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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學(xué)科 回答一下，回答一下，說(shuō)淋巴細(xì)胞百分比降低，嗜酸性粒細(xì)胞百分比降低，C反應(yīng)蛋白測(cè)定升高，這種情況是細(xì)菌感染還是病毒感染，這個(gè)不能夠說(shuō)明它是細(xì)菌感染，也不能夠說(shuō)明它是病毒感染，為什么呢？因?yàn)檫@個(gè)呃，淋巴降低說(shuō)明它的免疫力在下降，那么這個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞如果是單純降低，呃，影響不大，這個(gè)不能夠說(shuō)明任何問(wèn)題，如果它升高，我們有一定的這個(gè)意義，而C反應(yīng)蛋白測(cè)定升高說(shuō)明什么？說(shuō)明有組織在不斷的被破壞，嗯，所以呢，不管是細(xì)菌感染還是病毒感染，都有可能會(huì)造成這樣的一個(gè)結(jié)果，所以嗯。 只能說(shuō)明他有一性一定的體內(nèi)的破壞因素，OK，好的。2023年12月28日
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田野主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 近期各種流行病肆虐，其中總是夾雜著一個(gè)似乎陌生又熟悉的病毒“腺病毒”。很多家長(zhǎng)對(duì)腺病毒并不是很了解，只是斷斷續(xù)續(xù)總是聽(tīng)聞它的“傳說(shuō)”，表示“怪嚇人的”......恐懼來(lái)源于未知，這期就跟大家淺淺聊一下關(guān)于腺病毒的一二三。什么是腺病毒「腺病毒」全名「人腺病毒」（human?adenovirus，HAdV)，是兒童急性呼吸道傳染病最常見(jiàn)的元兇之一。兒童腺病毒感染是一種常見(jiàn)的兒科疾病，屬于急性傳染病，由兒童感染腺病毒所致。腺病毒可以侵犯人體的呼吸道及消化道黏膜、眼結(jié)膜和淋巴結(jié)等多個(gè)部位，還常合并細(xì)菌感染，因此腺病毒感染可能引起肺炎、腸炎、腦炎、膀胱炎等多種疾病。通過(guò)什么傳播腺病毒可以在污水、塵埃、物體表面穩(wěn)定地存活，通過(guò)飛沫傳播、糞口傳播和接觸傳播等多種方式進(jìn)行傳播?！?飛沫傳播腺病毒爆發(fā)通常會(huì)集中在高度密閉、擁擠和潮濕的環(huán)境，例如醫(yī)院、幼兒園、公共浴室、泳池等集體單位或密閉場(chǎng)所，都會(huì)有讓孩子感染腺病毒的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)孩子吸入了由患者呼吸道或口腔排出的帶有腺病毒的飛沫，就可能會(huì)發(fā)生腺病毒感染。·?糞口傳播腺病毒通過(guò)患者的糞便排出體外，進(jìn)入環(huán)境中，如果沒(méi)有及時(shí)清理，就容易進(jìn)入人體消化道引起感染。如孩子在公共泳池游泳，泳池的水受到了污染，就可能感染腺病毒；又或者進(jìn)食了被污染的食物，也可能感染腺病毒。·?接觸傳播通過(guò)直接接觸（如和腺病毒感染患者握手）和間接接觸（使用腺病毒感染患者用過(guò)的物品等）也都可能造成寶寶感染腺病毒。會(huì)產(chǎn)生哪些癥狀孩子的發(fā)燒、咳嗽、流鼻涕，都有可能是腺病毒導(dǎo)致的。此外，它還可以造成胃腸炎、泌尿系感染，以及結(jié)膜炎等多種疾病，6?個(gè)月到?2?歲的孩子尤其容易感染，感染又分為輕癥感染和重癥感染。通常情況下，輕癥感染不需要特別判斷是不是腺病毒引發(fā)的，因?yàn)檫@不會(huì)影響后續(xù)的治療方案；但在重癥感染時(shí)，有必要查明病原體。輕癥感染有哪些表現(xiàn)？·發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、咽炎等，一般持續(xù)?7～10?天；·水樣便腹瀉，還可能同時(shí)出現(xiàn)嘔吐，一般會(huì)持續(xù)?7～12?天；·咽結(jié)膜熱：發(fā)熱、咽痛，同時(shí)可能伴有結(jié)膜炎癥狀（紅眼）。但只要孩子的免疫功能正常，腺病毒感染通常為自限性，病情較輕可自愈，也很少留有后遺癥。家長(zhǎng)只需要給孩子適當(dāng)喝水、多休息，對(duì)癥處理就可以。重癥感染有哪些表現(xiàn)？3～18?月齡的小嬰兒、新生兒以至早產(chǎn)兒，或是有免疫缺陷病的兒童感染腺病毒，更容易發(fā)展為重癥。腺病毒重癥感染的典型表現(xiàn)是腺病毒肺炎，需要通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查以及醫(yī)生的判斷來(lái)確診，當(dāng)寶寶出現(xiàn)這些表現(xiàn)時(shí)，需要盡快送醫(yī)就診：1.?面色蒼白、呼吸淺快1～5?歲兒童的呼吸，每分鐘超過(guò)?40?次，甚至每分鐘?60?次以上；2.?反復(fù)發(fā)熱或高熱不退體溫往往超過(guò)?39℃，持續(xù)時(shí)間超過(guò)?5?天；3.?咳嗽頻繁而劇烈常為刺激性干咳，咳嗽劇烈。4.?精神萎靡或異常煩躁、黏人腺病毒肺炎在嚴(yán)重的情況下，可能會(huì)危及生命；感染腺病毒肺炎的幼兒，還可能遺留不同程度的肺后遺癥。所以一旦發(fā)現(xiàn)上述疑似表現(xiàn)，就要盡快就醫(yī)檢查、治療。常規(guī)治療方案對(duì)于成人而言，腺病毒感染屬于自限性疾病，也就是病情可以自我緩解、自我消散。但對(duì)于兒童而言，由于年齡較小，機(jī)體免疫功能尚未發(fā)育成熟，身體缺乏一定的抗體，因此還是需要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行診治?！吨腥A實(shí)用兒科臨床雜志》中對(duì)于腺病毒的治療是這樣概括的：目前尚無(wú)特異性抗病毒藥物被批準(zhǔn)用于治療腺病毒感染，因此兒童重癥腺病毒肺炎主要治療策略為支持治療和免疫調(diào)節(jié)治療，更甚者需要呼吸支持治療。就是說(shuō)，感染腺病毒大多數(shù)情況下，我們依然遵循病毒感染的常規(guī)治療原則，也就是之前一直說(shuō)的：根據(jù)癥狀解決問(wèn)題。