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2019年11月13日
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樓曉芳副主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 婦科 樓主任，晚上好！我月經(jīng)第二天陰超醫(yī)生說我疑似腺肌癥，怎么確診呢？子宮肌腺癥其實就是子宮基底層的內(nèi)膜長在了子宮的肌層，屬于內(nèi)生型的子宮內(nèi)膜異位癥。多數(shù)認為是人流刮宮造成的基底層的損傷，也有淋巴轉(zhuǎn)移、組織化生等學說。如果較重的話主要表現(xiàn)進行性痛經(jīng)加重，子宮球形增大。因為子宮增大，相應(yīng)月經(jīng)量會多。婦科檢查就會發(fā)現(xiàn)子宮增大，飽滿，質(zhì)地偏硬。 診斷是主要靠超聲，我們肌層一般都是回聲均勻的，而肌腺癥的肌層是回聲不均的。因為內(nèi)膜組織長在肌層，他會受雌激素的，會像月經(jīng)一樣周期性的出血，會形成小的島嶼一樣的無回聲區(qū)，同時，這個血液刺激周圍組織纖維化，質(zhì)地變硬，這樣在超聲影像上就會出現(xiàn)肌層回聲不均，前后壁肌層的厚度不一致等表現(xiàn)，影響子宮內(nèi)膜的容受性。 因為肌腺癥是受雌激素影響的，同時又是彌漫性的像樹根一樣扎在子宮肌層，沒有邊界。所以即使是手術(shù)剝除也不容易剝干凈。尤其對有生育要求的女性，在肌腺癥不是很大的情況下可以用降調(diào)。降調(diào)的作用就是讓體內(nèi)的雌激素達到最低，沒有了雌激素的營養(yǎng)，這個肌腺癥會有所縮小，便于妊娠。同時懷孕也是對它的一個治療。 如果非要確診，只有把這個肌腺癥剖開，與子宮肌瘤鑒別，病理來檢查。所以一般不需要手術(shù)鑒別，超聲就可以初步診斷了。宮腔鏡下子宮肌腺癥也有一小部分人可以診斷。比如因為肌腺癥引起的宮腔線的偏移，比如宮腔鏡下見紫藍色結(jié)節(jié)或是分離粘連時見咖啡色液體流出，但宮腔鏡下子宮肌層的改變是看不到的。所以一般還是以超聲初步診斷。 下面一張圖就是今天做的手術(shù)，外院宮腔鏡手術(shù)后反復(fù)移植失敗，因為發(fā)現(xiàn)宮角肌層內(nèi)有一個無回聲區(qū)，當時就是考慮是內(nèi)異癥病灶，打開該側(cè)輸卵管開口以后，里邊見5毫升的咖啡色的積液流出。該病人建議降調(diào)以后移植 咖啡色的液體流出 @樓醫(yī)生。你好，可以請教你一下，我月經(jīng)量少。月經(jīng)期排便抽痛。是不是宮腔粘連很嚴重了@初見 月經(jīng)量減少可能就是宮腔粘連的一個表現(xiàn)。如果排便時候痛的話可能會有盆腔的內(nèi)異癥 請樓醫(yī)生，那我需要做哪些檢查？@初見 超聲，婦科檢查，血CA125等 肌腺癥的治療藥物治療 降調(diào)治療：其實也是饑餓治療的方式，因為肌腺癥正是依靠雌激素的作用生長，沒有了雌激素的營養(yǎng)，肌腺癥相應(yīng)會有所縮小。達菲林，達必佳，抑那通，貝依就是GNRH的激動劑，在“點火”效應(yīng)后耗竭了其受體，機體就處于降調(diào)狀態(tài)，雌激素可以達到小于10pg/ml。這樣沒有了雌激素的營養(yǎng)，肌腺癥就會有所縮小。但是如果長時間應(yīng)用gnrh，機體的雌激素水平太低，就會造成更年期的癥狀比如潮熱，陰道干澀等，對骨質(zhì)也不利。所以后面會用反向添加，補充少許的雌激素。讓機體維持雌激素在一定水平，既不讓肌腺癥復(fù)發(fā)，也不出現(xiàn)更年期的癥狀。 地諾孕素：今年剛進到國內(nèi)，已經(jīng)在國外應(yīng)用十幾年。它具有GNRH 降調(diào)作用，但不會出現(xiàn)更年期的癥狀。且價格比較便宜，每個月600塊錢。是臨床上很有應(yīng)用前景的藥物。 曼月樂環(huán)：可以放在宮腔里，能每天釋放孕激素，起到抑制肌腺癥的作用。因為同時抑制內(nèi)膜生長，可能會有點滴出血、閉經(jīng)的癥狀出現(xiàn)。使用期限5年。 其他藥物，比如達那唑、內(nèi)美通，有一定的雄激素的作用。目前應(yīng)用比較少。 手術(shù)治療： 因為肌腺癥是彌漫性的生長在子宮肌層，沒有包膜，不易剝離，一般手術(shù)只能縮小瘤體。目前認可的日本的肌腺癥的三瓣法手術(shù)，相應(yīng)肌腺癥剝離較完整。2019年09月25日3360
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2019年08月21日1829
