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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 中性粒細(xì)胞升高你能想到幾點原因？別只知道細(xì)菌感染！眾所周知，白細(xì)胞作為我們?nèi)梭w內(nèi)主要的防御力量，能幫助我們抵抗各種外來病原體，因而，白細(xì)胞計數(shù)是臨床工作中非常關(guān)注的一項指標(biāo)，而作為在白細(xì)胞中所占比例最高的中性粒細(xì)胞，其升高或減低時，我們能想到哪些原因呢？相信首先躍入腦海的是細(xì)菌感染，但事實上，也有很多其他原因可以引起中性粒細(xì)胞的升高或者減低，今天我們其進(jìn)行相關(guān)梳理。中性粒細(xì)胞正常參考值中性粒細(xì)胞（neutrophil）是白細(xì)胞的一種，約占成人外周血白細(xì)胞總數(shù)的60%～70%，與炎癥反應(yīng)和免疫功能等密切相關(guān)。胞核呈桿狀或分葉狀，胞質(zhì)呈無色或極淺的淡紅色，有許多彌散分布的細(xì)小的淺紅顆粒（特殊顆粒)或淺紫色顆粒（嗜天青顆粒)。中性粒細(xì)胞來源于骨髓干細(xì)胞，在發(fā)育過程中包含嗜中性中幼粒細(xì)胞、嗜中性晚幼粒細(xì)胞、嗜中性桿狀粒細(xì)胞和嗜中性分葉粒細(xì)胞?[2]。機體需要時可動員骨髓中貯備的成熟的中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)血流，在血管中的中性粒細(xì)胞，約有一半隨血流循環(huán)，稱為循環(huán)池(circulatingpool)，通常白細(xì)胞計數(shù)是指這部分中性粒細(xì)胞的數(shù)量；另一半則附著在小血管壁上，稱為邊緣池(marginatedpool)，通常，循環(huán)池和邊緣池的中性粒細(xì)胞存在著動態(tài)平衡。圖1：顯微鏡下中性粒細(xì)胞形態(tài)?[2]A?嗜中性中幼粒細(xì)胞?B嗜中性晚幼粒細(xì)胞C?嗜中性桿狀粒細(xì)胞D嗜中性分葉粒細(xì)胞??成年人中性粒細(xì)胞正常參考值：中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)(參考值：43～76)，(單位：%)中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)?(參考值：1.2～6.8)，(單位：10^9/L)中性粒細(xì)胞絕對值/比例升高的原因01生理性變化：劇烈運動、淋浴、飽餐、高溫或嚴(yán)寒、情緒激動等刺激可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增多，邊緣池的中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池，進(jìn)而中性粒細(xì)胞增多；新生兒及嬰兒時期中性粒細(xì)胞會升高，女性在月經(jīng)期、妊娠后期、分娩時以及哺乳期中性粒細(xì)胞也會升高；部分長期吸煙者也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。02感染：急性感染是中性粒細(xì)胞增多的最常見的原因，某些細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體及寄生蟲等感染均可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。其中細(xì)菌感染，特別是化膿性陽性球菌感染如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等，常出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的明顯升高。而對于某些特殊病毒感染，尤其是感染早期，如乙腦病毒等，白細(xì)胞計數(shù)增高，常在（10～20）×109/L。其中，中性粒細(xì)胞達(dá)80%以上，這有別于大多數(shù)病毒感染。03炎癥：某些炎癥如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、胰腺炎、甲狀腺炎、痛風(fēng)等，也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。04組織損傷：外科大型手術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻?、急性心肌梗死、急性溶血、?yán)重外傷以及消化道大出血、脾破裂等急性失血時，均可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。有研究顯示，中性粒細(xì)胞比例升高對冠脈事件有重要的預(yù)后意義，急性心肌梗死患者入院時中性粒細(xì)胞比例升高與早期發(fā)生充血性心力衰竭顯著相關(guān)。05急性中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、內(nèi)分泌疾病危象等急性中毒狀態(tài)可出現(xiàn)中性粒細(xì)升高，某些化學(xué)物質(zhì)和汞、鉛、蛇毒以及安眠藥急性中毒等藥物也可引起中性粒細(xì)胞升高。06惡性腫瘤：非造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤和肺癌等，因腫瘤壞死產(chǎn)物刺激骨髓釋放、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素等，可引起中性粒細(xì)胞升高；而在造血系統(tǒng)腫瘤中，由于造血組織中粒細(xì)胞大量異常增生并釋放到外周血而引起中性粒細(xì)胞升高，如急性粒白血病、慢性粒細(xì)胞白血病等。