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馮銳副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 28歲的年紀(jì),卻有3次流產(chǎn)史,究竟為何?歷經(jīng)兩次手術(shù),終得一個開花結(jié)果,不妨一起來看看這個故事!兩次子宮動脈栓塞治療難治性子宮腺肌病的成功妊娠結(jié)局:病例報告和簡要回顧【摘要】簡介:子宮腺肌病相關(guān)異常子宮出血(AUB-A)通常對藥物治療無效。對患有難治性AUB-A的年輕患者進(jìn)行保留子宮治療是一個挑戰(zhàn)。病例報告:一名28歲女性,因藥物治療失敗而出現(xiàn)AUB-A,經(jīng)子宮動脈栓塞(UAE)后沒有改善。她用更小的栓塞顆粒進(jìn)行了第二次UAE治療,她對此作出了反應(yīng)。報道的病例令人感興趣,盡管UAE后卵巢儲備功能短暫減少,但患者仍自發(fā)受孕,表明卵巢功能自發(fā)恢復(fù)。結(jié)論:雖然UAE治療子宮腺肌病可能需要更小的栓塞顆粒才能有效,但由于非靶向效應(yīng),可能會影響卵巢儲備功能,但對于年輕患者來說,UAE是一個有希望的選擇?!窘榻B】子宮腺肌病相關(guān)的異常子宮出血(AUB-A)通常對藥物治療仍然難以治愈。1例AUB-A在藥物治療失敗后進(jìn)行了兩次子宮動脈栓塞(UAE);治療后妊娠結(jié)局良好;現(xiàn)報告如下?!静±龍蟾妗恳幻?8歲的患者,有3次流產(chǎn)史,急于懷孕,被轉(zhuǎn)診為AUB,對藥物治療無反應(yīng)。在出現(xiàn)時,患者的出血持續(xù)了10天?12天,周期每20-22天發(fā)生一次,出現(xiàn)大量出血、血塊和痛經(jīng)。她的圖形失血量評估表(PBAC)評分為625分?;颊哂邪奔篆h(huán)酸、口服炔諾酮6個月、口服奧美洛昔芬6個月的治療史,隨后放入左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)(曼月樂)。曼月樂在8個月后自發(fā)排出,然后給患者注射3劑亮丙瑞林,然后聯(lián)合口服避孕藥[COC]。在對COCs最初有反應(yīng)后,患者再次出現(xiàn)嚴(yán)重月經(jīng)出血(HMB),并在連續(xù)六周嚴(yán)重出血后被轉(zhuǎn)診到我們研究所。檢查發(fā)現(xiàn)子宮柔軟而增大?;颊哓氀ㄑt蛋白9.3g/dL),血小板計數(shù)和凝血功能正常,超聲提示子宮腺肌病。難治性AUB的子宮內(nèi)膜取樣顯示分泌性子宮內(nèi)膜。由于患者希望保持生育能力,并嘗試了所有其他醫(yī)療選擇;開始每日口服米非司酮25mg。患者有閉經(jīng),但在三個月后停止治療時,她再次出現(xiàn)急性HMB。診斷性宮腔鏡檢查確診無反應(yīng)的AUB且排除了息肉或粘膜下肌瘤?;颊呓邮芰薝AE治療難治性AUB-A的咨詢,以解釋對未來生育能力的潛在不利影響?;颊呓邮芰薝AE,使用了500?700um直徑的聚乙烯醇(PVA)顆粒;然而,一個月后,她又出現(xiàn)了一次急性AUB,用100-300um更小的PVA顆粒重復(fù)進(jìn)行了緊急UAE治療,隨后為直徑300?500um。在6個月的隨訪中,患者無癥狀,月經(jīng)周期正常28?30天,正常流量持續(xù)4小時?5天,MRI顯示明顯反應(yīng)。圖1顯示了MRI圖像,圖2顯示了診斷性減影血管造影(DSA)的圖像。UAE后七個月,患者訴背部疼痛,偶爾潮熱,盡管她的月經(jīng)周期保持正常。