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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 來源:上海六院骨科歐陽元明歡迎分享本文，轉(zhuǎn)載請保留出處！大家說的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一回事嗎？風(fēng)濕大家應(yīng)該并不陌生，但不少人卻將風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎混淆。這兩種病雖然只有一字之差，卻完全不同。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是兩種不同的疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和血沉增快等表現(xiàn)。有時臨床上都較難鑒別。為方便大家了解，今天借這篇科普和大家聊聊。什么是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。通常所說的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)之一，風(fēng)濕熱一般認(rèn)為是一種主要由鏈球菌等感染因素引起的過敏反應(yīng)。發(fā)病癥狀1、一般有感染情況，最常見的呼吸道感染，感冒發(fā)燒扁桃體發(fā)炎。2、好發(fā)于膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)，通常急性炎癥癥狀持續(xù)2～4周消退，一個關(guān)節(jié)癥狀消退，另一個關(guān)節(jié)的癥狀又可出現(xiàn)，也有幾個關(guān)節(jié)同時發(fā)病的。急性期過后關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，無關(guān)節(jié)畸形。3、抗“o”多可增高;4、X線僅顯示關(guān)節(jié)軟組織腫脹5、病變關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛顯著，并有游走性及反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，啥意思？就是一會是肩膀疼，明后天又變髖關(guān)節(jié)疼，過一天又成膝蓋腫痛，疼痛居無定所。6、比較常見于小孩子，因?yàn)椋挚沽Σ?，容易被?xì)菌病毒感染，初發(fā)年齡以9-17歲多見，男女比例相當(dāng)。這個病因?yàn)槭歉腥疽?，相對來說容易治療，但是由于個人體質(zhì)原因，也容易反復(fù)復(fù)發(fā)。很少遺留關(guān)節(jié)畸形等后遺癥，但是如果治療不徹底，鏈球菌在心臟瓣膜等處安營扎寨，會演變成風(fēng)濕性心臟病。什么是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，你別看僅一字之差，后果就嚴(yán)重的多了。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關(guān)節(jié)外器官受累及血清類風(fēng)濕因子陽性，可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。發(fā)病癥狀1、多種原因引起的關(guān)節(jié)滑膜的問題；滑膜是什么，是分泌滑液潤滑關(guān)節(jié)的，滑膜一發(fā)炎，原本一天分泌1毫升滑液的關(guān)節(jié)，現(xiàn)在一天能分泌10毫升，因此引起關(guān)節(jié)腫脹和積水。2、侵犯小關(guān)節(jié)，多為多發(fā)性、對稱性的指、掌指小關(guān)節(jié)炎，后期指間關(guān)節(jié)呈梭形腫大，關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形;3、可伴有體重減輕、低熱及疲乏等全身癥狀。4、晨僵早晨起床時關(guān)節(jié)活動不靈活的主觀感覺，它是關(guān)節(jié)炎癥的一種非特異表現(xiàn)，其持續(xù)時間與炎癥的嚴(yán)重程度成正比。5、是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，啥意思？不是免疫力低，而是自己的免疫系統(tǒng)攻擊自己的器官和組織。6、對稱性侵犯，也就是你左手關(guān)節(jié)出問題，右手也有；左膝關(guān)節(jié)犯病，右膝也在劫難逃。7、女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2～3倍。可發(fā)生于任何年齡，高發(fā)年齡為40～60歲類風(fēng)濕至今病因不明。也就是說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不知道怎么樣才能根治類風(fēng)濕，因?yàn)檎也坏礁丛谀?。控制不好的話，關(guān)節(jié)會越來越變形，最后失去功能，永久殘疾。你說類風(fēng)濕可怕還是風(fēng)濕可怕？總結(jié)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：鏈球菌、過敏反應(yīng)、游走性關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、血象高、易復(fù)發(fā)，這些就是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵詞，雖然不是每個都出現(xiàn)，但是出現(xiàn)的癥狀越多，提示可能性越大。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：不好根治、小關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?、對稱性、晨僵、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)積液腫脹、消瘦貧血、肌肉萎縮等等，這些都是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵詞，占的越多，診斷的可能性越大。感謝閱讀本文，如果覺得對您有幫助，謝謝點(diǎn)贊支持。如果想了解更多走心科普，請記得關(guān)注歐陽元明醫(yī)生，祝大家健康！家庭幸福美滿！~~歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握先進(jìn)關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺左右。擅長：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔(dān)任職務(wù)：擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會手外科分會委員，中華醫(yī)學(xué)會上海分會手外科學(xué)會委員兼秘書，上海市運(yùn)動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)微創(chuàng)學(xué)組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運(yùn)動醫(yī)學(xué)協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。2023年03月21日