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王悍主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 放射科 根據(jù)臨床癥狀判斷：患者通常有痛經(jīng)的病史，常常在月經(jīng)來前一、二天就開始痛，持續(xù)整個經(jīng)期，月經(jīng)結(jié)束后幾天都還會痛。有些婦女合并有貧血、經(jīng)血過多、性交疼痛及不孕等問題。婦科內(nèi)診：可以發(fā)現(xiàn)子宮彌漫性肥大，通常呈球。月經(jīng)期間子宮會腫大，內(nèi)診時子宮會有壓痛，月經(jīng)終了時稍微會縮小，并且壓痛會消失。超聲檢查：B超為目前最為常用和簡便的輔助診斷方法。它可顯示子宮增大，形狀不規(guī)則，肌瘤數(shù)目、部位、大小及肌瘤內(nèi)部是否均勻或液化、囊變等。超聲檢查既有助于診斷子宮肌瘤，并為區(qū)別肌瘤、腺肌瘤，以及肌瘤是否有變性提供參考，又有助于與卵巢腫瘤或其他盆腔腫塊鑒別。磁共振檢查：在國外非常多的使用磁共振檢查婦科疾病。在我國，其重要性也逐漸被臨床認可。因為磁共振檢查不僅無電離輻射危害，而且具有極高的軟組織分辨率和功能成像能力；尤其是磁共振擴散加權(quán)成像與動態(tài)增強磁共振成像相結(jié)合，可以幫助醫(yī)生清晰、準確的鑒別病變是子宮肌瘤，腺肌瘤，還是惡性的子宮肉瘤。而且在磁共振引導(dǎo)聚焦超聲術(shù)前或腹腔鏡手術(shù)前，磁共振檢查也有助于醫(yī)師在術(shù)前了解肌瘤的準確數(shù)目、大小和位置，確定肌瘤有無變性，更適合哪種治療方式。診斷性刮宮：通過宮腔探針探測子宮腔大小及方向，感覺宮腔形態(tài)，了解宮腔內(nèi)有無腫塊及其所在部位。對于子宮異常出血的患者常需鑒別子宮內(nèi)膜病變，診斷性刮宮具有重要價值。宮腔鏡檢查：在宮腔鏡下可直接觀察宮腔形態(tài)、有無贅生物，可用于黏膜下肌瘤的診斷和摘除。此外，子宮腺肌癥患者的糖類抗原CA-125有時也會升高，可以做為診斷之參考。2015年07月20日14390
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張巖主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-海南 生殖科 患者：37歲，痛經(jīng)3年多，今年以來癥狀越來越重，每次來月經(jīng)都靠吃芬必得止痛。去年做彩超，診斷為子宮腺肌癥。前幾天體檢，醫(yī)生說子宮內(nèi)膜明顯后移了。想知道子宮內(nèi)膜后移是怎么回事，和腺肌癥有關(guān)系嗎？海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科張巖：子宮內(nèi)部有個潛在的腔隙，稱為子宮腔，子宮腔的表面被覆著一層膜，叫子宮內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜在卵巢分泌的雌激素和孕激素的作用下可以發(fā)生周期性變化，定期發(fā)生脫落出血，這就是月經(jīng)。正常的子宮腔位于子宮體的正中央?！白訉m內(nèi)膜后移”這種說法實際上不準確，應(yīng)該說子宮內(nèi)膜仍然還在子宮腔內(nèi)，只不過是因為子宮前壁肌層受到“腺肌病”的浸潤而增厚，B超看上去，子宮前壁增厚，而子宮后壁正常，子宮內(nèi)膜不在子宮的中央，顯得好像后移了。同樣的道理，如果子宮后壁受到“腺肌病”的浸潤而增厚，而前壁沒有增厚，B超看上去，會顯示“子宮內(nèi)膜前移”。子宮內(nèi)膜向前或向后偏移，是子宮腺肌病的超聲或核磁共振影像學的特征之一，醫(yī)生往往依此特征，再結(jié)合患者有進行性加重的痛經(jīng)，子宮增大，月經(jīng)量過多等臨床癥狀，而診斷子宮腺肌病。關(guān)于子宮腺肌病和子宮腺肌瘤，請參考我的文章《子宮腺肌病和子宮腺肌瘤的治療》.2012年10月30日34197
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夏宇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 超聲醫(yī)學科 夏宇 綜述， 姜玉新 審校 子宮腺肌病的定義是子宮內(nèi)膜良性侵入子宮肌層導(dǎo)致子宮彌漫性增大，在鏡下表現(xiàn)為子宮肌層中出現(xiàn)異位非新生內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，周圍伴有平滑肌增生肥大[1]。一、子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)及病理特點有病理診斷的子宮腺肌病患者中80%年齡在40~50歲。經(jīng)血過多是子宮腺肌病最常見的臨床癥狀，發(fā)生率約50%左右[2]，其他癥狀包括痛經(jīng)、子宮出血及不孕等。婦科檢查時?？蓲屑皬浡栽龃筚|(zhì)軟并有觸痛的子宮。