血清促卵泡激素(FSH)和抗苗勒管激素(AMH)水平分別為9.9mIU/mL和0.64ng/mL。她的骨密度測定顯示脊柱骨質(zhì)減少(T評分為2.0)。建議患者進(jìn)行鍛煉,補充鈣和維生素D,如果潮熱惡化,則進(jìn)行隨訪。兩個月后,患者因閉經(jīng)就診,尿檢證實懷孕?;颊唔樌麘言?,分娩了一個3040g的健康男嬰,沒有任何產(chǎn)時和產(chǎn)后并發(fā)癥?;颊咦詈笠淮坞S訪是產(chǎn)后一年,當(dāng)時她的月經(jīng)模式正常。【討論】子宮腺肌病是一種良性子宮疾病。盡管在40-50歲婦女比較常見,但年齡<40歲的患者占20?30%,盡管子宮切除術(shù)是根治性手段,但大多不能接受。年輕患者癥狀性子宮腺肌病的保守治療包括藥物治療、保守手術(shù)或UAE。藥物包括非激素藥物(非甾體抗炎藥、抗纖維蛋白溶解藥);口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑、曼月樂或選擇性雌激素/孕激素受體調(diào)節(jié)劑。對于無反應(yīng)的患者,保留生育能力的子宮腺肌瘤切除術(shù)或子宮肌層切除術(shù)是選擇。UAE是一種保留子宮的選擇,無需手術(shù)干預(yù)。在15例患者中首次報告了子宮腺肌病的UAE治療中,92.3%的患者在治療時癥狀有所改善3個月以上。隨后的一項研究(n=252)報告,五年后癥狀改善約70%。后來的回顧,包括Popovik對15項研究中對511名女性的綜述,報告了65名患者UAE后40個月的長期癥狀改善為74%,其中23個月時子宮體積減少32%。大約6?21%的患者在UAE后出現(xiàn)閉經(jīng)。所有報告的閉經(jīng)患者年齡均>40歲,但必須咨詢患者生育風(fēng)險。UAE對子宮腺肌病的特別關(guān)注是較高的失敗率和復(fù)發(fā)率。在肌瘤中,UAE的失敗歸因于同時存在的子宮腺肌病,這實際上被認(rèn)為是禁忌癥。彌散性和栓塞顆粒未充分滲透到腺樣病變組織是導(dǎo)致子宮腺肌病失敗的原因。更小的栓塞顆??梢越鉀Q這個問題,正如我們在第二次UAE治療中對患者所做的那樣;雖然這可能增加卵巢衰竭的風(fēng)險,我們的患者AMH水平下降再次證明了這一點。高達(dá)50%的復(fù)發(fā)率是另一個值得關(guān)注的問題,但UAE后有50%避免了手術(shù),并且緩解了三分之二的癥狀性子宮腺肌病。第三個問題是卵巢儲備功能減退,這是由于子宮-卵巢側(cè)支循環(huán)的非靶效應(yīng)影響卵巢血管。永久性卵巢功能衰竭可能發(fā)生在2%的總體和7%的圍絕經(jīng)期婦女;據(jù)報道,年輕患者的卵巢功能會恢復(fù),這一點在我們的患者中是顯而易見的,盡管進(jìn)行了兩次UAE治療。第四個問題是對未來懷孕的影響。關(guān)于用UAE治療子宮腺肌病的生殖結(jié)果,僅有有限的數(shù)據(jù)。但它是保留生育能力手術(shù)的替代方法,有其自身的成功和并發(fā)癥。一項多中心QUESTA試驗正在進(jìn)行中,以驗證UAE在子宮腺肌病中的作用。Kim等人建議UAE以順序方式使用更小到更大尺寸的PVA顆粒,以實現(xiàn)子宮腺肌病的完全壞死。本例患者對藥物治療無反應(yīng)。子宮腺肌病組織類似于基底肌子宮內(nèi)膜,它沒有激素反應(yīng),因此患者可能對激素治療反應(yīng)不佳。她對使用500?700um粒徑的UAE沒有反應(yīng),但對第二次UAE使用較小的粒徑PVA產(chǎn)生了反應(yīng)。盡管卵巢儲備有短暫下降的記錄,她還是自發(fā)懷孕了。