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 嗯，有一個人說非典，非典型的抗磷脂綜合征怎么備孕，嗯，非典型的磷抗磷脂綜合征，這個范圍就是比較廣啊，它的這個診斷其實(shí)比較廣，包括比如說嗯，有一次胎停，你磷脂抗體抑制陽性，那這也屬于非典型的抗磷脂綜合癥，因?yàn)槟悴皇悄欠N典型，典型一要三次嘛，其實(shí)它的治療。 完全是看你的。 病史，就是你有沒有流產(chǎn)史？ 你流產(chǎn)孕周是多大？有的是20周胎停了，有人是小月份流產(chǎn)的，有人是一次流產(chǎn)，有人復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。其實(shí)它的治療。 跟典型的抗凝脂綜合征類似，只是我們的用藥劑量會小，就是一，比如說你典型的抗凝脂綜合征，可能我們用羥氯喹啊，用了潑尼松啊，用了阿司明，用了甘，可能四連都在用，就四種藥都在用，那么非典型的抗力中，我們可能就用一種或者用兩種。當(dāng)然也要在你。 結(jié)合你的，比如說凝血的情況呀。 你懷孕以后，你的孕期供血的情況呀，小寶寶發(fā)育的情況，來結(jié)合來判斷。 所以。 你只是這么問，非典型怎么去背這個這個這個范圍太廣太廣了，一定要結(jié)合病史來用，就是醫(yī)生在用藥的時候。 不會只看一張化驗(yàn)單，所以很多人來說啊，醫(yī)生你就幫我看一下化驗(yàn)單。 你看這個值正不正常，首先我就我只看化驗(yàn)單，我不2023年03月08日218
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袁云主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 反復(fù)來襲的手腳凌遲之痛，孩子手腳出現(xiàn)火燒火燎般的疼痛，疼的抱著腿無法下床去查出病因，錯誤認(rèn)認(rèn)為是孩子裝病逃學(xué)。如果你家的孩子有類似的癥狀，并且反復(fù)發(fā)作，請不要劃走，看完這條視頻可以救你孩子的命，根據(jù)研究顯示，在我國發(fā)熱病的患者平均需要花費(fèi)13年的時間，輾轉(zhuǎn)五家以上的醫(yī)院才能最終確診，眾認(rèn)為罕見，說明很多醫(yī)生都不會想到是發(fā)熱病。除了凌齒般的疼痛外，孩子往往伴有皮膚血管角化瘤、蛋白尿，運(yùn)動后少汗沒有汗，看東西不清楚，經(jīng)常有腹痛、腹瀉。這些情況如果不能及時診斷，給予正確的治療，他們在20歲之后將面臨著腎衰竭、心肌肥厚、腦卒中等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。同時，發(fā)熱病還是一種。 遺傳性疾病可以傳給下一代，如果你的孩子有這些疑似的癥狀，并且求醫(yī)多年沒有診斷，可以做一個血的基因檢查排除或者確定是不是發(fā)病，竭其所能治病救人。2023年02月23日156
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劉江副主任醫(yī)師 安順市人民醫(yī)院 腎臟風(fēng)濕科 診療要點(diǎn)：風(fēng)濕病患者需在病情穩(wěn)定的前提下計(jì)劃妊娠，并與?？漆t(yī)師充分溝通，共同決定治療方案。女性風(fēng)濕病患者在備孕期需停用沙利度胺、甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、雷公藤、環(huán)磷酰胺和來氟米特等藥物，可酌情選用糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、秋水仙堿、非甾體抗炎藥、TNF拮抗劑、阿司匹林、肝素和靜脈注射免疫球蛋白。男性風(fēng)濕病患者在生育準(zhǔn)備期不能應(yīng)用環(huán)磷酰胺和沙利度胺，可以繼續(xù)使用的藥物包括硫唑嘌呤、秋水仙堿，羥氯喹和TNF拮抗劑。風(fēng)濕性疾病(以下簡稱風(fēng)濕病)是一大類主要累及關(guān)節(jié)及其周圍組織的系統(tǒng)性疾病，所涵蓋的病種包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、抗磷脂綜合征（APS）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、干燥綜合征（SS），系統(tǒng)性硬化癥（SSc）、特發(fā)性炎性肌病(IIM)、系統(tǒng)性血管炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等。部分風(fēng)濕病發(fā)病高峰階段為育齡期，常需長期用藥維持疾病穩(wěn)定，在妊娠期常難以避免使用相關(guān)藥物。此外，女性風(fēng)濕病患者妊娠期間可能面臨病情波動或惡化的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)濕免疫科醫(yī)師接診育齡期患者時，需與其溝通妊娠計(jì)劃、告知妊娠期注意事項(xiàng)及藥物使用的母嬰安全性問題。在疾病穩(wěn)定的前提下，患者應(yīng)在風(fēng)濕免疫科、婦產(chǎn)科、新生兒科等?？漆t(yī)師共同指導(dǎo)下合理規(guī)劃生育事宜。圍妊娠期藥物的使用需兼顧維持母體病情穩(wěn)定和保證胎兒安全兩方面問題，根據(jù)妊娠不同階段、母體病情、藥物安全性及藥物是否通過胎盤屏障等多方面因素，及時調(diào)整治療方案。本文將提供風(fēng)濕病患者備孕期、妊娠期及哺乳期常用藥物的安全性建議，但具體治療方案應(yīng)個體化，必要時由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作制定。一、女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期避免使用的藥物(一)女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期避免使用的藥物圍妊娠期應(yīng)避免使用可能導(dǎo)致胎兒畸形的藥物，風(fēng)濕免疫科醫(yī)師需根據(jù)風(fēng)濕病患者的病情和妊娠計(jì)劃，合理規(guī)劃用藥。以下為女性風(fēng)濕病患者備孕期和妊娠期應(yīng)該避免使用的藥物及計(jì)劃妊娠前建議停藥的時間。藥物妊娠前計(jì)劃停藥時間沙利度胺4~12周甲氨蝶呤4~12周嗎替麥考酚酯6~12周雷公藤6個月環(huán)磷酰胺3~6個月來氟米特2年以上，或者使用螯合劑將血藥濃度降至＜0.02mg/L(二)女性風(fēng)濕病患者圍妊娠期可選擇的藥物1.糖皮質(zhì)激素(以下簡稱激素)糖皮質(zhì)激素是治療風(fēng)濕病的主要藥物之一，其與妊娠不良事件的相關(guān)性報(bào)道不一。建議在疾病穩(wěn)定、無重要臟器累及的前提下，潑尼松≤10mg/d或等效的其他不含氟的激素時考慮妊娠。如果在妊娠期出現(xiàn)疾病活動，經(jīng)過風(fēng)濕免疫科?？漆t(yī)師評估，與患者及家屬共同決定繼續(xù)妊娠時，可增加激素劑量，并適當(dāng)加用妊娠期相對安全的免疫抑制劑。當(dāng)胎兒因母體存在抗Ro/SSA抗體和/或抗La/SSB抗體而出現(xiàn)I度或II度心臟傳導(dǎo)阻滯時，可考慮使用地塞米松4mg/d，根據(jù)療效在數(shù)周內(nèi)短期使用。在妊娠后期，為促進(jìn)胎兒肺成熟，亦可選用地塞米松。在終止妊娠時，酌情調(diào)整激素劑量。對自然分娩的患者，在原使用激素的基礎(chǔ)上，在產(chǎn)程啟動時靜脈輸注氫化可的松25mg，次日恢復(fù)原激素口服劑量。對剖宮產(chǎn)手術(shù)者，在原使用激素的基礎(chǔ)上，在術(shù)中靜脈輸注氫化可的松50～75mg，術(shù)后第一天使用氫化可的松20mg，每8小時1次，術(shù)后第二天恢復(fù)原激素口服劑量。醫(yī)師可根據(jù)具體情況在圍手術(shù)期選擇其他激素調(diào)整方案。為控制疾病活動，部分風(fēng)濕病患者需在分娩后繼續(xù)使用激素。在使用激素時，可以進(jìn)行哺乳，但如果潑尼松≥20mg/d，應(yīng)丟棄服藥后4小時內(nèi)所產(chǎn)生的乳汁。此外，使用激素治療的過程中，建議補(bǔ)充鈣和維生素D。常用糖皮質(zhì)激素的抗炎等效劑量糖皮質(zhì)激素種類抗炎等效劑量/mg氫化可的松20潑尼松5甲潑尼龍4地塞米松(含氟)0.752.