Levonorgestrel-releasingintrauterinesystemvsoralprogestinsfornon-atypicalendometrialhyperplasia：asystematicreviewandmetaanalysisofrandomizedtrials［J］.AmJObstetGynecol，2015，213（4）：469-478.［20］TrimbleCL，MethodM，LeitaoM，etal.Managementofendometrialprecancers［J］.ObstetGynecol，2012，120（5）：1160-1175.［21］GallosID，YapJ，RajkhowaM，etal.Regression，relapse，andlivebirthrateswithfertility-sparingtherapyforendometrialcancerandatypicalcomplexendometrialhyperplasia：asystematicreviewandmetaanalysis［J］.AmJObstetGynecol，2012，207（4）：266.［22］GallosID，KrishanP，ShehmarM，etal.Relapseofendometrialhyperplasiaafterconservativetreatment：acohortstudywithlong-termfollow-up［J］.HumReprod，2013，28（5）：1231-1236.［23］WestinSN，F(xiàn)ellmanB，SunCC，etal.ProspectivephaseIItrialoflevonorgestrelintrauterinedevice：nonsurgicalapproachforcomplexatypicalhyperplasiaandearly-stageendometrialcance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賀淑芳副主任醫(yī)師 南昌大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 為什么月經(jīng)一來就要來十多20天，量有的時候還非常的多，整光也做了兩三次，但是過不了幾個月，月經(jīng)又不正常了，一打B超，子宮內(nèi)膜還挺厚，為什么呢？診刮可以幫助這次的內(nèi)膜脫落，但是它不能預防未來的子宮內(nèi)膜增生和增厚。當我們的卵巢出現(xiàn)了異常，體內(nèi)沒有辦法產(chǎn)生足夠的孕激素，那么內(nèi)膜就沒有辦法得到一個順利的剝脫，那么時間久了呢，內(nèi)膜又會進一步的增生增厚，導致大出血。所以說情況允許的話，可以通過上一個慢游樂環(huán)來預防內(nèi)膜的增生。關注賀醫(yī)生，帶您了解更多婦產(chǎn)科知識，記得點贊關注哦。2023年03月02日155
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褚兆蘋副主任醫(yī)師 河北省人民醫(yī)院 婦科 隨著肥胖、多囊卵巢綜合征等的患病率在育齡期女性中日益增多，子宮內(nèi)膜非典型增生的患病率也有所增加，非典型增生的癌變率較高，其治療分為手術治療和藥物治療。采用何種治要依據(jù)患者是否有生育要求及年齡決定。適合人群由于具有進展為惡性腫瘤的高風險，非典型子宮內(nèi)膜增生為子宮內(nèi)膜癌前病變，年齡偏大，或已完成生育計劃，勿需保留子宮者，首選筋膜外全子宮切除。絕經(jīng)前患者子宮切除同時切除雙側輸卵管，絕經(jīng)后患者建議行全子宮切除加雙側附件切除，不建議保留卵巢。風險評估要充分知曉保守的風險——不僅包括潛在的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的風險，還包括高于I期的子宮內(nèi)膜癌、同時存在卵巢癌和死亡的風險，本著知情選擇的原則，可嘗試藥物(含藥具)保守治療?？