常見(jiàn)靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）/2022年07卷01期/中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)靜脈學(xué)組通信作者：吳丹明教授引用本文中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)靜脈學(xué)組.常見(jiàn)靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）[J].中華血管外科雜志,2022,7(1):12-29.DOI:10.3760/cma.j.cn101411-20211218-00102.【摘要】本文是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)靜脈學(xué)組就臨床常見(jiàn)的靜脈疾病包括單純下肢靜脈曲張、非血栓性髂靜脈壓迫綜合征、急性下肢靜脈血栓形成以及深靜脈血栓形成后綜合征的診斷方法、診斷依據(jù)、各種手術(shù)方法的指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后處理以及并發(fā)癥的處理等一系列規(guī)范進(jìn)行闡述，用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐?！娟P(guān)鍵詞】下肢靜脈曲張，單純性；髂靜脈壓迫綜合征，非血栓性；下肢深靜脈血栓形成，急性；深靜脈血栓形成后綜合征靜脈疾病是血管外科最常見(jiàn)的疾病，主要包括單純性下肢靜脈曲張、非血栓性髂靜脈壓迫綜合征、急性下肢深靜脈血栓形成（deepvenous?thrombosis，DVT）以及深靜脈血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS）等。這些疾病會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈高壓，進(jìn)而產(chǎn)生下肢沉重、水腫、皮膚營(yíng)養(yǎng)改變乃至靜脈潰瘍。調(diào)查顯示中國(guó)下肢靜脈疾病的患病率為8.9%，其中靜脈性潰瘍占1.5%，嚴(yán)重危害人群健康［1-2］。為此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血管外科醫(yī)師分會(huì)靜脈學(xué)組組織撰寫(xiě)了常見(jiàn)靜脈疾病診治規(guī)范，包括診斷方法、診斷依據(jù)、各種手術(shù)方法的指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后處理以及并發(fā)癥的處理，用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。希望通過(guò)本診治規(guī)范提高常見(jiàn)靜脈疾病的診治療效，減少并發(fā)癥來(lái)提升我國(guó)靜脈疾病整體的診治水平。第一章單純性下肢靜脈曲張一、疾病概述單純性下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈曲張狀態(tài)。多與靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷及遺傳因素有關(guān)。長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、習(xí)慣性便秘、慢性咳嗽等因素導(dǎo)致下肢靜脈壓增高，管腔擴(kuò)張，形成相對(duì)性瓣膜關(guān)閉不全，部分患者可出現(xiàn)小腿部色素沉著、濕疹、潰瘍和淺靜脈血栓形成。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀單純性下肢靜脈曲張以大小隱靜脈曲張為主要表現(xiàn)，雙側(cè)下肢均可發(fā)病，左下肢多見(jiàn)，和長(zhǎng)期站立、肥胖及妊娠等相關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲、下肢沉重和乏力感，可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化：皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍，部分患者可發(fā)生淺靜脈血栓形成。（二）臨床分級(jí)美國(guó)靜脈學(xué)會(huì)制訂的CEAP分級(jí)對(duì)靜脈曲張的臨床表現(xiàn)（clinical,C）、病因（etiology,E）、解剖（anatomy,A）和病理生理（pathophysiology,P）進(jìn)行了較為全面的分級(jí)，其中臨床表現(xiàn)分級(jí)見(jiàn)表1［2］。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)下肢靜脈曲張團(tuán)塊、肢體腫脹、色素沉著、瘀積性皮炎和潰瘍。（二）體格檢查患者站立位，完全暴露患肢，檢查患者的靜脈曲張情況?？尚幸韵聶z查輔助診斷：（1）診斷大隱靜脈瓣膜功能的Trendelenburg試驗(yàn)；（2）用于協(xié)助診斷深靜脈是否通暢的Perthes試驗(yàn)。（三）影像學(xué)檢查1.下肢靜脈多普勒超聲：對(duì)于診斷下肢靜脈曲張和判斷反流部位非常重要。該方法無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，但需要認(rèn)真全面檢查下肢靜脈，判斷造成反流的主要靜脈、反流程度及靜脈走向。加壓超聲通過(guò)靜脈是否可完全壓迫用于診斷靜脈內(nèi)有無(wú)血栓。下肢靜脈多普勒檢查應(yīng)該包括雙側(cè)髂靜脈檢查以排除髂靜脈受壓綜合征。2.CT靜脈成像（CTvenogram，CTV）/磁共振靜脈成像（magneticresonancevenogram，MRV）：多用于診斷髂腔靜脈病變，相比多普勒技術(shù)，CTV對(duì)下肢靜脈解剖、交通靜脈位置，尤其是解剖變異等更有價(jià)值。直接法CTV的診斷陽(yáng)性率優(yōu)于間接法。3.下肢靜脈造影：對(duì)于前述有明顯癥狀卻無(wú)法找到病因的病例，可以考慮行下肢靜脈造影進(jìn)一步診斷。四、鑒別診斷排除其他導(dǎo)致類(lèi)似癥狀的原因，如淋巴水腫、腫瘤壓迫、先天性解剖異常及Klipple-trenaunay綜合征。五、治療（一）物理治療物理治療的原理是降低下肢遠(yuǎn)端由于靜脈反流造成的靜脈高壓，主要指加壓治療。包括梯度壓力醫(yī)用彈力襪、彈力綁帶及可調(diào)節(jié)的壓力泵裝置。醫(yī)用彈力襪壓力一般選用20~30mmHg（1mmHg=0.133kPa）。（二）藥物治療常用的靜脈活性藥物包括：1.七葉皂苷類(lèi)：代表藥物為馬栗種子提取物，具有降低毛細(xì)血管滲透性，減少滲出，減輕水腫；增加靜脈張力，活化靜脈瓣膜，促進(jìn)靜脈血液回流；清除自由基等作用。2.黃酮類(lèi)：微?；兓S酮類(lèi)的小腸吸收率是非微?；S酮類(lèi)的2倍，具有靜脈抗炎作用，可抑制白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用。非微?；S酮類(lèi)對(duì)緩解慢性靜脈疾病癥狀也有較好療效。3.香豆素類(lèi)：可降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)血液循環(huán)及增加血液流量，促進(jìn)淋巴回流，有效減輕水腫。靜脈活性藥物共同作用機(jī)制是增加靜脈張力，降低血管通透性，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，提高肌泵功能?？膳c硬化劑治療、手術(shù)和（或）壓力治療聯(lián)合使用，至少使用3~6個(gè)月。（三）大小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)1.手術(shù)指征：（1）適應(yīng)證：C2級(jí)以上的單純性大/小隱靜脈曲張；有癥狀的曲張靜脈，伴有中重度慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)；排除手術(shù)禁忌證。（2）禁忌證：合并下肢DVT；高齡、全身情況不耐受手術(shù)，預(yù)期壽命≤1年；存在未糾正的凝血功能障礙或活動(dòng)性出血（顱腦出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；嚴(yán)重肝腎功能不全等重要臟器功能障礙。2.術(shù)前準(zhǔn)備：患者術(shù)前6h禁飲食，腹股溝及下肢手術(shù)區(qū)域備皮。靜脈曲張器械包及靜脈剝脫器。3.手術(shù)操作：可在全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及神經(jīng)阻滯等麻醉下進(jìn)行。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：于腹股溝韌帶下方3~4cm處，以卵圓窩為中點(diǎn)作一與腹股溝韌帶平行的切口，找到大隱靜脈及其屬支，結(jié)扎并切斷其屬支，距隱股交界0.5cm以遠(yuǎn)處切斷大隱靜脈主干，近端雙重結(jié)扎或貫穿縫扎，遠(yuǎn)心端插入靜脈剝脫器并送至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈處，于該處作一小切口，游離此處大隱靜脈，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端結(jié)扎固定于剝脫器上，從下到上抽除大隱靜脈。小隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)：術(shù)前超聲定位小隱靜脈匯入腘靜脈部位并標(biāo)記，標(biāo)記處沿腘窩區(qū)域皮紋的方向作一長(zhǎng)約2cm切口，仔細(xì)操作找到小隱靜脈及其屬支，結(jié)扎并切斷屬支后，切斷小隱靜脈主干，近端雙重結(jié)扎或貫穿縫扎，遠(yuǎn)心端插入靜脈剝脫器，由近向遠(yuǎn)推送靜脈剝脫器，剝除腓腸肌上段小隱靜脈主干。為避免腓腸神經(jīng)損傷，在明確有必要的情況下，才將小隱靜脈從腘區(qū)到外踝范圍加以抽除。4.術(shù)后處理：手術(shù)結(jié)束后，彈力綁帶加壓包扎，鼓勵(lì)早期離床活動(dòng)。術(shù)后48h更換彈力綁帶，術(shù)后10~14d拆線，拆線后穿醫(yī)用彈力襪7d以上。給予地奧司明、馬栗種子提取物、香豆素類(lèi)等靜脈活性藥物，靜脈血栓高?；颊呖深A(yù)防性應(yīng)用低分子肝素或利伐沙班，術(shù)后疼痛明顯者可酌情使用鎮(zhèn)痛藥物。5.術(shù)中要點(diǎn)：熟悉解剖、精細(xì)操作。隱靜脈主干抽剝后馬上予加壓，以減少出血。切口注意止血，減少術(shù)后傷口感染。6.并發(fā)癥的處理：（1）下肢DVT：術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)；高?；颊呖捎玫头肿痈嗡鼗蚶ド嘲噙M(jìn)行預(yù)防性抗凝。（2）皮下淤血與血腫：局部皮下淤血及少量血腫可觀察吸收，較大血腫可局部切開(kāi)皮膚清除血腫。（3）切口感染：注意手術(shù)操作手法，術(shù)中注意無(wú)菌操作，術(shù)后換藥。（4）隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)損傷：如非必要，應(yīng)避免抽除大隱靜脈主干膝下段及小隱靜脈主干腓腸肌下段［3］。7.隨訪：術(shù)后10~14d拆線，推薦術(shù)后1、3及6個(gè)月門(mén)診復(fù)查。（四）淺靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)淺靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)主要包括射頻腔內(nèi)消融閉合術(shù)（radiofrequencyablation，RFA）、激光腔內(nèi)消融閉合術(shù)（endovenouslaserablation，EVLA）及微波靜脈腔內(nèi)消融閉合術(shù)（endovenousmicrowaveablation，EMA）［4-5］。1.手術(shù)指征：（1）適應(yīng)證：大/小隱靜脈主干治療，有癥狀的曲張靜脈，伴有中重度下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)；下肢淺靜脈系統(tǒng)穿通支處理。（2）絕對(duì)禁忌證：合并下肢DVT；大隱靜脈主干內(nèi)急性血栓形成；高齡、全身情況不耐受手術(shù)，預(yù)期壽命≤1年；存在未糾正的凝血功能障礙或活動(dòng)性出血（顱腦出血、消化道出血等）；妊娠、哺乳期；嚴(yán)重肝腎功能不全等重要臟器功能障礙。