例如有發(fā)熱癥狀，醫(yī)生可能會(huì)為孩子使用退燒藥；有腹瀉表現(xiàn)，醫(yī)生會(huì)使用止瀉藥。此外，醫(yī)生還可能根據(jù)具體病情，對(duì)患者應(yīng)用一些光譜抗病毒或抗感染藥物進(jìn)行治療。感染后的日常護(hù)理·避免病毒進(jìn)一步傳播在孩子完全康復(fù)前，家長(zhǎng)要做好孩子的隔離措施，避免孩子接觸健康人群，尤其是老人、兒童等免疫力低下者，以免造成病毒的進(jìn)一步傳播。在感染期間，家長(zhǎng)也不要帶孩子去人流量密集的場(chǎng)所，如：商場(chǎng)、公共浴室、幼兒園等，以防引起病毒擴(kuò)散。·注意個(gè)人衛(wèi)生家長(zhǎng)要培養(yǎng)孩子養(yǎng)成勤洗手的習(xí)慣。尤其是飯前便后，一定要引導(dǎo)孩子用流水和肥皂、洗手液等認(rèn)真洗手。不要用不干凈的手觸摸自己的眼睛、口鼻等部位。同時(shí)，家長(zhǎng)也要注意做好自身的防護(hù)，不與孩子共用餐具、生活物品、食品等。在照料孩子前后，要充分進(jìn)行手部清潔，以免造成病毒的傳播?！け３至己玫氖覂?nèi)環(huán)境家長(zhǎng)要定期打開(kāi)家中的窗戶(hù)通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的清新。由于腺病毒對(duì)脂溶性消毒劑不敏感，所以常見(jiàn)的脂溶性消毒產(chǎn)品如?75%?乙醇、乙醚、過(guò)氧乙酸等對(duì)清除腺病毒無(wú)效。家長(zhǎng)可以用漂白劑（84）和水的混合液來(lái)清洗家中水槽、桌臺(tái)面和其他物品表面，有助于防止腺病毒殘留?！?注意食品衛(wèi)生家長(zhǎng)要重視食品衛(wèi)生，尤其是瓜果蔬菜盡量煮熟再吃。生吃的水果一定要洗凈，以免感染腺病毒引起腹瀉。如何預(yù)防腺病毒具有強(qiáng)傳染性，全年均可流行，主要通過(guò)飛沫傳播、糞-口傳播，也可以通過(guò)接觸污染物傳播。做好以下幾點(diǎn)減少感染風(fēng)險(xiǎn)：·注意個(gè)人衛(wèi)生經(jīng)常用肥皂洗手；咳嗽或打噴嚏時(shí)需要遮住口鼻；避免和他人共用杯子、餐具?！?盡量避免去人多的公共泳池特別是?2?歲以下免疫力尚未建立完全的兒童，盡量不要去人多的公共泳池游泳，在夏季，腺病毒會(huì)通過(guò)污染水源暴發(fā)?！?做好隔離防護(hù)如果懷疑家庭中有人感染腺病毒，一定要和寶寶做好隔離工作。2023年12月26日1560
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 頭孢菌素屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，通過(guò)與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合而阻止細(xì)胞壁的合成，為繁殖期殺菌劑，是典型的時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物。頭孢菌素是一類(lèi)廣譜半合成抗生素，在臨床中廣泛用于預(yù)防和治療細(xì)菌感染。不同頭孢菌素的抗菌譜不同：抗G+菌活性：第一代＞第二代＞第四代＞第三代?？笹-菌活性：第四代＞第三代＞第二代＞第一代。根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性及腎毒性的不同，目前頭孢菌素可分為五代。口服頭孢類(lèi)抗生素的臨床應(yīng)用口服頭孢類(lèi)抗生素體內(nèi)分布較廣，可用于呼吸道感染，尿路感染，皮膚及軟組織感染、骨關(guān)節(jié)感染等。第一代和第二代口服頭孢菌素，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。第三代口服頭孢菌素，主要用于治療敏感菌所致輕、中度感染，也可用于經(jīng)第三代頭孢菌素注射劑治療后的序貫。頭孢類(lèi)抗生素屬于時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，抗菌作用主要取決于抗菌藥物與細(xì)菌的接觸時(shí)間密切相關(guān)。一日2次=每12小時(shí)一次，一日3次=每8小時(shí)一次，一日4次=每6小時(shí)一次，須等間隔服用。空腹服：指餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)服用。餐后服：指餐后30分鐘內(nèi)服用。顆粒劑、干混懸劑：只能用溫水（＜40℃）沖服。服藥注意事項(xiàng)1.有其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物（如青霉素類(lèi)）過(guò)敏史患者應(yīng)明確指證謹(jǐn)慎使用。2.中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。注意監(jiān)測(cè)腎功能。3.部分頭孢菌素（包括頭孢孟多、頭孢替坦、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢拉宗、拉氧頭孢等）會(huì)減少維生素K的合成，可能導(dǎo)致維生素K依賴(lài)性凝血因子合成障礙，從而出現(xiàn)凝血功能異常。4.警惕雙硫侖樣反應(yīng)：服用頭孢菌素類(lèi)期間避免使用含有乙醇的藥物、食物及外用乙醇。5.警惕頭孢菌素腦病。大量使用頭孢菌素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如精神錯(cuò)亂、語(yǔ)言障礙、肌陣攣、癇性發(fā)作等癥狀。2023年12月05日101
