風(fēng)濕和肌肉骨骼疾?。╮heumaticandmusculoskeletaldiseases，RMDs）在全球范圍內(nèi)的致殘負(fù)擔(dān)顯著增加，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。雖然目前大部分RMDs可以通過(guò)藥物治療降低疾病活動(dòng)度，從而降低致殘的風(fēng)險(xiǎn)[如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、痛風(fēng)]，但仍有部分RMDs（如骨關(guān)節(jié)炎）尚無(wú)有效的藥物延緩病程進(jìn)展。因此，除了藥物干預(yù)外，進(jìn)一步探討有效的疾病管理對(duì)于預(yù)防RMDs致殘具有重要的臨床價(jià)值。雖然近幾年出現(xiàn)過(guò)一些關(guān)于RMDs患者生活方式方面的建議，但總體上缺乏共識(shí)。“哪些生活方式的改變可以延緩RMDs的疾病進(jìn)展？”這是RMDs患者最常詢問(wèn)的問(wèn)題。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）總結(jié)了七種常見的炎癥性和非炎癥性RMDs（骨關(guān)節(jié)炎、RA、中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥和痛風(fēng)）中關(guān)于生活方式和適當(dāng)行為改變的現(xiàn)有證據(jù)，并就哪些生活方式行為改變可改善疾病進(jìn)展提出循證建議[1]。?文獻(xiàn)截圖總體原則▎1.?改善生活方式是對(duì)藥物治療的補(bǔ)充，而不是替代治療▎2.?改善生活方式是RMDs管理的重要組成部分，可增加整體健康獲益▎3.?世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康生活方式的建議，同樣也適用于RMDs患者▎4.?RMDs患者的生活方式建議取決于年齡、性別、健康狀況、妊娠和合并癥等因素▎5.?RMDs患者應(yīng)該和專家定期討論生活方式給RMDs患者的具體建議1?運(yùn)動(dòng)：適度運(yùn)動(dòng)對(duì)改善RMDs疾病結(jié)局及延緩疾病進(jìn)展有益許多RMDs的主要特征是炎癥。正常情況下，刺激被清除后，機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)會(huì)停止。然而，RMDs患者中的炎癥調(diào)節(jié)反應(yīng)是失衡的。研究顯示，運(yùn)動(dòng)會(huì)促進(jìn)一種急性和長(zhǎng)期的抗炎表型，在風(fēng)濕病患者中，運(yùn)動(dòng)可能有助于更好地管理風(fēng)濕病患者的炎癥反應(yīng)從而減輕疼痛[2]。建議每周進(jìn)行150-300分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳、瑜伽等；對(duì)關(guān)節(jié)不適的患者，可適當(dāng)輔以每周2-3次的力量、柔韌和平衡運(yùn)動(dòng)，可以增加肌肉骨骼力量，防止肌肉萎縮，如手腕握力訓(xùn)練、選擇重量較輕的啞鈴等；注意在RMDs疾病活動(dòng)期或臟器功能失代償期，不宜過(guò)度運(yùn)動(dòng)，待病情穩(wěn)定之后可循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，量力而行，適當(dāng)休息。2飲食：均衡、健康飲食是RMDs患者改善生活方式不可或缺的一部分，但使用特定類型的食物不太可能對(duì)疾病結(jié)局有很大的改善目前尚無(wú)明確的科學(xué)證據(jù)表明食物可引起風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但對(duì)于某些特定患者，可能由于食物或其他超敏反應(yīng)誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎引起炎癥和疼痛，如牛乳抗體相關(guān)性的炎性關(guān)節(jié)炎。而風(fēng)濕病患者在生活中如出現(xiàn)食物引起的關(guān)節(jié)炎，注意以后避免攝入相關(guān)食物即可。民間流傳的“蛋、肉、魚、奶等發(fā)物不能食”的概念不可取。一味減少這些食物的攝入會(huì)造成蛋白質(zhì)攝入不足而導(dǎo)致肌肉流失甚至營(yíng)養(yǎng)不良、降低機(jī)體免疫力。各種食物都要均衡搭配，五谷雜糧、蔬菜瓜果、魚禽肉蛋奶類等食物不可忽視。更不能因?yàn)閾?dān)心身體虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良而暴飲暴食增加胃腸負(fù)擔(dān)。3減重：超重或肥胖的RMDs患者通過(guò)健康飲食和增加體力活動(dòng)的方式來(lái)減肥對(duì)改善RMDs疾病結(jié)局有益肥胖可能使機(jī)體維持在低水平的炎癥狀態(tài)，而炎癥會(huì)加劇如RA、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎[3]等風(fēng)濕性疾病的疾病活動(dòng)。因此，減重后RMDs疾病活動(dòng)會(huì)在一定程度上得到減輕，且減重后可減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)從而減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀。4飲酒：少量飲酒不太可能會(huì)對(duì)RMDs疾病結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響，但飲酒會(huì)增加RA和痛風(fēng)發(fā)作以及誘發(fā)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：喝酒可以通過(guò)麻痹神經(jīng)來(lái)減輕風(fēng)濕病關(guān)節(jié)炎患者的身體疼痛，但并不能阻止關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展，也不能延緩其他的器官損傷。在風(fēng)濕病的治療過(guò)程中，會(huì)使用許多具有肝毒性的免疫抑制劑。我們都知道“喝酒傷肝”，喝酒則會(huì)進(jìn)一步加劇免疫抑制引起的肝毒性。因此，建議風(fēng)濕病患者戒酒。痛風(fēng)：酒精會(huì)導(dǎo)致嘌呤代謝加快促使尿酸生成，且啤酒尤為如此。雖然啤酒中的酒精含量不高，但含有鳥嘌呤，因此啤酒更易升高血尿酸水平。而且一般喝酒時(shí)往往還會(huì)同時(shí)攝入大量高嘌呤食物，這也會(huì)加劇痛風(fēng)發(fā)作。5戒煙：應(yīng)鼓勵(lì)RMDs患者積極戒煙，吸煙對(duì)所有RMDs的癥狀、功能、疾病活動(dòng)、疾病進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生均不利，且吸煙會(huì)影響改善病情抗風(fēng)濕病藥物的治療作用RA：吸煙與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體的產(chǎn)生密切相關(guān)，可增加炎性組織內(nèi)的瓜氨酸化，從而被體內(nèi)的抗環(huán)瓜氨酸肽抗體識(shí)別攻擊，加劇RA的疾病活動(dòng)且增加RA患者間質(zhì)性肺病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。強(qiáng)直性脊柱炎：研究表明，吸煙可引起炎性指標(biāo)升高[5]，且炎性指標(biāo)升高與香煙吸入量呈正相關(guān)。6參加工作：參與工作可能會(huì)對(duì)RMDs患者的健康結(jié)局產(chǎn)生有益影響，因此應(yīng)在醫(yī)療咨詢中受到關(guān)注表：EULAR制定的關(guān)于個(gè)人生活方式的5項(xiàng)總體原則和18項(xiàng)具體建議EULARSOP定義的證據(jù)級(jí)別：1a：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)同質(zhì)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；2a：隊(duì)列研究同質(zhì)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；5：專家意見。建議等級(jí)：A：一致的1級(jí)研究，B：一致的2級(jí)或3級(jí)研究或從1級(jí)研究推斷出來(lái)的，D：5級(jí)證據(jù)或令人擔(dān)憂的不一致或不確定的任何級(jí)別的研究。小結(jié)總之，該指南提出了18條針對(duì)RMDs患者具體的生活方式行為和工作參與的建議，可作為今后RMDs患者和醫(yī)生共同討論和決策的基礎(chǔ)指導(dǎo)指南，可用于改善癥狀、提高生活質(zhì)量和疾病結(jié)局。參考文獻(xiàn)[1]GwinnuttJM,WieczorekM,BalanescuA,etal.2021EULARrecommendationsregardinglifestylebehavioursandworkparticipation?topreventprogressionofrheumaticandmusculoskeletaldiseases[J].AnnRheumDis,2022.DOI:10.1136/annrheumdis-2021-222020.[2]SieczkowskaSM,SmairaFI,MazzolaniBC,GualanoB,RoschelH,Pe?anhaT.Efficacyofhome-

相信很多風(fēng)濕病的患者都會(huì)存在同時(shí)吃好幾種藥的情況，但這些藥物什么時(shí)候服用才能達(dá)到最好的效果？餐前餐后又有什么區(qū)別？許多患者其實(shí)并不清楚，而其實(shí)“吃對(duì)藥”對(duì)于控制患者病情非常重要。考慮到以上情況，小編在此精心為大家準(zhǔn)備了一份藥物服用時(shí)間表，快來(lái)查收吧~目前，人們發(fā)現(xiàn)的風(fēng)濕免疫病已經(jīng)多達(dá)200多種。由于病情的不同，用藥也因人而異。而且由于病程多遷延漫長(zhǎng)，對(duì)于患者的服藥依從性而言無(wú)疑是一大挑戰(zhàn)。即便是一些堅(jiān)持用藥的患者，由于用藥方法的問(wèn)題，最后的效果可能也不理想。因此，根據(jù)患者情況個(gè)體化用藥，準(zhǔn)確告知患者用藥需注意的事項(xiàng)，方才能達(dá)到事半功倍的效果！

近年來(lái)，隨著二胎政策的全面開放，不少育齡期的風(fēng)濕性疾病患者也紛紛計(jì)劃備孕二胎，然而風(fēng)濕性疾病與妊娠存在相互影響，且大多數(shù)情況下風(fēng)濕病患者需長(zhǎng)期藥物治療，妊娠期用藥難以避免。那么，風(fēng)濕患者在備孕期、孕期、哺乳期該如何用藥才能達(dá)到既兼顧維持母親病情穩(wěn)定又能保證胎兒安全的目標(biāo)？這是風(fēng)濕患者以及風(fēng)濕科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生都密切關(guān)注的問(wèn)題。本文主要提煉出風(fēng)濕患者圍妊娠期藥物使用規(guī)范的要點(diǎn)，供大家參考。女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期藥物使用一、?女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期避免使用的藥物表1?