（3）相對(duì)禁忌證：靜脈直徑<2mm或>15mm；有血栓性淺靜脈炎病史進(jìn)而導(dǎo)致大隱靜脈部分梗阻；嚴(yán)重的大隱靜脈扭曲；皮下脂肪組織少，大隱靜脈位于皮下；隱股瓣膜交界處瘤樣擴(kuò)張。2.術(shù)前準(zhǔn)備：全面的下肢深淺靜脈超聲檢查，在超聲監(jiān)測(cè)下標(biāo)記大隱靜脈主干、小腿部的曲張靜脈和穿通支。物品準(zhǔn)備：超聲儀器；消毒手術(shù)器械包；局麻針、血管鞘、尖刀片；彈力綁帶；加壓蠕動(dòng)泵、輸液器；腔內(nèi)熱消融設(shè)備主機(jī)［Medtronic?ClosureFast（美國(guó)Medtronic公司）、Eufoton?1470nm環(huán)激光（意大利優(yōu)福通公司）、ECO?億高微波治療儀（中國(guó)億高醫(yī)療公司）］和一次性導(dǎo)管；腫脹麻醉液。腫脹麻醉液配置見(jiàn)表2。3.手術(shù)操作：患者采取頭高腳低位，通過(guò)超聲定位，選擇靜脈主干相對(duì)平直、分支比較少的區(qū)域進(jìn)行穿刺；穿刺點(diǎn)應(yīng)用1％利多卡因局部麻醉；大隱靜脈的穿刺點(diǎn)通常在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；小隱靜脈的穿刺點(diǎn)通常在2條小隱靜脈屬支匯合處的上方（俯臥位）。RFA手術(shù)操作方法：B超引導(dǎo)下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，導(dǎo)入射頻導(dǎo)管，超聲確認(rèn)進(jìn)入大隱靜脈主干。射頻導(dǎo)管到位后，換頭低腳高位或平臥位，在導(dǎo)管上方皮膚表面每隔10cm標(biāo)記，1%利多卡因局部麻醉，以此標(biāo)記處進(jìn)連接腫脹液的長(zhǎng)局麻針，超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈走行注射腫脹液。啟動(dòng)射頻能量發(fā)生器，分段閉合大隱靜脈。在最末端閉合大隱靜脈前，需提前撤出血管鞘，射頻治療完畢后行超聲檢查明確大隱靜脈閉合情況，再給予彈力綁帶偏心性加壓包扎。小隱靜脈處理參考大隱靜脈。穿通支靜脈射頻閉合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將RFS探針穿刺置入穿通支靜脈，其頭端距離深靜脈5mm，在穿通支靜脈周?chē)⑸溥m量的腫脹麻醉液，使溫度降至25℃左右，從4個(gè)方向行能量治療，建議治療時(shí)間為4min，溫度為85℃［6］。EVLA手術(shù)操作方法：B超引導(dǎo)下穿刺。在穿刺成功后置入血管鞘，導(dǎo)入環(huán)激光光纖，超聲確認(rèn)進(jìn)入大隱靜脈主干。環(huán)激光光纖到位后，換頭底腳高位或平臥位，在導(dǎo)管上方皮膚表面每隔10cm標(biāo)記，1%利多卡因局部麻醉，以此標(biāo)記處進(jìn)連接腫脹液的長(zhǎng)局麻針，超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈走行注射腫脹液。設(shè)置環(huán)激光功率（power，P）及線性能量密度（linearenergydensity，LEED），通常設(shè)置功率為6~8W，LEED為40~50j/cm，光纖后撤速度v=P/LEED（cm/s），設(shè)置好參數(shù)后踩腳踏啟動(dòng)環(huán)激光能量發(fā)生器，根據(jù)光纖套管外帶的尺寸標(biāo)記控制回退速度，逐步后撤環(huán)激光光纖。治療完畢后行超聲檢查明確大隱靜脈閉合情況，再給予彈力綁帶偏心性加壓包扎。閉合小隱靜脈時(shí)選用400μm環(huán)激光光纖，穿刺時(shí)采用18G套管針，功率為4~5W，LEED為35~40j/cm，操作方法同大隱靜脈。EMA手術(shù)操作方法：B超引導(dǎo)下穿刺。穿刺成功置入血管鞘后，導(dǎo)入微波電極，超聲確認(rèn)進(jìn)入大隱靜脈主干。微波電極到位后，換頭低腳高位或平臥位，在導(dǎo)管上方皮膚表面每隔10cm標(biāo)記，1%利多卡因局部麻醉，以此標(biāo)記處進(jìn)連接腫脹液的長(zhǎng)局麻針，超聲引導(dǎo)下沿大隱靜脈走行注射腫脹液。啟動(dòng)微波治療儀，設(shè)置功率參數(shù)，超聲引導(dǎo)下開(kāi)啟微波消融，參數(shù)設(shè)置及后撤速度參照表3。在最末端閉合大隱靜脈前，需提前撤出血管鞘，微波消融治療完畢后行超聲檢查明確大隱靜脈閉合情況，再給予彈力綁帶偏心性加壓包扎。小隱靜脈處理參考大隱靜脈，分支靜脈微波消融參數(shù)見(jiàn)表3。穿通支靜脈微波閉合以B超定位，1%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下將微波電極針穿刺置入穿通支靜脈，其頭端距離深靜脈5mm，在穿通支靜脈周?chē)⑸溥m量的腫脹麻醉液，開(kāi)啟微波治療儀，參數(shù)見(jiàn)表4。4.術(shù)后處理：在局部麻醉下行手術(shù)治療的患者，術(shù)后即可下床活動(dòng)。在靜脈麻醉和硬膜外麻醉下行手術(shù)治療的患者，依據(jù)麻醉恢復(fù)情況，鼓勵(lì)盡早離床活動(dòng)。手術(shù)結(jié)束后，建議患者持續(xù)應(yīng)用彈力襪或彈力綁帶48h（包括活動(dòng)及休息時(shí)間）。常規(guī)穿醫(yī)用彈力襪。5.術(shù)中要點(diǎn)：（1）穿刺點(diǎn)的選擇：盡量避開(kāi)隱神經(jīng)與隱靜脈交匯區(qū)域。導(dǎo)管頭端應(yīng)置于隱股交匯點(diǎn)以遠(yuǎn)2cm處。（2）導(dǎo)管周?chē)⑸渥懔磕[脹液：在B超引導(dǎo)和觀察下，在導(dǎo)管周?chē)⑸渥懔磕[脹液，以達(dá)到祛血、止痛和防止燒傷等目的。6.并發(fā)癥處理：（1）下肢DVT：術(shù)中準(zhǔn)確定位，確認(rèn)導(dǎo)管末端與隱股交界以遠(yuǎn)2cm處；術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，；高危患者可以采用低分子肝素或利伐沙班預(yù)防性抗凝。若術(shù)后發(fā)生下肢DVT，在抗凝治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際病情可選擇機(jī)械性血栓清除的方式處理。（2）皮膚灼傷：按皮膚燙傷處理。（3）導(dǎo)管穿破靜脈壁：術(shù)中動(dòng)作輕柔，若在操作過(guò)程中遇到較大阻力，不可盲目進(jìn)導(dǎo)管，需要變換角度和方向；若有突破感，表明血管壁已被刺破，應(yīng)退出導(dǎo)管，進(jìn)行壓迫。（4）靜脈炎：腔內(nèi)治療前應(yīng)盡可能利用腫脹液驅(qū)除大隱靜脈內(nèi)的血液，在治療結(jié)束后及時(shí)壓迫。7.隨訪：術(shù)后7d，復(fù)查超聲，建議隨訪時(shí)間為術(shù)后第1、3及6個(gè)月。（五）硬化劑治療［7］1.手術(shù)指征：（1）適應(yīng)證：下肢靜脈曲張（管徑≤8mm）；分支靜脈曲張；穿通支靜脈功能不全；網(wǎng)狀靜脈曲張；毛細(xì)血管擴(kuò)張（蜘蛛狀靜脈曲張）；靜脈曲張治療后殘留或復(fù)發(fā)；腿部潰瘍周?chē)o脈曲張；靜脈畸形（低流量）。（2）絕對(duì)禁忌證：已知對(duì)硬化劑過(guò)敏；急性DVT和/或肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）；硬化治療區(qū)域局部感染或重度全身感染；長(zhǎng)期制動(dòng)和限制臥床；已知的右向左分流的先天性心血管發(fā)育畸形（如癥狀性卵圓孔未閉）。（3）相對(duì)禁忌證：妊娠；哺乳（中斷哺乳2~3d）；嚴(yán)重外周動(dòng)脈閉塞性疾??；全身情況較差；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)；血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高（如血栓栓塞病史、有嚴(yán)重血栓形成傾向、高凝狀態(tài)和惡性腫瘤）；急性淺表靜脈血栓；既往硬化療法后神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括偏頭痛。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）檢查準(zhǔn)備和患者準(zhǔn)備：病史采集、臨床檢查、影像學(xué)檢查等，個(gè)體化制定治療方案，對(duì)懷疑有卵圓孔未閉等先天性心血管發(fā)育畸形導(dǎo)致的右向左分流的患者，應(yīng)行心臟超聲檢查。（2）器械準(zhǔn)備：5ml、10ml注射器；小口徑的套管針或輸液針（注射泡沫硬化劑推薦18~25G；注射蜘蛛樣擴(kuò)張靜脈曲張推薦27~33G）；三通閥；彈力襪或三層彈力綁帶；硬化劑；治療床，超聲檢查設(shè)備；急救藥物和設(shè)備以備可能發(fā)生的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。3.手術(shù)操作：（1）泡沫硬化劑制備方法：Tessari法，也稱(chēng)渦流技術(shù)。用5ml注射器抽取1ml硬化劑，另一5ml注射器內(nèi)抽4ml空氣，比例為1∶4，兩個(gè)注射器的端口與三通閥連接呈90°角，快速來(lái)回推送兩個(gè)注射器的內(nèi)容物20次，在完成前10次推注后將通道口盡可能關(guān)小，通過(guò)由此形成的湍流產(chǎn)生泡沫。（2）泡沫硬化劑制備原則：一般采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分，也可使用二氧化碳和氧氣的混合物；制作泡沫硬化劑的液體硬化劑和氣體的推薦比例為1∶4（1份液體加4份氣體）；網(wǎng)狀形和蜘蛛形靜脈曲張建議使用液體硬化劑。（3）泡沫硬化劑的劑量及注射方法：常規(guī)情況下，每條下肢每次注射的最大泡沫用量為10ml，如果曲張靜脈團(tuán)塊較多，需要較大量泡沫硬化劑，需根據(jù)個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)效益進(jìn)行評(píng)估，但不能超過(guò)20ml。注射方法：原則為從近端向遠(yuǎn)端，從直徑較大的靜脈（如隱靜脈）開(kāi)始，再到直徑較小的靜脈（如蜘蛛網(wǎng)狀靜脈）；大腿段的大隱靜脈，使用1%~3%聚多卡醇泡沫硬化劑，分2~3個(gè)部位注射，需在超聲監(jiān)控下行注射治療，若觀察到泡沫外滲需停止注射；處理淺表曲張靜脈時(shí)，以超聲探頭或手按摩的方式，使泡沫硬化劑向附近的曲張靜脈分散；每次注射之后，患者需行背屈跖屈運(yùn)動(dòng)來(lái)清除達(dá)到深靜脈的泡沫。通過(guò)超聲探頭間歇壓迫靜脈并抬高肢體可引起充滿(mǎn)泡沫的血管出現(xiàn)收縮和痙攣，使得血管內(nèi)的血容量減少到最低限度。4.術(shù)后處理：硬化治療后予以治療靜脈及注射部位的偏心性壓迫，局部壓迫5min，再用彈力綁帶自遠(yuǎn)端向近端包扎下肢。彈力綁帶包扎1~3d后，改為白天穿戴醫(yī)用彈力襪7d以上。5.并發(fā)癥的預(yù)防與處理：（1）常見(jiàn)并發(fā)癥：毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、注射部位疼痛、血栓性靜脈炎、刺癢、咳嗽。局部色素沉著、少量血栓性靜脈炎等可予物理治療和外用藥膏等治療；血栓性靜脈炎也可用尖刀片挑開(kāi)擠除局部血栓。（2）罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥：過(guò)敏性休克、DVT、PE、動(dòng)脈栓塞等。6.隨訪：術(shù)后2周第一次隨訪，建議術(shù)后3、6及12個(gè)月隨訪，以后每年至少隨訪1次。（六）淺表曲張靜脈團(tuán)處理1.淺靜脈點(diǎn)式剝脫術(shù)：術(shù)前在皮膚上標(biāo)記出曲張靜脈的走行，術(shù)中在標(biāo)記部位用尖刀片長(zhǎng)約2~3mm微小切口，靜脈鉤經(jīng)切口鉤取位于切口下面的靜脈，將其拉出至合適長(zhǎng)度后在兩把小血管鉗之間切斷并結(jié)扎或予以抽除。2.曲張靜脈微創(chuàng)刨吸術(shù)（transilluminated?poweredphlebectomy，TriVex）：對(duì)中重度的下肢靜脈曲張團(tuán)塊治療效果和點(diǎn)式剝脫效果相當(dāng)［8］。手術(shù)指征：（1）適應(yīng)證：TriVex旋切術(shù)適合大多數(shù)下肢靜脈曲張患者，包括下肢淺靜脈曲張、下肢淺靜脈曲張伴下肢皮膚色素沉著合并慢性潰瘍、下肢淺靜脈曲張伴血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張伴皮下脂質(zhì)硬化及纖維板等。