然而，這些癥狀及體征均無特異性，在其它疾病中也可出現(xiàn)，例如：無功能性子宮出血，子宮肌瘤及子宮外子宮內(nèi)膜異位癥等，臨床診斷困難，假陰性率75%，假陽性率35%[3]。子宮腺肌病病理學診斷標準主要根據(jù)子宮內(nèi)膜侵入子宮的深度來確定，國內(nèi)診斷標準異位內(nèi)膜至少距離內(nèi)膜肌層交界處2mm以上（大約相當于光鏡低倍鏡1010一個視野直徑深度），但國外各個病理學教科書的診斷標準不一，診斷子宮內(nèi)膜侵入肌層深度由0.5~4.0mm[4]。文獻報道在所有子宮切除標本中腺肌病發(fā)生率由5%至70%不等[4]。Mcclausland等[5]最近的研究表明，子宮內(nèi)膜侵入肌層深度只要超過1mm，并伴有平滑肌細胞增生肥大就可以導(dǎo)致痛經(jīng)。子宮腺肌病的發(fā)病機制仍在研究當中[6,7]，包括韌粘素抑制細胞黏附，增加絨毛膜促性腺激素（HCG）及促黃體素（LH）受體的表達、高雌激素血癥及子宮肌層薄弱。損傷導(dǎo)致的子宮肌層薄弱在某種程度上解釋了子宮腺肌病患者中多有子宮切除、擴宮、刮宮及多產(chǎn)的病史。二、子宮腺肌病的治療子宮腺肌病的治療方法主要有以下幾種：1、藥物治療：藥物治療在控制患者癥狀方面很有效，然而由于患者常同時合并有子宮外子宮內(nèi)膜異位癥，缺乏臨床對照研究，有效性評估很困難。2、子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)是癥狀嚴重，藥物治療效果不明顯，無生育要求患者的首選治療方法。3、保守性手術(shù)：保留子宮的治療方法包括內(nèi)膜切除、腹腔鏡肌層電凝或切除，Wood報道[8]在50%的患者中有效，但沒有長期隨訪結(jié)果。此類治療通常用于局灶性病變患者。此類手術(shù)在治療前應(yīng)明確病變范圍。切除部分子宮肌層會減少術(shù)后患者妊娠時子宮宮腔容量，有導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂的風險存在[8]。瘢痕組織中可能存有不易查出的病灶，瘢痕還可能阻止子宮出血影響內(nèi)膜癌的早期診斷[5]。Cooperman[9]報道了1例無功能性子宮出血患者內(nèi)膜切除術(shù)后發(fā)生隱匿性內(nèi)膜腺癌。三、子宮腺肌病的影像學診斷影像學檢查可以明確子宮腺肌病診斷，評估病變程度及肌層侵犯深度，并且可以在保守性手術(shù)治療后監(jiān)測病情，對于子宮腺肌病的治療有很大意義。無創(chuàng)性影像學檢查主要有以下4種方法。1、子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography HSG）[4] ：HSG是子宮腺肌病早期的診斷方法之一，影像學特點為子宮內(nèi)多發(fā)針狀影，長約1~4mm，由內(nèi)膜層伸向肌層，末端呈囊狀。肌層內(nèi)造影劑局部聚集呈蜂窩狀亦表明腺肌病存在。但病變不與宮腔相通者則很難診斷，因而敏感性較低。此外，如造影劑不呈針狀或蜂窩狀也無特異性，所以目前HSG已被其他影像學方法取代。2、經(jīng)腹壁超聲(Transabdominal sonography TAS) [4] ：TAS探頭頻率通常在3.5~5.0MHz，可以全面觀察子宮及其周圍組織器官，成像范圍較遠，空間分辨力稍差。子宮腺肌病TAS的主要表現(xiàn)為子宮肌層內(nèi)可見5~7mm大小不規(guī)則的囊腔，呈蜂窩狀，正常肌層實質(zhì)回聲消失，肌層回聲減低，子宮增大，后壁厚度增加。但這些征象均為非特異性，很難單獨根據(jù)這些征象診斷子宮腺肌病，并且TAS難以區(qū)分子宮腺肌病是否同時合并子宮肌瘤，因而診斷價值有限。3、經(jīng)陰道超聲(Transvaginal sonography TVS)：TVS較TAS有了很大進步，5.0~9.0MHz的探頭頻率提高了空間分辨力，并且減少了經(jīng)腹壁超聲中常有的偽像。是目前懷疑子宮腺肌病患者最初的、也是最常用的影像學診斷方法。文獻報道[1]TVS敏感性為80%~89%，特異性為50%~96%，全部準確性為68%~89%。子宮腺肌病的TVS二維聲像圖表現(xiàn)及病理學基礎(chǔ)：子宮腺肌病最常見的超聲征象為內(nèi)膜暈環(huán)增寬、連續(xù)性中斷，肌層回聲不均、可見界限不清的低回聲區(qū)，并可見小囊腫樣回聲。正常子宮肌層在TVS中分為外中內(nèi)三層[4]，中層回聲在三者中最強為中等回聲，外層中弓形動脈動靜脈叢較豐富，表現(xiàn)為中低回聲，范圍較窄，內(nèi)層主要成分為縱形及環(huán)形平滑肌纖維，回聲強度較中外層更低，內(nèi)層在聲像圖中常被稱為內(nèi)膜暈環(huán)，Kunz等[11]報道健康女性內(nèi)膜暈環(huán)寬度（單側(cè)）為（3.5+1.1）mm，患有腺肌病的患者寬度為（6.5+2.5）mm，其中年齡〈31歲患者平均寬度為（5.2+1.5）mm，而年齡31歲患者平均寬度為（6.8+2.5）mm，內(nèi)肌層增厚的具體病理學基礎(chǔ)目前仍不清楚。