07藥物因素：某些藥物如類固醇、洋地黃、腎上腺素等，也可引起中性粒細(xì)胞增多。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道頭孢他啶引起中性粒細(xì)胞升高。中性粒細(xì)胞絕對值/比例減少的原因01感染：常見于某些病毒感染，如EB病毒、HIV病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、麻疹病毒、流感病毒以及新型冠狀病毒等，某些革蘭陰性桿菌感染如傷寒、副傷寒桿菌，可引起中性粒細(xì)胞減少。瘧原蟲感染所致的瘧疾，也可引起中性粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重的敗血癥可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，主要由于粒細(xì)胞儲備耗盡，這與預(yù)后不良相關(guān)。多數(shù)情況下，中性粒細(xì)胞減少是短暫和自限的，但在EBV和HIV感染中，中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間可以延長。02骨髓轉(zhuǎn)移癌及血液系統(tǒng)疾?。焊鞣N實體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移癌以及某些再生障礙性貧血、陣發(fā)性夜間性血紅蛋白尿和少數(shù)急性白血病等，可出現(xiàn)骨髓粒細(xì)胞生成成熟障礙或無效造血，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞減少。03放化療及毒物、藥物：臨床各種化療藥物、放療以及苯、鉛、汞中毒等，對造血干細(xì)胞直接損傷或抑制骨髓粒細(xì)胞分裂，引起中性粒細(xì)胞減少。一些止痛藥、抗生素、抗瘧疾藥、抗驚厥藥抗抑郁藥等均可使中性粒細(xì)胞減少。有研究報道，甲硝唑可引起中性粒細(xì)胞減少。其機制可能為甲硝唑以半抗原的形式與體內(nèi)蛋白結(jié)合形成抗原，從而誘導(dǎo)機體產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞的抗體，繼而發(fā)生免疫反應(yīng)，起到降低中性粒細(xì)胞數(shù)量的作用。同時，甲硝唑可能對某些特異性人群中的骨髓前體細(xì)胞的分化起到抑制作用，而減少中性粒細(xì)胞的產(chǎn)生或者直接殺傷中性粒細(xì)胞。04脾功能亢進(jìn)：肝硬化等各種原因所致的脾大，可引起白細(xì)胞減少，可能與骨髓造血抑制或血細(xì)胞破壞加速有關(guān)。05自身免疫性疾?。翰糠肿陨砻庖咝约膊?，自身免疫性抗核抗體導(dǎo)致破壞增多，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞降低，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、淋巴增殖性疾病等。06其他各種疾病所致惡病質(zhì)狀態(tài)、過敏性休克、病毒性肝炎、毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?、造血原料或微量元素缺乏等，也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/4_l2IwuUgYAP8F0-4dLzbw2024年04月20日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 應(yīng)該去除所有壞死及失活組織，僅保留正常組織，因為壞死及失活組織提供了細(xì)菌生長所需的環(huán)境。中度至重度的感染需要做積極的清創(chuàng)治療，應(yīng)該清除所有無血運的皮膚、軟組織及骨組織。軟組織以及骨組織的清創(chuàng)范圍應(yīng)該直至邊緣出現(xiàn)新鮮的滲血，只有這樣才能確保已經(jīng)去除所有的壞死組織。必須留取足夠的深層組織標(biāo)本，以備送檢細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查。避免做一期縫合關(guān)閉傷口，因為新的正常壞死組織邊界將會在清創(chuàng)術(shù)后2~3d出現(xiàn)，這種情況下需要做進(jìn)一步清創(chuàng)。竇道應(yīng)該作為一個整體進(jìn)行切除，并且送組織病理學(xué)檢查，以便排除癌變。2024年04月15日192
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趙智明副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 在談?wù)摷?xì)菌和感染時，我們經(jīng)常聽到諸如金黃色葡萄球菌或大腸桿菌這樣的名字。然而，還有一種名為諾卡菌（Nocardia）的細(xì)菌，雖然它可能不像其他一些細(xì)菌那樣廣為人知，但它在中國的感染情況和耐藥性問題不容忽視。諾卡菌是一種廣泛存在于自然環(huán)境中的細(xì)菌，包括土壤和水中。它可以通過呼吸道、皮膚損傷或直接接觸進(jìn)入人體，導(dǎo)致一種名為諾卡菌?。╪ocardiosis）的感染。這種感染在中國的部分地區(qū)逐漸受到關(guān)注，特別是在免疫抑制或老年人群中。諾卡菌病的癥狀多樣，從輕微的皮膚感染到嚴(yán)重的肺部感染甚至全身性擴散都有可能。在一些情況下，這種感染可能難以診斷，因為它的癥狀與其他類型的感染相似，而且需要特殊的實驗室測試來確認(rèn)。幸運的是，大多數(shù)諾卡菌株對某些抗生素仍然敏感，這為治療提供了可能。