羥氯喹多項(xiàng)研究支持羥氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)對風(fēng)濕病患者妊娠的益處，包括可能降低SLE孕婦的早產(chǎn)率、減少狼瘡復(fù)發(fā)、降低胎兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等。有妊娠計(jì)劃的患者可使用HCQ治療SLE、RA、SS等風(fēng)濕病，建議妊娠期持續(xù)用藥。抗Ro/SSA抗體和/或抗La/SSB抗體陽性的患者在妊娠期間使用HCQ(0.2~0.4g/d，分2次口服)，可能降低胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。HCQ隨乳汁分泌量少，因此哺乳期可以使用HCQ。眼科并發(fā)癥是HCQ的主要不良反應(yīng)，如患者在用藥期間訴有視力、視野、色覺等變化，應(yīng)及時進(jìn)行眼科評估。長期用藥患者宜定期進(jìn)行眼科檢查。3.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑風(fēng)濕病患者主要使用的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，包括環(huán)孢素(cyclosprine，CsA)和他克莫司tacrolimus，TAC)，用于治療SLE、IIM、SS、難治性RA等疾病。妊娠期使用CsA3~5mg/(kg.d)或TAC2~3mg/d可能不增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，但可能增加妊娠期高血壓、子癇和妊娠期糖尿病的發(fā)生率。長期穩(wěn)定服用CsA或TAC的患者在圍妊娠期不需要轉(zhuǎn)換成其他藥物，并酌情進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。使用CsA和TAC的過程中，需監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀水平，并注意與合并用藥之間的相互作用，必要時監(jiān)測血藥濃度。4.硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)是風(fēng)濕病患者圍妊娠期相對安全的免疫抑制劑，常用劑量為1.5～2.0mg/(kg.d)。哺乳期盡量避免服用AZA，但其代謝產(chǎn)物6-巰基嘌呤在母乳中的含量低于母親用藥劑量的1%，因此，如病情需要不能停藥，則可以酌情繼續(xù)使用，建議丟棄服藥后4小時內(nèi)所產(chǎn)的乳汁?；颊咴谑褂肁ZA后需密切監(jiān)測血常規(guī)，以早期發(fā)現(xiàn)可能的骨髓抑制。5.柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(sulphasalazine，SSZ)主要用于治療RA和伴有外周關(guān)節(jié)炎的脊柱關(guān)節(jié)炎。SSZ可通過胎盤屏障，但可能不增加流產(chǎn)、低出生體重兒或先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。最大劑量可用至2g/d。如果用量＞2g/d，新生兒發(fā)生中性粒細(xì)胞減少癥或再生障礙性貧血的概率可能增加。SSZ可抑制二氫葉酸還原酶，使用該藥的妊娠患者需補(bǔ)充葉酸(妊娠期常規(guī)補(bǔ)充的劑量即可)以降低胎兒唇裂、心血管畸形及尿道畸形等風(fēng)險(xiǎn)。哺乳期患者使用SSZ，對健康的足月新生兒可正常哺乳，但對早產(chǎn)兒、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患兒以及高膽紅素血癥患兒哺乳需謹(jǐn)慎。如服用大劑量SSZ(3g/d)并母乳喂養(yǎng)，嬰兒可能出現(xiàn)出血性腹瀉。當(dāng)母乳喂養(yǎng)的嬰兒出現(xiàn)頑固性腹瀉或出血性腹瀉時，患者應(yīng)暫停哺乳或停用SSZ。6.秋水仙堿秋水仙堿是一種抑制有絲分裂的生物堿類藥物，具有抗炎、抗纖維化作用，在風(fēng)濕病中常用于治療痛風(fēng)、家族性地中海熱、白塞綜合征、SSc等。秋水仙堿可通過胎盤，并作用于有絲分裂過程，曾被認(rèn)為可能致畸。然而，多項(xiàng)家族性地中海熱患者的隊(duì)列研究表明，在妊娠期服用秋水仙堿不會顯著增加胎兒畸形或流產(chǎn)的發(fā)生率。女性風(fēng)濕病患者在備孕期和整個妊娠期均可使用秋水仙堿。秋水仙堿在乳汁中濃度較低，在哺乳期使用相對安全。為謹(jǐn)慎起見，亦可以在服用秋水仙堿12h后開始母乳喂養(yǎng)。7.非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)在風(fēng)濕病中應(yīng)用廣泛，如RA、脊柱關(guān)節(jié)炎等，通過抑制環(huán)氧合酶(COX)的活性而阻斷前列腺素的產(chǎn)生，其主要作用為解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎。NSAIDs與不良妊娠的關(guān)系尚無定論。有研究表明，育齡期女性使用NSAIDs可能出現(xiàn)短暫性不孕，因而對受孕困難的女性，備孕期間應(yīng)盡量避免使用。在孕早期，使用NSAIDs可能造成羊水產(chǎn)生過少及自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，此階段應(yīng)盡量避免使用NSAIDs。在孕中期，使用NSAIDs相對安全，首選非選擇性COX抑制劑。在此階段使用NSAIDs仍存在胎兒腎功能損害、羊水過少的風(fēng)險(xiǎn)，通常在用藥數(shù)日至數(shù)周后出現(xiàn)，大部分情況下停用NSAIDs可恢復(fù)。因此，如孕中期必須使用NSAIDs，應(yīng)盡可能選擇最小有效劑量和最短使用時間。進(jìn)入妊娠晚期后，使用NSAIDs可顯著升高胎兒動脈導(dǎo)管早閉的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。當(dāng)布洛芬使用劑量不超過1600mg/d時其乳汁分泌量低，為哺乳期首選的NSAIDs。哺乳期應(yīng)用NSAIDs的安全性數(shù)據(jù)相對有限，少量資料顯示大部分NSAIDs很少通過乳汁分泌。8.腫瘤壞死因子拮抗劑腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑常用于治療RA和脊柱關(guān)節(jié)炎。妊娠期使用TNF拮抗劑不增加不良妊娠事件和新生兒缺陷的發(fā)生率，且不增加新生兒發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此TNF拮抗劑對于妊娠期是相對安全的藥物。另外，妊娠期停用TNF拮抗劑可能增加圍產(chǎn)期或產(chǎn)后疾病復(fù)發(fā)加重的風(fēng)險(xiǎn)，在備孕期和妊娠期可根據(jù)病情繼續(xù)使用TNF拮抗劑。妊娠期首選TNF拮抗劑為培塞利珠單抗，由于培塞利珠單抗不含F(xiàn)c段，故其極少通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，該藥可以在全妊娠期使用，無需調(diào)整劑量。而其他TNF拮抗劑(包括依那西普、注射用重組人II型TNF受體-抗體融合蛋白、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗等)含IgG1Fc段，胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率較高(特別是在妊娠晚期)，因此，含F(xiàn)c段的TNF拮抗劑需在妊娠晚期停藥，以減少藥物進(jìn)入胎兒循環(huán)對胎兒造成潛在風(fēng)險(xiǎn)，具體停藥時間依據(jù)藥物半衰期的不同而有所差異。對妊娠期有TNF拮抗劑暴露的新生兒，在出生后的6個月內(nèi)應(yīng)避免接種減毒活疫苗，以免繼發(fā)感染。