肌層回聲減低的病理學基礎(chǔ)為異位內(nèi)膜組織周圍的平滑肌增生[10]，而肌層中不均勻回聲區(qū)可能為平滑肌低回聲背景下的異位內(nèi)膜組織產(chǎn)生的高回聲，大多數(shù)情況下高回聲范圍很小，但偶爾直徑也超過5mm，表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)。異位內(nèi)膜結(jié)節(jié)多位于內(nèi)層肌層內(nèi)，偶爾可見由內(nèi)膜伸向肌層呈手指樣或條紋狀，表現(xiàn)為內(nèi)膜暈環(huán)連續(xù)性中斷，在月經(jīng)周期的分泌期尤為顯著。子宮肌層中擴張的異位囊腺或出血形成的小泡是TVS肌層中小囊腫的組織病理學基礎(chǔ)，約50%的子宮腺肌病患者有此征象，病變直徑通常2~4mm，因基底層對激素變化多無反應(yīng)，周期性出血少見，但在少數(shù)情況下異位內(nèi)膜出血可以很廣泛，導(dǎo)致肌層中出現(xiàn)血腫，稱為子宮囊性腺肌病[12]。此外，還有一些超聲征象如子宮輪廓改變，占位效應(yīng)及子宮增大等，但這些征象單獨存在時，診斷子宮腺肌病的敏感性及特異性均很低[4]。彩色多普勒超聲在TVS中的應(yīng)用：1998年Chang等[13]報道了彩色多普勒超聲在鑒別子宮肌瘤與局限性子宮腺肌病中的應(yīng)用。研究表明在所有78例有癥狀并且超聲檢查子宮內(nèi)有結(jié)節(jié)的患者中，利用形態(tài)學標準可發(fā)現(xiàn)79%的局限性子宮腺肌病和82%的子宮肌瘤；彩色多普勒超聲在88%的局限性子宮腺肌病中可發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)部散在動脈血流信號，而87%的子宮肌瘤患者表現(xiàn)為病變周邊環(huán)繞血流信號。并且82%的局限性子宮腺肌病血流信號搏動指數(shù)（PI）>1.17，而84%的子宮肌瘤PI1.17。彩色多普勒超聲的應(yīng)用有助于更準確地鑒別診斷子宮肌瘤與局限性子宮腺肌病。4、磁共振成像(Magnetic resonance imaging MRI)：MRI有很高的軟組織分辨力，圖像標準化，重復(fù)性強。有研究表明MRI診斷子宮腺肌病的敏感性和特異性為86%~100%，總準確率達85%~90%。[14,[15] 子宮腺肌病MRI特點為結(jié)合帶彌漫性或局灶性增寬，T2加權(quán)像上結(jié)合帶內(nèi)部出現(xiàn)局灶性高信號區(qū)，子宮內(nèi)膜向周圍伸出線樣條紋。正常盆腔MRI矢狀T2加權(quán)像可清楚顯示子宮內(nèi)膜帶狀結(jié)構(gòu)，在子宮內(nèi)膜周邊可見的低信號強度帶，稱為結(jié)合帶（Junctional zone , JZ）。正常人群結(jié)合帶寬度有很大差異，在2~8mm之間[16]。各學者用于診斷子宮腺肌病的結(jié)合帶寬度在5~12mm不等[1]。Kang等[17]發(fā)現(xiàn)20位正常臨床志愿者子宮MRI檢查結(jié)果中，有8位受試者至少有一處以上結(jié)合帶寬度超過5mm。Reinhold[14]的一項回顧性研究表明，如果以結(jié)合帶寬度5mm作為診斷標準則敏感性為100%，但特異性僅為31%，但如果以12mm為診斷標準則敏感性為93%，特異性為91%。Kang等[17]在臨床工作中的經(jīng)驗是：如果最大結(jié)合帶厚度>12mm，則高度懷疑為腺肌病患者；如結(jié)合帶寬度8mm，則基本排除腺肌病可能；而當結(jié)合帶的厚度在8~12mm之間，如存在其它征象如結(jié)合帶局部增寬，結(jié)合帶邊界不清，T1或T2加權(quán)像上出現(xiàn)局灶性高信號時，亦可診斷腺肌病。有報道[18,19]在50%~88%的子宮腺肌病患者當中，T2加權(quán)像上低信號區(qū)域中可出現(xiàn)局灶性高信號，這種局灶改變的組織病理學基礎(chǔ)為異位的內(nèi)膜腺體、囊狀擴張的異位內(nèi)膜腺體及其出血后的遺跡。在MRI的T1加權(quán)像上，異位子宮內(nèi)膜腺體與周圍肌層信號強度相等，僅偶爾出現(xiàn)與小面積出血相對應(yīng)的局灶性高信號，因此MRI的T2加權(quán)像對于子宮腺肌病的診斷價值更大。在部分患者中，T2加權(quán)像可以顯示從內(nèi)膜伸向肌層的高信號線樣條紋。這些條紋可能代表基底層內(nèi)膜向肌層的直接侵犯，有學者報道[14]垂直于子宮長軸的T2加權(quán)像更有利于觀察肌層病變，可作為懷疑腺肌病患者的常規(guī)檢查斷面之一。異位內(nèi)膜腺體出血較彌漫時，腺肌病會演變?yōu)檩^罕見的囊性腺肌病。