女性風(fēng)濕病患者備孕期和妊娠期避免使用的藥物及停藥時(shí)間二、?女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期可選擇的藥物1糖皮質(zhì)激素包括潑尼松、甲潑尼龍等。建議在疾病穩(wěn)定、無(wú)重要臟器累及的前提下，潑尼松≤10mg/d時(shí)考慮妊娠。當(dāng)胎兒因母體存在抗Ro/SSA抗體和（或）抗La/SSB抗體而出現(xiàn)I度或II度心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可考慮使用地塞米松4mg/d。在妊娠后期，為促進(jìn)胎兒肺成熟，亦可選用地塞米松。產(chǎn)后在使用激素時(shí)，可以進(jìn)行哺乳，但如果潑尼松≥20mg/d，應(yīng)丟棄服藥后4h內(nèi)所產(chǎn)的乳汁。2羥氯喹研究顯示，羥氯喹可能降低系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）孕婦的早產(chǎn)率、減少狼瘡復(fù)發(fā)、降低胎兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等。有妊娠計(jì)劃的患者可使用羥氯喹治療SLE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、干燥綜合征（SS）等風(fēng)濕病，建議妊娠期持續(xù)用藥?？筊o/SSA抗體和（或）抗La/SSB抗體陽(yáng)性的患者在妊娠期間使用羥氯喹，可降低胎兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。羥氯喹隨乳汁分泌量少，哺乳期可以使用羥氯喹。3鈣調(diào)磷酸酶抑制劑包括環(huán)抱素和他克莫司，用于治療SLE、炎性肌病、SS、難治性RA等疾病。妊娠期使用環(huán)抱素3～5mg/kg/d或他克莫司2～3mg/d可能不會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期穩(wěn)定服用環(huán)抱素或他克莫司的患者在圍妊娠期不需要轉(zhuǎn)換成其他藥物，并酌情進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。4硫唑嘌呤硫唑嘌呤是風(fēng)濕病患者圍妊娠期相對(duì)安全的免疫抑制劑，常用劑量為1.5～2.0mg/kg/d。哺乳期盡量避免服用硫唑嘌呤，但其代謝產(chǎn)物6-巰基嘌呤在母乳中的含量低于母親用藥劑量的1%，因此，如病情需要不能停藥時(shí)，可以酌情繼續(xù)使用，建議丟棄服藥后4h內(nèi)所產(chǎn)的乳汁。4柳氮磺吡啶主要用于治療RA和伴有外周關(guān)節(jié)炎的脊柱關(guān)節(jié)炎。柳氮磺吡啶可通過(guò)胎盤屏障，但可能不增加流產(chǎn)、低出生體重兒或先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)，最大劑量可用至2g/d。柳氮磺吡啶可抑制二氫葉酸還原酶，使用該藥的妊娠患者需補(bǔ)充葉酸以降低胎兒唇裂、心血管畸形及尿道畸形等風(fēng)險(xiǎn)。哺乳期患者使用柳氮磺吡啶，對(duì)健康的足月新生兒可正常哺乳，但對(duì)早產(chǎn)兒、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患兒以及高膽紅素血癥患兒哺乳需謹(jǐn)慎。6秋水仙堿秋水仙堿具有抗炎、抗纖維化作用，常用于治療痛風(fēng)、家族性地中海熱、白塞綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等。風(fēng)濕病女性患者在備孕期和整個(gè)妊娠期均可使用秋水仙堿。秋水仙堿在乳汁中濃度較低，在哺乳期使用相對(duì)安全。7非甾體抗炎藥包括洛索洛芬、雙氯芬酸、塞來(lái)昔布、依托考昔等。有研究表明，育齡期女性使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）可能出現(xiàn)短暫性不孕，因而對(duì)受孕困難的女性，備孕期間應(yīng)盡量避免使用。在孕早期，使用NSAIDs可能造成羊水產(chǎn)生過(guò)少及自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，此階段應(yīng)盡量避免使用NSAIDs。在孕中期，使用NSAIDs相對(duì)安全，首選非選擇性COX抑制劑，例如洛索洛芬、雙氯芬酸等。妊娠晚期，使用NSAIDs可顯著升高胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。當(dāng)布洛芬使用劑量不超過(guò)1600mg/d時(shí)其乳汁中的分泌量低，為哺乳期首選的NSAIDs。8腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑包括注射用人II型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、依那西普、阿達(dá)木單抗、培塞利珠單抗等。妊娠期使用TNF抑制劑不增加不良妊娠事件和新生兒缺陷的發(fā)生率，且不增加新生兒發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此TNF抑制劑對(duì)妊娠期是相對(duì)安全的藥物。妊娠期首選不含F(xiàn)c段的TNF抑制劑，且無(wú)需調(diào)整劑量。而其他含IgG1Fc段的TNF抑制劑，需在妊娠晚期停藥。對(duì)妊娠期有TNF抑制劑暴露的新生兒，在出生后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免接種減毒活疫苗，以免繼發(fā)感染。對(duì)哺乳期女性，使用所有類型的TNF抑制劑均可進(jìn)行哺乳。