對哺乳期女性，使用所有類型的TNF拮抗劑均可進(jìn)行哺乳。9.阿司匹林阿司匹林在妊娠期風(fēng)濕病患者中通常使用的劑量為小劑量(50~100mg/d)，單用或與低分子量肝素聯(lián)用，具體劑量需根據(jù)患者的藥物耐受性、有無陰道出血及體重等情況進(jìn)行調(diào)整。在風(fēng)濕病患者中，單用阿司匹林可用于抗磷脂抗體(aPL)陽性且未滿足產(chǎn)科或血栓性APS標(biāo)準(zhǔn)的孕婦，全妊娠期均需要使用，亦可用于SLE患者以降低妊娠期高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對產(chǎn)科APS患者，妊娠期間應(yīng)使用小劑量阿司匹林和低分子量肝素聯(lián)合治療。孕36周或計(jì)劃分娩前1周停用阿司匹林，避免因繼續(xù)使用阿司匹林而引起的分娩過程中和產(chǎn)后出血。10.肝素/低分子量肝素對原發(fā)性和繼發(fā)性APS患者，妊娠期常需使用低分子量肝素/肝素或小劑量阿司匹林聯(lián)用，根據(jù)病情選擇預(yù)防劑量(每日1次)或治療劑量(每日2次)低分子量肝素。確定妊娠后盡早開始給藥，部分反復(fù)流產(chǎn)的APS患者可在計(jì)劃受孕當(dāng)月月經(jīng)結(jié)束后開始給予預(yù)防劑量，且全妊娠期使用，分娩前24～48小時停藥，分娩后12～24小時繼續(xù)給藥。對產(chǎn)科APS患者，全妊娠期使用小劑量阿司匹林和預(yù)防劑量低分子量肝素聯(lián)合治療，產(chǎn)后繼續(xù)使用預(yù)防劑量低分子量肝素2～12周。對血栓性APS的孕婦，全妊娠期間以及產(chǎn)后6～12周使用小劑量阿司匹林和治療劑量低分子量肝素，孕前使用抗凝藥物者產(chǎn)后6～12周后恢復(fù)原長期抗凝方案。對不滿足產(chǎn)科APS標(biāo)準(zhǔn)的僅aPL陽性患者，無需使用預(yù)防劑量低分子量肝素。低分子量肝素具體劑量如下：預(yù)防劑量如那屈肝素鈣注射液2850IU(0.3ml)皮下注射每日1次，或達(dá)肝素鈉注射液5000IU(0.5ml)皮下注射每日1次，或依諾肝素鈉注射液4000IU(0.4ml)皮下注射每日1次；治療劑量如那屈肝素鈉鈣注射液0.01ml/kg(95IU/kg)皮下注射每日2次，或達(dá)肝素鈉注射液100IU/kg皮下注射每日2次，或依諾肝素鈉注射液100IU/kg皮下注射每日2次。11.靜脈注射免疫球蛋白風(fēng)濕病患者圍妊娠期可安全應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulin，IVIG)。IVIG具有調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞免疫功能、抑制B細(xì)胞和抗體功能、封閉Fc受體、抑制補(bǔ)體功能、抑制NK細(xì)胞活性等作用。此外，免疫球蛋白IgG-F(ab‘)2段的微生物抗原特異結(jié)合特性可為機(jī)體提供被動免疫。IVIG可用于治療妊娠期病情活動的風(fēng)濕病患者難治性APS，劑量和療程目前尚無統(tǒng)一方案，多數(shù)使用為0.4g/(kg.d)，持續(xù)3～5天，間隔3～4周1次。(三)女性風(fēng)濕病患者妊娠期和哺乳期安全性尚不明確的藥物1.生物制劑(1)白介素6拮抗劑：托珠單抗是重組人源化抗人白介素6(IL-6)受體的單克隆抗體，主要用于治療RA和全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎。目前托珠單抗在風(fēng)濕病妊娠患者中應(yīng)用的安全性數(shù)據(jù)尚不充分，不建議妊娠期患者使用托珠單抗。對備孕期患者建議停用托珠單抗3個月后再妊娠。對正在使用托珠單抗的意外妊娠者，建議停用托珠單抗。由于托珠單抗相對分子量較大，預(yù)計(jì)乳汁中濃度較低，但尚不明確其在哺乳期應(yīng)用的安全性。(2)白介素17拮抗劑：司庫奇尤單抗是一種全人源化IL-17A拮抗劑，主要用于治療強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病和銀屑病關(guān)節(jié)炎。動物研究未發(fā)現(xiàn)司庫奇尤單抗對妊娠、胚胎發(fā)育、分娩或產(chǎn)后發(fā)育有直接或間接的有害影響，但目前缺乏妊娠期和哺乳期婦女使用司庫奇尤單抗的相關(guān)數(shù)據(jù)，妊娠期和哺乳期女性應(yīng)避免使用司庫奇尤單抗。司庫奇尤單抗的半衰期為27天，有生育能力的女性患者應(yīng)在治療期間和治療后至少20周內(nèi)采用有效的避孕方法。用藥期間如發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)停用該藥。（3）利妥昔單抗：利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種抗CD20的人鼠嵌合性單克隆抗體，用于治療難治性重癥SLE、難治性RA、肉芽腫性多血管炎、顯微鏡下多血管炎等自身免疫疾病。有限的研究數(shù)據(jù)未顯示藥物增加新生兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)，但在孕中期和孕晚期用藥可能導(dǎo)致新生兒B細(xì)胞減少和全血細(xì)胞減少。建議在計(jì)劃受孕前6個月停止RTX治療，僅當(dāng)RTX對妊娠期風(fēng)濕病患者的潛在益處大于風(fēng)險(xiǎn)時考慮使用該藥物，尤其在孕中期和孕晚期盡量避免使用。關(guān)于使用RTX治療期間是否哺乳的問題存在爭議，尚無文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)母乳中是否可檢測出RTX，部分專家不建議用藥期間母乳喂養(yǎng)。但RTX是一種大分子藥物，隨乳汁分泌的可能性較小，亦有專家建議可酌情考慮母乳喂養(yǎng)。(4)貝利尤單抗：貝利尤單抗是一種針對可溶性人B淋巴細(xì)胞刺激因子的特異性人源化單克隆抗體，主要用于治療SLE。由于貝利尤單抗在圍妊娠期使用的安全性尚無定論，育齡期女性在治療期間和治療結(jié)束后至少4個月內(nèi)應(yīng)采取有效避孕措施。目前缺乏該藥物通過乳汁分泌的研究數(shù)據(jù)，使用貝利尤單抗的患者建議暫停哺乳。(5)阿巴西普：阿巴西普是由CTLA-4胞外區(qū)與人源化IgG1Fc段組成的可溶性融合蛋白，是一種選擇性T細(xì)胞共刺激信號調(diào)節(jié)劑。阿巴西普通過與抗原提呈細(xì)胞表面的CD80/CD86結(jié)合，阻止其與T細(xì)胞表面的CD28相互作用，抑制自身抗原誘導(dǎo)的T細(xì)胞活化，削弱下游炎癥反應(yīng)而發(fā)揮治療作用，主要用于治療RA。雖然前期動物實(shí)驗(yàn)未顯示該藥生殖毒性的證據(jù)，但由于缺乏妊娠期和哺乳期的安全性用藥數(shù)據(jù)，不建議在妊娠期和哺乳期使用該藥。育齡期女性自開始使用阿巴西普至最后一次給藥結(jié)束后14周內(nèi)，應(yīng)當(dāng)采取有效的避孕措施。接受阿巴西普治療期間應(yīng)停止哺乳，如需哺乳，應(yīng)與末次給藥時間至少間隔14周。2.小分子靶向藥物以Janus激酶(Januskinase，JAK)抑制劑(托法替布、巴瑞替尼)為代表的小分子靶向藥物已獲批治療RA。該類藥物通過抑制JAK磷酸化，阻斷JAK-STAT信號通路，直接或間接抑制IL-6、IL-21、TNF-a等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生和免疫細(xì)胞的活化。由于JAK-STAT信號通路在細(xì)胞黏附和細(xì)胞極化過程中發(fā)揮重要生理作用，該類藥物可能影響胚胎早期的發(fā)育過程。且此類藥物為小分子化合物，故推測藥物可能通過胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)和乳汁分泌。