（2）禁忌證：年老體弱、孕婦或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)；手術(shù)區(qū)域有急性炎癥，如丹毒、淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、急性血栓性淺靜脈炎等；繼發(fā)于下肢PTS的下肢靜脈曲張；繼發(fā)于布加綜合征的下肢靜脈曲張；妊娠期的下肢靜脈曲張；盆腔腫瘤壓迫引起的下肢靜脈曲張；下腔靜脈病變或受壓引起的下肢靜脈曲張；先天性下肢動(dòng)靜脈畸形繼發(fā)的下肢靜脈曲張。患者準(zhǔn)備：TriVex術(shù)前，患者需站立位使靜脈曲張擴(kuò)大到最大程度，使用標(biāo)記筆準(zhǔn)確地繪出曲張靜脈的輪廓和范圍。手術(shù)操作：患者采用仰臥頭低腳高位，關(guān)閉無(wú)影燈。（1）刨刀和腫脹麻醉液入路：在曲張靜脈的近端和遠(yuǎn)端各做一個(gè)切口，分別插入刨吸刀和冷光源，冷光源可以灌注腫脹麻醉液，切口可交替使用。將冷光源連接預(yù)先加壓的腫脹液，液體由頭端注入以顯現(xiàn)曲張靜脈的范圍和輪廓，同時(shí)將靜脈與周?chē)M織分離。（2）TriVex旋切刀旋切：將刀頭插入靜脈周?chē)钠は陆M織內(nèi)，沿著曲張靜脈的側(cè)方和下方擺動(dòng)刀頭，去除曲張靜脈團(tuán)。（3）腫脹液沖洗：通過(guò)帶冷光源的灌注棒注入腫脹液沖洗淤血，并檢查是否有曲張靜脈殘留，將術(shù)后瘀斑及皮下血腫減輕到最低程度。術(shù)后處理：術(shù)后盡量把注入的腫脹液通過(guò)切口擠出創(chuàng)面，加壓包扎，松緊度適宜。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。術(shù)后48h拆除彈力綁帶，更換敷料。并發(fā)癥處理：（1）皮膚瘀斑和皮下血腫、皮膚局部麻木：減少旋切范圍；皮膚瘀斑和輕度的皮下血腫可自行吸收，血腫較大需穿刺或做小切口將皮下血腫擠出，并配合加壓包扎。（2）傷口感染：對(duì)于合并有感染性靜脈性潰瘍患者，術(shù)前可予廣譜抗生素，待局部炎癥控制后再行手術(shù)；如合并潰瘍，術(shù)中要對(duì)潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)。第二章非血栓性髂靜脈壓迫綜合征一、疾病概述非血栓性髂靜脈壓迫主要是由于解剖上腰骶椎前方髂動(dòng)脈對(duì)于髂靜脈的壓迫，導(dǎo)致靜脈管腔被壓扁，或者管壁出現(xiàn)隔膜或嵴狀結(jié)構(gòu)，引起下肢靜脈和盆腔靜脈回流障礙的臨床癥候群，也被稱(chēng)為May-Thurner綜合征或Cockett綜合征。最常見(jiàn)的是右側(cè)髂總動(dòng)脈對(duì)于左側(cè)髂總靜脈的壓迫，也有少見(jiàn)的動(dòng)脈瘤、腫瘤壓迫引起髂靜脈壓迫的報(bào)道。非血栓性髂靜脈壓迫是導(dǎo)致下肢慢性靜脈功能不全的原因之一，有時(shí)也會(huì)引起下肢髂股靜脈血栓形成。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，長(zhǎng)期壓迫可出現(xiàn)下肢酸脹沉重，久站或午后感覺(jué)加重，繼而會(huì)出現(xiàn)小腿或者踝部水腫，在平臥或肢體抬高后明顯減輕；病程較長(zhǎng)者，在小腿尤其是踝部可出現(xiàn)淺靜脈逐漸曲張和皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和難愈性潰瘍，甚至有恥骨上或臀部后的靜脈曲張或精索靜脈曲張。由于女性腰骶生理的前凸較男性更加明顯，因此在青年女性中有一定發(fā)生率，表現(xiàn)為左下肢逐漸出現(xiàn)水腫，或者月經(jīng)期延長(zhǎng)和月經(jīng)量增多，以及月經(jīng)期因盆腔臟器充血，髂靜脈及側(cè)支靜脈內(nèi)壓升高使下肢腫脹癥狀加重。（二）臨床分級(jí)主要是美國(guó)靜脈學(xué)會(huì)的下肢靜脈功能不全CEAP分級(jí)。其中臨床癥狀分級(jí)見(jiàn)表1。三、診斷（一）診斷依據(jù)主要依據(jù)上述下肢慢性靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查（CTV、MRV或者下肢靜脈造影）［9］。（二）體格檢查主要有深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）和淺靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)），隨著各項(xiàng)影像學(xué)檢查的開(kāi)展，目前臨床使用較少。（三）影像學(xué)檢查1.靜脈多普勒超聲檢查：由于髂靜脈段較深，加上腸道積氣和肥胖等因素，常影響超聲檢查，所以對(duì)于髂靜脈壓迫而言，多普勒超聲主要觀察流入道股腘段靜脈通暢程度、瓣膜關(guān)閉情況及有無(wú)血液反流。于近心端擠壓或作Valsalva動(dòng)作可提高診斷準(zhǔn)確性，操作簡(jiǎn)便、直觀、無(wú)創(chuàng)，目前在臨床應(yīng)用廣泛。2.CTV、MRV：CTV是在下肢增強(qiáng)CT掃描靜脈相的基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建，可以較清晰地顯示下肢深淺靜脈以及穿通靜脈的通暢情況。如果主干靜靜有堵塞，甚至可以顯示側(cè)支循環(huán)情況。MRV是在下肢MRI掃描靜脈相的基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建，同樣可以顯示下肢深淺靜脈的通暢情況，清晰度不如CTV，適用于腎功能不全的患者。同時(shí)CTV和MRV有助于明確髂靜脈壓迫的病因診斷。3.下肢靜脈造影：下肢深靜脈造影雖然是一種有創(chuàng)檢查，但卻是最可靠的診斷手段。術(shù)前檢查主要是采用順行造影，踝部縛止血帶，經(jīng)足背淺靜脈注入造影劑，觀察深靜脈全程尤其是髂靜脈的受壓、通暢情況，有無(wú)明顯側(cè)支形成。造影劑可以手推，也可以用高壓注射器，如果造影顯示不清，可以序貫性擠壓小腿和大腿肌肉促進(jìn)靜脈回流來(lái)增加清晰度。4.腔內(nèi)超聲（intravascularultrasound，IVUS）：主要用于髂靜脈壓迫的腔內(nèi)治療中，可顯示髂靜脈受壓處血管壁、血管腔內(nèi)的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，精確地測(cè)量管腔直徑，準(zhǔn)確判斷髂靜脈狹窄程度（是明確髂靜脈受壓程度的黃金標(biāo)準(zhǔn)），并測(cè)量髂靜脈狹窄段病變長(zhǎng)度［10］。但是受腔內(nèi)超聲儀引進(jìn)和費(fèi)用的限制，目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展不多。四、治療（一）物理治療避免長(zhǎng)時(shí)間站立或活動(dòng)；有條件休息時(shí)抬高患肢；長(zhǎng)時(shí)間站立或活動(dòng)時(shí)穿醫(yī)用彈力襪或者彈力綁帶（睡覺(jué)時(shí)脫下）。建議Ⅰ~Ⅱ級(jí)的壓力梯度的醫(yī)用彈力襪。主要用于緩解早期癥狀或作為手術(shù)的輔助手段。（二）藥物治療1.靜脈活性藥物：如馬栗種子提取物、地奧司明或者香豆素類(lèi)藥物等，用于減輕靜脈功能不全的癥狀。2.抗栓藥物：包括抗凝藥物和抗血小板藥物，主要用于髂靜脈腔內(nèi)治療后防止血栓形成，具體見(jiàn)本章“術(shù)后處理”。（三）髂靜脈擴(kuò)張、支架植入術(shù)［9］1.手術(shù)指征：（1）適應(yīng)證：明顯下肢慢性靜脈功能不全，癥狀分級(jí)為C3及以上（單純靜脈曲張合并髂靜脈壓迫不建議積極處理）；術(shù)前影像學(xué)檢查提示存在較明顯的髂靜脈受壓，術(shù)中造影證實(shí)髂靜脈受壓程度50%以上（測(cè)量計(jì)算方法見(jiàn)本章“手術(shù)操作”）伴側(cè)支建立；術(shù)前影像學(xué)檢查提示下肢靜脈（主要股腘段）血流通暢［11］。（2）禁忌證：造影劑過(guò)敏或者嚴(yán)重腎功能不全；高齡、嚴(yán)重的全身合并癥，預(yù)期壽命≤1年；合并凝血功能障礙、顱內(nèi)出血史、未控制的消化道潰瘍或者高血壓等其他增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況；嚴(yán)重心、肺、肝、腦等重要臟器功能障礙。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）患者準(zhǔn)備：術(shù)前4h禁飲食，腹股溝區(qū)備皮，建立有效的靜脈通道。（2）藥物準(zhǔn)備：局部麻醉藥物、肝素、鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛藥物。3.器械準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)鞘、普通泥鰍導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管、硬導(dǎo)絲、0.035英寸（1英寸=0.0254m）的球囊、靜脈裸支架（直徑12~18mm）。4.手術(shù)操作：首先順行穿刺患肢股總靜脈，置鞘。導(dǎo)入普通泥鰍導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管在患側(cè)髂外靜脈造影，如果前后位無(wú)法明確觀察髂靜脈受壓情況，可以左前或者右前投射角度造影找到最明顯的髂靜脈壓迫部位。標(biāo)記髂靜脈壓迫的區(qū)域，測(cè)量遠(yuǎn)心端相對(duì)正常的髂總或髂外靜脈的直徑，也可以測(cè)定狹窄兩端壓力差。明確髂靜脈壓迫程度是否達(dá)到干預(yù)的指征，即在壓迫最明顯的投射角度上髂靜脈受壓程度（髂靜脈受壓程度=1-受壓最嚴(yán)重部位的直徑/遠(yuǎn)心端相對(duì)正常的髂總或者髂外靜脈的直徑）50%以上伴側(cè)支形成。有條件最好用IVUS來(lái)測(cè)量髂靜脈的受壓程度并定位髂靜脈壓迫的區(qū)域，IVUS提示下髂靜脈壓迫的干預(yù)指征是面積狹窄率≥50%。靜脈用肝素（一般劑量是0.5~0.7mg/kg體重），交換硬導(dǎo)絲，注意交換導(dǎo)絲時(shí)不可誤入腎靜脈，按照遠(yuǎn)端相對(duì)正常的髂總或者髂外靜脈的直徑選擇相近直徑的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，如果受壓非常嚴(yán)重，也可以先用直徑小2~4mm的球囊擴(kuò)張，然后遞增到直徑相近的球囊。預(yù)擴(kuò)后導(dǎo)入相同直徑的靜脈裸支架，要求完全覆蓋病變，尤其支架覆蓋病變近心端0.5~1.0cm，在此前提下支架近心端能不接觸到下腔靜脈對(duì)側(cè)壁更好，為了盡量減少支架近心端接觸到下腔靜脈對(duì)側(cè)壁，可以經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈行下腔靜脈造影，標(biāo)記下腔靜脈對(duì)側(cè)壁。如果是雙側(cè)髂總靜脈受壓，建議用對(duì)吻支架。最后用和支架同樣直徑的球囊進(jìn)行后擴(kuò)。導(dǎo)入豬尾導(dǎo)管在支架遠(yuǎn)端髂外靜脈造影明確腔內(nèi)治療效果，有明顯殘余狹窄（≥30%）時(shí)再次后擴(kuò)，同時(shí)也應(yīng)注意血流速度和側(cè)支消失情況，避免遺漏其他病變，必要時(shí)可以再次測(cè)定支架兩端壓力差，如果支架沒(méi)有完全覆蓋病變則再補(bǔ)支架。最后拔鞘，壓迫穿刺點(diǎn)。注意點(diǎn)：（1）部分患者受壓部位存在隔膜，要盡量讓硬導(dǎo)絲從較大的隔膜腔通過(guò)后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架植入；（2）部分患者受壓嚴(yán)重，預(yù)擴(kuò)時(shí)疼痛明顯，可以適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛藥物；（3）有個(gè)別患者術(shù)前CTV或者M(jìn)RV發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端髂外靜脈甚至股總靜脈有可疑受壓，需要穿刺膝上P1段腘靜脈進(jìn)行造影，如果明確遠(yuǎn)端髂外靜脈甚至股總靜脈受壓，需要一并處理，如果有必要跨關(guān)節(jié)在股總靜脈植入支架，首選編織型支架；（4）髂靜脈壓迫常規(guī)不用覆膜支架，只有在操作中靜脈穿孔破裂時(shí)作為補(bǔ)救性使用。5.術(shù)后處理：嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化?