9阿司匹林阿司匹林在妊娠期風(fēng)濕病患者中通常使用的劑量為小劑量（50-100mg/d），孕36周或計(jì)劃分娩前1周停用阿司匹林，避免因繼續(xù)使用阿司匹林而引起分娩過(guò)程中和產(chǎn)后出血。10肝素/低分子肝素對(duì)產(chǎn)科抗磷脂綜合征（APS）患者，全妊娠期使用小劑量阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合治療，產(chǎn)后繼續(xù)使用預(yù)防劑量低分子肝素2～12周。對(duì)血栓性APS的孕婦，全妊娠期間以及產(chǎn)后6～12周使用小劑量阿司匹林和治療劑量低分子肝素，孕前使用抗凝藥物者產(chǎn)后6～12周后恢復(fù)原長(zhǎng)期抗凝方案。11靜脈注射免疫球蛋白風(fēng)濕病患者圍妊娠期可安全應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。IVIG具有調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞免疫功能、抑制B細(xì)胞和抗體功能、封閉Fc受體、抑制補(bǔ)體功能、抑制自然殺傷（NK）細(xì)胞活性等作用。三、女性風(fēng)濕病患者妊娠期和哺乳期安全性尚不明確的藥物1生物制劑01、白介素-6受體拮抗劑托珠單抗主要用于治療RA和全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，目前該藥在風(fēng)濕病妊娠患者中應(yīng)用的安全性數(shù)據(jù)尚不充分，不建議妊娠期患者使用托珠單抗。對(duì)備孕期患者建議停用托珠單抗3個(gè)月后再妊娠。對(duì)正在使用托珠單抗的意外妊娠者，建議停用托珠單抗。托珠單抗相對(duì)分子質(zhì)量較大，預(yù)計(jì)乳汁中濃度較低，但尚不明確其在哺乳期應(yīng)用的安全性。02、IL-17抑制劑司庫(kù)奇尤單抗主要用于治療強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎。動(dòng)物研究未發(fā)現(xiàn)司庫(kù)奇尤單抗對(duì)妊娠、胚胎發(fā)育、分娩或產(chǎn)后發(fā)育有直接或間接的有害影響，但目前缺乏妊娠期和哺乳期婦女使用司庫(kù)奇尤單抗的相關(guān)數(shù)據(jù)，妊娠期和哺乳期女性應(yīng)避免使用司庫(kù)奇尤單抗。司庫(kù)奇尤單抗的半衰期為27天，育齡期女性患者應(yīng)在治療期間和治療后至少20周內(nèi)避孕。用藥期間如發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)停用該藥。03、利妥昔單抗利妥昔單抗是一種抗CD20的單克隆抗體，用于治療難治性重癥SLE、難治性RA、肉芽腫性多血管炎、顯微鏡下多血管炎等自身免疫性疾病。建議在計(jì)劃受孕前6個(gè)月停止利妥昔單抗治療，僅當(dāng)利妥昔單抗對(duì)妊娠期風(fēng)濕病患者的潛在益處大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)考慮使用該藥物，尤其在孕中期和孕晚期盡量避免使用。關(guān)于使用利妥昔單抗治療期間是否哺乳的問(wèn)題存在爭(zhēng)議。04、貝利木單抗貝利木單抗是針對(duì)可溶性人B淋巴細(xì)胞刺激因子的單克隆抗體，主要用于治療SLE。由于貝利木單抗在圍妊娠期使用的安全性尚無(wú)定論，育齡期女性在治療期間和治療結(jié)束后至少4個(gè)月內(nèi)避孕。目前缺乏該藥物通過(guò)乳汁分泌的研究數(shù)據(jù)，使用貝利木單抗的患者建議暫停哺乳。05、阿巴西普阿巴西普是選擇性T細(xì)胞共刺激信號(hào)調(diào)節(jié)劑，主要用于治療RA。雖然前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未顯示該藥生殖毒性的證據(jù)，但由于缺乏妊娠期和哺乳期的安全性用藥數(shù)據(jù)，不建議在妊娠期和哺乳期使用該藥。育齡期女性自開始使用阿巴西普至最后一次給藥結(jié)束后14周內(nèi)避孕。接受阿巴西普治療期間應(yīng)停止哺乳。2小分子靶向藥物JAK抑制劑（托法替布、巴瑞替尼）主要用于治療RA，為小分子化合物，推測(cè)藥物可能通過(guò)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)和乳汁分泌。由于缺乏娠期和哺乳期的安全性用藥數(shù)據(jù)，不建議在妊娠期使用該類藥物。育齡期女性在接受JAK抑制劑治療時(shí)和結(jié)束治療后至少4周內(nèi)避孕。不應(yīng)在哺乳期使用該類藥物。男性風(fēng)濕病患者備育期的藥物使用男性風(fēng)濕病患者在生育準(zhǔn)備期可以繼續(xù)使用的藥物包括硫唑嘌呤、秋水仙堿、羥氯喹和各種TNF抑制劑。柳氮磺吡啶可能導(dǎo)致男性可逆性精子缺乏，如發(fā)生受孕困難需在備孕前3個(gè)月停藥。甲氨蝶吟、來(lái)氟米特、嗎替麥考酚酯等藥物的安全性尚不明確。不能使用的藥物包括環(huán)磷酰胺和沙利度胺，環(huán)磷酰胺在備孕前至少停藥12周，沙利度胺在備孕前至少停藥4周。除TNF抑制劑外的多種生物靶向藥物在男性生殖方面的安全性數(shù)據(jù)有限，目前尚不推薦使用。