在RA、銀屑病關(guān)節(jié)炎，潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的大規(guī)模臨床藥物觀察中，少數(shù)部分患者發(fā)生藥物妊娠期暴露，隨訪妊娠結(jié)局顯示，妊娠不良事件和新生兒缺陷發(fā)生率較低，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足以確立藥物相關(guān)的重大出生缺陷、流產(chǎn)或其他母體及胎兒不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議在妊娠期使用該類藥物。育齡期女性在接受JAK抑制劑治療時和結(jié)束治療后至少4周內(nèi)應(yīng)采用有效避孕手段。應(yīng)無法排除其對新生兒和嬰兒可能造成的風(fēng)險(xiǎn)，如嚴(yán)重感染，不應(yīng)在哺乳期使用該類藥物。二、男性風(fēng)濕病患者生育準(zhǔn)備期的藥物使用男性風(fēng)濕病患者在生育準(zhǔn)備期可以繼續(xù)使用的藥物包括AZA、秋水仙堿、HCQ和各種TNF拮抗劑。SSZ可能導(dǎo)致男性可逆性精子缺乏，如發(fā)生受孕困難需在備孕前3個月停用。甲氨蝶呤、來氟米特、嗎替麥考酚酯等藥物的安全性尚不明確。不能使用的藥物包括環(huán)磷酰胺和沙利度胺，環(huán)磷酰胺在備孕前至少停藥12周，沙利度胺在備孕前至少停藥4周。除TNF拮抗劑外的多種生物靶向藥物在男性生殖方面安全數(shù)據(jù)有限，目前尚不推薦應(yīng)用。三、總結(jié)部分風(fēng)濕病患者妊娠屬于高危妊娠。對有妊娠計(jì)劃的風(fēng)濕病患者，風(fēng)濕免疫科醫(yī)師一方面需仔細(xì)評估患者目前病情、用藥等情況是否具備妊娠條件，另一方面應(yīng)就妊娠本身及用藥要可能對患者和胎兒的影響與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，同時，風(fēng)濕免疫科醫(yī)師需與婦產(chǎn)科，生殖科、新生兒科等相關(guān)學(xué)科針對患者的個體情況密切合作、制定個體化病情監(jiān)測及治療方案，以期獲得最佳妊娠結(jié)局。本節(jié)基于目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為風(fēng)濕病患者的妊娠期用藥提供了一般性建議，可能隨著后續(xù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新發(fā)生變化，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體臨床情況酌情調(diào)整治療方案。轉(zhuǎn)自《風(fēng)濕病診療規(guī)范》2022版中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2023年02月19日268
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王凌主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 婦產(chǎn)科 胎停后要不要做免疫相關(guān)檢查一直眾說紛壇。但無論哪種觀點(diǎn)都確認(rèn)有一項(xiàng)檢查是具有參考意義的，尤其是有過反復(fù)胎停流產(chǎn)的姐妹更重視這項(xiàng)檢查，它就是抗磷脂綜合征。?什么是抗磷脂綜合征？抗磷脂綜合征的主要特征是抗磷脂抗體陽性，臨床表現(xiàn)上會導(dǎo)致凝血功能異常、血栓高發(fā)、容易造成流產(chǎn)以及胎兒宮內(nèi)死亡等。?抗磷脂綜合征（APS）是一種系統(tǒng)性自身免疫疾病，是以血栓形成和/或病理妊娠為主要臨床特征，以及實(shí)驗(yàn)室檢查為持續(xù)性抗磷脂抗體（aPLs）陽性的一組癥候群。以血栓形成為主要臨床表現(xiàn)時稱為血栓性APS（TAPS），以病理妊娠為主要臨床特征時稱為產(chǎn)科APS（OAPS）。?1、典型OAPS至少具有1項(xiàng)病理妊娠的臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)的APS。2、非典型OAPS（NOAPS）部分OAPS僅符合APS診斷標(biāo)準(zhǔn)中的臨床標(biāo)準(zhǔn)或?qū)嶒?yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，被稱為NOAPS。NOAPS的分類包括：具有APS中的臨床表現(xiàn)與不典型的實(shí)驗(yàn)室檢查（2次aPLs陽性，但檢測時間問隔＜12周；IgG/IgM型aCL和/或anti-β2GPIAb為20~39GPL/MPL，或滴度為第95~99百分位數(shù)）；或不典型的臨床表現(xiàn)（連續(xù)2次不明原因流產(chǎn)；或3次及以上非連續(xù)不明原因流產(chǎn)；或晚發(fā)型子癇前期；或胎盤血腫、胎盤早剝、晚期早產(chǎn)）與APS中的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。NOAPS臨床標(biāo)準(zhǔn)：1、2次不明原因流產(chǎn)2、3次非連續(xù)流產(chǎn)3、晚期子癇前期4、胎盤早剝5、晚期早產(chǎn)6、連續(xù)2次及以上不明原因體外輔助生殖技術(shù)失敗NOAPS實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：1、低滴度的ACL或β2GPI抗體陽性（95-99百分位數(shù)）2、經(jīng)典的OAPS臨床表現(xiàn)間斷出現(xiàn)APL陽性符合(1)1條“非標(biāo)準(zhǔn)化”臨床標(biāo)準(zhǔn)+2條悉尼標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)性標(biāo)準(zhǔn)；???(2)1條“非標(biāo)準(zhǔn)化”實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)+2條悉尼標(biāo)準(zhǔn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷。產(chǎn)科患者中標(biāo)準(zhǔn)的APL陽性率和滴度都比較低，而這部分患者有68%可以檢測到至少一種的非標(biāo)準(zhǔn)APL。標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體血清學(xué)陰性的，非標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體對診斷起重要作用。1、抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原IgG/IgM抗體：抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原IgG/IgM抗體屬于磷脂-磷脂結(jié)合蛋白復(fù)合物，是由凝血酶原（是維生素K依賴的凝血因子，常與帶負(fù)電荷的磷脂通過GLA結(jié)構(gòu)域相結(jié)合）和磷酯酰絲氨酸（帶負(fù)電荷的陰性磷脂，是細(xì)胞膜磷脂雙分子層組成成分）組成。主要位于細(xì)胞膜內(nèi)層，而在胎盤滋養(yǎng)層表面表達(dá)在細(xì)胞膜外層。與血栓及病態(tài)妊娠強(qiáng)相關(guān)，與早期復(fù)發(fā)流產(chǎn)、＞10周的流產(chǎn)等顯著相關(guān)，與狼瘡抗凝物相關(guān)性很好，檢測方法簡單，不受抗凝物影響。2、抗β2GPI結(jié)構(gòu)域1抗體：?與血栓及病態(tài)妊娠相關(guān)，IgG亞型與大于10周的胎停及小于34周的早產(chǎn)顯著相關(guān)，有望成為抗磷脂綜合征診斷及風(fēng)險(xiǎn)評估工具。（1）對于狼瘡患者懷疑合并抗磷脂綜合征、但典型抗磷脂抗體陰性者，可檢查該抗體，診斷出更多的患者。（2）該抗體陽性(尤其是單獨(dú)的)與血栓形成明顯相關(guān)。