；贾苿?dòng)，穿刺點(diǎn)至少壓迫12h。之后站立或活動(dòng)時(shí)可以穿醫(yī)用彈力襪。目前對(duì)于髂靜脈壓迫支架植入術(shù)后的抗凝抗栓策略沒(méi)有共識(shí)。一般建議術(shù)后可以應(yīng)用以下兩種抗栓方案：（1）阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）口服；（2）利伐沙班（20mg/d）口服，療程最好1年。如果患者訴支架植入后局部腰骶部疼痛不適，可以用一些非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物。6.并發(fā)癥的預(yù)防與處理：（1）穿刺點(diǎn)出血、血腫：術(shù)后患肢制動(dòng)，穿刺點(diǎn)至少壓迫12h，如果出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、血腫，可以加壓包扎延長(zhǎng)壓迫時(shí)間到24h。如果穿刺點(diǎn)皮緣出血，可以局部縫合。（2）髂靜脈支架內(nèi)血栓形成：為了避免髂靜脈支架植入后血栓形成，首先術(shù)中要確保流入道股腘靜脈以及髂外靜脈通暢，同時(shí)靜脈支架充分覆蓋病變；其次術(shù)后的抗血栓藥物最好使用1年。如果出現(xiàn)手術(shù)肢體的明顯腫脹復(fù)發(fā)或加重，需要及時(shí)復(fù)查彩超、CTV甚至靜脈造影來(lái)明確診斷，一旦有髂靜脈支架的急性血栓建議行導(dǎo)管接觸性溶栓或者機(jī)械性血栓清除（具體見(jiàn)“急性下肢DVT”一章）。血栓清除后發(fā)現(xiàn)如果屬于支架沒(méi)有完全覆蓋病變，則進(jìn)一步植入靜脈支架覆蓋病變；如果確定是靜脈支架再狹窄，可以考慮使用藥涂球囊。術(shù)后需要常規(guī)抗凝治療。7.隨訪：建議于術(shù)后3、6和12個(gè)月定期門(mén)診復(fù)查，行髂靜脈CTV檢查。當(dāng)懷疑髂靜脈支架內(nèi)血栓形成或者再狹窄時(shí)，可以進(jìn)行下肢靜脈造影檢查。1年后建議每年復(fù)查1次。第三章急性下肢深靜脈血栓形成（DVT）一、疾病概述血液在靜脈系統(tǒng)內(nèi)由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)，阻塞血液回流并引起靜脈壁炎性改變稱(chēng)為靜脈血栓形成，在歐美是一種很常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率約為1/1000。急性DVT好發(fā)于下肢，如血栓發(fā)生脫落，隨著血液回流至右心房、右心室，最終到達(dá)肺動(dòng)脈引起PE，1h內(nèi)死亡率達(dá)4%，1個(gè)月內(nèi)的死亡率達(dá)6%~10%。后期血栓部分吸收機(jī)化，導(dǎo)致靜脈功能不全和慢性靜脈高壓，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，早期診斷與治療可以有效緩解患者癥狀，預(yù)防和降低PE與PTS的發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.患肢腫脹：是急性下肢DVT最常見(jiàn)的癥狀。典型病例表現(xiàn)為突發(fā)性單側(cè)肢體腫脹，以左下肢多見(jiàn)，呈非凹陷性水腫，合并皮色泛紅，皮溫較對(duì)側(cè)升高，腫脹嚴(yán)重時(shí)皮膚可出現(xiàn)水皰。2.疼痛和壓痛：血栓阻塞靜脈，使下肢靜脈回流受阻引起患肢脹痛，直立時(shí)疼痛加重；血栓在靜脈內(nèi)引起炎癥反應(yīng)，也可以使患肢局部產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，足背屈時(shí)小腿腓腸肌可有明顯疼痛，稱(chēng)為Homans征陽(yáng)性。3.發(fā)熱：局部炎癥反應(yīng)和血栓吸收可出現(xiàn)低熱。4.股青腫：是下肢DVT中最嚴(yán)重的情況。當(dāng)血栓廣泛累及肌肉內(nèi)靜脈叢到髂股靜脈，組織張力極度增高，致使下肢動(dòng)脈痙攣，肢體出現(xiàn)缺血甚至壞死征象，臨床表現(xiàn)為疼痛劇烈，患肢皮膚發(fā)亮，伴有水皰或血皰，皮色發(fā)紺，稱(chēng)為股青腫，嚴(yán)重者甚至伴有高熱、神經(jīng)萎靡，易出現(xiàn)休克表現(xiàn)及下肢濕性壞疽。（二）臨床分型1.周?chē)停耗N靜脈-小腿深靜脈血栓形成，部分蔓延至股淺靜脈，臨床表現(xiàn)一般不明顯，或僅有小腿輕度腫脹、疼痛和壓痛，也可出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時(shí)癥狀加重，小腿深壓痛，Homans征陽(yáng)性。2.中央型：髂-股靜脈血栓形成，起病往往急聚，下肢腫脹明顯，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。3.混合型：髂靜脈、股靜脈、腘靜脈和小腿深靜脈全下肢DVT，血栓范圍最廣，癥狀常較為嚴(yán)重，患肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都可有壓痛，可伴有體溫升高和脈率加速，最嚴(yán)重者可發(fā)生股青腫。三、診斷（一）診斷依據(jù)主要依據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（主要是D-二聚體）和影像學(xué)檢查（包括超聲、CTV、MRV和靜脈造影）。（二）體格檢查陽(yáng)性的體格檢查有患側(cè)下肢腫脹，皮膚潮紅、張力增高、肢體壓痛（多位于小腿腓腸肌、大腿及腹股溝區(qū)）以及Homans征陽(yáng)性。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體。D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物，可以評(píng)估急性下肢DVT患者纖維蛋白形成或降解情況。D-二聚體<500μg/L可以排除急性DVT。D-二聚體陽(yáng)性的特異性不高，當(dāng)患者存在手術(shù)、創(chuàng)傷、大出血、廣泛挫傷、缺血性心臟病、腦血管意外、傳染病、惡性腫瘤、外周動(dòng)脈疾病或動(dòng)脈瘤、妊娠、高齡、大面積燒傷時(shí)，都可能升高。因此D-二聚體陰性結(jié)果有助于排除DVT。D-二聚體水平與血栓大小和活動(dòng)性相關(guān)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于了解抗凝的療效。（四）影像學(xué)檢查1.多普勒超聲檢查：可以準(zhǔn)確地顯示靜脈的結(jié)構(gòu)、血栓的部位及形態(tài)、靜脈管腔阻塞的程度、血管周?chē)慕M織等，還可以提供血流動(dòng)力學(xué)信息，是急性下肢DVT首選的診斷方法。對(duì)近端股、腘靜脈急性下肢DVT敏感度可達(dá)96.5%，而對(duì)于非閉塞性或者孤立的小腿DVT敏感性較低。2.CTV：是急性下肢DVT的診斷方法之一。主要征象包括患肢腫脹，血管腔內(nèi)充盈缺損，重建圖像管腔狹窄、變細(xì)或中斷。CTV可以顯示下肢靜脈病變部位和范圍，還可以檢查腹部、盆腔，了解髂靜脈或者下腔靜脈阻塞原因。不足之處在于使用造影劑，有輻射和偽影以及費(fèi)用較高等。3.MRI、MRV：MRV可以無(wú)造影劑使用相位對(duì)比、時(shí)間飛躍技術(shù)診斷DVT。MRV對(duì)于近心端大血管如腔靜脈、股靜脈，敏感性和特異性均高，遠(yuǎn)心端小血管作用有限。4.靜脈造影：可以清楚顯示病變部位、范圍及形態(tài)，血栓再通及側(cè)支循環(huán)情況。急性DVT征象主要表現(xiàn)為深靜脈不顯影或造影劑受阻，管腔內(nèi)充盈缺損、雙軌征。靜脈造影是診斷急性下肢DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)，”但是屬于有創(chuàng)性檢查，存在必須使用造影劑，需要靜脈通路和放射暴露的風(fēng)險(xiǎn)。主要有局部造影和全段造影方法。四、治療（一）物理治療1.間歇?dú)鈮褐委煟ㄑh(huán)驅(qū)動(dòng)治療）：血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療，促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫。2.彈力襪治療：彈力襪治療在預(yù)防PTS發(fā)生和靜脈血栓復(fù)發(fā)方面的作用有待進(jìn)一步驗(yàn)證。使用時(shí)建議選用Ⅱ級(jí)壓力。（二）抗凝治療［12-13］1.普通肝素：起始劑量為80~100U/kg，靜脈注射，之后以10~20U/kg·h靜脈泵入，以后每4~6h根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間再做調(diào)整，使其延長(zhǎng)至正常對(duì)照值的1.5~2.5倍。需注意：普通肝素使用過(guò)程中會(huì)發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少（heparininducedthrombocytopenia，HIT），常于應(yīng)用肝素5d后出現(xiàn)，應(yīng)在使用后的第3~10天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)較應(yīng)用前下降>30%~50%，或應(yīng)用肝素5d后血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降至（8~10）×109/L，應(yīng)高度懷疑HIT，立即停用普通肝素，嚴(yán)重者可用魚(yú)精蛋白中和，魚(yú)精蛋白注射液1~1.5mg可中和1mg肝素。2.低分子肝素：其出血不良反應(yīng)較少，臨床按體重給藥，每次100U/kg，1次/12h，皮下注射。需注意低分子肝素主要經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全者慎用。3.華法林：為維生素K拮抗劑，是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)凝血功能的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療初始應(yīng)與低分子肝素聯(lián)合使用，建議劑量為2.5~6.0mg/d，3d后開(kāi)始測(cè)定INR，根據(jù)INR值調(diào)整華法林用量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2~3之間并持續(xù)24h后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療。使用過(guò)程中要定期檢測(cè)INR，并視其變化隨時(shí)調(diào)整華法林用量。需注意孕婦禁用華法林，但哺乳期婦女可以使用。華法林使用期間一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停用華法林，緩慢靜脈注射維生素K1（10mg），必要時(shí)輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR。4.新型口服抗凝藥：優(yōu)點(diǎn)為不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度。除非特殊情況（腎功能不全、高齡、低體重等），一般治療人群不需要調(diào)整劑量?？诜笪湛?，血藥濃度較快達(dá)到峰值并發(fā)揮抗凝作用。半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快。不受食物影響。目前國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用較多的直接口服抗凝藥主要有利伐沙班、達(dá)比加群。（1）利伐沙班：為Xa因子抑制劑，推薦用法為15mg，2次/d，服用21d；之后維持劑量為20mg，1次/d。（2）達(dá)比加群：為直接凝血酶抑制劑，推薦用法為150mg，2次/d。各類(lèi)抗凝藥物的選擇、抗凝時(shí)限以及抗凝治療的禁忌證見(jiàn)本章后附錄。（三）其他藥物治療1.靜脈活性藥物：主要包括黃酮類(lèi)、七葉皂苷類(lèi)、香豆素類(lèi)等。具有抗炎、促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛作用。2.類(lèi)肝素抗栓藥物：舒洛地特，有硫酸艾杜黏多糖和硫酸皮膚素兩個(gè)主要成分，有較強(qiáng)的抗血栓作用，同時(shí)具有保護(hù)內(nèi)皮、抗血小板和抗炎作用。（四）接觸性導(dǎo)管溶栓術(shù)（catheter-directed?thrombolysis，CDT）［14］1.