诜屑に睾头胖肔NG-IUS治療絕經(jīng)前和絕經(jīng)后婦女非典型子宮內(nèi)膜增生的效果顯著，研究表明，口服孕激素和LNG-IUS對非典型子宮內(nèi)膜增生的疾病逆轉率分別為67%～72%和81%～94%。推薦優(yōu)先放置LNG-IUS，也可應用連續(xù)孕激素治療。后者可選擇甲羥孕酮、甲地孕酮，給藥途徑多為口服，亦可肌注。采用MPA/MA+促性腺激素釋放激素激動劑;使用GnＲHa+左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng);使用MPA/MA聯(lián)合LNG-IUS方案;單用GnＲHa方案;單用LNG-IUS方案者。?聯(lián)合用藥、單用GnＲHa或LNG-IUS方案的患者大部分伴有肥胖、糖尿病或PCOS等合并癥。治療每3個月行子宮內(nèi)膜組織病理學檢查評估治療反應，完全緩解后，有生育意愿的患者評估生殖功能，必要時行輔助生殖技術助孕。2023年02月05日1033
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胡淑敏主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-遼寧 生殖醫(yī)學科 院長，內(nèi)膜太厚了，進行了刮宮，刮宮后要注意什么？ 啊，內(nèi)膜太厚了，其實哈，一般我都不建議這種盲瓜，一般我都建議做宮腔鏡看內(nèi)膜有沒有問題呀啊，然后有問題的話，在鏡下就隨時處理了，像你這種刮宮之后內(nèi)膜做沒做病理，最好做做病理看看內(nèi)膜有沒有事啊，謝謝，精彩人生，謝謝啊，然后呢，你要刮宮后注意啥，第一個啊，要注意啊，半月不能同房，不能洗盆浴啊，預防感染啊，第二個要看你的月經(jīng)周期是不正常，你別月經(jīng)周期又不正常，又好幾個月不來月經(jīng)，那膜又太厚了，人又厚了，你再去罷宮就沒有必要了，所以這期間如果月經(jīng)不正常，一定跟你的主治醫(yī)生要進行溝通，然后呢，可以用藥調(diào)整月經(jīng)周期，刮宮只是減解除這個癥狀，并不能治療，你這個就是保證你做完了就完事了啊，一定要用。 要調(diào)整啊。 嗯。 嗯，44歲，未孕。2022年12月10日47
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曾曉琴主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 婦科 好，大家好，我是來自廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的曾醫(yī)生，我對婦科內(nèi)分泌的疾病，包括我們前面談到的內(nèi)一癥，內(nèi)膜增生，月經(jīng)病，不來月經(jīng)的，新發(fā)育異常的，我們對不孕不育的，這都屬于婦科內(nèi)病的疾病，可以過來關注我，向我進行咨詢問診。接下來有一個問題，子宮內(nèi)膜增生，除了吃藥蛋斑約的話，還有別的辦法嗎？ 沒有了，這已經(jīng)是非常好的辦法了，國際的共識，一線用藥就是高效用激素的，我們稱為左圈諾用途的滿月樂環(huán)，這是國際統(tǒng)一的共識，最佳選擇。 第二呢，才是吃什么孕激素，或者是短效口服病藥，沒有更好的啊，還有什么減肥啊，如果你這個人一直很胖，糖尿病很胖，你把這個蔓月樂取了以后，又會使得什么體內(nèi)雌激素高，不排卵，缺孕激素又會內(nèi)膜增生了啊，好的。 我發(fā)現(xiàn)今天聽課的女性。2022年09月28日152