（3）原發(fā)性抗磷脂綜合征患者中更常見，有助于抗磷脂綜合征的診斷。3、抗膜聯(lián)蛋白A5抗體：膜聯(lián)蛋白是一種非常重要的抗凝蛋白，其主要在滋養(yǎng)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)。與帶陰離子的磷脂結(jié)合后，它發(fā)生低聚反應(yīng)形成一個保護(hù)鞘來對抗凝血酶。（1）膜聯(lián)蛋白分為A、B、C、D和E五組，在人體主要為A組，可識別表達(dá)在細(xì)胞膜外層的蛋白S，與之結(jié)合，形成保護(hù)性鞘膜，發(fā)揮抗凝、抗炎和抗凋亡作用，正常情況下，膜聯(lián)蛋白A5出現(xiàn)在胎盤絨毛的母胎界面，發(fā)揮抗凝和抗炎，保障胎盤功能。（2）IgG型-抗膜聯(lián)蛋白A5抗體與不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)顯著相關(guān)，并且和臍帶扭轉(zhuǎn)相關(guān)。單獨(dú)的陽性率不高，但與其他抗磷脂抗體聯(lián)合檢測有意義，并與其他抗磷脂抗體如抗心磷脂-IgG抗體和IgM存在正相關(guān)。（3）膜聯(lián)蛋白A5變化與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩有一定相關(guān)性，可作為預(yù)測胎兒生長發(fā)育的輔助指標(biāo)。膜聯(lián)蛋白A5能與磷脂結(jié)合，抑制胎兒發(fā)育遲緩發(fā)展，胎盤膜聯(lián)蛋白A5表達(dá)減少，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，子宮—胎盤循環(huán)缺血缺氧，并與子癇前期高凝狀態(tài)形成有關(guān)。4、抗膜聯(lián)蛋白A2抗體：抑制纖溶活性，與血栓事件相關(guān)。膜聯(lián)蛋白A2是凝血-抗凝-纖溶網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵受體分子，參與纖溶過程的調(diào)控，它對維持血管內(nèi)血液流暢，預(yù)防血栓形成起重要作用。子癇前期患者的膜聯(lián)蛋白A2表達(dá)水平下調(diào)，可能會增加凝血酶的合成，進(jìn)而促進(jìn)妊娠期高凝狀態(tài)的形成，從而在子癇前期的發(fā)生、發(fā)展中起到一定作用。膜聯(lián)蛋白A2表達(dá)水平下降與妊娠期高凝狀態(tài)的形成相關(guān)；并且和臍帶扭轉(zhuǎn)相關(guān)。5、抗磷脂酰肌醇抗體IgG/IgM抗體：APS的非標(biāo)準(zhǔn)抗體之一，與早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)顯著相關(guān)。敏感性在31.3%-68.6%之間，特別是對血清陰性抗磷脂綜合征有重要的診斷意義。在基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)中，可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育、降低hCG水平，阻礙胚胎的發(fā)育。6、蛋白C抗體、蛋白S抗體：是針對蛋白C和蛋白S的特異性抗體，是一組鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白，抗蛋白C抗體、抗蛋白S抗體與蛋白C/蛋白S結(jié)合，阻斷蛋白活化通路，引起APCR-（活化蛋白C抵抗，是常見的家族性易栓癥的病理因素）導(dǎo)致獲得性蛋白C不足，降低蛋白C活性，無功能性蛋白C增多，誘發(fā)血栓形成。與嚴(yán)重的血栓事件相關(guān)。7、抗波形蛋白抗體：波形蛋白是一種普遍存在的細(xì)胞骨架中間絲蛋白，首先在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中發(fā)現(xiàn)，并且與aCL的存在密切相關(guān)。能活化白細(xì)胞和血小板，在體外誘導(dǎo)組織因子，P-選擇素和纖維蛋白原的表達(dá)，波形蛋白和心磷脂可以通過靜電作用結(jié)合形成免疫原性顆粒。波形蛋白可能是APS中aPL的新的抗原輔助因子。?抗磷脂抗體出問題時，怎么辦？出現(xiàn)抗磷脂抗體問題時，在解決方法上通常會采用低分子肝素、阿司匹林等可以改善血液高凝狀態(tài)的藥物，減少抗磷脂綜合征引起的凝血異常；更為嚴(yán)重的還會用到強(qiáng)的松、羥氯喹等免疫抑制劑，來壓制免疫系統(tǒng)產(chǎn)生波動。但究竟該怎么使用藥物還是請大家謹(jǐn)遵醫(yī)囑。事實(shí)上，大多數(shù)自身免疫性疾病都與飲食習(xí)慣、生活方式有很大關(guān)系。除了藥物之外，想要真正解決問題，需要重視生活干預(yù)，讓免疫系統(tǒng)不那么過激，維持平衡穩(wěn)定的狀態(tài)。因此在面對抗磷脂綜合征的時候，我們建議大家在藥物治療的同時，一定要注意進(jìn)行積極的生活干預(yù)，具體的原則如下：1、采用低敏飲食，限制奶制品的攝入，減少對免疫系統(tǒng)的刺激；2、限制碳水的攝入，加強(qiáng)糖脂代謝功能，減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)免疫平衡；3、根據(jù)個體情況和飲食習(xí)慣選用適合自己的營養(yǎng)補(bǔ)劑，比如：VC、B族維生素等；4、積極有效地運(yùn)動，增加血氧量，減少自由基的產(chǎn)生，促進(jìn)免疫平衡。一般情況下，通過科學(xué)有效的生活方式的調(diào)整，8~12周的時間就可以有效地改善和緩解免疫過激的現(xiàn)象。今天的分享就到這啦~如果您想了解更多關(guān)于抗磷脂綜合征的知識，可以在留言區(qū)留下你的問題喲~2023年02月10日2969
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黃新芳主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 近期風(fēng)濕免疫科門診也迎來了不少“陽康”后因?yàn)殛P(guān)節(jié)痛、持續(xù)低熱等不適而前來咨詢的患者。今天我們就和大家一起來聊聊“陽康”后風(fēng)濕免疫方面的相關(guān)知識。一?“陽康”后的關(guān)節(jié)痛有相當(dāng)一部分人在感染新冠病毒同時或后期出現(xiàn)頭痛、腹痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛和或神經(jīng)病理性疼痛等相關(guān)癥狀。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，新型冠狀病毒感染引起肌痛、關(guān)節(jié)痛的比率從1.5%到61.0%不等，大部分病人在急性期后對癥處理后疼痛癥狀可逐漸緩解。但有部分患者這種疼痛情況可以持續(xù)存在，并在感染后的一段時間內(nèi)會有加重的趨勢，從急性關(guān)節(jié)疼痛到持續(xù)慢性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)受累主要集中在頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)等處。新型冠狀病毒導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的確切機(jī)制尚不完全清楚，據(jù)報(bào)道可能與分子模擬、炎癥因子和腸道菌群失調(diào)等相關(guān)。那新冠后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，我們該如何應(yīng)對？?如果是輕度關(guān)節(jié)疼痛，不影響日?；顒右约八撸梢员３至己眯膽B(tài)，多休息，減少關(guān)節(jié)負(fù)重，注意局部保暖，保證充足睡眠，促進(jìn)機(jī)體自我修復(fù)，待新冠病毒感染好轉(zhuǎn)后，關(guān)節(jié)炎癥也可隨之消退。