根據(jù)最近的一項研究，所有諾卡菌株對利奈唑胺、阿米卡星和復(fù)方新諾明表現(xiàn)出良好的敏感性。然而，對于其他抗生素，如某些β-內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類，諾卡菌的耐藥性差異很大。在中國，對于諾卡菌感染的治療通常首選復(fù)方新諾明，因為它是治療諾卡菌病的主要藥物。然而，由于耐藥性的存在，有時可能需要考慮其他抗生素，如利奈唑胺和阿米卡星。這些藥物在治療中顯示出良好的效果，尤其是在涉及免疫受損或老年患者時。值得注意的是，由于諾卡菌的耐藥性問題，治療可能需要根據(jù)實驗室的藥物敏感性測試結(jié)果來定制。這意味著在開始治療之前，醫(yī)生可能會要求進(jìn)行額外的測試來確定最有效的抗生素。此外，由于諾卡菌感染可能難以診斷和治療，預(yù)防措施也非常重要。這包括在戶外工作或活動時采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免直接接觸可能被細(xì)菌污染的土壤和水源?？傊?，諾卡菌在中國的感染情況和治療選擇是一個復(fù)雜的問題，需要醫(yī)生、患者和公共衛(wèi)生專家的共同努力。通過了解這種細(xì)菌的特性和治療選項，我們可以更好地應(yīng)對諾卡菌感染，保護(hù)我們的健康。如果您有任何健康問題或疑慮，請及時咨詢專業(yè)醫(yī)療人員。2024年03月28日113
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孔令軍副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 血液病科 血常規(guī)檢測我們并不陌生，但C反應(yīng)蛋白（CRP）及血清淀粉樣蛋白A（SAA）這兩個炎性指標(biāo)很多家長就不了解了，接下來我們一一解答！問C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）是什么？CRP全稱C反應(yīng)蛋白，CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細(xì)胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白，具有激活補體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用。正常情況下含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高。CRP是臨床最常用的炎性指標(biāo)之一。SAA全稱血清淀粉樣蛋白A，同樣也是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生后被分泌到血清中的一種急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體受到病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等抗原刺激到肝臟細(xì)胞合成和釋放SAA，可在5-6h內(nèi)迅速升高約1000倍，SAA半衰期約為50min，當(dāng)機體抗原清除后則迅速降低至正常水平。問既然CRP和SAA都是炎性指標(biāo)，只測一個行不行，有必要聯(lián)檢嗎？聯(lián)合檢測C反應(yīng)蛋白和SAA可以更全面地了解炎癥的情況。若SAA和CRP水平均顯著升高，則提示細(xì)菌感染可能性大；若SAA水平顯著升高，而CRP水平正?；蜉p度升高，則提示病毒感染可能性大。SAA、CRP聯(lián)合檢測對臨床診斷并非是簡單的重復(fù)檢查，而是1+1＞2，兩者優(yōu)勢互補，可彌補目前臨床缺少可早期、快速提示兒童病毒感染初篩指標(biāo)的不足，有助于早期鑒別感染類型，合理使用抗菌藥物。問SAA標(biāo)本需要采大血嗎？出報告時間久嗎？與血常規(guī)一起采手指血即可，時間與血常規(guī)一樣為30分鐘。這樣既不會增加小朋友的痛苦，又不會延長小朋友的就診時間。2024年03月24日308
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 很多神經(jīng)重癥的病人進(jìn)入康復(fù)期之后，都會出現(xiàn)肺炎而導(dǎo)致發(fā)熱，而這個時候你去給他做細(xì)菌培養(yǎng)，尤其是痰培養(yǎng)的時候，呃，結(jié)果經(jīng)常是一個多重耐藥的一個細(xì)菌，經(jīng)常有很多的病人家屬跟我說，我的病人反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)肺炎，也反反復(fù)復(fù)使用了各種各樣的抗生素，最后這個細(xì)菌已經(jīng)對所有的抗生素都已經(jīng)耐藥了，那是不是我們就沒法治了？但你有沒有想過，這些多重耐藥的一個細(xì)菌可能只是一個定制菌，而不是一個致病菌，因為這樣的病人在早期都會入住ICU，也都會經(jīng)歷這種氣管插管或者是上呼吸機的這么一個治療的過程，所以說多重耐藥的這些細(xì)菌很容易就定制到他的氣道，或者是氣管切開上面之后，什么時候你去給他做痰霉藥，它的結(jié)果可能都是一個多重耐藥的一個細(xì)菌，而這些細(xì)菌往往可能真的就不是一個致病菌，呃，在我的病房里面，大概1/3都是這樣的病人，那么經(jīng)過我們多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，90%以上的這些病人的肺炎都不是多重耐藥細(xì)菌導(dǎo)致。 而其中一個最主要的原因就是這些病人往往會合并的意識或者是吞咽功能障礙，而所以導(dǎo)致了這些病人口腔內(nèi)的分泌物很容易誤吸到氣道當(dāng)中去，而這些口腔內(nèi)的分泌物里面含有大量的細(xì)菌，而這些細(xì)菌都不是多重耐藥的一個細(xì)菌，隨便用一點點2024年02月26日49