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紀春艷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-天津 生殖醫(yī)學科 薄型子宮內(nèi)膜的治療專家共識推薦意見：對于反復薄型子宮內(nèi)膜的患者建議選擇聯(lián)合治療方案目前，薄型子宮內(nèi)膜在ART中的發(fā)生率約2.4%，其定義尚無統(tǒng)一標準。臨床上推薦當子宮內(nèi)膜厚度<7mm時被稱為薄型子宮內(nèi)膜。薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)病機制也不完全清楚，可能繼發(fā)于各種原因的內(nèi)膜損傷，也可能為原發(fā)性。子宮內(nèi)膜過薄會導致子宮內(nèi)膜容受性降低，從而影響胚胎著床，降低輔助生殖技術成功率。?已有研究報道大劑量雌激素、低劑量阿司匹林、西地那非、己酮可可堿、生育酚、左旋精氨酸、富含血小板血漿等可促進子宮內(nèi)膜生長。?近年來發(fā)現(xiàn)粒細胞集落刺激因子(G-CSF)宮腔灌注／皮下注射可促進子宮內(nèi)膜的生長，但是在宮腔粘連患者中效果甚微;此外有一些研究報道了仿生物電刺激、骨髓或經(jīng)血來源的干細胞治療薄型子宮內(nèi)膜成功案例。?目前為止，雖有多種方法用于薄型子宮內(nèi)膜的治療，但尚無一種療效確切的方法。建議對薄型子宮內(nèi)膜患者選擇聯(lián)合治療方案。薄型子宮內(nèi)膜治療：目前對薄型子宮內(nèi)膜的主要治療方法是通過調(diào)節(jié)體內(nèi)雌、孕激素水平，改善子宮和卵巢血流灌注，促進子宮腺體及血管增生等，從而達到改善子宮內(nèi)膜容受性及厚度的目的。對薄型子宮內(nèi)膜的常見治療方法包括以下幾種方法。1.傳統(tǒng)治療方法?平時飲食上也可以多吃些含有天然雌激素的食物補充雌激素，多吃豆制品及高蛋白的食物，比如雞蛋，雞肉，羊肉等等。?臨床對薄型子宮內(nèi)膜的藥物治療方案，迄今尚無統(tǒng)一標準。臨床上對其常采用大劑量雌激素治療為主，或輔以其他藥物進行治療，但治療效果不一，爭議尚較大。?其他研究也表明，枸櫞酸西地那非、生長激素及維生素E等，均可改善內(nèi)膜容受性，增加子宮內(nèi)膜厚度。?平時也應該注意避孕，防止人工流產(chǎn)造成的子宮內(nèi)膜薄。如果子宮內(nèi)膜薄應該積極治療。2.手術治療?手術治療主要通過搔刮刺激、子宮內(nèi)膜修整等方式對子宮內(nèi)膜進行機械刺激而導致假蛻膜反應，從而提高胚胎植入成功率。?其主要機制為：修整不規(guī)則內(nèi)膜，清除已變性組織，并促進種植窗期腺體增生，增加頂漿分泌。同時，由于搔刮刺激可引發(fā)相關免疫應答，誘使生長因子、血管活性物質(zhì)及細胞外基質(zhì)等分泌，促進血管、基質(zhì)細胞及腺上皮生成，增強微血管舒張與收縮，而改善子宮內(nèi)膜血流灌注，促進基質(zhì)細胞水腫和蛻膜化，從而利于胚胎種植。?上述手術治療方式雖然對改善子宮內(nèi)膜容受性起到一定作用，但其增加子宮內(nèi)膜厚度的作用尚不確切，而且手術操作具有侵入性。因此在臨床上對薄型子宮內(nèi)膜患者推廣應用手術治療尚需進一步驗證。3.盆底肌肉鍛煉及卵巢生物電刺激治療?刺激子宮平滑肌，改善其舒張與收縮作用，可降低血流阻力，增加盆底及子宮血流灌注，增加組織營養(yǎng)供應，有利于內(nèi)膜的修復及改善盆底肌肉彈性。?盆底肌肉收縮功能增強，可進一步改善盆腔及卵巢血供，促進雌、孕激素分泌，使子宮內(nèi)膜增厚，提高妊娠率。4.宮腔內(nèi)注射粒細胞集落刺激因子治療?粒細胞集落刺激因子(CSF)能通過自分泌或旁分泌途徑對卵巢功能進行調(diào)節(jié)，促進雌、孕激素分泌，從而促進子宮內(nèi)膜修復，在薄型子宮內(nèi)膜的臨床治療上可能有一定療效，但仍需進一步研究以證實。?Gleicher研究報道，在輔助生殖周期，在使用絨促性素肌內(nèi)注射促排卵當天，若子宮內(nèi)膜厚度<7mm，且傳統(tǒng)雌激素等藥物治療無效者，給予G-CSF宮腔內(nèi)注射治療(5.2±1.9)d后，其內(nèi)膜厚度可增加至(9.3±2.1)mm。