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 呼吸科門(mén)診，經(jīng)常接診支氣管擴(kuò)張合并感染患者，反復(fù)感染，有時(shí)常規(guī)痰培養(yǎng)檢查未能發(fā)現(xiàn)致病菌，通過(guò)纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)行肺泡灌洗檢查，做肺泡灌洗液宏基因二代測(cè)序檢查，會(huì)發(fā)現(xiàn)非結(jié)核分枝桿菌感染。這種感染非結(jié)核分枝桿菌感染情況并不少。為此很有必要關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素，尤其支氣管擴(kuò)張合并反復(fù)感染患者，特別要關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝桿菌菌種。NTM通常是環(huán)境中無(wú)處不在的自生型微生物。目前,人們利用分子鑒定技術(shù)[包括全基因組測(cè)序(wholegenomesequencing,WGS)]已確定約200種NTM菌種。一、非結(jié)核分枝桿菌的分類(lèi)及引起的臨床綜合征(一)非結(jié)核分枝桿菌的分類(lèi)NTM按照生長(zhǎng)速度可分為快生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌(rapidlygrowingnontuberculousmycobacteria,RGM)和慢生長(zhǎng)非結(jié)核分枝桿菌(slowlygrowingmycobacterial,SGM)。1.RGMRGM是全球普遍存在的環(huán)境微生物,且比其他分枝桿菌生長(zhǎng)更快,其傳代培養(yǎng)時(shí)間通常在1周內(nèi)。其中臨床最常從氣道樣本中分離出的是膿腫分枝桿菌（Mycobacteriumabscessus），最常從非氣道樣本中分離出的則是偶發(fā)分枝桿菌（Mycobacteriumfortuitum），此外，龜分枝桿菌（Mycocobacteriumchelonae）也較常見(jiàn)。2．SGM?可導(dǎo)致人類(lèi)致病的SGM包括鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合體（Mycobacteriumaviumcomplex，MAC）、堪薩斯分枝桿菌（Mycobacteriumkansasii）、戈登分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌（Mycobacteriumszulgai）、猿分枝桿菌（Mycobac-teriumsimiae）、蟾分枝桿菌（Mycobacteriumrenopi）、日內(nèi)瓦分枝桿菌及瑪爾摩分枝桿菌（Mycobacteriummal-moense）等。（二）不同非結(jié)核分枝桿菌可引起的臨床綜合征NTM在人類(lèi)中可引起以下4種臨床綜合征。1.肺病??尤其在年齡較大患者（不論是否伴基礎(chǔ)肺病）和支氣管擴(kuò)張或囊性纖維化（cysticfibrosis，CF）患者中，其病原體主要是MAC、膿腫分枝桿菌膿腫亞種（subspabscessus）和堪薩斯分枝桿菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌和猿分枝桿菌。地理分布在肺部NTM感染的流行病學(xué)中發(fā)揮重要作用。蟾分枝桿菌在英國(guó)、加拿大,以及其他歐洲國(guó)家相對(duì)更常見(jiàn),猿分枝桿菌在美國(guó)西南部和以色列相對(duì)更常見(jiàn)。2.播散性NTM疾病常見(jiàn)于嚴(yán)重免疫功能低下患者,尤其是綜合醫(yī)院中HIV感染者及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。MAC為其中最常見(jiàn)病原體。3.淺表淋巴結(jié)炎(尤其是頸淋巴結(jié)炎)常見(jiàn)于兒童,主要病原體是MAC和瘰疬分枝桿菌(Mycohacteriumscrofulaceum)。4.皮膚及軟組織感染通常是微生物直接接種的結(jié)果,病原體主要是海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)、潰瘍分枝桿菌、RGM和包括MAC在內(nèi)的其他NTM菌種。該類(lèi)別中的RGM感染可能是醫(yī)院感染,包括手術(shù)部位感染。不同種和亞種的分枝桿菌的藥物敏感性特點(diǎn)不同。例如,膿腫分枝桿菌的膿腫亞種和博萊亞種常有活性誘導(dǎo)型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥基因(erm),可導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物耐藥,而馬賽亞種沒(méi)有此基因。因此,鑒別NTM的種類(lèi)對(duì)NTM感染所致疾病的治療非常重要。二、非結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素(一)宿主因素1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(簡(jiǎn)稱(chēng)“慢阻肺”)、支氣管擴(kuò)張癥、塵肺、CF、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)不良癥(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往結(jié)核病、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)、維生素D缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良。3.免疫受損人群,如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等。(二)藥物因素1.使用免疫抑制劑。2.使用吸入性糖皮質(zhì)激素。3.使用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制劑等生物制劑。4.使用化學(xué)治療藥物。5.使用質(zhì)子泵抑制劑。（三）環(huán)境因素土壤、室內(nèi)游泳池、熱水浴缸、海岸沼澤排水系統(tǒng)、室內(nèi)加濕器、淋浴器、花園、盆栽土壤、自來(lái)水管道及加熱-冷卻水（心外手術(shù)）等均可使易感人群感染NTM。三、非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床表現(xiàn)綜合醫(yī)院呼吸與危重癥科接診的患者往往是NTM肺病的好發(fā)人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、維生素D缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫受損人群（如HIV感染、細(xì)胞因子抗體、腫瘤等）?