疫苗是用各種病原微生物制作的用于預(yù)防各類疾病的生物制品，是感染性疾病最經(jīng)濟(jì)有效的防治手段。但對(duì)于風(fēng)濕病患者而言，是否能接種疫苗一直是個(gè)難題。我們知道自身免疫性風(fēng)濕病患者存在自身免疫紊亂，且使用激素或免疫抑制劑治療，這兩點(diǎn)都會(huì)使患者處于免疫受損狀態(tài)，影響疫苗接種的效果和安全性。但同時(shí)，由于免疫受損，感染是風(fēng)濕病患者常見的并發(fā)癥，因此風(fēng)濕病患者更需要接種疫苗來(lái)預(yù)防和控制感染。本文我們來(lái)講一講風(fēng)濕病患者接種疫苗的注意事項(xiàng)。1.接種時(shí)機(jī)目前多個(gè)疫苗接種建議和指南均認(rèn)為無(wú)論何種疫苗，風(fēng)濕病患者接種疫苗的最佳時(shí)機(jī)為病情穩(wěn)定期：（需由您的主治大夫根據(jù)癥狀體征，各檢查結(jié)果及用藥情況綜合評(píng)估），處于該期的患者可按照常規(guī)程序接種滅活疫苗：（只有免疫原性，沒有抗原性的疫苗，通常需要反復(fù)接種來(lái)保持抗體水平）。此時(shí)患者接種后的免疫應(yīng)答可能低于正常接種人群，但仍明顯高于未接種人群，而不良反應(yīng)發(fā)生率較健康人群無(wú)顯著差異。但減毒活疫苗：（帶有抗原性的疫苗，免疫力強(qiáng)，效應(yīng)相對(duì)更為持久，但有可能在體內(nèi)恢復(fù)“毒力”引起發(fā)病）則應(yīng)謹(jǐn)慎接種。病情活動(dòng)期和正在使用大劑量激素、免疫抑制劑及生物制劑的患者則禁止接種任何減毒活疫苗。至少停用4周或4～5個(gè)半衰期后，可考慮接種部分低復(fù)制風(fēng)險(xiǎn)的減毒活疫苗(如帶狀皰疹、水痘、麻疹風(fēng)疹腮腺炎疫苗)。不同藥物停藥時(shí)間見下表。2.建議風(fēng)濕病患者接種的疫苗（1）滅活的流感疫苗和23價(jià)肺炎球菌疫苗對(duì)于免疫受損的風(fēng)濕病患者，流感可直接引起繼發(fā)細(xì)菌感染而產(chǎn)生嚴(yán)重后果。肺炎球菌感染引起的敗血癥、肺炎、腦膜炎等并發(fā)癥是患者死亡的重要原因。近年來(lái)腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑的應(yīng)用日益廣泛，其最嚴(yán)重不良反應(yīng)是增加了感染的發(fā)生率，其中肺炎球菌感染明顯增多。因此使用TNF-α拮抗劑的患者建議接種肺炎球菌疫苗。（2）人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗人乳頭瘤病毒（HPV）能引起人類皮膚和粘膜的多種良性乳頭狀瘤或疣，高危型HPV持續(xù)感染可能引起女性宮頸癌等皮膚粘膜癌。研究發(fā)現(xiàn)，女性系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于健康人，同時(shí)宮頸癌發(fā)病率也升高。因此建風(fēng)濕病患者，特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者接種HPV疫苗。（3）甲肝滅活疫苗、乙肝滅活疫苗有甲肝、乙肝病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的患者均應(yīng)接種相關(guān)疫苗的滅活劑型，且按時(shí)評(píng)估抗體滴度。2019年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于成年自身免疫病患者疫苗接種的建議提出：有感染甲型和/或乙型肝炎風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)濕病患者接種相應(yīng)疫苗——特定情況下，需要加強(qiáng)免疫或被動(dòng)免疫接種。（4）減毒活帶狀皰疹疫苗帶狀皰疹疫苗沒有滅活劑型，但帶狀皰疹往往好發(fā)于自身免疫病及使用免疫抑制劑的患者，且這些患者患病后出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹，內(nèi)臟播散甚至死亡的幾率增高。因此使用低水平免疫抑制的治療，病情平穩(wěn)的風(fēng)濕病患者，可考慮接種帶狀皰疹疫苗。接受大劑量激素或免疫抑制藥物的患者則禁止接種。（5）其他滅活疫苗如破傷風(fēng)類毒素疫苗、狂犬疫苗等。在具有暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)均應(yīng)及時(shí)接種。3.不建議風(fēng)濕病患者接種的疫苗常見活疫苗有黃熱病疫苗、卡介苗、口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗、天花疫苗、減毒流感活疫苗、口服傷寒疫苗、水痘疫苗、麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹疫苗等，以上疫苗均較容易在體內(nèi)“復(fù)活”，應(yīng)避免或謹(jǐn)慎接種。其中，2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟特別提到：風(fēng)濕病患者一般應(yīng)避免接種黃熱病疫苗。有研究表明，活疫苗卡介苗可能在體內(nèi)長(zhǎng)期存在，當(dāng)患者用免疫抑制劑時(shí)可能回促使其激活。接種卡介苗后可能誘導(dǎo)發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、干燥綜合征和皮肌炎表現(xiàn)。因此不建議風(fēng)濕病患者接種卡介苗。4.新冠疫苗的接種在新冠肺炎疫情形勢(shì)嚴(yán)峻的當(dāng)下，接種新冠疫苗對(duì)社會(huì)和個(gè)人都是一大有效的防疫手段。且相比健康人群，風(fēng)濕病患者感染新型冠狀病毒（2019-nCoV）的風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差。中國(guó)疾病防控中心網(wǎng)站發(fā)布新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南認(rèn)為：對(duì)于健康狀況穩(wěn)定，藥物控制良好的風(fēng)濕病人群是不作為新冠病毒疫苗接種禁忌人群，建議接種。2021年3月美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布了風(fēng)濕病和肌肉骨骼疾?。