手術(shù)指征：適用于癥狀持續(xù)時(shí)間小于14d；全身狀況良好，預(yù)期壽命大于1年，且沒(méi)有溶栓禁忌證的中央型或混合型DVT患者。2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)近段時(shí)間手術(shù)創(chuàng)傷史，完善顱腦CT、凝血功能、血小板等檢查以排除溶栓禁忌證。詳細(xì)記錄術(shù)前雙側(cè)肢體（膝上和膝下）周徑，評(píng)估雙側(cè)肢體組織張力，監(jiān)測(cè)D-二聚體?？赏ㄟ^(guò)肢體周徑、組織張力、D-二聚體的變化來(lái)評(píng)估溶栓效果。應(yīng)視情況在行CDT前考慮行下腔靜脈濾器（inferiorvenacavafilter，IVCF）置入術(shù)，預(yù)防PE的發(fā)生，如髂股靜脈、下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓。3.手術(shù)操作：CDT通?？煞譃轫樞腥肼?、逆行入路。順行入路：（1）經(jīng)患側(cè)腘靜脈或小隱靜脈入路：在超聲引導(dǎo)下、造影下進(jìn)行腘靜脈或小隱靜脈穿刺留置鞘管。該入路主要適用于血栓累及髂股靜脈的患者，但患者留置鞘管時(shí)需俯臥位，若患者難以配合則難以插管成功。由于經(jīng)大隱靜脈入路遠(yuǎn)期通暢率低，不推薦選用。（2）經(jīng)患側(cè)小腿靜脈入路：經(jīng)小腿可考慮脛前靜脈或脛后靜脈。脛前靜脈既可穿刺也可切開(kāi)，脛后靜脈通常需切開(kāi)暴露靜脈。術(shù)前需在超聲下定位靜脈位置并于體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后，可在局部麻醉下按超聲定位處切開(kāi)暴露靜脈后留置鞘管。該入路適用于混合型患者，且不需變換體位，可用于變換體位困難的患者。逆行入路：（1）經(jīng)健側(cè)股靜脈入路：經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺翻山至患側(cè)，有一定操作難度，該入路易損傷靜脈瓣及靜脈瓣膜，主要適用于髂靜脈血栓形成患者，一般僅在順行入路無(wú)法實(shí)施時(shí)才考慮此方案。（2）經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路：經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，因其須經(jīng)過(guò)右心房及濾器，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，故較少使用。現(xiàn)以經(jīng)腘靜脈穿刺入路為例，簡(jiǎn)要說(shuō)明操作步驟?；颊呷「┡P位，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后用2%利多卡因皮下局部麻醉，超聲引導(dǎo)下用穿刺針進(jìn)入患側(cè)腘靜脈，拔出針筒，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入腘靜脈內(nèi)后，拔出穿刺針后送入鞘管，超聲監(jiān)測(cè)證實(shí)鞘管位于腘靜脈，靜脈完全閉塞時(shí)回抽可無(wú)回血?；颊呋謴?fù)仰臥位，再次常規(guī)消毒鋪巾，連接鞘管及高壓注射器，進(jìn)行首次造影評(píng)估。經(jīng)鞘管送入泥鰍導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管，送入導(dǎo)絲導(dǎo)管時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)腘-髂-下腔靜脈，應(yīng)注意避免進(jìn)入分支，術(shù)中造影明確血栓形成節(jié)段。退出泥鰍導(dǎo)絲送入交換導(dǎo)絲，交換導(dǎo)絲順利進(jìn)入下腔靜脈后退出單彎導(dǎo)管。選取合適長(zhǎng)度的接觸性溶栓導(dǎo)管，經(jīng)交換導(dǎo)絲將溶栓導(dǎo)管嵌入血栓中，退出交換導(dǎo)絲，置入接觸性溶栓導(dǎo)管內(nèi)芯，妥善固定導(dǎo)管與內(nèi)芯。放置溶栓導(dǎo)管時(shí)應(yīng)注意尾端標(biāo)記點(diǎn)不能露出體外，否則將引起溶栓導(dǎo)管漏液。術(shù)畢，妥善固定接觸性溶栓導(dǎo)管，以便給藥。4.溶栓藥物使用：（1）尿激酶：是目前最常用的溶栓藥物，具有起效快，效果好，過(guò)敏反應(yīng)少的特點(diǎn)。尿激酶的溶栓劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首次劑量4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以60萬(wàn)~120萬(wàn)U/d，維持72~96h，必要時(shí)延長(zhǎng)至5~7d。CDT時(shí)尿激酶的給藥方法為先快速給予首劑，然后每日的劑量可使用快速泵入和持續(xù)泵入2種?？焖俦萌胧敲刻斓哪蚣っ缚偭?，分2~4次快速泵入（1h內(nèi)）；持續(xù)泵入是每天的尿激酶總量持續(xù)24h勻速泵入。兩種給藥方式，目前未見(jiàn)明顯差異。（2）重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）：具有溶栓快、效率高、無(wú)抗原性、消耗血液中凝血因子少及引起出血可能性少等優(yōu)點(diǎn)。rt-PA的半衰期僅4~6min，對(duì)身體凝血功能和各組分的系統(tǒng)性作用比較小，因而出血不良反應(yīng)少，但長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)增加腦出血概率。rt-PA最適宜的給藥速率、時(shí)間和劑量，目前尚無(wú)確切結(jié)論。5.術(shù)后處理：（1）監(jiān)測(cè)凝血功能：血漿纖維蛋白原含量，低于1.5g/L時(shí)應(yīng)減少藥物劑量；低于1.0g/L時(shí)，停止溶栓治療。血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L或較基礎(chǔ)值降低超過(guò)20%，應(yīng)注意出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；低于50×109/L時(shí)，應(yīng)立即停止溶栓及抗凝。（2）監(jiān)測(cè)D-二聚體：D-二聚體能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效；若D-二聚體持續(xù)升高可認(rèn)為溶栓有效，若D-二聚體值由治療過(guò)程中的高值降低并逐漸趨于正?；蚓S持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對(duì)殘存血栓起效，應(yīng)考慮停用溶栓藥物，避免因無(wú)效溶栓而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（3）監(jiān)測(cè)肢體周徑及組織張力：若患肢周徑減小及患肢組織張力下降可認(rèn)為溶栓有效，下肢靜脈回流情況得到改善。（4）術(shù)后長(zhǎng)期抗凝治療：對(duì)于不伴有腫瘤的下肢DVT使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班）或維生素K拮抗劑（如華法林），其中繼發(fā)于手術(shù)或一過(guò)性危險(xiǎn)因素的初發(fā)DVT患者抗凝治療3個(gè)月；無(wú)誘因的首次近端DVT或復(fù)發(fā)的患者抗凝3個(gè)月后建議延長(zhǎng)抗凝治療。對(duì)于伴有腫瘤的下肢DVT患者，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個(gè)月后，建議延長(zhǎng)抗凝治療。其中維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過(guò)程中需定期監(jiān)測(cè)INR，使其維持在2~3。（5）物理治療：術(shù)后患者應(yīng)在休息時(shí)適當(dāng)墊高患肢，促進(jìn)下肢靜脈回流。長(zhǎng)期給患肢行間歇性氣壓治療和穿醫(yī)用彈力襪可改善癥狀。6.并發(fā)癥的預(yù)防與處理：（1）出血：在溶栓過(guò)程中，要密切觀察患者皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。皮下瘀斑、牙齦出血較為常見(jiàn)，偶有咯血和嘔血。當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、噴射性嘔吐時(shí)應(yīng)考慮顱內(nèi)出血可能，必須立即停止使用所有抗凝及溶栓藥物，推薦急診查顱腦CT及凝血功能以明確診斷，并請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診治。（2）急性PE：CDT治療時(shí)發(fā)生急性PE的主要原因是在溶栓治療中，大塊血栓溶解后形成多塊小血栓或漂浮血栓脫落，術(shù)前可考慮置入IVCF預(yù)防下肢血栓塊脫落上行，溶栓治療中抗凝治療也應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。目前認(rèn)為CDT溶栓所致急性PE多可無(wú)癥狀，極少發(fā)生致死性急性PE，若患者無(wú)癥狀可不做特殊治療，若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助診療，必要時(shí)轉(zhuǎn)入ICU治療。（3）血管破裂：腔內(nèi)操作時(shí)導(dǎo)管導(dǎo)絲均有可能造成血管壁的損傷，尤其是通過(guò)重度狹窄靜脈時(shí)，可導(dǎo)致血管破裂。手術(shù)操作中若發(fā)生患者劇烈疼痛，造影可見(jiàn)造影劑逸出組織間隙，應(yīng)考慮血管破裂出血可能。若術(shù)中通過(guò)狹窄段困難時(shí)不應(yīng)蠻力探尋，可更換頭端柔軟的超滑導(dǎo)絲嘗試通過(guò)。若發(fā)生血管破裂，可視情況使用球囊壓迫，必要時(shí)植入覆膜支架。7.隨訪：要求術(shù)后1、3、6及12個(gè)月時(shí)門(mén)診復(fù)診。6和12個(gè)月時(shí)造影或彩超復(fù)查，以后每年復(fù)診1次。由于IVCF長(zhǎng)期置入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和較高位的DVT復(fù)發(fā)，術(shù)前置入臨時(shí)IVCF的應(yīng)視情況及時(shí)取出。如發(fā)現(xiàn)DVT復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)處理。（五）經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneousmechanicalthrombectomy，PMT）［14-15］1.手術(shù)指征：（1）適應(yīng)證：急性期髂股性或全肢性DVT；亞急性期髂股性或全肢性DVT；重癥DVT。（2）禁忌證：合并瘤栓的DVT患者；有明確嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)及無(wú)法接受抗凝治療的患者；預(yù)期壽命小于1年者；無(wú)法耐受手術(shù)者；嚴(yán)重腎功能不全者。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血功能測(cè)定和肝腎功能，必要時(shí)需檢測(cè)蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ。下肢靜脈超聲檢查評(píng)估下肢靜脈血栓情況，尤其評(píng)估下腔靜脈有無(wú)漂浮血栓，條件允許可以腘靜脈預(yù)置深靜脈導(dǎo)管。必要時(shí)可行肺動(dòng)脈CT成像，了解肺動(dòng)脈情況。（2）術(shù)前藥物準(zhǔn)備：常規(guī)抗凝藥物使用，準(zhǔn)備普通肝素12500U，尿激酶20萬(wàn)~25萬(wàn)U術(shù)中使用。3.器械準(zhǔn)備：經(jīng)大腔導(dǎo)管抽吸需準(zhǔn)備10F短鞘、10F導(dǎo)管；AngioJet血栓清除系統(tǒng)；IVCF。4.手術(shù)操作：（1）患者體位：仰臥位或俯臥位。考慮患者耐受程度，常規(guī)推薦仰臥位。（2）穿刺部位：血栓清除入路選擇同側(cè)腘靜脈或脛前靜脈入路、對(duì)側(cè)股靜脈入路和頸內(nèi)靜脈入路。