；颊吲R床表現(xiàn)的癥狀和體征多變，無(wú)特異性，且常與基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)相似，咳嗽、乏力、不適、發(fā)熱、體重減輕、呼吸困難、咯血和胸部不適等均常見(jiàn)，但感染之前沒(méi)有肺部疾病的患者也會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。播散性NTM感染可表現(xiàn)為間歇或持續(xù)發(fā)熱、盜汗、體重減輕及其他非特異癥狀（如乏力、不適和厭食）等，與結(jié)核病類(lèi)似。如患者骨髓受累，可表現(xiàn)為貧血及中性粒細(xì)胞減少；如患者淋巴網(wǎng)狀組織受累，可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大或肝大、脾大；如患者胃腸道受累，可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、肝大及轉(zhuǎn)氨酶水平升高。四、非結(jié)核分枝桿菌肺病的胸部影像學(xué)特點(diǎn)NTM肺病患者的胸部影像學(xué)特點(diǎn)主要包括：①肺空洞，常與肺結(jié)核類(lèi)似，表現(xiàn)為肺上葉空洞。90％的堪薩斯分枝桿菌或50％的MAC感染者均可出現(xiàn)肺空洞，肺蟾蜍分枝桿菌感染者中也可見(jiàn)肺空洞。與肺結(jié)核相比，NTM感染導(dǎo)致的肺空洞壁薄，且周?chē)鷮?shí)質(zhì)不透光性更低。②支氣管擴(kuò)張和結(jié)節(jié)。超過(guò)50％的MAC感染者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)伴支氣管擴(kuò)張，最常發(fā)生于右肺中葉和舌葉。有肺部結(jié)節(jié)患者的培養(yǎng)陽(yáng)性率遠(yuǎn)高于無(wú)肺部結(jié)節(jié)患者（53％vs，4％）。膿腫分枝桿菌、猿分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌等感染者也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或支氣管擴(kuò)張。NTM肺病的支氣管擴(kuò)張?jiān)谟曳沃腥~和左肺舌段較為常見(jiàn),也可表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴(kuò)張,以及廣泛或成簇分布的“樹(shù)芽征”,與彌漫性泛細(xì)支氣管炎類(lèi)似。③孤立性結(jié)節(jié),MAC肺部感染者可表現(xiàn)為與肺癌相似的孤立性肺結(jié)節(jié)。④致密實(shí)變。⑤胸腔積液罕見(jiàn),胸膜增厚常見(jiàn)。五、非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷(一)臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)同時(shí)具有病原學(xué)依據(jù),方可診斷為NTM肺病。①具有肺部或全身癥狀,同時(shí)具有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn),如胸部X線片可見(jiàn)結(jié)節(jié)或空洞;②高分辨率CT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)小結(jié)節(jié),且除外其他診斷。(二)病原學(xué)檢測(cè)1.病原學(xué)診斷依據(jù)具有以下結(jié)果之一:①痰NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,且至少2次,并為同一菌種;②支氣管沖洗/灌洗液NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,至少1次;③肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽(yáng)性)+組織NTM培養(yǎng)陽(yáng)性;④肺活檢病理符合分枝桿菌感染(肉芽腫性炎或抗酸陽(yáng)性)+痰/支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)陽(yáng)性,至少1次；⑤胸膜液或其他正常情況下無(wú)菌的肺外部位培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。2.病原學(xué)檢測(cè)方法患者持續(xù)存在氣道癥狀,且胸部影像學(xué)可見(jiàn)慢性肺部浸潤(rùn)(不論是否伴有肺空洞)時(shí),應(yīng)考慮NTM感染的可能。診斷性評(píng)估應(yīng)包括痰涂片和痰培養(yǎng),評(píng)估時(shí)應(yīng)至少獲得3天的痰標(biāo)本。無(wú)痰患者采用誘導(dǎo)痰標(biāo)本常能獲得陽(yáng)性結(jié)果。如果上述檢查結(jié)果為陰性但病變?nèi)猿掷m(xù)存在,則應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查,支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或經(jīng)支氣管活檢也有助于診斷。此外,上述標(biāo)本可采用直接同源基因或序列比較方法、間接同源基因或序列比較方法,以及二代測(cè)序技術(shù)(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物學(xué)方法進(jìn)行NTM鑒定,其具有需要菌量少、快速、高效等優(yōu)點(diǎn)。NTM陽(yáng)性痰培養(yǎng)結(jié)果必須謹(jǐn)慎解讀,因?yàn)檫@些微生物的毒力不同,并可存在于氣道但不導(dǎo)致持續(xù)感染。另外，NTM在自然環(huán)境中常見(jiàn),尤其是自來(lái)水(液態(tài)或凍結(jié))可能含有NTM,污染臨床和實(shí)驗(yàn)室樣本。由于多數(shù)NTM所致肺部疾病為惰性,故可隨時(shí)間推移進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。