≧MD）患者接種COVID-19疫苗的指南，建議除對(duì)疫苗成分過(guò)敏外，自身免疫性和炎癥性風(fēng)濕性疾病（AIIRD）患者應(yīng)該優(yōu)先接種疫苗。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《特殊人群（慢性肝病、結(jié)核病和風(fēng)濕免疫病患者）新型冠狀病毒疫苗接種專家建議》對(duì)風(fēng)濕病患者的新冠疫苗接種提出詳細(xì)建議，現(xiàn)概況如下：（1）優(yōu)先接種滅活疫苗，慎重考慮其他類型疫苗；（2）在病情穩(wěn)定期且無(wú)其他禁忌證接種；（3）使用甲氨蝶呤、JAK抑制劑、阿巴西普、環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗治療的患者，疫苗接種時(shí)間需作相應(yīng)調(diào)整。具體調(diào)整見下表?？偨Y(jié)風(fēng)濕病患者接種疫苗前應(yīng)與主治醫(yī)生討論是否處于病情穩(wěn)定期。了解接種的疫苗類型，謹(jǐn)慎接種減毒活疫苗。在接種疫苗前后相應(yīng)調(diào)整藥物。接種后注意是否發(fā)生不良反應(yīng)，及時(shí)就診。接種后注意檢測(cè)是否達(dá)到有效的抗體滴度，若低于保護(hù)水平，則考慮重復(fù)接種。參考文獻(xiàn)[1]FurerV,?RondaanC,?HeijstekMW，etal.?2019updateofEULARrecommendationsforvaccinationinadultpatientswithautoimmuneinflammatoryrheumaticdiseases[J].?AnnRheumDis，2020,?79(1):?39-52.[2]武璐璐，龔書識(shí)，向詩(shī)非，向陽(yáng).風(fēng)濕病與疫苗接種[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2021,27(02):?102-106.[3]FerreiraIsabelandIsenbergDavid.Vaccinesandbiologics.[J].Annalsoftherheumaticdiseases,2014,73(8):1446-54.[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).特殊人群(慢性肝病、結(jié)核病和風(fēng)濕免疫病患者)新型冠狀病毒疫苗接種專家建議[J].中華傳染病雜志,2021,39(7):398-403.[5]中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）[J].國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志,2021,48(2):91-92.圖片來(lái)源：醫(yī)學(xué)界及參考文獻(xiàn)

“神秘”的生物制劑很多風(fēng)濕病患者都聽說(shuō)過(guò)“生物制劑”這個(gè)詞，但過(guò)去由于價(jià)格昂貴，僅在北京、上海及江浙的經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的省市有納入醫(yī)保，在整個(gè)風(fēng)濕病患者群眾使用比率仍占少數(shù)，所以很多患者朋友都覺得它很“神秘”。因此也造就了很多關(guān)于生物制劑的“謠言”:有人認(rèn)為生物制劑是最后一招，用了之后其他的藥物可能再也不管用了；也有人認(rèn)為生物制劑副作用大不要輕易嘗試；當(dāng)然也有人認(rèn)為其效果強(qiáng)大，是風(fēng)濕病治療的“仙丹”......其實(shí)這些認(rèn)識(shí)都是不正確的。?什么是生物制劑？生物制劑的作用及適應(yīng)癥？什么情況下需要選擇生物制劑？常用的抗風(fēng)濕生物制劑？什么是生物制劑生物制劑的作用和適應(yīng)癥簡(jiǎn)單的說(shuō)，在風(fēng)濕病領(lǐng)域，生物制劑其實(shí)就是利用生物技術(shù)制造的單克隆抗體。目前風(fēng)濕科應(yīng)用較多的是：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、白塞病等。我們知道，風(fēng)濕病發(fā)病原因往往不明，但目前的研究已經(jīng)表明，某些重要因子參與這些風(fēng)濕病的發(fā)病。比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病就和“腫瘤壞死因子α”、“白細(xì)胞介素6”相關(guān)，強(qiáng)直性脊柱炎就和“腫瘤壞死因子α”、“白細(xì)胞介素17”這些因子關(guān)系密切——我們姑且稱這些因子為“犯罪因子”。傳統(tǒng)的藥物如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等均是通過(guò)抑制這些犯罪因子的生成者——淋巴細(xì)胞來(lái)達(dá)到抑制這些因子的目的，但很不幸的是，抑制了淋巴細(xì)胞后，犯罪因子生成減少了，但人體需要的“好的因子”也一并減少了，因此帶來(lái)骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)，且由于傳統(tǒng)藥物難以實(shí)現(xiàn)“精確打擊”，對(duì)于一些患者效果不佳。如果用戰(zhàn)爭(zhēng)比喻的話，來(lái)氟米特、甲氨蝶呤等傳統(tǒng)藥更像是“地毯式轟炸”——威力大但精確性不足，可能誤傷平民。生物制劑”則不同，它是藥物中的“精確制導(dǎo)武器”，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)犯罪因子的“精確打擊”。因此往往起效快，有效率高，有些對(duì)傳統(tǒng)藥物不佳的患者也可獲得很好的療效。