常規(guī)推薦同側(cè)腘靜脈或脛前靜脈入路，可以選用術(shù)前腘靜脈預(yù)置管或術(shù)中經(jīng)足背靜脈造影路圖引導(dǎo)脛前靜脈或腘靜脈穿刺。（3）IVCF置入：不常規(guī)推薦置入IVCF，但若考慮吸栓血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較大、血栓累及下腔靜脈、髂靜脈漂浮血栓、心肺功能不良以及術(shù)前已經(jīng)發(fā)生PE的患者，可以置入IVCF。置入濾器類(lèi)型推薦臨時(shí)或可回收濾器。（4）建立導(dǎo)絲系統(tǒng)：靜脈肝素化及常規(guī)造影后，以導(dǎo)管導(dǎo)絲配合通過(guò)血栓，導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后，交換硬導(dǎo)絲引導(dǎo)后續(xù)操作。（5）若采用大腔導(dǎo)管抽栓，應(yīng)更換10F鞘，采用10F大腔導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復(fù)抽吸，術(shù)中注意失血量。（6）若應(yīng)用AngioJet血栓清除系統(tǒng)進(jìn)行血栓清除，可首先噴灑溶栓藥物，常規(guī)推薦尿激酶20萬(wàn)~25萬(wàn)U，置于50~100ml生理鹽水中。如果采用rt-PA，推薦劑量為10~20mg，配于50~100ml生理鹽水中使用，噴灑后等待20~30min。血栓抽吸盡量為順血流方向，導(dǎo)管行進(jìn)速度為1~2mm/s。全血栓病變抽吸時(shí)間小于480s，有血流病變抽吸時(shí)間小于240s。（7）關(guān)于殘留血栓，反復(fù)抽吸仍有殘留，考慮為亞急性血栓可能，若血栓位于股淺靜脈，可以術(shù)后置管CDT，若血栓位于髂靜脈或股總靜脈，且造影顯示殘留血栓明顯影響血流速度，建議支架植入。（8）關(guān)于靜脈狹窄處理，血栓清除后若造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄超過(guò)50%，建議髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架植入。一般選擇12~14mm編織型靜脈支架或激光蝕刻支架。支架植入建議全程覆蓋病變，注意腹股溝韌帶下方的狹窄處理，腹股溝韌帶下方建議植入編織型靜脈支架。5.術(shù)后處理：（1）術(shù)后常規(guī)抗凝治療，若有殘留血栓，可保留鞘管給予溶栓治療，尿激酶泵入60萬(wàn)~80萬(wàn)U/d，維持1~2d。若置入溶栓導(dǎo)管溶栓，需注意非側(cè)孔部位導(dǎo)管誘發(fā)血栓形成可能。（2）每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能和D-二聚體等指標(biāo)，觀察血栓溶解情況及出血風(fēng)險(xiǎn)。（3）建議患者術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)下肢，做“踏板”運(yùn)動(dòng)，增加下肢靜脈血流速度。6.并發(fā)癥的預(yù)防與處理：（1）腎功能障礙：術(shù)前關(guān)注腎功能貯備狀況，若腎功能異常，造影劑和破碎紅細(xì)胞可能加重腎功能損害，誘發(fā)急性腎功能衰竭，建議避免行AngioJet血栓抽吸。（2）髂靜脈及下腔靜脈破裂：PMT最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥為髂靜脈和下腔靜脈破裂出血，可見(jiàn)于嚴(yán)重的髂靜脈閉塞病變。導(dǎo)絲通過(guò)髂靜脈狹窄處注意動(dòng)作輕柔，防止導(dǎo)絲穿破血管或進(jìn)入側(cè)枝。導(dǎo)管于狹窄附近造影可以更清楚顯示狹窄部位情況。球囊擴(kuò)張可采用不同直徑球囊次第擴(kuò)張，結(jié)合即時(shí)造影，一旦發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，少量外滲可予與觀察，術(shù)后盡量不進(jìn)行溶栓治療。如嚴(yán)重出血予球囊壓迫止血、覆膜支架植入或手術(shù)止血。（3）血紅蛋白尿：AngioJet血栓抽吸術(shù)后常見(jiàn)一過(guò)性血紅蛋白尿，可以通過(guò)減少抽吸時(shí)間、圍手術(shù)期水化和堿化尿液等方式處理。（4）術(shù)中迷走反射：在AngioJet導(dǎo)管抽吸髂靜脈段時(shí)，少數(shù)患者可以出現(xiàn)疼痛不適甚至心率一過(guò)性變化，多見(jiàn)于年輕女性。可能與抽吸對(duì)血管壁的神經(jīng)末梢刺激有關(guān)。建議抽吸過(guò)程中同時(shí)密切觀察患者心率變化，若心率出現(xiàn)變化，建議暫停抽吸，待心率恢復(fù)正常后再進(jìn)行抽吸。（5）術(shù)中PE：在血栓抽吸過(guò)程中可能有微小血栓塊脫落，但不會(huì)導(dǎo)致致死性PE，高?；颊呓ㄗh置入濾器保護(hù)。如果術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，可行肺動(dòng)脈造影，必要時(shí)可行肺動(dòng)脈血栓局部注入尿激酶10萬(wàn)~20萬(wàn)U溶栓。7.隨訪：術(shù)后抗凝方案同常規(guī)下肢DVT抗凝方案（見(jiàn)本章“抗凝治療”），建議術(shù)后1、3、6和12個(gè)月隨訪查看靜脈或支架通暢情況。（六）IVCF置入術(shù)1.手術(shù)指征：（1）適應(yīng)證：確診靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）抗凝禁忌證、抗凝失敗、不適合進(jìn)行有效抗凝者；血栓栓子反復(fù)脫落導(dǎo)致廣泛PE發(fā)生或髂股靜脈漂浮血栓；下腔或髂股肢體靜脈血栓擬行機(jī)械性消栓、導(dǎo)管溶栓或取栓手術(shù)；明確診斷VTE擬行骨科、脊柱、婦、產(chǎn)科、燒傷等一系列外科手術(shù)患者；VTE腫瘤患者，已發(fā)生或具有發(fā)生PE高風(fēng)險(xiǎn)者。對(duì)于可能發(fā)生VTE的高?；颊撸鐕?yán)重閉合性顱腦損傷、脊髓損傷截癱、多發(fā)性長(zhǎng)骨或骨盆骨折、長(zhǎng)期制動(dòng)，具有發(fā)生DVT的高風(fēng)險(xiǎn)病理性肥胖與不能活動(dòng)者、行減肥手術(shù)者、ICU危重患者、既往有DVT病史、易栓癥等，預(yù)防性IVCF置入應(yīng)視病情而定。（2）腎上IVCF置入指征：腎下腔靜脈內(nèi)血栓形成、妊娠婦女需要置入濾器，腔靜脈內(nèi)血栓形成超出原來(lái)已置入濾器近端，生殖靜脈內(nèi)血栓形成，腎下雙下腔靜脈或血管畸形，腎下腔靜脈外源性受壓，腎下腔靜脈狹窄，患者下腹部及盆腔存在多個(gè)腫瘤病灶或外科手術(shù)可能游離腎下腔靜脈。（3）禁忌證：腔靜脈極度狹窄、擴(kuò)張或解剖異常無(wú)濾器置入位置；腔靜脈內(nèi)充滿(mǎn)血栓；腔靜脈慢性閉塞；外周靜脈穿刺或?yàn)V器輸入腔靜脈通路不良；無(wú)法糾正的嚴(yán)重凝血異常、菌血癥或未經(jīng)治療的嚴(yán)重感染；對(duì)X射線有禁忌或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏的患者，有條件可在彩超引導(dǎo)下置入。2.術(shù)前準(zhǔn)備：一般外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備；凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、D-二聚體定量測(cè)定或血栓分子標(biāo)志物等與術(shù)后抗凝治療的監(jiān)測(cè)對(duì)照；超聲檢查了解股靜脈或頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺入路情況；測(cè)量雙下肢不同平面的周徑（常以骨性標(biāo)志如髕骨上下緣及內(nèi)踝上緣10~15cm），以觀察治療效果；了解有無(wú)對(duì)比劑或放射線過(guò)敏的病史。3.器械準(zhǔn)備：目前國(guó)內(nèi)上市濾器都有完整的套裝，濾器置入前除一般性靜脈造影器材無(wú)需另外準(zhǔn)備特殊介入器材。目前市場(chǎng)常用的有（詳細(xì)情況仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)）：（1）永久濾器：VenaTechTMLP濾器（德國(guó)貝朗公司），TrapEase濾器（美國(guó)Cordis公司）。（2）臨時(shí)濾器：TempofilterⅡ（德國(guó)貝朗公司），置入期最長(zhǎng)12周。（3）可回收濾器：OptEase（美國(guó)Cordis公司），回收時(shí)間窗12d，可適當(dāng)延長(zhǎng)至21d；Aegisy（中國(guó)先健公司），回收時(shí)間窗14d，可適當(dāng)延長(zhǎng)至21d；lllicium（中國(guó)威高公司），回收時(shí)間窗14d，可適當(dāng)延長(zhǎng)至21d；GuntherTulip（美國(guó)Cook公司），回收時(shí)間窗14d；Celect（美國(guó)Cook公司），無(wú)回收時(shí)間窗限制；Option（中國(guó)美創(chuàng)公司），回收時(shí)間窗90d；Denali（美國(guó)BD公司），無(wú)回收時(shí)間窗限制。（4）可轉(zhuǎn)換濾器：Convertible（德國(guó)貝朗公司）。4.手術(shù)操作：IVCF常見(jiàn)的置入通路為雙側(cè)股靜脈及右頸內(nèi)靜脈，特殊情況下可通過(guò)鎖骨下靜脈或左頸內(nèi)靜脈置入，首選X線指示下進(jìn)行手術(shù)操作，必要時(shí)可在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行。Seldinger技術(shù)選擇入路靜脈經(jīng)皮穿刺，行輸入通路及下腔靜脈造影，詳細(xì)了解通路靜脈、腔靜脈情況（如有無(wú)畸形及血栓），并測(cè)量腔靜脈直徑及雙側(cè)腎靜脈開(kāi)口位置，根據(jù)腔靜脈的形態(tài)、走行及雙髂靜脈的匯合部情況初步判斷濾器的置入空間及位置。腔靜脈直徑<18mm或>35mm時(shí)禁忌置入濾器，再次評(píng)估患者一般情況并給予全身肝素化（抗凝禁忌除外）。按照每款濾器提供的操作步驟進(jìn)行濾器置入，濾器釋放前最好再次造影定位評(píng)估。然后行下腔靜脈造影，確認(rèn)濾器張開(kāi)形態(tài)及置入位置是否正確。對(duì)于濾器的位置、形態(tài)不滿(mǎn)意者，按置入濾器的特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。操作結(jié)束后認(rèn)真處理靜脈穿刺點(diǎn)，確定無(wú)活動(dòng)性出血及動(dòng)靜脈瘺后加壓包扎。術(shù)后留取一張普通X線腹部平片，便于濾器置入期隨訪對(duì)照。5.術(shù)后處理及隨訪管理：IVCF置入術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，濾器的設(shè)計(jì)基本成熟，置入后對(duì)人體的影響較小，研究表明可回收濾器轉(zhuǎn)化為永久濾器遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能更為突出，所以濾器置入后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)控管理，盡可能在回收時(shí)間窗內(nèi)安全回收。穿刺點(diǎn)加壓包扎6h以上，24h后觀察傷口有無(wú)出血及動(dòng)靜脈瘺情況發(fā)生。在患者有條件抗凝治療后第一時(shí)間啟動(dòng)有效抗凝治療，并進(jìn)行有價(jià)值抗凝效果監(jiān)測(cè)。條件允許情況下，盡早并最大程度處理原發(fā)血栓，給濾器回收爭(zhēng)取時(shí)間。IVCF置入后兩周內(nèi)進(jìn)行腹平片檢查濾器位置、形態(tài)變化。術(shù)后1、3、6及12個(gè)月進(jìn)行相應(yīng)的下腔靜脈CTV和超聲檢查，一年以后檢查次數(shù)可遞減。可回收濾器置入后，下腔靜脈CTV和超聲復(fù)查應(yīng)根據(jù)濾器的類(lèi)型和預(yù)期回收時(shí)間等因素安排，但不可以忽視檢查。一旦條件成熟盡快安排濾器回收，不必等待最大回收時(shí)間窗。6.并發(fā)癥的預(yù)防與處理：（1）穿刺通路并發(fā)癥：包括穿刺部位的血腫、出血、動(dòng)靜脈瘺、感染、通路血栓形成等，尤其是動(dòng)靜脈瘺應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。