六、非結(jié)核分枝桿菌肺病的治療(一)治療原則由于NTM在自然界中廣泛存在,單次痰培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果不能作為NTM治療的依據(jù);此外,NTM治療療程長(zhǎng),且常需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高,因此,需要充分評(píng)估患者的診斷,結(jié)合患者的全身情況,與患者協(xié)商做出個(gè)體化的治療選擇。通常應(yīng)遵循以下治療原則。1.符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并不意味著必須進(jìn)行治療。應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡治療獲益及潛在風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于不常見(jiàn)的NTM菌種或常為環(huán)境污染菌者,應(yīng)咨詢(xún)微生物學(xué)專(zhuān)家。不建議對(duì)疑似NTM肺病進(jìn)行試驗(yàn)性治療。2.確診的NTM肺病需要治療,尤其是痰抗酸染色陽(yáng)性和/或影像學(xué)有肺空洞的NTM肺病。3.根據(jù)菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)制定治療方案。4.不同NTM肺病的用藥種類(lèi)和療程不同,建議制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于無(wú)HIV感染的患者,可指導(dǎo)播散性MAC肺部感染治療的數(shù)據(jù)有限。藥物治療通常需使用抗分枝桿菌藥物,并且至少治療數(shù)月。為達(dá)到最佳療效,還必須糾正免疫抑制。為了實(shí)現(xiàn)臨床治愈,播散性疾病患者可能還需要輔助性手術(shù)干預(yù),如瓣膜置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)或感染骨骼的清創(chuàng)術(shù)。日前,對(duì)于治療NTM感染藥物的體外藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效的關(guān)系尚不明確,因此,藥物敏感試驗(yàn)僅在有條件的患者中進(jìn)行。如果分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物敏感,通常采取類(lèi)似于MAC肺病的多藥聯(lián)用方案(大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物+乙胺丁醇+利福霉素)。對(duì)于感染范圍廣泛、病情嚴(yán)重甚至危及生命的患者,在治療最初的8~12周還應(yīng)靜脈或肌肉注射氨基糖苷類(lèi)藥物(如阿米卡屋),部分患者可能需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的胃腸外治療。如果分離株對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首選利福布?。改c外氨基糖苷類(lèi)藥物，氯法齊明可能也有一定療效，而氟喹諾酮類(lèi)藥物沒(méi)有確切療效?？诜幬镄杳刻旆?，胃腸外氨基糖苷類(lèi)藥物為每周給藥3～5次。目前尚無(wú)最佳療程推薦，但通常至少需要持續(xù)治療6個(gè)月。一般說(shuō)來(lái)，初始治療后，每1～2個(gè)月復(fù)查痰培養(yǎng)，直至轉(zhuǎn)陰（至少連續(xù)2次，間隔4周以上）；之后每2～3個(gè)月復(fù)查痰培養(yǎng)，治療療程至少為第一次轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月。確切的治療時(shí)間取決于NTM感染的基礎(chǔ)原因或易感性。例如，對(duì)于有基礎(chǔ)免疫抑制的患者，療程取決于免疫缺陷的嚴(yán)重程度和可逆性。對(duì)于存在可逆性或暫時(shí)性免疫抑制的患者，療程與免疫功能恢復(fù)的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，應(yīng)至少治療12個(gè)月。對(duì)于持續(xù)性、重度免疫抑制的患者，可能需要終身維持治療。（二）治療方法1．對(duì)于偶然分枝桿菌感染患者必須治療基礎(chǔ)病因。改善后可能不再需要進(jìn)行抗感染治療，或可降低抗感染治療的強(qiáng)度。2．對(duì)于全身給藥存在困難的NTM感染患者例如，由于對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物有不良反應(yīng)而禁忌使用，或需要長(zhǎng)期治療，以及治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀而非治愈疾病時(shí)，可采用霧化吸入阿米卡星治療。3．對(duì)于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常發(fā)生于免疫功能受損的患者，可表現(xiàn)為多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)（假性結(jié)節(jié)性紅斑）或自發(fā)性排膿的膿腫。此時(shí)需要進(jìn)行以下病因篩查：γ干擾素受體缺陷，信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，針對(duì)γ干擾素的自身抗體、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴細(xì)胞減少及使用TNF-α抑制劑，尤其是英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗等。以上病因需在個(gè)體化病情評(píng)估后進(jìn)行針對(duì)性治療。4．對(duì)于廣泛皮膚病變、膿腫形成或藥物治療效果不佳的患者此類(lèi)患者可能需要手術(shù)治療。移除異物（如乳房植入物或經(jīng)皮導(dǎo)管）是治愈的關(guān)鍵。手術(shù)切除有時(shí)能治愈局限性肺病，但應(yīng)由具有NTM感染疾病治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師決定手術(shù)適應(yīng)證。值得注意的是，膿腫分枝桿菌感染的胸外科手術(shù)治療存在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，故只能在相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心進(jìn)行。NTM肺病是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)感染之一，其病原多樣，患者狀態(tài)各異，需要審慎地評(píng)估患者的基礎(chǔ)免疫狀況及病原體類(lèi)型，結(jié)合患者治療意愿，制定個(gè)體化的治療方案。2023年11月05日549