雖然患者曾進(jìn)行過三次流產(chǎn),但在UAE懷孕后一直到足月,沒有任何并發(fā)癥。由于UAE治療子宮腺肌病可能需要更小的栓塞顆粒,因此需要進(jìn)行精心設(shè)計的研究,以了解對卵巢儲備和生殖結(jié)局的非靶向影響,從而得出明確結(jié)論?!窘Y(jié)論】對于子宮腺肌病引起的月經(jīng)大出血的年輕患者,UAE是一種很有希望的非手術(shù)治療方法。子宮腺肌病的UAE可能需要較小的栓塞直徑顆粒才能有效,這可能由于非靶向效應(yīng)而造成對卵巢功能有害。報道的病例令人感興趣,因為患者需要兩次栓塞以作出反應(yīng),隨后自發(fā)受孕,表明在短暫減少卵巢儲備功能后可以恢復(fù)。原文:KulshresthaV,YadavR,MallaS,GamanagattiS,BhatlaN.Successfulpregnancyoutcomeinrefractoryadenomyosistreatedwithtwosessionsofuterinearteryembolization:Acasereportandbriefreview.JGynecolObstetHumReprod.2021Mar26;50(7):102132.doi:10.1016/j.jogoh.2021.102132.Epubaheadofprint.PMID:33775917.2022年11月04日
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王紅主任醫(yī)師 北京家恩德運醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 率大嘛,那這個問題可能在在上周一我有人問過這個問題哈,就上周一主要說的是子宮肌腺癥吧,好像是吧,嗯,就子宮肌腺癥的話是這樣,它,呃相對于其他疾病來說,比如說輸卵管的問題啊,輸卵管的問題啊,那可能就跟那個比,那幾率就會小一些,但是單說子宮肌限癥,那你自然懷孕肯定沒有試管的成功率要高,嗯,呃,我們臨床上也是一樣,就是在這個生殖領(lǐng)域方面,那么子宮肌限癥也是做試管的這個適應(yīng)癥。 嗯,它這個成功率呢,跟其他的成功率也差不多,差不多,嗯,這個大小沒辦法跟你說,要看你自己的具體情況,還要看你卵巢的功能,看你的年齡的,這樣才能給你一個正確的評估。2022年11月03日
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艾星子·艾里主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 婦科 更多選擇,更多歡樂——一名腺肌癥患者的治療體驗和感悟痛經(jīng)要不要看病?出血多要不要看病?相信這是不少女性朋友都經(jīng)歷過的靈魂拷問,去醫(yī)院看門診、做檢查都要排隊,吃過中藥調(diào)理一度好轉(zhuǎn)又反復(fù),家里女性親屬也有這種病,看一二次也看不好,這些都曾是讓我不想去醫(yī)院的原因。但是最近一年多的病情變化,讓我這個診斷了子宮腺肌癥6年的病人不得不認(rèn)認(rèn)真真地看病,而且后悔沒有早點去看。(一)“忍者神龜”我今年43歲,是一名腺肌癥患者。六年前(2016年)因體檢CA125異常(100+),于是去醫(yī)院做超聲后診斷子宮腺肌癥,后壁腺肌瘤病灶3cm,但我自認(rèn)為初潮起經(jīng)量就超過常人,一直有輕中度痛經(jīng),此后沒有認(rèn)真對待進(jìn)行正規(guī)就診。之后幾年經(jīng)量逐漸增多,出現(xiàn)輕度貧血(血紅蛋白100g/L左右),若每月自服鐵劑7-10天可達(dá)正常。