囊性腺肌病的MRI特點為T2加權(quán)像上高信號囊性病變伴有低信號強度區(qū)囊壁。子宮腺肌病病變在內(nèi)膜或漿膜面不存在占位效應(yīng)，病變輪廓多為橢圓形，常沿子宮長軸分布，正常和病變處的子宮肌層分界不清。但值得注意的是腺肌瘤的MRI表現(xiàn)與子宮肌瘤完全重疊。由以上各種影像學檢查的特點可以看出，TVS與MRI在子宮腺肌病診斷敏感性方面無顯著差異，多數(shù)文獻報道MRI的特異性優(yōu)于TVS。但對TVS診斷的特異性報道差異很大，可能的原因有：超聲檢查操作者依賴性強，不同操作者水平差別很大；依據(jù)實時聲像圖診斷優(yōu)于依據(jù)存儲的靜態(tài)圖象診斷；研究對象選擇，如對象中有多例局限性子宮腺肌病，診斷特異性通常不高；診斷設(shè)備質(zhì)量也有一定關(guān)系。因TVS檢查費用低且普及率高，所以臨床懷疑子宮腺肌病時，首先選擇TVS初步篩查，對于TVS病變表現(xiàn)不典型或決定行保守性手術(shù)治療的病例可再選擇MRI檢查明確診斷，并對保守性手術(shù)治療的患者進行手術(shù)前后MRI對比觀察。參考文獻1 Bird CC,McElin TW,Manalo-Estrella P.The elusive adenomyosis of the uterus.Am J Obstet Gynecol 1972，112:583-593.2 鄭懷美，主編。婦產(chǎn)科學。第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.329-330.3 Azziz R.Adenomyosis:Current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am ,1989，16:221-235.4 Tafazoli F,Reinhold C.Uterine Adenomyosis:Current Concepts in Imaging.Seminars in Ultrasound,CT,and MRI ,1999，20:276-277.5 McClausland AM.Hysteroscopic myometrial biopsy:Its use in diagnosing adenomyosis and its clinical application.Am J Obstet Gynecol ,1992，166:1619-1628.6 Ferenczy A.Pathophysiology of adenomyosis.Hum Reprod Update ,1998，4:312-322.7 Yamatomo T,Noguchi T,Tamura T,et al.Evidence for estrogen sunthesis in adenomyotic tissue.Am J Obstet Gynecol, 1993，169:734-738.8 Wood C.Surgical and medical treatment of adenomyosis.Hum Reprod Update ,1998，4:323-336.9 Cooperman AB,DeCherney AH,Olive Dl, et al. A case of endometrial cancer following endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding.Obstet Gynecol, 1993，82:640-642.10 Reinhold C,Tafazoli F,Mehio A,et al. Uerine adenomyosis:endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation.Radiographics ,1999,19:s147-s160.11 Kunz G.,Beil D,Huppert P,et al.Structural abnormalities of the uterine wall in women with endometriosis and infertility visualized by vaginal sonography and magnetic resonance imaging.Hum Reprod ,2000,15:76-81.12 Iribarne P,Plaza J,Fuente PD,et al.Intramyometrial cystic adnomyosis.J Clin Ultrasound ,1994,22:348-350.13 Hsin C,Chang YM,Hsu JT,et al.Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography.J Assit Reprod Genet, 1999, 16(5)168-275.14 Reinhold C,McCarthy S,Bret PM,et al.Diffuse adenomyosis:Comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation.Radiology, 1996,199:151-158.15 Ascher SM,Arnold LL,Patt RH,et al.Adenomyosis:Prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography.Radiology,1994,190:803-806.16 Brown HK,Stoll BS,Nicosia SV,et al.Uterine junctional zone:Correlation between histologic findings and MR imaging.Radiology, 1991,179:409-413.17 Kang S,Turner DA,Foster GS,et al.Adenomyosis:Specity of 5mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR Images. Am J Roentgenol, 1996,166:1145-1150.18 Togashi K,Ozasa H,Heinrich I,et al.Enlarged uterus:Differentiation between adenomyosis and leiomyoma with MR imaging.Radiology ,1989,171:531-534.19 Togashi K,Nishimura K,Itoh K,et al.Adenomyosis:Diagnosis with MR imaging.Radiology ,1988,166:111-114.2012年03月03日16401
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周應(yīng)芳主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 婦科 子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層達一個高倍視野以上稱為子宮腺肌病。以往認為它是內(nèi)在性的 內(nèi)異癥,現(xiàn)認為是一種獨立的疾病。子宮腺肌病發(fā)病率較高，已成為婦科常見病，因而受到人們的重視[1]。子宮腺肌病病理特點為子宮內(nèi)膜及腺體侵入子宮肌層。與正常子宮內(nèi)膜相比,位于肌層內(nèi)的內(nèi)膜類似基底層子宮內(nèi)膜,對孕激素缺乏反應(yīng),常處于增殖期。本病約 20%～50%合并內(nèi)異癥,約30%合并子宮肌瘤,合并盆腔粘連也很常見。診斷與治療的要點（一）診斷痛經(jīng)和月經(jīng)過多是子宮腺肌病的主要癥狀，少數(shù)患者有不孕。查體子宮增大,多為均勻性,較硬,一般不超過12周大小, 否則,可能合并子宮肌瘤。若為子宮腺肌瘤,也可表現(xiàn)為非對稱性增大。根據(jù)癥狀和體征可做出初步診斷，依靠輔助檢查可進一步明確診斷。MRI是國內(nèi)外公認診斷子宮腺肌病最可靠的非創(chuàng)傷性方法，但因價格昂貴，僅在依靠其他非創(chuàng)傷性診斷方法仍不能診斷，而影響手術(shù)治療的決策時才做。子宮腺肌病診斷的金標準仍然是病理學診斷。超聲檢查是協(xié)助診斷子宮腺肌病最常用的方法，陰道超聲較腹部超聲診斷準確性高，子宮肌層內(nèi)的小囊樣回聲是最特異的診斷指標，如果不合并子宮肌瘤，陰道超聲診斷子宮腺肌病的準確性甚至可以和核磁共振（MRI）媲美[2]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(TVCDS)觀察,子宮肌壁間的異位病灶內(nèi)呈星點狀彩色血流信號,可探及低流速血流,病灶周圍極少探及規(guī)則血流。經(jīng)陰道三維能量圖(3-DCPA)檢查，可見子宮病灶內(nèi)血管增粗、紊亂,管壁光滑、清晰,且為高速高阻動脈頻譜；而子宮肌瘤的血流灌注呈球體網(wǎng)架結(jié)構(gòu),且為高速低阻動脈頻譜。超聲診斷雖然簡便，無創(chuàng)傷，但不能確診。超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢對子宮腺肌病有確診價值，陰道超聲檢查的敏感性及特異性分別為82.7% 及 67.1%，而穿刺活檢的敏感性及特異性分別為44.8%及95.9%，兩種方法的陽性預(yù)測率分別為50%及81.2%，穿刺活檢診斷子宮腺肌病特異性高，但敏感性還有待于提高。MRI診斷子宮腺肌病的特異性優(yōu)于陰道超聲，但對體積>400 cm3（>12孕周大?。