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張華清主治醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 兒科 諾如病毒進(jìn)入感染高發(fā)期，尚無(wú)特效藥！一、什么是諾如病毒？諾如病毒是一種傳染性很強(qiáng)的病原體，主要通過(guò)糞口途徑傳播，主要通過(guò)污染的食物、水等傳播。二、諾如病毒胃腸炎有哪些主要癥狀？諾如病毒感染潛伏期大概為48小時(shí)左右。常見(jiàn)癥狀主要為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉，部分患者有頭痛、畏寒和肌肉酸痛等。兒童以嘔吐為主，糞便為稀水便或水樣便。三、諾如病毒胃腸炎如何治療？諾如病毒胃腸炎屬于自限性疾病，目前尚無(wú)有效的抗病毒藥物。治療主要是補(bǔ)充足夠的水分，防止出現(xiàn)脫水的癥狀，可以通過(guò)服用蒙脫石散治療腹瀉，若有發(fā)燒的情況，需及時(shí)進(jìn)行退熱處理。在日常的生活中需要注意，飲食以清淡為宜，不可以吃辛辣刺激性食物，要多攝入有營(yíng)養(yǎng)、容易被消化的食物。四、個(gè)人和家庭如何預(yù)防諾如病毒感染？（一）飯前、便后前要勤洗手，至少用肥皂和流動(dòng)水至少洗20秒。（二）注意飲食飲水衛(wèi)生。（三）保持室內(nèi)溫度適宜，定期開(kāi)窗通風(fēng)。（四）保持規(guī)律作息、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)等健康生活方式，增強(qiáng)身體對(duì)病毒的抵抗能力。提示：本內(nèi)容僅作參考，不能代替面診（文中所提及藥品，必須在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下使用），如有不適請(qǐng)盡快線下就醫(yī)。2023年10月11日1516
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 鮑曼不動(dòng)桿菌作為條件致病菌，可以引起醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行，易對(duì)多種抗菌藥耐藥，有學(xué)者將其稱(chēng)為革蘭陰性的“MRSA”。治療鮑曼不動(dòng)桿菌（AB）應(yīng)綜合考慮病原菌的敏感性、感染嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點(diǎn)。一、治療原則主要治療原則包括：①初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)結(jié)合本地區(qū)和本醫(yī)院的流行病學(xué)資料，盡早開(kāi)始抗菌藥物治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物；②聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于廣泛耐藥性（XDR）或泛耐藥（PDR）細(xì)菌感染常需聯(lián)合用藥；③通常需較大劑量；④療程常較長(zhǎng)，一般需14d；⑤根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)（PK/PD）理論制定合適的給藥方案；⑥可考慮局部抗菌藥物吸入治療；⑦肝/腎功能異常者和老年人應(yīng)用抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清CRE清除率及肝功能作適當(dāng)調(diào)整；⑧混合感染比例高，常須結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；⑨支持治療和良好的護(hù)理。二、常用藥物介紹1.碳青霉烯類(lèi)藥物雖然近年很多研究報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的敏感性在不斷的下降，多重耐藥或泛耐藥菌株也在日益增多，但是不同區(qū)域存在顯著的差異。有些地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌仍然對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物保持著較高的抗菌活性，可根據(jù)地區(qū)耐藥情況，選擇單用該藥物治療。有時(shí)該類(lèi)藥物對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外敏感與體內(nèi)抗菌活性不完全一致，故對(duì)于體外藥敏實(shí)驗(yàn)提示耐藥的菌株，在無(wú)其他備選藥物時(shí)，仍然可考慮試用碳青霉烯類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用其他相對(duì)敏感的抗菌藥物治療。亞胺培南和美羅培南的劑量：通常為1.0g，1次/8h或1次/6h，靜脈滴注。PK/PD研究顯示，對(duì)于一些敏感性下降的菌株［最小抑菌濃度（MIC）為4~16mg/L）］，通過(guò)增加給藥次數(shù)、加大給藥劑量以及延長(zhǎng)碳青霉烯類(lèi)抗生素的靜脈滴注時(shí)間（如每次延長(zhǎng)至2~3h），可使血藥濃度高于MIC的時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)部分感染病例有效。