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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學(xué)科 回答一下，回答一下，說淋巴細(xì)胞百分比降低，嗜酸性粒細(xì)胞百分比降低，C反應(yīng)蛋白測定升高，這種情況是細(xì)菌感染還是病毒感染，這個不能夠說明它是細(xì)菌感染，也不能夠說明它是病毒感染，為什么呢？因為這個呃，淋巴降低說明它的免疫力在下降，那么這個嗜酸性粒細(xì)胞如果是單純降低，呃，影響不大，這個不能夠說明任何問題，如果它升高，我們有一定的這個意義，而C反應(yīng)蛋白測定升高說明什么？說明有組織在不斷的被破壞，嗯，所以呢，不管是細(xì)菌感染還是病毒感染，都有可能會造成這樣的一個結(jié)果，所以嗯。 只能說明他有一性一定的體內(nèi)的破壞因素，OK，好的。2023年12月28日139
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田野主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 近期各種流行病肆虐，其中總是夾雜著一個似乎陌生又熟悉的病毒“腺病毒”。很多家長對腺病毒并不是很了解，只是斷斷續(xù)續(xù)總是聽聞它的“傳說”，表示“怪嚇人的”......恐懼來源于未知，這期就跟大家淺淺聊一下關(guān)于腺病毒的一二三。什么是腺病毒「腺病毒」全名「人腺病毒」（human?adenovirus，HAdV)，是兒童急性呼吸道傳染病最常見的元兇之一。兒童腺病毒感染是一種常見的兒科疾病，屬于急性傳染病，由兒童感染腺病毒所致。腺病毒可以侵犯人體的呼吸道及消化道黏膜、眼結(jié)膜和淋巴結(jié)等多個部位，還常合并細(xì)菌感染，因此腺病毒感染可能引起肺炎、腸炎、腦炎、膀胱炎等多種疾病。通過什么傳播腺病毒可以在污水、塵埃、物體表面穩(wěn)定地存活，通過飛沫傳播、糞口傳播和接觸傳播等多種方式進(jìn)行傳播?！?飛沫傳播腺病毒爆發(fā)通常會集中在高度密閉、擁擠和潮濕的環(huán)境，例如醫(yī)院、幼兒園、公共浴室、泳池等集體單位或密閉場所，都會有讓孩子感染腺病毒的風(fēng)險。當(dāng)孩子吸入了由患者呼吸道或口腔排出的帶有腺病毒的飛沫，就可能會發(fā)生腺病毒感染。·?糞口傳播腺病毒通過患者的糞便排出體外，進(jìn)入環(huán)境中，如果沒有及時清理，就容易進(jìn)入人體消化道引起感染。如孩子在公共泳池游泳，泳池的水受到了污染，就可能感染腺病毒；又或者進(jìn)食了被污染的食物，也可能感染腺病毒?！?接觸傳播通過直接接觸（如和腺病毒感染患者握手）和間接接觸（使用腺病毒感染患者用過的物品等）也都可能造成寶寶感染腺病毒。會產(chǎn)生哪些癥狀孩子的發(fā)燒、咳嗽、流鼻涕，都有可能是腺病毒導(dǎo)致的。此外，它還可以造成胃腸炎、泌尿系感染，以及結(jié)膜炎等多種疾病，6?個月到?2?歲的孩子尤其容易感染，感染又分為輕癥感染和重癥感染。通常情況下，輕癥感染不需要特別判斷是不是腺病毒引發(fā)的，因為這不會影響后續(xù)的治療方案；但在重癥感染時，有必要查明病原體。輕癥感染有哪些表現(xiàn)？·發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、咽炎等，一般持續(xù)?7～10?天；·水樣便腹瀉，還可能同時出現(xiàn)嘔吐，一般會持續(xù)?7～12?天；·咽結(jié)膜熱：發(fā)熱、咽痛，同時可能伴有結(jié)膜炎癥狀（紅眼）。但只要孩子的免疫功能正常，腺病毒感染通常為自限性，病情較輕可自愈，也很少留有后遺癥。家長只需要給孩子適當(dāng)喝水、多休息，對癥處理就可以。重癥感染有哪些表現(xiàn)？3～18?月齡的小嬰兒、新生兒以至早產(chǎn)兒，或是有免疫缺陷病的兒童感染腺病毒，更容易發(fā)展為重癥。腺病毒重癥感染的典型表現(xiàn)是腺病毒肺炎，需要通過醫(yī)學(xué)檢查以及醫(yī)生的判斷來確診，當(dāng)寶寶出現(xiàn)這些表現(xiàn)時，需要盡快送醫(yī)就診：1.?面色蒼白、呼吸淺快1～5?歲兒童的呼吸，每分鐘超過?40?次，甚至每分鐘?60?次以上；2.?反復(fù)發(fā)熱或高熱不退體溫往往超過?39℃，持續(xù)時間超過?5?天；3.?咳嗽頻繁而劇烈常為刺激性干咳，咳嗽劇烈。4.?精神萎靡或異常煩躁、黏人腺病毒肺炎在嚴(yán)重的情況下，可能會危及生命；感染腺病毒肺炎的幼兒，還可能遺留不同程度的肺后遺癥。所以一旦發(fā)現(xiàn)上述疑似表現(xiàn)，就要盡快就醫(yī)檢查、治療。常規(guī)治療方案對于成人而言，腺病毒感染屬于自限性疾病，也就是病情可以自我緩解、自我消散。但對于兒童而言，由于年齡較小，機體免疫功能尚未發(fā)育成熟，身體缺乏一定的抗體，因此還是需要及時去醫(yī)院進(jìn)行診治。《中華實用兒科臨床雜志》中對于腺病毒的治療是這樣概括的：目前尚無特異性抗病毒藥物被批準(zhǔn)用于治療腺病毒感染，因此兒童重癥腺病毒肺炎主要治療策略為支持治療和免疫調(diào)節(jié)治療，更甚者需要呼吸支持治療。就是說，感染腺病毒大多數(shù)情況下，我們依然遵循病毒感染的常規(guī)治療原則，也就是之前一直說的：根據(jù)癥狀解決問題。例如有發(fā)熱癥狀，醫(yī)生可能會為孩子使用退燒藥；有腹瀉表現(xiàn)，醫(yī)生會使用止瀉藥。此外，醫(yī)生還可能根據(jù)具體病情，對患者應(yīng)用一些光譜抗病毒或抗感染藥物進(jìn)行治療。感染后的日常護(hù)理·避免病毒進(jìn)一步傳播在孩子完全康復(fù)前，家長要做好孩子的隔離措施，避免孩子接觸健康人群，尤其是老人、兒童等免疫力低下者，以免造成病毒的進(jìn)一步傳播。