相比于傳統(tǒng)藥物，生物制劑發(fā)生骨髓抑制、肝功能損害等不良反應(yīng)也大大降低。不幸的是，“生物制劑”價(jià)格相對(duì)昂貴；雖然總體效果大于傳統(tǒng)藥物，但也非人人有效，患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)相較于傳統(tǒng)藥物略高，也一定程度的限制了它的應(yīng)用。什么情況下需要選擇生物制劑？1、病情較重的：生物制劑起效快、總體效率高，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎病情較重或起病很急的，可首選生物制劑——這類似于打仗時(shí)美國(guó)人總是先對(duì)敵人進(jìn)行精確的空中打擊。重拳猛擊，迅速控制病情后，再逐漸過(guò)渡到傳統(tǒng)藥物的治療中去。常見的病情重的情況有：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全身多關(guān)節(jié)腫痛、全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)熱（炎癥風(fēng)暴）；強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)受累；白塞病合并白塞性腸病、白塞性腦病等等。2、傳統(tǒng)藥物治療不佳的：傳統(tǒng)藥物治療不佳的患者可換為生物制劑治療，以達(dá)到緩解病情，保護(hù)關(guān)節(jié)/脊柱功能的目的。傳統(tǒng)藥物治療不佳常見于以下情況：（1）?經(jīng)過(guò)3個(gè)月傳統(tǒng)藥物治療后病情不減輕或經(jīng)過(guò)6個(gè)月病情未緩解（既仍有＞1個(gè)關(guān)節(jié)腫痛）的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。（2）?使用非甾體類抗炎藥（如西樂葆、洛索洛芬、依托考昔等）治療1個(gè)月后腰背仍疼痛僵硬的強(qiáng)直性脊柱炎患者。（3）其他情況下病情控制不佳的。3、使用傳統(tǒng)藥物治療出現(xiàn)副作用的：傳統(tǒng)藥物往往有一些不良反應(yīng)：如肝功能損害、白細(xì)胞降低、影響月經(jīng)、肺纖維化等等，因?yàn)榇祟惛弊饔貌荒苁褂脗鹘y(tǒng)藥物的患者，可以選擇生物制劑治療。???????????常用的抗風(fēng)濕生物制劑1、融合蛋白類家族家族成員中主要有恩利（依那西普），益賽普，強(qiáng)克，安百諾。恩利（依那西普）是全球第一個(gè)全人源化可溶性腫瘤壞死因子（提到腫瘤壞死因子，不是說(shuō)得了就是腫瘤病。我每次和病友講到這個(gè)名詞，他們對(duì)“腫瘤”二字特別敏感）。腫瘤壞死因子是一種細(xì)胞因子，給這個(gè)因子取名為腫瘤壞死因子是因?yàn)樽钤绨l(fā)現(xiàn)它可以殺死腫瘤細(xì)胞。腫瘤壞死因子是一種炎癥介質(zhì)（換句話說(shuō)，可能引起炎癥）受體融合蛋白類生物制劑，1998年在國(guó)外上市，已經(jīng)有17年的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，有超過(guò)四百萬(wàn)患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是由各位熟知的宇宙藥廠-輝瑞制藥公司生產(chǎn)。恩利主要用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中度至重度活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的成年患者，對(duì)包括甲氨蝶呤在內(nèi)的慢作用抗風(fēng)濕藥無(wú)效時(shí)，可用依那西普與甲氨蝶呤（如果無(wú)禁忌使用）聯(lián)用治療。已證實(shí)依那西普單獨(dú)使用或與甲氨蝶呤聯(lián)用時(shí)，可降低關(guān)節(jié)損害進(jìn)展率，并改善關(guān)節(jié)功能。強(qiáng)直性脊柱炎重度活動(dòng)的成年患者對(duì)常規(guī)治療無(wú)效時(shí)可使用依那西普治療。益賽普、強(qiáng)克和安百諾是恩利（依那西普）的生物類似物，均是治療類風(fēng)濕和強(qiáng)直性脊柱炎的藥物，適應(yīng)癥和恩利一樣，分別由國(guó)內(nèi)的制藥公司三生國(guó)健、賽金藥業(yè)和海正藥業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)銷售的。恩利、益賽普、強(qiáng)克和安百諾它們的用法一般是一周兩次皮下注射或者一周一次皮下注射。2、單抗類家族家族成員中生物制劑主要有修美樂（阿達(dá)木單抗）、類克（英夫利昔單抗），雅美羅（妥珠單抗）、欣普尼（戈利木單抗）、可善挺（司庫(kù)奇尤單抗）。修美樂（阿達(dá)木單抗）：為抗人腫瘤壞死因子的人源化單克隆抗體，主要用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，是由美國(guó)的艾博維制藥公司生產(chǎn)的，每?jī)芍埽?4天）皮下注射單劑量40mg，該藥包裝就是40mg一支。類克（英夫利昔單抗）：為人鼠嵌合型的單克隆抗體，主要治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，以及克羅恩病（一種慢性腸炎），也有用于嚴(yán)重銀屑病或銀屑病關(guān)節(jié)炎的患者。它是由西安楊森公司進(jìn)行生產(chǎn)銷售的，使用劑量一般需根據(jù)患者體重計(jì)算。和修美樂皮下注射不同，類克要通過(guò)靜脈滴注來(lái)治療，因此需要在醫(yī)院進(jìn)行。對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，首次3毫克/公斤（3mg/kg），如60kg體重計(jì)算下來(lái)就需要180mg。