┑拇笞訉m診斷效能也較差。宮腔鏡檢查子宮腔增大 ,有時可見異常腺體開口,并可除外子宮內(nèi)膜 病變。腹腔鏡檢查見子宮均勻增大，前后徑更明顯，子宮較硬，外觀灰白或暗紫色，有時漿膜面突出紫蘭色結(jié)節(jié)。有條件時可行多點粗針穿刺活檢確診。子宮腺肌病患者血CA125水平明顯升高，陽性率達80%，而子宮肌瘤CA125陽性率僅為20%，腺肌病患者CA125 水平和子宮大小呈正相關(guān)，子宮越大，CA125水平越高[3]。（二）治療(一)手術(shù)治療(1) 子宮切除術(shù) 是主要的治療方法，也是唯一循證醫(yī)學證實有效的方法，可以根治痛經(jīng)或/和月經(jīng)過多，適用于年齡較大、無生育要求者。近年來，陰式子宮切除術(shù)應(yīng)用日趨增多，單純子宮腺肌病子宮多小于12孕周，行陰式子宮切除多無困難，若合并有內(nèi)異癥，有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫或估計有明顯粘連，可行腹腔鏡子宮切除術(shù)。雖然有研究表明腺肌病的子宮有10%稍多病變可累及宮頸,但也有研究表明腺肌病主要見于子宮體部，罕見于宮頸部位，只要保證切除全部子宮下段，仍可考慮行子宮次全切除術(shù)[4]。(2) 保守性手術(shù) 主要有子宮腺肌病病灶挖除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)(endometrial ablation) 和介入治療。還有腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù)和病灶消融術(shù)（使用電、射頻和超聲等能量）。近年來報道增多，但這些手術(shù)的效果均有待于循證醫(yī)學研究證實。1）子宮腺肌病病灶挖除術(shù) 適用于年輕、要求保留生育功能的患者。子宮腺肌瘤一般能挖除干凈，可以明顯地改善癥狀、增加妊娠機會。對局限型子宮腺肌病可以切除大部分病灶，緩解癥狀。雖然彌漫型子宮肌腺病做病灶大部切除術(shù)后妊娠率較低,仍有一定的治療價值。術(shù)前可使用GnRH-a 治療3個月，以縮小病灶利于手術(shù)。切除前在手術(shù)部位注射稀釋的垂體后葉素鹽水（12u 溶于50ml生理鹽水中）可明顯減少出血，降低手術(shù)難度。我們一般使用單極電勾，在病灶最突出處做橫梭型切口，注意保留外圍肌肉組織，之后分兩層縫合創(chuàng)面。做病灶挖除術(shù)的同時還做子宮神經(jīng)去除術(shù)或子宮動脈阻斷術(shù)試圖增加療效。近年來已經(jīng)有30例手術(shù)的經(jīng)驗，患者主要是已經(jīng)生育過但要求保留子宮者，切除病灶稱重在15-120克之間，術(shù)后痛經(jīng)均緩解，隨訪一年痛經(jīng)復(fù)發(fā)率為10%左右，但疼痛程度仍輕于手術(shù)前，遠期效果仍在觀察中。最近日本學者Takeuchi等報道腹腔鏡下手術(shù)的經(jīng)驗，先在手術(shù)部位注射稀釋的垂體后葉素鹽水，然后在病灶處做橫H形切口，可挖出大部分病灶，且不容易穿透到宮腔，然后將包繞病灶的肌層折疊縫合[5]。2)子宮內(nèi)膜去除術(shù) 近年來,有報道在宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療子宮腺肌病,術(shù)后患者月經(jīng)量明顯減少,甚至閉經(jīng),痛經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失，對伴有月經(jīng)過多的輕度子宮腺肌病可試行。夏恩蘭等[6]用TCRE治療子宮腺肌病28例，術(shù)后隨訪3～34個月, 26例療效滿意,成功率92.86%,患者月經(jīng)均有改善,貧血治愈,18例術(shù)前痛經(jīng)者77.8%術(shù)后痛經(jīng)消失,22.2%減輕。國外也有類似報道。但對浸潤肌層較深的嚴重子宮腺肌病有術(shù)后子宮大出血急診行子宮切除的報道。有作者報道TCRE術(shù)畢宮腔即刻放置釋放左旋18甲基炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS，曼月樂）明顯增加了術(shù)后一年的閉經(jīng)率，減少了再干預(yù)率。也有報道子宮腺肌病患者經(jīng)熱球行子宮內(nèi)膜去除術(shù)后月經(jīng)減少，痛經(jīng)也消失。由于該方法簡單，安全，值得進一步研究。3)介入治療 近年來，有不少作者報道用動脈栓塞療法(TAE)治療子宮腺肌病。以Seldinger\\\\"s技術(shù)完成雙子宮動脈或雙髂內(nèi)動脈前干超選擇插管,造影證實后,用攜帶有抗生素的新鮮明膠海綿顆粒(直徑1-3mm)進行栓塞，近期效果明顯，月經(jīng)量減少約50%,痛經(jīng)緩解率達90%以上，子宮及病灶體積縮小顯著，彩色超聲顯示子宮肌層及病灶內(nèi)血流信號明顯減少[7-8]。