在感染期間，家長也不要帶孩子去人流量密集的場所，如：商場、公共浴室、幼兒園等，以防引起病毒擴散?！ぷ⒁鈧€人衛(wèi)生家長要培養(yǎng)孩子養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。尤其是飯前便后，一定要引導(dǎo)孩子用流水和肥皂、洗手液等認(rèn)真洗手。不要用不干凈的手觸摸自己的眼睛、口鼻等部位。同時，家長也要注意做好自身的防護(hù)，不與孩子共用餐具、生活物品、食品等。在照料孩子前后，要充分進(jìn)行手部清潔，以免造成病毒的傳播。·保持良好的室內(nèi)環(huán)境家長要定期打開家中的窗戶通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新。由于腺病毒對脂溶性消毒劑不敏感，所以常見的脂溶性消毒產(chǎn)品如?75%?乙醇、乙醚、過氧乙酸等對清除腺病毒無效。家長可以用漂白劑（84）和水的混合液來清洗家中水槽、桌臺面和其他物品表面，有助于防止腺病毒殘留?！?注意食品衛(wèi)生家長要重視食品衛(wèi)生，尤其是瓜果蔬菜盡量煮熟再吃。生吃的水果一定要洗凈，以免感染腺病毒引起腹瀉。如何預(yù)防腺病毒具有強傳染性，全年均可流行，主要通過飛沫傳播、糞-口傳播，也可以通過接觸污染物傳播。做好以下幾點減少感染風(fēng)險：·注意個人衛(wèi)生經(jīng)常用肥皂洗手；咳嗽或打噴嚏時需要遮住口鼻；避免和他人共用杯子、餐具?！?盡量避免去人多的公共泳池特別是?2?歲以下免疫力尚未建立完全的兒童，盡量不要去人多的公共泳池游泳，在夏季，腺病毒會通過污染水源暴發(fā)?！?做好隔離防護(hù)如果懷疑家庭中有人感染腺病毒，一定要和寶寶做好隔離工作。2023年12月26日1539
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 頭孢菌素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，通過與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而阻止細(xì)胞壁的合成，為繁殖期殺菌劑，是典型的時間依賴性抗菌藥物。頭孢菌素是一類廣譜半合成抗生素，在臨床中廣泛用于預(yù)防和治療細(xì)菌感染。不同頭孢菌素的抗菌譜不同：抗G+菌活性：第一代＞第二代＞第四代＞第三代?？笹-菌活性：第四代＞第三代＞第二代＞第一代。根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及腎毒性的不同，目前頭孢菌素可分為五代。口服頭孢類抗生素的臨床應(yīng)用口服頭孢類抗生素體內(nèi)分布較廣，可用于呼吸道感染，尿路感染，皮膚及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染等。第一代和第二代口服頭孢菌素，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。第三代口服頭孢菌素，主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療后的序貫。頭孢類抗生素屬于時間依賴性抗菌藥物，抗菌作用主要取決于抗菌藥物與細(xì)菌的接觸時間密切相關(guān)。一日2次=每12小時一次，一日3次=每8小時一次，一日4次=每6小時一次，須等間隔服用?？崭狗褐覆颓?小時或餐后2小時服用。餐后服：指餐后30分鐘內(nèi)服用。顆粒劑、干混懸劑：只能用溫水（＜40℃）沖服。服藥注意事項1.有其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如青霉素類）過敏史患者應(yīng)明確指證謹(jǐn)慎使用。2.中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。注意監(jiān)測腎功能。3.部分頭孢菌素（包括頭孢孟多、頭孢替坦、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢拉宗、拉氧頭孢等）會減少維生素K的合成，可能導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子合成障礙，從而出現(xiàn)凝血功能異常。4.警惕雙硫侖樣反應(yīng)：服用頭孢菌素類期間避免使用含有乙醇的藥物、食物及外用乙醇。5.警惕頭孢菌素腦病。大量使用頭孢菌素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如精神錯亂、語言障礙、肌陣攣、癇性發(fā)作等癥狀。2023年12月05日84
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 呼吸科門診，經(jīng)常接診支氣管擴張合并感染患者，反復(fù)感染，有時常規(guī)痰培養(yǎng)檢查未能發(fā)現(xiàn)致病菌，通過纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)行肺泡灌洗檢查，做肺泡灌洗液宏基因二代測序檢查，會發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染。這種感染非結(jié)核分枝桿菌感染情況并不少。為此很有必要關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌感染的危險因素，尤其支氣管擴張合并反復(fù)感染患者，特別要關(guān)注這個問題。非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝桿菌菌種。NTM通常是環(huán)境中無處不在的自生型微生物。