（2）濾器置入部位疼痛：由于各種濾器的設(shè)計(jì)及固定方式的不同偶有術(shù)后腰部脹痛，個(gè)別患者有放射性疼痛，多數(shù)患者在數(shù)小時(shí)后會(huì)耐受而逐漸減輕，如持續(xù)不緩解甚至出現(xiàn)心率加快需行急診腹部CT，檢查置入部有無(wú)腹膜后血腫出現(xiàn)，偶有濾器支腳刺破下腔靜脈急性出血，必要時(shí)早期行濾器回收可止血，切忌貿(mào)然開(kāi)腹止血。（3）濾器移位：濾器移位至右心可引起心律失常，主要是于由下腔靜脈直徑過(guò)大，對(duì)濾器選擇不恰當(dāng)所致。熟悉各種濾器的性能及適用下腔靜脈的最大直徑，有助于減少濾器移位。當(dāng)濾器嚴(yán)重移位時(shí)，可采用介入或外科手術(shù)方法取出濾器。（4）濾器斷裂：不常見(jiàn)，主要是與IVCF組成成分和制作工藝相關(guān)，斷裂的濾器片段可漂浮于下腔靜脈內(nèi)，也可脫落至心臟或肺臟內(nèi)，大多數(shù)濾器片段相對(duì)固定，不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)需特殊處理，可在規(guī)范抗凝的情況下定期隨訪，一旦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需急診手術(shù)治療部分的濾器片段可通過(guò)腔內(nèi)介入手段取出，濾器斷裂片段的取出成功與否與斷裂片段所在的位置相關(guān)。（5）慢性下腔靜脈穿孔：是指IVCF的錨定支腳或支撐桿突出下腔靜脈常發(fā)生于傘形濾器，極少發(fā)生慢性出血，評(píng)估濾器支腳有可能穿透腹主動(dòng)脈、腸壁時(shí)，須行盡快行濾器回收，必要時(shí)外科手術(shù)治療。（6）下腔靜脈阻塞：當(dāng)濾器內(nèi)攔截血栓或?yàn)V器內(nèi)血栓形成時(shí)，可造成急慢性下腔靜脈阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致患肢DVT復(fù)發(fā)或/和對(duì)側(cè)下肢DVT，臨床表現(xiàn)為患肢腫脹突然加重或/和對(duì)側(cè)肢體腫脹，或者發(fā)生不明原因腹痛不適，濾器造成的靜脈血栓形成是下腔靜脈血栓形成的最常見(jiàn)病因之一?？刹捎脤?dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓及機(jī)械性藥物血栓清除等方法清除血栓后回收濾器。如濾器內(nèi)血栓較多或血栓已蔓延至濾器上方，需在可回收濾器的保護(hù)下進(jìn)行以上操作，當(dāng)濾器內(nèi)血栓已機(jī)化，導(dǎo)致濾器內(nèi)嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，可按下腔靜脈阻塞綜合征處理。（7）濾器傾斜：當(dāng)濾器長(zhǎng)徑與下腔靜脈縱軸之間的夾角大于15°即可被認(rèn)定為濾器傾斜，常發(fā)生于傘形濾器，主要是由于濾器設(shè)計(jì)缺陷及釋放操作不當(dāng)造成的。濾器早期攔截血栓后血流沖擊亦可導(dǎo)致濾器傾斜，如隨訪中發(fā)現(xiàn)濾器傾斜建議及早行下腔靜脈造影，明確血栓并盡早處理。IVCF傾斜易導(dǎo)致下腔靜脈穿孔及血栓攔截率降低等并發(fā)癥。（8）發(fā)生PE：濾器植入后發(fā)生癥狀性PE主要是由于抗凝不足引起濾器頂部的血栓脫落所致。另外，濾器傾斜引起的濾器攔截效果下降也是濾器置入后發(fā)生PE的一個(gè)重要原因。少見(jiàn)的情況是下腔靜脈變異，濾器置入位置不佳所致。發(fā)生PE后在有效抗凝的情況下尋找可能的病因，必要時(shí)在適當(dāng)部位置入第二枚濾器。（9）其他：大量置入濾器必然會(huì)產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥，臨床隨訪監(jiān)控是減少或早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的最有效手段。在血栓清除或血栓可控后，早期回收可大幅度減少I(mǎi)VCF并發(fā)癥。（七）IVCF回收術(shù)［16-17］1.手術(shù)指征：通過(guò)臨床各種檢查與評(píng)估，DVT消失或血栓已機(jī)化脫落風(fēng)險(xiǎn)較小，D-二聚體值正?；虺掷m(xù)下降；患者由于獲得持續(xù)適當(dāng)?shù)闹委熁蝾A(yù)防，或臨床情況改變而使有臨床意義PE的風(fēng)險(xiǎn)降到可接受程度；預(yù)計(jì)患者不會(huì)因基本治療中斷、臨床治療改變或臨床情況變化而恢復(fù)PE高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)；患者年輕或預(yù)期壽命足夠長(zhǎng)，可以從濾器的回收中獲益；經(jīng)過(guò)各種檢查與評(píng)估，濾器可以被安全地回收或轉(zhuǎn)換；患者或監(jiān)護(hù)人同意對(duì)濾器進(jìn)行回收或轉(zhuǎn)換；準(zhǔn)備回收濾器位于相應(yīng)回收時(shí)間窗內(nèi)；可回收濾器由于移位或失去結(jié)構(gòu)完整性而成為嚴(yán)重疾病的來(lái)源，或不能再為預(yù)防PE發(fā)生提供保護(hù)。2.術(shù)前準(zhǔn)備：一般外科常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，完成回收指征評(píng)估；彩超或CT評(píng)估濾器位置、形態(tài)以及有無(wú)血栓阻塞，判斷回收鉤狀態(tài)；評(píng)估回收靜脈通路；需和患者充分溝通可回收濾器如因各種原因不能回收，改為永久置入。3.器械準(zhǔn)備：貝朗TempofilterⅡ?yàn)檎嬲饬x的臨時(shí)濾器，必須回收，無(wú)需準(zhǔn)備回收器材。其他各款濾器都有配套的回收裝置，多以鵝頸抓捕器為主，考慮到有時(shí)因?yàn)V器回收鉤各種原因的抓捕困難，有時(shí)可備好血管抓捕鉗。4.手術(shù)操作：因?yàn)楦鞣N濾器的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，濾器回收方法各不相同，梭形濾器應(yīng)自股靜脈穿刺回收，而錐形濾器多以右側(cè)頸靜脈入路回收。強(qiáng)調(diào)仔細(xì)閱讀不同產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)，了解濾器的特點(diǎn)。（1）建議股靜脈穿刺造影進(jìn)一步明確濾器的狀態(tài)能否滿(mǎn)足回收條件，即便是需要從頸靜脈入路回收的錐形濾器也建議首先股靜脈造影，一則便于處理濾器內(nèi)血栓，二則同期不能回收可保持頸靜脈的完整性。（2）按照不同濾器的回收操作規(guī)范抓捕回收鉤回收，注意推送回收鞘減少大力度牽拉濾器，避免濾器支腳對(duì)下腔靜脈的損傷。（3）濾器回收后即行下腔靜脈造影了解有無(wú)下腔靜脈狹窄、閉塞、出血或內(nèi)膜片漂浮。（4）仔細(xì)檢查回收的濾器是否結(jié)構(gòu)完整，廢棄器材是否有體內(nèi)殘留。5.術(shù)后處理：穿刺點(diǎn)確定無(wú)活動(dòng)性出血后加壓包扎6h以上；密切關(guān)注患者呼吸狀況并即刻開(kāi)始規(guī)范抗凝。6.并發(fā)癥的預(yù)防與處理：（1）濾器內(nèi)或遠(yuǎn)端充滿(mǎn)血栓：即便術(shù)前做了有效評(píng)估，術(shù)中造影難免會(huì)發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)或遠(yuǎn)端充滿(mǎn)血栓，如造影判斷血栓量不足直徑1.0cm可直接回收；血栓量大可進(jìn)行CDT或PMT措施進(jìn)行血栓清除后回收；血栓不能馬上清除可二期回收；如濾器因時(shí)間窗問(wèn)題必須回收，可于濾器上方置入第二枚濾器后回收。（2）濾器回收后原位殘留血栓或內(nèi)膜片漂?。航ㄗh回收后在有效抗凝基礎(chǔ)上患者臥床48h后造影復(fù)查，必要時(shí)腔靜脈支架壓迫。（3）因操作不當(dāng)濾器回收后腔靜脈出血：少量出血，造影觀察后腹膜完整，造影劑未彌散至腹腔可密切觀察，大球囊封堵無(wú)益。若發(fā)現(xiàn)造影劑彌散至腹腔，大球囊封堵下開(kāi)腹止血。（4）回收鉤血栓包埋抓捕困難：可采用活檢鉗輔助抓捕或?qū)Ыz圈套技術(shù)輔助。（5）錐形濾器支腳內(nèi)皮化包裹嚴(yán)重回收困難：可考慮球囊分離技術(shù)。（6）盡管臨床上有多種非常規(guī)回收技術(shù)可大幅度提高濾器回收率，但仍建議盡可能在時(shí)間窗允許下常規(guī)回收，避免過(guò)分強(qiáng)調(diào)濾器回收導(dǎo)致其他意外發(fā)生。（7）預(yù)判濾器可能因傾斜、貼壁、粘連等多種原因會(huì)造成周邊臟器損傷而腔內(nèi)回收不成功，可考慮開(kāi)腹或腹腔鏡輔助回收。7.隨訪：IVCF回收后需要抗凝多久目前尚無(wú)明確證據(jù)。參考指南對(duì)于VTE抗凝療程的建議，濾器回收后最少應(yīng)該抗凝3個(gè)月。建議在有效抗凝3個(gè)月后D-二聚體值正常情況下，行CT或DSA了解下腔靜脈情況，如下腔靜脈無(wú)明顯狹窄或殘留血栓，基礎(chǔ)VTE控制滿(mǎn)意的條件下，可考慮停止抗凝治療。（八）股靜脈切開(kāi)取栓術(shù)（急診手術(shù)）1.手術(shù)指征：嚴(yán)重下肢DVT，有導(dǎo)致肢體缺血壞死可能者；而當(dāng)?shù)貨](méi)有技術(shù)或設(shè)備行PMT時(shí)，可采取股靜脈切開(kāi)取栓。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善血常規(guī)、凝血功能測(cè)定和肝腎功能等常規(guī)術(shù)前檢查。必要時(shí)需檢測(cè)蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ。完善下肢靜脈超聲檢查，評(píng)估下肢靜脈血栓情況，尤其評(píng)估下腔靜脈有無(wú)漂浮血栓。必要時(shí)可行肺動(dòng)脈CT，了解肺動(dòng)脈情況。（2）備各型Forgarty導(dǎo)管。（3）術(shù)前常規(guī)抗凝治療。（4）腹股溝區(qū)皮膚準(zhǔn)備。3.手術(shù)操作：（1）IVCT置入：不常規(guī)推薦置入濾器，但若考慮取栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較大、血栓累及下腔靜脈、髂靜脈漂浮血栓、心肺功能不良，以及術(shù)前已經(jīng)發(fā)生PE的患者，可以置入濾器。置入濾器類(lèi)型推薦臨時(shí)或可回收濾器。（2）顯露股總靜脈：病變側(cè)腹股溝切開(kāi)皮膚皮下，顯露股總靜脈。（3）建立導(dǎo)絲系統(tǒng)：靜脈肝素化后，常規(guī)造影后，以導(dǎo)管導(dǎo)絲配合通過(guò)血栓，導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈后，交換三超導(dǎo)絲引導(dǎo)后續(xù)操作。球囊充分?jǐn)U張髂靜脈狹窄部位。（4）Fogarty導(dǎo)管取栓：切開(kāi)股總靜脈，近心端置入Fogarty導(dǎo)管，避免Fogarty導(dǎo)管進(jìn)入濾器以上，以免球囊回撤導(dǎo)致濾器移位。Fogarty導(dǎo)管球囊擴(kuò)張時(shí)，導(dǎo)管通過(guò)髂靜脈狹窄時(shí)需動(dòng)作輕柔，以免撕裂髂靜脈。遠(yuǎn)心端置入Fogarty導(dǎo)管取栓，建議先C2導(dǎo)管導(dǎo)絲配合引導(dǎo)導(dǎo)絲通過(guò)靜脈瓣膜，注意保護(hù)靜脈瓣膜功能。遠(yuǎn)心端也可以用彈力綁帶纏繞的方法把血栓擠壓出來(lái)。4.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗凝治療，建議患者術(shù)后主動(dòng)活動(dòng)下肢，做“踏板”運(yùn)動(dòng)，增加下肢靜脈血流速度。5.并發(fā)癥的預(yù)防與處理：（1）髂靜脈及下腔靜脈破裂：為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可見(jiàn)于嚴(yán)重的髂靜脈閉塞病變。球囊通過(guò)髂靜脈狹窄處撕裂靜脈，建議在透視下回撤球囊導(dǎo)管，結(jié)合即時(shí)造影，觀察是否造影劑外滲，少量外滲可予與觀察；如嚴(yán)重出血予球囊壓迫止血、覆膜支架植入或手術(shù)止血。（2）手術(shù)切口出血：為常見(jiàn)并發(fā)癥，建議術(shù)中仔細(xì)縫合血管，徹底止血，術(shù)后常規(guī)抗凝，多不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重出血，建議不行溶栓治療，以免引起傷口出血。