由此可見，治療前、后其子宮內(nèi)膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義。5.高壓氧治療?高壓氧治療薄型子宮內(nèi)膜的機制主要為，促進內(nèi)膜組織血氧彌散及增加組織內(nèi)氧的有效彌散距離，從而提高內(nèi)膜組織血氧含量。?這既有利于內(nèi)膜細胞的合成和分解代謝，又利于內(nèi)膜血管及側支循環(huán)的形成，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性，增加妊娠率。總結?薄型子宮內(nèi)膜的病因、發(fā)病機制及病理、生理特征較復雜，對其迄今尚無統(tǒng)一的臨床診斷標準。臨床對薄型子宮內(nèi)膜治療的方式雖多，但因個體差異性較大，總體治療效果尚欠佳。?因此，對于薄型子宮內(nèi)膜患者，臨床醫(yī)師需從多方面綜合分析，作出正確診斷及評估，制定合理的治療方案，才能提高療效。2022年08月07日510
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郭加麗主治醫(yī)師 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學科 經(jīng)常有患者朋友問，“醫(yī)生，我內(nèi)膜太薄了，不能移植了，怎么辦呢？”或者是“別的醫(yī)生告訴我內(nèi)膜太薄，影響懷孕的?！边@個問題有的時候還真是難以用簡單的一句話來回答。首先我們了解一下，子宮內(nèi)膜過薄是什么原因造成的？子宮內(nèi)膜過薄是怎么造成的？一般來說是內(nèi)分泌紊亂導致的激素失衡，使子宮內(nèi)膜的周期性發(fā)生了變化。例如雌激素水平偏低、孕激素水平不足、排卵障礙、生長激素分泌不足等都可造成子宮內(nèi)膜變薄。某些宮腔手術（如人流刮宮等）如果損傷到子宮內(nèi)膜的基底層，內(nèi)膜無法正常增殖、增厚。在此，建議大家如果暫時沒有生育要求，一定要做好避孕措施，不要輕易做人流，否則可能對未來的生育影響很大。正常情況下，子宮內(nèi)膜厚度＜６mm時，想要懷孕是有一定難度的，但子宮內(nèi)膜偏薄并不等于絕對無法懷孕。子宮內(nèi)膜過厚又是如何造成的？子宮內(nèi)膜過厚主要由于卵巢功能紊亂導致的雌激素分泌過多所致。例如肥胖、子宮內(nèi)膜增生、內(nèi)分泌腫瘤等。當子宮內(nèi)膜厚度超出正常范圍時會影響女性懷孕。一方面子宮內(nèi)膜過厚與內(nèi)分泌失調(diào)有關，排卵也會受到影響；內(nèi)膜過厚時，同樣會造成受精卵不易著床。女性一定要做好孕前檢查，子宮內(nèi)膜過薄或過厚都不利于受精卵的著床，會直接影響懷孕。如果女性子宮內(nèi)膜異常，一定要在治療后再懷孕。懷孕后也要時刻注意檢查，一旦懷孕期間發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常等現(xiàn)象時，需要及時就診，以免影響胎兒的發(fā)育。受精卵從輸卵管分泌的液體中吸取營養(yǎng)和氧氣，不斷進行細胞分裂。與此同時，受精卵逐漸向?qū)m腔方向移動，3-4天后到達宮腔時已發(fā)育成為一個具有多個細胞的實體，形狀象桑椹，所以稱為桑椹胚。受精后5-6日，受精卵發(fā)育成晚期囊胚，通過定位、黏附和侵入三個過程著床。晚期囊胚首先接近子宮內(nèi)膜，黏附在子宮內(nèi)膜上開始分化。其分化出的滋養(yǎng)細胞穿透侵入子宮內(nèi)膜、內(nèi)1/3肌層及血管，囊胚完全埋入子宮內(nèi)膜中且被內(nèi)膜覆蓋。自此著床完成。目前，胚胎著床機制尚未充分闡明，但胚胎成功著床的要素包括高質(zhì)量的胚胎、有接受性的子宮內(nèi)膜和適宜的內(nèi)分泌環(huán)境。