目前,人們利用分子鑒定技術(shù)[包括全基因組測序(wholegenomesequencing,WGS)]已確定約200種NTM菌種。一、非結(jié)核分枝桿菌的分類及引起的臨床綜合征(一)非結(jié)核分枝桿菌的分類NTM按照生長速度可分為快生長非結(jié)核分枝桿菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生長非結(jié)核分枝桿菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的環(huán)境微生物,且比其他分枝桿菌生長更快,其傳代培養(yǎng)時間通常在1周內(nèi)。其中臨床最常從氣道樣本中分離出的是膿腫分枝桿菌（Mycobacteriumabscessus），最常從非氣道樣本中分離出的則是偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龜分枝桿菌（Mycocobacteriumchelonae）也較常見。2．SGM?可導(dǎo)致人類致病的SGM包括鳥分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪薩斯分枝桿菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝桿菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝桿菌（Mycobacteriumrenopi）、日內(nèi)瓦分枝桿菌及瑪爾摩分枝桿菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非結(jié)核分枝桿菌可引起的臨床綜合征NTM在人類中可引起以下4種臨床綜合征。1.肺病??尤其在年齡較大患者（不論是否伴基礎(chǔ)肺病）和支氣管擴張或囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原體主要是MAC、膿腫分枝桿菌膿腫亞種（subspabscessus）和堪薩斯分枝桿菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌和猿分枝桿菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病學(xué)中發(fā)揮重要作用。蟾分枝桿菌在英國、加拿大,以及其他歐洲國家相對更常見,猿分枝桿菌在美國西南部和以色列相對更常見。2.播散性NTM疾病常見于嚴(yán)重免疫功能低下患者,尤其是綜合醫(yī)院中HIV感染者及長期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。MAC為其中最常見病原體。3.淺表淋巴結(jié)炎(尤其是頸淋巴結(jié)炎)常見于兒童,主要病原體是MAC和瘰疬分枝桿菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮膚及軟組織感染通常是微生物直接接種的結(jié)果,病原體主要是海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)、潰瘍分枝桿菌、RGM和包括MAC在內(nèi)的其他NTM菌種。該類別中的RGM感染可能是醫(yī)院感染,包括手術(shù)部位感染。不同種和亞種的分枝桿菌的藥物敏感性特點不同。例如,膿腫分枝桿菌的膿腫亞種和博萊亞種常有活性誘導(dǎo)型大環(huán)內(nèi)酯類耐藥基因(erm),可導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥,而馬賽亞種沒有此基因。因此,鑒別NTM的種類對NTM感染所致疾病的治療非常重要。二、非結(jié)核分枝桿菌感染的危險因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(簡稱“慢阻肺”)、支氣管擴張癥、塵肺、CF、原發(fā)性纖毛運動不良癥(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往結(jié)核病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良。3.免疫受損人群,如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等。(二)藥物因素1.使用免疫抑制劑。2.使用吸入性糖皮質(zhì)激素。3.使用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制劑等生物制劑。4.使用化學(xué)治療藥物。5.使用質(zhì)子泵抑制劑。（三）環(huán)境因素土壤、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器、淋浴器、花園、盆栽土壤、自來水管道及加熱-冷卻水（心外手術(shù)）等均可使易感人群感染NTM。三、非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床表現(xiàn)綜合醫(yī)院呼吸與危重癥科接診的患者往往是NTM肺病的好發(fā)人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、維生素D缺乏、營養(yǎng)不良、免疫受損人群（如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等）?；颊吲R床表現(xiàn)的癥狀和體征多變，無特異性，且常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相似，咳嗽、乏力、不適、發(fā)熱、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適等均常見，但感染之前沒有肺部疾病的患者也會出現(xiàn)這些癥狀。