若疼痛明顯，可局部應(yīng)用外用消炎止痛貼膏或口服非甾體抗炎藥物如洛索洛芬納、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等治療。?假如關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)無緩解，需及時就醫(yī)，建議風(fēng)濕科門診就診，完善相關(guān)檢查，排除有無繼發(fā)性風(fēng)濕病可能，給予相應(yīng)的治療，后續(xù)可行康復(fù)理療幫助盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。二新冠后的自身免疫抗體陽性自身免疫抗體通俗來講是指針對自身組織，器官，細(xì)胞及細(xì)胞外成分的抗體，某些原因造成免疫系統(tǒng)對自身成分的免疫耐受降低或者破壞，導(dǎo)致自身免疫抗體損傷自身組織器官而引起疾病，臨床上最常見的就是風(fēng)濕免疫性疾病，比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。在正常人體中也可以有低滴度的自身抗體，如果自身抗體的滴度超過某個水平，就可能誘發(fā)疾病。隨著新冠感染人數(shù)的上升，越來越多的研究報(bào)道在新冠感染患者中發(fā)現(xiàn)了自身免疫性抗體陽性，如抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體等，其中大多數(shù)是老年人。自身抗體陽性的患者神經(jīng)系統(tǒng)和血栓事件發(fā)生率更高，住院治療的概率更高，預(yù)后往往較自身抗體陰性患者更差。然而，這些自身抗體是否具有致病性，陽康后是否持續(xù)存在，仍需進(jìn)一步隨訪研究。三?新冠與抗磷脂抗體自身免疫性抗體中有一類與凝血相關(guān)的抗磷脂抗體，現(xiàn)已在世界各地的COVID-19患者中觀察到抗磷脂抗體的存在，最常見的抗磷脂抗體類型是：狼瘡抗凝物和抗β2糖蛋白/抗心磷脂抗體IgA型。有一項(xiàng)研究報(bào)告血栓事件僅發(fā)生在抗磷脂抗體陽性的患者，但在大多數(shù)研究中沒有觀察到抗磷脂抗體與血栓事件的密切關(guān)聯(lián)。因此目前關(guān)于抗磷脂抗體存在是否導(dǎo)致新冠患者高凝狀態(tài)，目前仍存在一定爭議。此外，隨訪發(fā)現(xiàn)抗磷脂抗體滴度在病程中波動，大多數(shù)抗磷脂抗體陽性患者1個月后可轉(zhuǎn)為陰性。當(dāng)新冠病毒感染后，如持續(xù)存在關(guān)節(jié)痛、反復(fù)發(fā)熱等不適，有條件可完善自身抗體篩查，若出現(xiàn)低滴度自身抗體陽性，不要過于緊張，如果沒有持續(xù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、口干眼干、皮疹等風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)，于風(fēng)濕科門診定期隨訪復(fù)查即可。若出現(xiàn)多項(xiàng)自身抗體陽性，且伴隨相關(guān)臨床癥狀，請及時于風(fēng)濕科就診尋求?？漆t(yī)生的幫助。參考文獻(xiàn)：1.?????解小麗,林永健,李斌飛等.新型冠狀病毒感染相關(guān)疼痛[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2022,28(10):733-738.2.???????HuangC,WangY,LiX,etal.Clinicalfeaturesofpatientsinfectedwith2019novelcoronavirusinWuhan,China[J].Lancet,2020,395(10223):497-5063.???????Fernández-de-Las-Pe?asC,Navarro-SantanaM,Plaza-ManzanoG,etal.Timecourseprevalenceofpost-COVIDpainsymptomsofmusculoskeletalorigininpatientswhohadsurvivedsevereacuterespiratorysyndromecoronavirus2infection:asystematicreviewandmeta-analysis.Pain2022;163:12204.???????FarisogullariB,PintoAS,MachadoPM.COVID-19-associatedarthritis:anemergingnewentity?[J].RMDopen,2022,8(2):e002026.5.???????Fernandez-de-Las-PenasC,Fuensalida-NovoS,Ortega-SantiagoR,etal.PainExtentIsNotAssociatedwithSensory-AssociatedSymptoms,CognitiveorPsychologicalVariablesinCOVID-19SurvivorsSufferingfromPost-COVIDPain[J].JournalofClinicalMedicine,2022,11(15):46336.???????LiuY,SawalhaAH,LuQ.COVID-19andautoimmunediseases[J].Currentopinioninrheumatology,2021,33(2):155.2023年02月07日774
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 3．風(fēng)水有痰遼寧馬××，年五旬，得受風(fēng)水腫兼有痰證。病因因秋末遠(yuǎn)出，勞碌受風(fēng)遂得斯證。證候腹脹，周身漫腫，喘息迫促，咽喉膺胸之間時有痰涎杜塞，舌苔淡白，小便赤澀短少，大便間日一行，脈象無火而微浮，擬是風(fēng)水，當(dāng)遵《金匱》治風(fēng)水之方治之。處方生石膏（一兩搗細(xì)）麻黃（三錢）甘草（二錢）生姜（二錢）大棗（四枚掰開）西藥阿斯匹林（三分）藥共六味，將前五味煎湯一大盅，沖化阿斯匹林，溫服被復(fù)取汗。方解此方即越婢湯原方加西藥阿斯匹林也。當(dāng)時冬初，北方天氣寒涼汗不易出，恐但服越婢湯不能得汗，故以西藥之最善發(fā)汗兼能解熱者之阿斯匹林佐之。復(fù)診將藥服后，汗出遍體，喘息頓愈，他證如故，又添心中熱渴不思飲食。診其脈仍無火象，蓋因痰飲多而濕勝故也。斯當(dāng)舍脈從證，而治以清熱之重劑。處方生石膏（四兩搗細(xì)）天花粉（八錢）薄荷葉（錢半）共煎湯一大碗，俾分多次徐徐溫飲下。三診將藥服后，熱渴痰涎皆愈強(qiáng)半，小便亦見多，可進(jìn)飲食，而漫腫腹脹不甚見輕。斯宜注重利其小便以消漫腫，再少加理氣之品以消其腹脹。處方生石膏（一兩搗細(xì)）滑石（一兩）地膚子（三錢）丈菊子（三錢搗碎）海金沙（三錢）檳榔（三錢）鮮茅根（三錢）共煎湯一大盅半，分兩次溫服下。丈菊，俗名向日葵。究之，向日葵之名當(dāng)屬之衛(wèi)足花，不可以名丈菊也。丈菊子，《本草綱目》未收，因其善治淋疼利小便，故方中用之。效果將藥煎服兩劑，小便大利，腫脹皆見消，因?qū)⒎街惺?、滑石、檳榔皆減半，連服三劑病全愈。2023年02月06日75
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 松節(jié)（附：松香、松花粉）【藥用】松科喬木油松PinustabulaeformisBarr.或馬尾松P.massonianalamb的瘤狀節(jié)或分枝節(jié)?！拘晕杜c歸經(jīng)】苦，溫。入肝、腎經(jīng)?！竟πА砍凉窭浴九R床應(yīng)用】用于風(fēng)濕痹痛。本品苦燥溫通，具有燥濕通絡(luò)利痹之功，善去筋骨間風(fēng)濕，對于風(fēng)濕痹痛、關(guān)節(jié)酸痛等癥，可單味浸酒服或與羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、川芎、當(dāng)歸等藥同用?！咎幏接妹克晒?jié)油松節(jié)（曬干，切碎用）【一般用量與用法】一錢至三錢，煎服?！靖剿帯?.松香：及松樹的樹脂。性味苦、甘、溫。功能祛風(fēng)燥濕，生肌止痛，適用于風(fēng)濕痹痛，瘡瘍腫痛等癥。一般用量一錢至三錢，入丸散或浸酒服。2.松花粉：即松樹的花粉。性味甘溫。功能潤肺，燥濕，止血。內(nèi)服可以治咳嗽；外敷可治皮膚濕疹，嬰兒尿布濕疹，創(chuàng)傷出血。一般用量一錢至二錢，包煎。外用適量?！疚墨I(xiàn)摘錄】《本草綱目》：「筋骨間風(fēng)濕諸病宜之?！埂侗静輩R言》：「氣溫性燥，如足膝筋骨，有風(fēng)有濕，作痛作痿，痿軟無力者，用此立痊。倘陰虛髓乏，血燥有火者，宜斟酌用之?！?/a>2023年01月15日125