想起母親當(dāng)年是子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤病人,痛經(jīng),經(jīng)量大到需要打止血針,最終50歲切除子宮后才獲得新生。于是我就抱著“忍”的想法,繼續(xù)每月自己吃幾天鐵劑混日子,出血太多或者痛得厲害就請一天假在家休息,像個烏龜一樣蜷縮在被窩里。日子一天天過去,大姨媽拜訪的那幾天靠貼暖宮貼或者敷熱水袋過日子,每個月出血約二三百,當(dāng)時我想著也許等更年期就會好了。(二)得過且過2021年3月起我突然痛經(jīng)加劇,連續(xù)二個月都是痛得死去活來,痛到臉色蒼白、渾身冷汗,走在路上感覺人都站不住只好蹲下來。在藥房買了盒止痛片吃了才能入睡,半夜又生生被痛醒過來。和同事說起自己的情況,了解到有二位50多歲的同事有腺肌癥,她們四十七八歲時候植入曼月樂環(huán)之后腹痛、出血量都得到控制,還有一位同事因子宮肌瘤做了腹腔鏡挖瘤術(shù)后癥狀緩解。于是2021年5月下旬我進(jìn)行了曼月樂植入術(shù),術(shù)后第一個月出血量減少一半,而且腹痛緩解,此后偶爾有點輕微腹痛,不再有貧血。間歇有經(jīng)期間點滴出血,一直到2022年初也緩解了,終于和“環(huán)環(huán)”磨合好了,我以為從此以后就能過上完全正常的生活了。(三)風(fēng)云突變2021年5月術(shù)后陸續(xù)復(fù)查了三次超聲(最后一次系2022年春節(jié)前復(fù)查),曼月樂環(huán)在位,一切順利。2022年的春天上海迎來了一場沒有硝煙的戰(zhàn)斗,我響應(yīng)號召就地參加社區(qū)志愿者,分發(fā)各種物資。4月起自覺經(jīng)量進(jìn)行性增多,經(jīng)期再次出現(xiàn)了乏力、疲倦癥狀,并且恢復(fù)時間較以前慢。當(dāng)時情況只能自己在家吃點速力菲和維生素C對癥處理。6月11日“大姨媽”又來了,出了一天血我就感到頭暈眼花,自覺病情加重,恰逢周末,為了準(zhǔn)確計算出血量,取出我閑置的一個電子稱(精確到克),采用稱重法測了二天,出血量累計400克,整個一輪“大姨媽”出血量約500克。6月13日開始我走上了就醫(yī)之路。(四)峰回路轉(zhuǎn)6月13日我到本市一家??漆t(yī)院就診,超聲檢查提示宮內(nèi)未見節(jié)育環(huán),子宮大小57×63×66mm,宮體后壁腺肌瘤病灶約52×56×55mm,CA125高達(dá)335U/ml(參考值<35),子宮增大如孕二月,于是醫(yī)生建議我住院行宮腔鏡檢查+腹腔鏡手術(shù)切除后壁腺肌癥,鑒于以前經(jīng)歷過數(shù)次其他手術(shù),我考慮后表示腹腔鏡手術(shù)還是等宮腔鏡檢查結(jié)果完全出來之后再決定。6月21日住院接受了宮腔鏡檢查+內(nèi)膜診刮。結(jié)合最終病理,診斷為子宮腺肌癥、子宮息肉、子宮內(nèi)膜簡單增生過長、環(huán)脫落,醫(yī)生提供的首選方案是腹腔鏡切除腺肌癥病灶+孕激素治療。因為既往有甲狀腺、乳腺腫瘤手術(shù)史,且近年來有不明原因肝損和咳嗽變異性哮喘,我不愿意手術(shù),上述基礎(chǔ)疾病也不適合孕激素治療,于是和醫(yī)生商量之后采用了次選方案“絕經(jīng)針治療+后期植入曼月樂”。期間我也去看了其他醫(yī)院的專家門診,專家表示要么繼續(xù)目前治療改善出血癥狀,否則就是手術(shù)切除子宮。我當(dāng)時內(nèi)心是不愿意手術(shù)的,希望能夠可以有推遲手術(shù)或者免于手術(shù)并且適合我的治療方案。