2.舒巴坦制劑包含舒巴坦的復(fù)合制劑屬于半合成的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可以通過(guò)結(jié)合不動(dòng)桿菌中的青霉素結(jié)合蛋白PBP-2直接發(fā)揮殺菌活性，同時(shí)它還可以抑制多種β-內(nèi)酰胺酶。已有研究表明，在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療中舒巴坦制劑可作為推薦藥物使用。對(duì)于感染嚴(yán)重的患者，可結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物治療。另外碳青霉烯類(lèi)藥物與該類(lèi)藥物有協(xié)同的抗菌活性，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)部分多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB）或泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌(PDR-AB)菌株治療有效?！吨袊?guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》推薦舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑與以下1種或2種抗生素聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素和碳青霉烯類(lèi)抗生素等。國(guó)外氨芐西林/舒巴坦應(yīng)用較多，而國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦制劑。對(duì)于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過(guò)4.0g/d，該劑量對(duì)于敏感菌或許能起到較好療效；但對(duì)MDR菌株此劑量偏小。對(duì)MDR-AB、XDR-AB和PDR-AB感染國(guó)外推薦舒巴坦劑量可增至6~8g/d，分3~4次給藥。腎功能減退者須調(diào)整劑量。3.多黏菌素類(lèi)藥物多黏菌素類(lèi)藥物是一種屬于肽類(lèi)的抗菌藥物，分為A、B、C、D、E5種，以B和E應(yīng)用于臨床，其主要作用于細(xì)菌細(xì)胞膜，是慢效殺菌劑，因其不良反應(yīng)多，如腎毒性及神經(jīng)毒性較常見(jiàn)，有藥物劑量依賴(lài)性，用后易產(chǎn)生耐藥，在臨床上已很少應(yīng)用。但近年國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)多黏菌素B和多黏菌素E對(duì)于治療MDR-Ab有一定的療效，又重新應(yīng)用于臨床PDR-Ab的治療，并可能成為治療MDR-Ab感染的“最后一道防線”。國(guó)際上推薦的多粘菌素E的靜脈給藥劑量為2.5~5.0mg/(kg·d)［31250~62500IU/(kg·d)］，分2~4次靜脈滴注。合并腎功能不全者應(yīng)根據(jù)腎功能水平調(diào)整劑量后使用：①行血液透析治療者建議于透析后給藥，2~3mg/kg；②行腹膜透析治療者建議于腹膜透析期間給藥，2mg/(kg·d)。吸入治療可作為靜脈治療的補(bǔ)充。輔助霧化吸入多粘菌素E能否提高患者存活率在各研究中存在分歧，但可能提高患者的臨床治愈率，減少機(jī)械通氣時(shí)間。4.四環(huán)素類(lèi)藥物在耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療中，四環(huán)素類(lèi)藥物不僅可以針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)OXA-23型碳青霉烯酶，還可以通過(guò)提高藥物的通透性，從而在治療MDR-Ab中取得一定的療效。臨床上對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有抗菌活性的藥物主要有多西環(huán)素和米諾環(huán)素，其中米諾環(huán)素在組織中的濃度高，對(duì)于臨床治療鮑曼不動(dòng)桿菌所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或肺部感染可能有很大價(jià)值。體外培養(yǎng)顯示四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物敏感性較高。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)米諾環(huán)素針劑用于敏感AB感染的治療，給藥方案為100mg，1次/12h，靜脈滴注。若無(wú)米諾環(huán)素針劑，可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg，1次/12h）治療HAP。5.甘氨環(huán)素類(lèi)藥物替加環(huán)素屬于甘氨酰四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物，通過(guò)與細(xì)菌的核糖體結(jié)合，一最終達(dá)到阻斷蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌活性，而其核糖體的親和力是其他四環(huán)素類(lèi)的5倍，因而對(duì)耐碳青霉烯類(lèi)藥物的MDR-Ab有較好的敏感性，有望成為治療耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的主要藥物。常用給藥方案為首劑100mg，之后50mg/次，1次/12h，靜脈滴注。我國(guó)共識(shí)推薦針對(duì)XDR-Ab或PDR-Ab感染，可使用替加環(huán)素聯(lián)合以下1種使用：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物和氨基糖苷類(lèi)抗生素。6.氨基糖苷類(lèi)藥物氨基糖苷類(lèi)藥物是一種半合成的卡那霉素衍生物，可對(duì)多種致病菌具有較好抗菌活性。