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郭強(qiáng)主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 隨著國內(nèi)新冠疫情放開以來，預(yù)防和治療新冠已經(jīng)成為當(dāng)前的重點(diǎn)，而風(fēng)濕病患者的用藥由于自身免疫性疾病典型的免疫系統(tǒng)整體受損，加上皮質(zhì)類固醇和免疫抑制藥物產(chǎn)生的醫(yī)源性效應(yīng)，且類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的感染新冠的風(fēng)險(xiǎn)與普通人群相比要稍高，風(fēng)濕病藥物治療具有一定的特殊性。在當(dāng)前的前沿研究中發(fā)現(xiàn)，有一些風(fēng)濕病藥物同時具有抗新冠的治療作用，本文對于當(dāng)前抗風(fēng)濕藥物作為治療新冠潛在治療方案的藥物進(jìn)行了詳細(xì)匯總總結(jié)。如前所述，在大多數(shù)嚴(yán)重的COVID-19感染病例中發(fā)生的ARDS主要是由與病毒復(fù)制和肺損傷相關(guān)的促炎介質(zhì)(CRS)的大量釋放引起的，導(dǎo)致多器官功能衰竭。此外，據(jù)報(bào)道，這些細(xì)胞因子的高水平與淋巴細(xì)胞的絕對數(shù)量呈負(fù)相關(guān)，存活的T細(xì)胞功能衰竭。由于針對病毒感染的有效免疫反應(yīng)取決于細(xì)胞毒性T細(xì)胞的激活，CRS可能與病毒清除減少有關(guān)，從而導(dǎo)致COVID-19惡化。IL-6在這種高炎癥性疾病中起著關(guān)鍵作用，這表明它們的阻滯劑可能能夠用作SARS-CoV2相關(guān)間質(zhì)性肺炎的治療方案。一項(xiàng)針對21例重癥COVID-19患者的回顧性研究表明，托珠單抗可改善大多數(shù)患者的CT影像學(xué)和氧飽和度，并使CRP水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；Ｍ兄閱慰沟亩嘀行碾S機(jī)對照試驗(yàn)已在中國獲批，目前正在COVID-19肺炎和IL-6水平升高的患者中進(jìn)行(ChiCTR2000029765)，意大利監(jiān)管藥物管理局(AIFA)已批準(zhǔn)一項(xiàng)II期研究，將納入330例肺炎和早期呼吸衰竭患者，主要結(jié)果為1個月死亡率降低。此外，生產(chǎn)第二種已上市的IL-6抑制劑sarilumab的公司最近宣布有意進(jìn)行一項(xiàng)類似設(shè)計(jì)的研究。確定COVID-19感染期間CRS的獨(dú)特定義對于更好地定制重癥患者的管理至關(guān)重要。在對11例感染COVID-19的中國重癥肺炎患者的回顧性分析中，存在大面積肺損傷(≥50%)，CD4和CD8T-淋巴細(xì)胞水平下降(低于最低正常范圍的50%)，外周血IL-6水平升高被認(rèn)為是發(fā)生CRS的最大危險(xiǎn)因素。提高鐵蛋白水平和紅細(xì)胞沉降率或降低血小板計(jì)數(shù)可能是鑒別需要免疫抑制治療的患者的額外參數(shù)。如前所述，SARS-CoV-2通過受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用進(jìn)入靶細(xì)胞。一些已確定的網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞調(diào)節(jié)因子是麻木相關(guān)激酶(NAK)家族的成員，如ap2相關(guān)蛋白激酶1(AAK1)和周期蛋白G相關(guān)激酶(GAK)。抑制AAK1可以阻止病毒進(jìn)入肺細(xì)胞，也可以阻止病毒顆粒在細(xì)胞內(nèi)的組裝。在批準(zhǔn)用于醫(yī)療用途的47種AAK1阻滯劑中，有6種具有高親和力抑制AAK1。這些藥物包括腫瘤藥物如厄洛替尼、舒尼替尼、魯索利替尼和費(fèi)達(dá)替尼，這些藥物均已被證明可抑制登革病毒、埃博拉病毒和呼吸道合胞病毒的細(xì)胞感染。不幸的是，所有這些化合物只有在顯著高于臨床實(shí)踐中通常使用的劑量時才能產(chǎn)生足夠的NAK抑制作用，因此對患者具有潛在毒性。相反，JAK抑制劑巴瑞替尼在經(jīng)批準(zhǔn)的RA治療劑量(每天2~4mg)獲得的血藥濃度下能夠有效抑制AAK1和GAK。此外，作為JAK1和JAK2的選擇性抑制劑，巴瑞替尼還能夠?qū)OVID-19期間更嚴(yán)重的間質(zhì)性肺炎的CRS(包括IL-6和干擾素γ)引起的宿主炎癥反應(yīng)產(chǎn)生重要的抑制作用。最后，巴瑞替尼與相關(guān)CYP藥物代謝酶的相互作用最小，這使得該藥可能被納入與洛匹那韋/利托那韋和瑞德西韋等抗病毒藥物的聯(lián)合方案。有趣的是，托法替尼未顯示出可檢測到的AAK1抑制作用[104]，而目前還沒有數(shù)據(jù)顯示批準(zhǔn)或測試的其他用于RA的JAK抑制劑(如Upadacitinib或Filgotinib)在冠狀病毒感染方面的可能影響。出乎意料的是，目前唯一一項(xiàng)評估網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的胞吞阻斷在COVID-19治療中的潛在作用的臨床試驗(yàn)是Ruxolitinib(ChiCTR2000029580)。另一方面，IFN是在感染早期預(yù)防病毒復(fù)制的最有效的先天免疫反應(yīng)之一。干擾素通過JAK/STAT信號通路激活轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致幾種干擾素刺激基因的上調(diào)，這些基因具有快速殺死感染細(xì)胞內(nèi)病毒的能力。幾乎所有病毒都通過阻斷IFN信號通路來對抗1型和3型IFN的作用，而能夠拮抗JAK/STAT通路的病毒編碼因子是毒性的關(guān)鍵決定因素[113]。特別是，甲型流感病毒通過降低IFN受體的表達(dá)和直接抑制IFN信號通路來破壞JAK/STAT信號通路[114]。因此，baricitinib產(chǎn)生的JAK/STAT阻斷肯定會損害ifn介導(dǎo)的抗病毒反應(yīng)，目前尚未更好地量化其對SARSCoV2感染進(jìn)展的潛在促進(jìn)作用?？傊P(guān)于巴瑞替尼可能用于治療COVID-19感染的證據(jù)仍存在很大爭議，需要進(jìn)一步研究以更好地闡明其在治療更嚴(yán)重的病毒性肺炎病例中的潛在作用。新冠流行是一種突發(fā)衛(wèi)生事件，不可避免地影響到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等復(fù)雜疾病的管理。RA作為一種慢性自身免疫性炎癥性疾病，其感染風(fēng)險(xiǎn)高于一般人群。合成和生物疾病修飾藥物的使用與嚴(yán)重感染發(fā)病率的潛在進(jìn)一步增加有關(guān)，但RA疾病活動性控制不良是一個更大的感染風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，即使在新冠爆發(fā)期間，也應(yīng)鼓勵RA患者繼續(xù)治療。文章作者：何程文章來源：梅斯風(fēng)濕新前沿2023年01月12日611
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