6月30日第一次注射絕經(jīng)針(GnRHa針),二周后潮熱、煩躁、睡眠不佳這些個更年期癥狀都出現(xiàn)了,而且7月8日來的一輪“大姨媽”還是出了250克血??紤]今后長期就診便利,7月27我來到離單位最近的一婦嬰西院注射第二次絕經(jīng)針,婦科專家門診的周教授推薦我到艾里教授門診咨詢海扶(高能聚焦超聲)治療。艾里教授看過我的病史資料,閱看磁共振攝片后嚴(yán)肅地問我為何不早點認(rèn)真就診,我說家里女性親屬都是這樣,母親和她的姐妹三個都是50歲切除子宮,我是坦然接受家族命運的安排。艾里教授說現(xiàn)在有很多新技術(shù)和藥物,可以幫助病人改善生活質(zhì)量,及時治療還可讓一部分病人保住子宮。艾里教授讓我接下來一定要配合正規(guī)治療,并且根據(jù)我的病情和治療矛盾制定了治療方案三部曲,即在目前注射絕經(jīng)針縮小子宮治療的基礎(chǔ)上,還需要進(jìn)行海扶消融腺肌癥后壁病灶、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)、植入曼月樂環(huán)。我想到自己這一年的經(jīng)歷,簡單來說就是“道高一尺魔高一丈”,曼月樂環(huán)已經(jīng)管不住我的“大姨媽”了,而且從同事的經(jīng)歷來看腺肌癥痛經(jīng)、出血多的癥狀在45歲之后還可能會加重,我沒有猶豫,當(dāng)場表示一定積極配合治療。待我把手中工作處理好后,8月8日在一婦嬰東院接受了海扶治療。入院后醫(yī)生們給我進(jìn)行了超聲定位,制定消融方案,讓我練習(xí)“趴功”、憋尿訓(xùn)練膀胱,并且叮囑我腸道準(zhǔn)備的重要性。通過視頻號里張曉霏醫(yī)生精心治療的多個小視頻,我對海扶治療有了初步認(rèn)識,這是一種通過高能聚焦超聲作用于子宮腺肌癥或子宮肌瘤病灶,使局部病灶凝固性壞死的治療,而且沒有傷口,痛苦小,完全顯效可能在術(shù)后三個月左右,對未生育的病人也可以應(yīng)用。林彬醫(yī)生詳細(xì)解讀了海扶治療知情同意書,為我釋疑解惑。因我以前從未經(jīng)歷過灌腸,術(shù)前腸道準(zhǔn)備過程于我來說有點“往事不堪回首”,手術(shù)早上其他病人都完成了但我沒達(dá)標(biāo),查房時楊新華主任和劉怡護(hù)士長安撫我、鼓勵我,最終我也達(dá)到了手術(shù)要求。這第二次住院的經(jīng)歷是先苦后甜,海扶治療的操作過程以及后續(xù)恢復(fù)都很順利,沒有疼痛。8月24日門診第三次注射絕經(jīng)針,復(fù)查CA125降到21U/ml,完全正常范圍,9月21日門診復(fù)查超聲顯示子宮大小恢復(fù)正常,后壁的腺肌癥病灶也有所縮小,血紅蛋白較6月13日上升了27g/L。9月29日第三次住院期間完成了子宮內(nèi)膜電切術(shù)+曼月樂環(huán)植入術(shù),后續(xù)恢復(fù)良好。經(jīng)過二家醫(yī)院的三次住院以及數(shù)次門診,我的“浴血奮戰(zhàn)”三部曲終于降下帷幕。(五)寫在最后我也曾經(jīng)是一名醫(yī)生,但是隔行如隔山,很慚愧地說,我對子宮腺肌癥并不了解,缺乏正確的認(rèn)知,看周圍同事裝了曼月樂環(huán)改善了癥狀,覺得自己裝了也就好了,始終沒有認(rèn)真對待自己的疾病。可能很多女性都認(rèn)為痛經(jīng)、出血多不是病,忍忍就過去了,挨日子挨到更年期就好了,或者實在不行就切除子宮。知、信、行,首先要知道正確的信息,然后是形成信念,最終才能落實到行動上。因此,作為一名醫(yī)務(wù)工作者的我認(rèn)為,今后有必要進(jìn)行更多科普活動,讓廣大女性朋友了解這個疾病,知道海扶等多種治療方法,從而走出正規(guī)就診的第一步,早治療早獲益。還在孤軍奮戰(zhàn)的女性病人如果知道目前有這些痛苦小、獲益大的方法,相信她們都樂見其成。醫(yī)生們可以適時走出醫(yī)院,讓大眾知道痛經(jīng)、出血多“不是一個人的戰(zhàn)斗”,告訴大家現(xiàn)在子宮腺肌癥、子宮肌瘤的治療方法有了更多選擇,減輕每個月的痛苦之后,每個人都可以享受更多歡樂。薇薇2022年10月22日2022年10月22日