播散性NTM感染可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重減輕及其他非特異癥狀（如乏力、不適和厭食）等，與結(jié)核病類似。如患者骨髓受累，可表現(xiàn)為貧血及中性粒細(xì)胞減少；如患者淋巴網(wǎng)狀組織受累，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或肝大、脾大；如患者胃腸道受累，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、肝大及轉(zhuǎn)氨酶水平升高。四、非結(jié)核分枝桿菌肺病的胸部影像學(xué)特點NTM肺病患者的胸部影像學(xué)特點主要包括：①肺空洞，常與肺結(jié)核類似，表現(xiàn)為肺上葉空洞。90％的堪薩斯分枝桿菌或50％的MAC感染者均可出現(xiàn)肺空洞，肺蟾蜍分枝桿菌感染者中也可見肺空洞。與肺結(jié)核相比，NTM感染導(dǎo)致的肺空洞壁薄，且周圍實質(zhì)不透光性更低。②支氣管擴張和結(jié)節(jié)。超過50％的MAC感染者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴支氣管擴張，最常發(fā)生于右肺中葉和舌葉。有肺部結(jié)節(jié)患者的培養(yǎng)陽性率遠(yuǎn)高于無肺部結(jié)節(jié)患者（53％vs，4％）。膿腫分枝桿菌、猿分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等感染者也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或支氣管擴張。NTM肺病的支氣管擴張在右肺中葉和左肺舌段較為常見,也可表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴張,以及廣泛或成簇分布的“樹芽征”,與彌漫性泛細(xì)支氣管炎類似。③孤立性結(jié)節(jié),MAC肺部感染者可表現(xiàn)為與肺癌相似的孤立性肺結(jié)節(jié)。④致密實變。⑤胸腔積液罕見,胸膜增厚常見。五、非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷(一)臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)同時具有病原學(xué)依據(jù),方可診斷為NTM肺病。①具有肺部或全身癥狀,同時具有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn),如胸部X線片可見結(jié)節(jié)或空洞;②高分辨率CT可見支氣管擴張伴多發(fā)小結(jié)節(jié),且除外其他診斷。(二)病原學(xué)檢測1.病原學(xué)診斷依據(jù)具有以下結(jié)果之一:①痰NTM培養(yǎng)陽性,且至少2次,并為同一菌種;②支氣管沖洗/灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次;③肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+組織NTM培養(yǎng)陽性;④肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽性)+痰/支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)陽性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情況下無菌的肺外部位培養(yǎng)結(jié)果為陽性。2.病原學(xué)檢測方法患者持續(xù)存在氣道癥狀,且胸部影像學(xué)可見慢性肺部浸潤(不論是否伴有肺空洞)時,應(yīng)考慮NTM感染的可能。診斷性評估應(yīng)包括痰涂片和痰培養(yǎng),評估時應(yīng)至少獲得3天的痰標(biāo)本。無痰患者采用誘導(dǎo)痰標(biāo)本常能獲得陽性結(jié)果。如果上述檢查結(jié)果為陰性但病變?nèi)猿掷m(xù)存在,則應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查,支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢也有助于診斷。此外,上述標(biāo)本可采用直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法,以及二代測序技術(shù)(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物學(xué)方法進(jìn)行NTM鑒定,其具有需要菌量少、快速、高效等優(yōu)點。NTM陽性痰培養(yǎng)結(jié)果必須謹(jǐn)慎解讀,因為這些微生物的毒力不同,并可存在于氣道但不導(dǎo)致持續(xù)感染。另外，NTM在自然環(huán)境中常見,尤其是自來水(液態(tài)或凍結(jié))可能含有NTM,污染臨床和實驗室樣本。由于多數(shù)NTM所致肺部疾病為惰性,故可隨時間推移進(jìn)行仔細(xì)評估。六、非結(jié)核分枝桿菌肺病的治療(一)治療原則由于NTM在自然界中廣泛存在,單次痰培養(yǎng)陽性結(jié)果不能作為NTM治療的依據(jù);此外,NTM治療療程長,且常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險高,因此,需要充分評估患者的診斷,結(jié)合患者的全身情況,與患者協(xié)商做出個體化的治療選擇。