用明膠海綿為栓塞劑行TAE治療的子宮腺肌病患者，TAE后7天,正常子宮肌層血流稀少,病灶內(nèi)血流稀少或無血流，治療后7-30d,子宮肌層的血液供應(yīng)逐漸恢復(fù),病灶的血液供應(yīng)絕大部分不能恢復(fù)。但TAE治療還有一些并發(fā)癥尚未解決，遠期療效尚待觀察，對日后生育功能的影響還不清楚，臨床應(yīng)用仍未普及，還有待于進一步積累經(jīng)驗。4)腹腔鏡下子宮動脈阻斷術(shù) 臺灣Wang CJ等[9]報道通過腹腔鏡行子宮動脈阻斷術(shù)治療20例有癥狀的子宮腺肌病患者，術(shù)后半年子宮體積縮小0.4% — 74.0%，16例月經(jīng)過多中13例出血得到控制，5例出血量恢復(fù)至正?；蜉^前減少；16例痛經(jīng)者12例緩解，6例無須再用止痛藥。但有9例患者術(shù)后出現(xiàn)非周期性腹痛，其中3例隨后做了子宮切除術(shù)。由于疼痛不能得到完全緩解，多數(shù)患者對手術(shù)效果并不滿意。(二).藥物治療藥物治療子宮腺肌病療效只是暫時性的，對年輕有生育要求，近絕經(jīng)期者或不接受手術(shù)治療者可試用達那唑 、內(nèi)美通、孕三烯酮或促性腺激素釋放激素類似物或激動劑(GnRH-a) 等，用藥劑量及注意事項同內(nèi)異癥的治療。假絕經(jīng)藥物治療期間痛經(jīng)雖然消失，但停藥后痛經(jīng)常很快復(fù)發(fā)。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a) 治療也可以使子宮縮小，患者閉經(jīng)，痛經(jīng)消失。近年來，國內(nèi)有作者報道用米非司酮治療圍絕經(jīng)期子宮腺肌病，患者于月經(jīng)第1-3d口服米非司酮(10mg/d)3個月，治療后患者停經(jīng)，痛經(jīng)消失，子宮體積明顯縮小，副反應(yīng)少見[10]。我們曾做動物實驗，發(fā)現(xiàn)米非司酮不但能明顯阻斷小鼠子宮腺肌病的發(fā)病，而且可以縮小子宮和腺肌病病灶，減輕病變程度，與人類子宮腺肌病藥物治療的結(jié)果一致[11]。左旋18甲基炔諾酮埋埴劑可治療圍絕經(jīng)期子宮腺肌病，治療后雖子宮體積無明顯縮小，但痛經(jīng)緩解率達100 %。國內(nèi)外報道用攜帶有左旋18甲基炔諾的宮內(nèi)節(jié)育器（LNG-IUS，曼月樂）治療子宮腺肌病痛經(jīng)及月經(jīng)過多有一定效果。我們個別病例已觀察到帶器后3年多，初步看來，曼月樂對月經(jīng)過多和輕中度痛經(jīng)效果較好，對重度痛經(jīng)不夠有效，還有一定副反應(yīng)，目前北京正在開展一項多中心前瞻性研究探討曼月樂治療子宮腺肌病的確切療效。國內(nèi)外科研立題情況國內(nèi)外對子宮腺肌病的研究熱情遠不如對內(nèi)異癥。雖然多數(shù)子宮腺肌病患者已經(jīng)完成生育，但合并不孕者也很常見，盡管目前尚無確鑿的證據(jù)說明子宮腺肌病會導(dǎo)致不孕，但臨床醫(yī)生對此類患者的處理有很大的難度，如何提高這些患者的妊娠率已經(jīng)成為研究重點之一。子宮腺肌病患者常有嚴重的的痛經(jīng)，如何有效地安全地治療也是研究熱門。鑒于子宮腺肌病患者常出現(xiàn)月經(jīng)過多和/或貧血，子宮內(nèi)膜的血管明顯增生，微血管擴張，使用血管生長抑制劑抑制子宮內(nèi)膜及肌層內(nèi)的血管生長應(yīng)該有助于減少月經(jīng)量及減輕痛經(jīng)癥狀?？紤]到全身用藥對人體健康可能會有一些不良影響，能否通過局部用藥比如宮腔內(nèi)用藥，或?qū)⑺幬镙d入宮內(nèi)節(jié)育器通過局部作用治療患者的月經(jīng)過多或/和痛經(jīng)很值得研究。對子宮腺肌病的保守性治療尤其是年輕患者的手術(shù)及藥物治療仍將是以后臨床醫(yī)生面臨的難題，近年來新提出的保守性治療方法有待于循征醫(yī)學資料加以驗證。合并不孕的治療子宮腺肌病若合并不孕處理通常比較棘手，尚缺乏明確的有效的處理方案，應(yīng)個體化治療。若患者同時還有內(nèi)異癥，可先按內(nèi)異癥治療觀察。對單純性彌漫性子宮腺肌病有報道用GnRH-a治療3-6個月，停藥后有一定妊娠率。對局限性子宮腺肌病也可考慮手術(shù)挖除病灶（可能不徹底），術(shù)后也有一定的妊娠率。對藥物或/和手術(shù)治療無效者或年齡較大者，應(yīng)及時使用助孕技術(shù)如宮腔內(nèi)人工受精及IVF-ET等促進妊娠。在IVF-ET前可使用GnRH-a做預(yù)處理。參考文獻1.周應(yīng)芳, 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