類克1支是100mg，往往為了避免浪費(fèi)，會(huì)給用兩支即200mg。在首次給藥后的第2周和第6周及以后每隔8周各給予一次相同劑量，對(duì)于療效不佳者，可考慮劑量調(diào)整至10mg/kg，和/或?qū)⒂盟庨g隔調(diào)整為4周。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者，首次5mg/kg，然后，在首次給藥后的第2周和第6周及以后每隔6周各給予一次相同劑量。但值得注意的是，偶爾會(huì)有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，所以一般滴注時(shí)先注射一支地塞米松，防止過(guò)敏反應(yīng)。總結(jié)一下類克用法，除了第一次和第二次隔兩周外，打完第二次需再等一個(gè)月才能打第三次。第四次以后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是每?jī)稍麓蛞淮?，?qiáng)直性脊柱炎是每一個(gè)半月打一次。雅美羅（托珠單抗注射液）：為重組人源化抗人白介素-6受體單克隆抗體，適應(yīng)癥為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是由羅氏制藥公司進(jìn)行生產(chǎn)銷售的，用法用量為8mg/kg（具體用量根據(jù)體重計(jì)算，比如體重50公斤，需要的雅美羅是50Kg8mg/Kg=400mg）,需要在醫(yī)院進(jìn)行靜脈滴注。該藥用法是每月治療1次?？缮仆Γㄋ編?kù)奇尤單抗注射液）：適應(yīng)癥為強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。銀屑?。P(guān)節(jié)炎）的推薦劑量為每次300mg，分別在第0、1、2、3、4周進(jìn)行皮下注射初始給藥，隨后維持該劑量每4周給藥一次。對(duì)于體重低于60kg的患者，給藥劑量可以考慮150mg。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎，本品的推薦劑量為每次150mg，在第0、1、2、3、4周進(jìn)行皮下注射初始給藥，隨后維持該劑量每4周給藥一次。上述幾種生物制劑，各自有其優(yōu)勢(shì)。療效常好于口服藥物治療。但是使用生物制劑前，一定要做好結(jié)核的篩查以及病毒性肝炎篩查。只有符合條件的患者才可以進(jìn)行生物制劑治療。THEEND以上簡(jiǎn)要介紹了什么是生物制劑，它的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，它的應(yīng)用范圍和用法，我想大家一定對(duì)生物制劑有了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)。最后，跟患者朋友們說(shuō)一句，生物制劑、傳統(tǒng)藥物均是風(fēng)濕科醫(yī)生手中的武器，都在對(duì)抗疾病的戰(zhàn)爭(zhēng)中發(fā)揮了巨大的作用，并且不可替代。更不會(huì)“使用了生物制劑，傳統(tǒng)藥物就沒有效果了”這種情況。他們之間是可以根據(jù)病情換用的。最后希望患者朋友們，能夠聽從醫(yī)生指導(dǎo)，正確選擇藥物的使用，不要聽信謠言，貽誤病情。

在門診經(jīng)常會(huì)遇到患者非常緊張的拿著風(fēng)濕科的檢查報(bào)告問(wèn)是不是得了風(fēng)濕病，甚至有些是在其他科門診化驗(yàn)好之后發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題來(lái)咨詢。今天主要先介紹風(fēng)濕科最常見的一項(xiàng)檢查--抗核抗體。首先我們來(lái)看，什么是抗核抗體？抗核抗體（antinuclearantibody，ANA），又稱抗核酸抗原抗體，是一組對(duì)細(xì)胞核內(nèi)的DNA、RNA、蛋白或這些物質(zhì)的分子復(fù)合物產(chǎn)生的自身抗體。按其核內(nèi)各個(gè)分子的性能不同可將各ANA區(qū)分開來(lái)，如：①抗DNA抗體；②抗組蛋白抗體；③抗非組蛋白抗體；④抗核仁抗體等。每一大類又因不同抗原特性而再分為許多種類。因此ANA在廣義上是一組各有不同臨床意義的自身抗體，更確切的名稱應(yīng)為抗核抗體譜。ANA主要存在于IgG，也見于IgM、IgA，甚至IgD及IgE中?？购丝贵w能識(shí)別各種細(xì)胞核組分，可特征性地出現(xiàn)于許多自身免疫性疾病中，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾病，可判斷疾病的活動(dòng)性及預(yù)后，觀察治療反應(yīng)，指導(dǎo)臨床治療。是否抗核抗體陽(yáng)性，就一定是風(fēng)濕病呢？答案是：不一定。有研究表明，從身體產(chǎn)生抗核抗體到身體出現(xiàn)癥狀，需要好幾年甚至十幾年的時(shí)間。因此，如果單純檢查出抗核抗體低滴度陽(yáng)性，又沒有什么癥狀，是不能診斷自身免疫病的，也不需要過(guò)多的干預(yù)，定期隨訪就行了。另外，正常老年人、某些感染疾病也有可能引起抗核抗體陽(yáng)性，這個(gè)時(shí)候我們需要綜合的考慮才能做出判斷。哪些人需要做這項(xiàng)檢查呢？體檢項(xiàng)目中沒有也沒有必要做這項(xiàng)檢查，因這個(gè)檢查不需要在沒有相關(guān)疾病癥狀和體征時(shí)做檢測(cè)。對(duì)于那些出現(xiàn)風(fēng)濕病癥狀的人，比如關(guān)節(jié)腫脹和/或疼痛，不明原因皮疹、黏膜潰瘍、雷諾現(xiàn)象、口眼干燥、肌肉疼痛/無(wú)力、不明原因發(fā)熱、多系統(tǒng)損害等需要做抗核抗體譜的檢查。最后，任何實(shí)驗(yàn)室的檢查有問(wèn)題還是要結(jié)合每個(gè)人具體的臨床表現(xiàn)做出綜合判斷。