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余敏敏主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科 子宮腺肌癥的患者呢,懷孕了呢,是有一定的危險的啊,那么在懷孕期間,一定要隨時的去監(jiān)測她胚胎發(fā)育的情況,如果出現(xiàn)這個陰道流血,腹痛等情況呢,應(yīng)該這個警惕啊,呃,這個心臟流產(chǎn)的發(fā)生,子宮腺肌癥呢,它是屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種,那么輕微的這個急性癥呢,如果說血液循環(huán)沒有受到太大的影響,這種情況下呢,呃,它可以這個受孕,但是如果說這個比較嚴(yán)重的這個肌限癥的話,這個時候呢,到了這個懷孕的中后期,子宮的血液循環(huán)呢,受到影響的比較大,就有可能會影響這個胎兒的發(fā)育,出現(xiàn)流產(chǎn)或者是早產(chǎn)等情況,所以呢,有子宮肌腺癥的患者,如果說,呃,懷孕了以后呢,一定要盡早的到醫(yī)院去進(jìn)行這個,呃,產(chǎn)前檢查,呃,盡早的呢,去這個發(fā)現(xiàn)異常情況,積極的治療。2022年10月09日
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張健主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 婦科 肌腺瘤啊,這位,這位患者是肌腺瘤,四厘米,子宮有七乘八乘十,打了六針,呃,減iha蔓延了,放不上怎么辦?幫幫我,嗯,是這樣,假如是這種前提下,嗯,就不知道你的影像是什么情況,其實這種就是在子宮非常的大,因為我看你整個的子宮有七層八層十。 那么盡管是打了六針,但是這個子宮呢,就是暫時它可以縮小,但是呢,你即使這個慢月樂放上去了以后,你這個藥物不打了以后,其實她,嗯,假如有有個別的這個女性有,呃,也也不是個別也有部分的這個女性患者呢,她還會來月經(jīng),那這種情況下子宮那么大,其實這個慢月了,放上去可能下移或者脫落的可能性也非常的大,所以呢,就是呃,子宮非常大的差大于十厘米的話,其實我們不主張,不主張再去放蔓月樂,用其他的方法能夠解決,我們就用其他的方法,我們也可以,呃,剛剛我的介紹當(dāng)中呢,我們有介紹,我們也可以,假如患者實在是要保守的話,我們也有子宮動脈的栓塞,就是這一方法呢,我們也不吃藥,不打針,然后呢,也不開刀,然后做一個介入的治療,也可以使得這個患者呢。 癥狀改善,呃,另外呢,也可以使這個子宮肌限癥的這個病灶縮小,呃,它的有有效的,這個時期呢可以維持,也可以維持三到五年,呃,所以2022年09月11日
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子宮腺肌癥相關(guān)科普號

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尹迎輝 主任醫(yī)師
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