在受精卵著床時，女性一般處于子宮內(nèi)膜的分泌期，此時子宮內(nèi)膜厚度在8-12mm之間。而懷孕后，子宮內(nèi)膜會出現(xiàn)一定變化。子宮內(nèi)膜會比懷孕前增厚，約在10-14mm的范圍內(nèi)，甚至更厚一些，子宮內(nèi)膜增厚，能對胚胎起到一定的保護作用。所以胚胎要想著床，子宮內(nèi)膜很重要，通常，我們把內(nèi)膜接受胚胎的能力叫做子宮內(nèi)膜容受性(endometrialreceptivity，ER)。臨床上有許多指標可用于評估子宮內(nèi)膜的容受性，但仍缺乏公認的可靠評判標準。目前超聲檢測因其實時性和無創(chuàng)性的特點，常用于評估ER。超聲如何評估ER對于子宮內(nèi)膜厚度，一般認為適于著床的子宮內(nèi)膜厚度臨界值在hCG注射日測量為8mm，當子宮內(nèi)膜厚度<8mm時，妊娠率顯著下降，并且隨著內(nèi)膜厚度的增加，其種植率和臨床妊娠率均顯著提高。但是，厚的子宮內(nèi)膜也不能保證著床，因為厚度并不能量化其功能。子宮內(nèi)膜類型子宮內(nèi)膜類型指內(nèi)膜與肌層相對回聲的狀態(tài)。根據(jù)陰道B超檢查子宮內(nèi)膜的Gonen標準可以分為3種類型。A型：典型三線型子宮內(nèi)膜；B型：均一的中等強度回聲，子宮腔強回聲，總線斷續(xù)不清；C型：均質(zhì)強回聲，無子宮中線回聲。研究表明，hCG注射日A型子宮內(nèi)膜種植率和臨床妊娠率顯著高于B型和C型，提示A型子宮內(nèi)膜為胚胎著床提供了更好的條件。A型子宮內(nèi)膜和中度子宮內(nèi)膜厚度最適于胚胎種植。子宮內(nèi)膜血流子宮內(nèi)膜接受胚胎種植需要豐富的血流。子宮動脈血流用搏動指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)表示。研究表明，PI能夠預測妊娠結局，當PI<2時ER最好。當PI>3時，IVF-ET妊娠的可能性幾乎為零。但PI值反映了整個子宮的血流，子宮和卵巢血管之間存在交通支，子宮動脈的PI值不能準確反映內(nèi)膜組織血供。如何做到科學保養(yǎng)子宮內(nèi)膜-1-保持愉悅保持平穩(wěn)、愉快的心情，避免精神過度緊張是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的一個最有效的方法，心情愉悅的女性不僅能夠擁有健康，而且會散發(fā)迷人的魅力。-2-經(jīng)期保暖經(jīng)期注意保暖，必要時可在腹部放置熱敷墊或暖水袋，促進血液循環(huán)，并松弛肌肉，減輕器官痙攣，促進經(jīng)血排出。-3-堅持運動運動可增強體質(zhì)，對子宮保健有好處。練習瑜伽是保養(yǎng)子宮的很好方法，瑜伽可以疏導女性器官的氣血循環(huán)，調(diào)整荷爾蒙的分泌。-4-避免感染損害女性婦科炎癥要早發(fā)現(xiàn)早治療，避免炎癥上行感染；無生育要求的女性采取避孕，避免非意愿妊娠人工流產(chǎn)對子宮內(nèi)膜的損害。-5-科學避孕避孕套既能有效避孕，還能防止性傳播疾病感染子宮，讓子宮青春常在。一款優(yōu)秀的“口服避孕藥”不光能避孕，還能調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。連續(xù)長時間服用同一種長效避孕藥，會讓調(diào)節(jié)體溫的神經(jīng)中樞產(chǎn)生鈍化反應，因此應每年更換一種。-6-減少高脂食物高脂肪食物促進了某些激素的生成和釋放，而子宮肌瘤的形成與大量雌激素刺激有關，堅持低脂肪飲食，要多喝水、按照最新推出的4+1金字塔膳食結構來攝取必要的營養(yǎng)。忌食辛辣、酒類、冰凍等食品。轉自生殖醫(yī)學空間（部分有改動）2022年04月15日789
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