通常應(yīng)遵循以下治療原則。1.符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并不意味著必須進(jìn)行治療。應(yīng)個體化權(quán)衡治療獲益及潛在風(fēng)險,對于不常見的NTM菌種或常為環(huán)境污染菌者,應(yīng)咨詢微生物學(xué)專家。不建議對疑似NTM肺病進(jìn)行試驗性治療。2.確診的NTM肺病需要治療,尤其是痰抗酸染色陽性和/或影像學(xué)有肺空洞的NTM肺病。3.根據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗結(jié)果指導(dǎo)制定治療方案。4.不同NTM肺病的用藥種類和療程不同,建議制定個體化的治療方案。對于無HIV感染的患者,可指導(dǎo)播散性MAC肺部感染治療的數(shù)據(jù)有限。藥物治療通常需使用抗分枝桿菌藥物,并且至少治療數(shù)月。為達(dá)到最佳療效,還必須糾正免疫抑制。為了實現(xiàn)臨床治愈,播散性疾病患者可能還需要輔助性手術(shù)干預(yù),如瓣膜置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)或感染骨骼的清創(chuàng)術(shù)。日前,對于治療NTM感染藥物的體外藥物敏感試驗結(jié)果與臨床療效的關(guān)系尚不明確,因此,藥物敏感試驗僅在有條件的患者中進(jìn)行。如果分離株對大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感,通常采取類似于MAC肺病的多藥聯(lián)用方案(大環(huán)內(nèi)酯類藥物+乙胺丁醇+利福霉素)。對于感染范圍廣泛、病情嚴(yán)重甚至危及生命的患者,在治療最初的8~12周還應(yīng)靜脈或肌肉注射氨基糖苷類藥物(如阿米卡屋),部分患者可能需要進(jìn)行更長時間的胃腸外治療。如果分離株對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首選利福布?。改c外氨基糖苷類藥物，氯法齊明可能也有一定療效，而氟喹諾酮類藥物沒有確切療效?？诜幬镄杳刻旆茫改c外氨基糖苷類藥物為每周給藥3～5次。目前尚無最佳療程推薦，但通常至少需要持續(xù)治療6個月。一般說來，初始治療后，每1～2個月復(fù)查痰培養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)陰（至少連續(xù)2次，間隔4周以上）；之后每2～3個月復(fù)查痰培養(yǎng)，治療療程至少為第一次轉(zhuǎn)陰后12個月。確切的治療時間取決于NTM感染的基礎(chǔ)原因或易感性。例如，對于有基礎(chǔ)免疫抑制的患者，療程取決于免疫缺陷的嚴(yán)重程度和可逆性。對于存在可逆性或暫時性免疫抑制的患者，療程與免疫功能恢復(fù)的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，應(yīng)至少治療12個月。對于持續(xù)性、重度免疫抑制的患者，可能需要終身維持治療。（二）治療方法1．對于偶然分枝桿菌感染患者必須治療基礎(chǔ)病因。改善后可能不再需要進(jìn)行抗感染治療，或可降低抗感染治療的強度。2．對于全身給藥存在困難的NTM感染患者例如，由于對氨基糖苷類藥物有不良反應(yīng)而禁忌使用，或需要長期治療，以及治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀而非治愈疾病時，可采用霧化吸入阿米卡星治療。3．對于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常發(fā)生于免疫功能受損的患者，可表現(xiàn)為多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)（假性結(jié)節(jié)性紅斑）或自發(fā)性排膿的膿腫。此時需要進(jìn)行以下病因篩查：γ干擾素受體缺陷，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，針對γ干擾素的自身抗體、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴細(xì)胞減少及使用TNF-α抑制劑，尤其是英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗等。以上病因需在個體化病情評估后進(jìn)行針對性治療。4．對于廣泛皮膚病變、膿腫形成或藥物治療效果不佳的患者此類患者可能需要手術(shù)治療。移除異物（如乳房植入物或經(jīng)皮導(dǎo)管）是治愈的關(guān)鍵。手術(shù)切除有時能治愈局限性肺病，但應(yīng)由具有NTM感染疾病治療經(jīng)驗的醫(yī)師決定手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是，膿腫分枝桿菌感染的胸外科手術(shù)治療存在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，故只能在相關(guān)經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行。NTM肺病是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的常見感染之一，其病原多樣，患者狀態(tài)各異，需要審慎地評估患者的基礎(chǔ)免疫狀況及病原體類型，結(jié)合患者治療意愿，制定個體化的治療方案。2023年11月05日515
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