此類(lèi)藥物在治療鮑曼不動(dòng)桿菌上最大的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的一些氨基糖苷類(lèi)滅活酶比較穩(wěn)定；同時(shí)聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物治療可以獲得協(xié)同作用，故可聯(lián)用這兩類(lèi)藥物治療敏感鮑曼不動(dòng)桿菌感染，或在無(wú)更好方案時(shí)對(duì)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染進(jìn)行試療。需注意此類(lèi)藥物不宜單獨(dú)使用，在使用該藥物期間隨訪腎功及監(jiān)測(cè)聽(tīng)力情況，在治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的此類(lèi)藥物中阿米卡星較為常用。國(guó)外推薦劑量阿米卡星或異帕米星15~20mg/(kg·d)；國(guó)內(nèi)常用0.6g，1次/d，靜脈滴注，對(duì)于嚴(yán)重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g/d。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能和尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測(cè)血藥濃度。三、聯(lián)合用藥根據(jù)目前研究進(jìn)展，耐碳青霉烯類(lèi)藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌一般同時(shí)會(huì)對(duì)多種藥物(如氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi))耐藥，對(duì)于這類(lèi)MDR-Ab或PDR-Ab臨床上可用藥物有限，需要聯(lián)合2～3種藥物治療。雖然報(bào)道多黏菌素與舒巴坦制劑、米諾環(huán)素、亞胺培南、頭孢他啶在體外試驗(yàn)中有顯著的協(xié)同作用，尚缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)依據(jù)。對(duì)耐亞胺培南的鮑曼不動(dòng)桿菌可選包含舒巴坦制劑、多黏菌素類(lèi)聯(lián)合替加環(huán)素、米諾環(huán)素、氨基糖苷類(lèi)藥物治療，聯(lián)合治療中，舒巴坦制劑的抗菌活性較高。2023年10月07日877
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2023年09月23日69
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孫曉敏主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 好，那么另一個(gè)患者，患者來(lái)問(wèn)說(shuō)殺了英門(mén)螺桿菌之后，休息一個(gè)月中，是不是什么藥都不能吃，有必要吃益生菌嗎？不是的，你殺了幽門(mén)洛，你殺完之后，你該吃什么藥，什么藥？ 啊，你比如說(shuō)你就是單純的由于螺桿菌來(lái)來(lái)吃藥了，那你當(dāng)然你那么殺完之后你可以不服藥，如果你還有其他一種情形啊，不管是胃腸道的疾病，或者其他合并的其他臟器的問(wèn)題，你該吃藥是需要吃藥的。 啊，這是跟其他的問(wèn)題是不搭邊的，是可以的，那么有必要吃益生菌的問(wèn)題也是這樣回答啊，你有吃益生菌的適應(yīng)癥的，你就吃，如果單純是一個(gè)殺陰目螺桿菌，當(dāng)然你可以不吃，好吧，還有一個(gè)就是說(shuō)，如果你準(zhǔn)備做幽木螺桿菌根除后的復(fù)查的話，那我們一般建議在復(fù)查之前的兩周之內(nèi)不要吃和幽門(mén)螺殺幽門(mén)螺螺桿菌相關(guān)的藥物就可以了。 好，另外一個(gè)患者來(lái)說(shuō)。2023年08月10日69
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李清副主任醫(yī)師 廈門(mén)市婦幼保健院 婦科 針對(duì)感染HPV的不同情況，有著不同的應(yīng)對(duì)或治療方法。?對(duì)于單純HPV感染，是不需要治療的，關(guān)鍵要靠人體免疫力去進(jìn)行清除。?如果是僅僅有HPV陽(yáng)性，但宮頸細(xì)胞學(xué)正常，可以繼續(xù)隨訪觀察。?如果是HPV16型和HPV18型陽(yáng)性，一般會(huì)建議直接進(jìn)行陰道鏡檢查。??對(duì)于HPV陽(yáng)性，宮頸細(xì)胞學(xué)異常超過(guò)一定程度（ASC-US），需要考慮進(jìn)行進(jìn)一步陰道鏡檢查，以了解有無(wú)癌前病變。?而HPV6型、HPV11型等感染引起的生殖器疣體屬于性傳播疾病范疇，是需要治療的。??宮頸上皮內(nèi)低級(jí)別病變（LSIL）可以隨診觀察，而宮頸上皮內(nèi)高級(jí)別病變（HSIL）和原位腺癌需要進(jìn)行治療（妊娠期除外）。當(dāng)然，每個(gè)人的情況都不一樣，具體的治療方案需要醫(yī)生根據(jù)個(gè)體的情況去進(jìn)行制定。2023年08月10日116
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趙艷忠主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 婦科 是否感染HPV，跟子宮切除沒(méi)有關(guān)系，子宮切除了只是不會(huì)得宮頸癌了，但病毒還是會(huì)跑到陰道里，還會(huì)感染陰道壁以及陰道殘端，另外子宮切除的原因也與HPV病毒持續(xù)及復(fù)發(fā)有關(guān)。如果子宮切除是因?yàn)閷m頸病變而切除的，那么以后HPV的復(fù)發(fā)及持續(xù)的概率就高，在子宮全切以后，陰道和外陰還有機(jī)會(huì)感染到HPV病毒。所以不要覺(jué)得子宮切了就一了百了高枕無(wú)憂(yōu)了，還是需要定期的復(fù)查hpv和tct。2023年08月09日191
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