常規(guī)安置切口引流管，引流傷口滲血。6.隨訪：術(shù)后抗凝方案同常規(guī)下肢靜脈血栓抗凝方案，建議術(shù)后1、3、6和12個(gè)月隨訪靜脈或支架通暢情況。附1：各種抗凝藥物的使用選擇［12-13］1.非腫瘤VTE患者：建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑，在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停用低分子肝素。2.合并腫瘤的VTE患者：（1）非消化系統(tǒng)腫瘤患者：可使用直接口服抗凝藥物治療；（2）消化系統(tǒng)腫瘤患者：建議首選低分子肝素抗凝治療，其次也可以使用維生素K拮抗劑。3.腎功能不全患者：建議首選普通肝素抗凝治療；輕中度腎功能不全者可使用利伐沙班抗凝治療或者低分子肝素減量使用4.肝功能不全患者：輕度肝損害患者無(wú)需調(diào)整劑量?？鼓幬锝糜诎l(fā)生凝血障礙、出血高風(fēng)險(xiǎn)的肝臟疾病患者。用藥過(guò)程中出現(xiàn)肝酶異常者要及時(shí)監(jiān)測(cè)并給予保肝治療，直至恢復(fù)正常。如果轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高至正常值3倍以上且伴有膽紅素升高，建議低劑量或者停用。5.血小板減少的血栓患者：血小板計(jì)數(shù)≤50×109/Ｌ的患者不推薦使用抗凝藥物；血小板計(jì)數(shù)為50×109~100×109/Ｌ需謹(jǐn)慎使用。6.孕產(chǎn)婦的抗凝治療：（1）妊娠期婦女：推薦使用低分子肝素來(lái)治療和預(yù)防VTE。產(chǎn)前24h停用低分子肝素，產(chǎn)后可恢復(fù)之前的抗凝方案。（2）哺乳期婦女：建議使用低分子肝素或者華法林抗凝治療。附2：抗凝藥物的應(yīng)用時(shí)限根據(jù)靜脈血栓發(fā)生的原因、部位及有無(wú)腫瘤等情況，血栓的長(zhǎng)期抗凝時(shí)間不同，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。1.有明顯誘因的VTE患者：（1）非腫瘤患者：繼發(fā)于手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)因素所引起的VTE患者，推薦抗凝治療3個(gè)月。（2）腫瘤患者：抗凝3個(gè)月后建議延長(zhǎng)抗凝治療；伴隨活動(dòng)性腫瘤患者建議長(zhǎng)期抗凝。（3）具有血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素的患者：如抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、凝血酶原基因突變等，首次發(fā)生VTE的患者，建議長(zhǎng)期抗凝治療。2.無(wú)明顯誘因的VTE患者：對(duì)于無(wú)明顯誘因的VTE患者，推薦抗凝治療至少3個(gè)月。3個(gè)月后，應(yīng)評(píng)估延長(zhǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比，決定是否延長(zhǎng)抗凝，D-二聚體值可作為重要參考。無(wú)誘因的血栓患者，伴有低或中度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議延長(zhǎng)抗凝治療。有高度出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦抗凝治療3個(gè)月。3.復(fù)發(fā)的VTE患者：如伴有低中度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦延長(zhǎng)抗凝治療；伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)，建議抗凝治療3個(gè)月。當(dāng)完成預(yù)計(jì)抗凝療程時(shí)，醫(yī)生需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)／收益比，重新評(píng)估，決定是否需要繼續(xù)抗凝。附3：抗凝治療的禁忌證潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)或已知的嚴(yán)重活動(dòng)性出血是抗凝治療最主要的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證：（1）嚴(yán)重的活動(dòng)性出血（腦、消化道、泌尿系統(tǒng)或其他部位等）；（2）3個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)生腦血管事件（腦梗死、腦出血）；（3）嚴(yán)重的出凝血功能障礙；肝功能衰竭；（4）10d以?xún)?nèi)消化道出血病史；合并消化道潰瘍、消化道惡性腫瘤等；（5）3個(gè)月以?xún)?nèi)神經(jīng)系統(tǒng)（顱內(nèi)、脊髓）手術(shù)病史；3個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)生顱內(nèi)創(chuàng)傷性疾??；（6）10d以?xún)?nèi)心肺復(fù)蘇病史；（7）10d以?xún)?nèi)重大非血管手術(shù)或創(chuàng)傷病史；（8）未獲得良好控制的高血壓患者，收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg；（9）顱內(nèi)腫瘤，近期眼外科手術(shù)病史。第四章深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）一、疾病概述PTS是DVT后最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，是繼發(fā)于DVT后深靜脈瓣膜功能受損所導(dǎo)致的慢性靜脈功能不全，一般在急性DVT6個(gè)月后出現(xiàn)，50%的急性DVT患者2年內(nèi)可發(fā)展為PTS，5%~10%的患者可發(fā)展為嚴(yán)重的PTS，髂股靜脈血栓患者或全肢靜脈血栓患者發(fā)生率更高。主要源于大量血栓殘留造成靜脈瓣膜破壞、靜脈反流、靜脈高壓，長(zhǎng)期持續(xù)的靜脈高壓和慢性炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致PTS的發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀一般發(fā)生于急性下肢DVT6個(gè)月后，其臨床表現(xiàn)多樣。大多數(shù)患者出現(xiàn)輕至中度的PTS，常見(jiàn)癥狀包括患肢酸脹、沉重、水腫、痙攣、皮膚瘙癢、足靴區(qū)皮膚色素沉著、靜脈擴(kuò)張（包括毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張、環(huán)狀靜脈擴(kuò)張、靜脈曲張）、濕疹等。上述癥狀可單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)，可呈間歇性或持續(xù)性，通常在站立或長(zhǎng)時(shí)間行走后加重，休息或抬高患肢則有所減輕。5％~10％的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的PTS，表現(xiàn)為劇烈疼痛、頑固性水腫和慢性靜脈潰瘍。此外，還可出現(xiàn)白色萎縮癥、皮膚脂肪硬化癥的表現(xiàn)。（二）臨床分級(jí)主要是美國(guó)靜脈學(xué)會(huì)的下肢靜脈功能不全CEAP分級(jí)。其中臨床癥狀分級(jí)見(jiàn)表1。三、診斷（一）診斷依據(jù)PTS的主要診斷依據(jù)是急性DVT6個(gè)月后，依據(jù)上述下肢慢性靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查（CTV、MRV、IVUS或者下肢靜脈造影）。常用于協(xié)助診斷和評(píng)估PTS的臨床量表和調(diào)查評(píng)分表有Villalta評(píng)分（表5）、Ginsberg評(píng)分、靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venousclinicalseverityscore，VCSS）和Widmer評(píng)分等。其中Villalta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)最廣泛用于PTS的臨床診斷、病情嚴(yán)重程度的評(píng)估、評(píng)價(jià)與治療［18］。（二）影像學(xué)檢查1.多普勒超聲檢查：可觀察深靜脈通暢程度、瓣膜關(guān)閉情況及有無(wú)血液反流。優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)濟(jì)、非侵入性及可重復(fù)操作。目前在臨床應(yīng)用最為廣泛，但對(duì)于髂靜脈段敏感性和特異性相對(duì)較低。2.CTV、MRV：CTV是在下肢增強(qiáng)CT掃描靜脈相的基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建，可以較清晰地顯示下肢深淺靜脈以及穿通靜脈的通暢情況，如果主干靜脈有堵塞，甚至可以顯示側(cè)支循環(huán)情況。MRV是在下肢MRI掃描靜脈相的基礎(chǔ)上進(jìn)行三維重建，同樣可以顯示下肢深淺靜脈的通暢情況，清晰度不如CTV，適用于腎功能不全的患者。兩者均可評(píng)估可能導(dǎo)致靜脈血流受阻的外在壓迫或周邊腫塊等病變。3.下肢靜脈造影：是一種最可靠的診斷手段?？蓹z查深靜脈全程尤其是髂股靜脈慢性閉塞的程度和范圍以及側(cè)支形成情況。4.IVUS：能顯示靜脈腔內(nèi)和管壁的解剖細(xì)節(jié)，確定髂股靜脈閉塞的范圍。但更主要的是用于髂靜脈壓迫的腔內(nèi)治療中，是明確髂靜脈受壓程度的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展不多。四、治療（一）物理治療1.體位治療：避免長(zhǎng)時(shí)間站立，靜臥時(shí)抬高肢體有利于靜脈回流，大部分輕癥患者通過(guò)體位治療可以取得一定療效。2.運(yùn)動(dòng)治療：下肢肌肉泵的運(yùn)動(dòng)有利于靜脈血液回流，有計(jì)劃的行走鍛煉可以有助于緩解癥狀，配合彈力襪的使用可以取得較好的治療效果。3.壓力治療：壓力治療可以有效改善腿部疼痛、沉重感，減輕水腫，促進(jìn)潰瘍愈合，防止?jié)儚?fù)發(fā)?？梢赃x用彈力襪、彈力綁帶、間歇充氣壓力泵、Unna糊靴或者腿部矯形器。首選彈力襪，更加舒適，輕癥患者可以選擇20~30mmHg壓力，重癥患者建議選擇30~40mmHg壓力。但是對(duì)于合并充血性心力衰竭或合并嚴(yán)重下肢動(dòng)脈閉塞的患者，慎重選擇壓力治療。（二）藥物治療1.抗栓藥物：包括抗凝藥物和抗血小板藥物，對(duì)于反復(fù)發(fā)生靜脈血栓的PTS患者需要長(zhǎng)期抗凝治療，可以預(yù)防癥狀的加重。此外，抗栓藥物主要用于髂股靜脈支架后防止血栓形成，具體見(jiàn)本章“術(shù)后處理”。2.利尿劑：對(duì)于靜脈血栓后遺癥本身治療效果較小，但對(duì)于合并充血性心力衰竭的患者可以選擇使用利尿劑，但長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥。3.靜脈活性藥物：如馬栗種子提取物、草木犀流浸液片或者地奧司明等，用于減輕靜脈功能不全的癥狀。4.其他藥物：如纖維蛋白溶解劑、己酮可可堿、阿司匹林、前列腺素E1，均對(duì)潰瘍的愈合有一定輔助作用。（三）創(chuàng)面局部處理對(duì)于局部潰瘍患者不推薦使用抗生素，水凝膠傷口輔料可以保持傷口的濕性愈合，促進(jìn)局部肉芽上皮化。對(duì)于大面積的潰瘍使用皮膚替代產(chǎn)品和表皮移植可以促進(jìn)潰瘍的愈合。（四）髂股靜脈支架成形術(shù)［19］1.手術(shù)指征：（1）適應(yīng)證：下肢DVT病史至少6個(gè)月；髂靜脈和/或股總靜脈存在狹窄閉塞而流入道靜脈（股靜脈和/或股深靜脈、腘靜脈）血流通暢；同時(shí)合并中重度慢性靜脈功能不全癥狀（CEAP癥狀分級(jí)≥3級(jí)或Villalta評(píng)分≥10分）。（2）禁忌證：造影劑過(guò)敏；高齡，預(yù)期壽命≤1年，全身情況差無(wú)法耐受介入治療；凝血功能障礙，顱腦等重要臟器出血史，未控制的消化道潰瘍或惡性高血壓等其他顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)的情況；心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙；抗凝治療依從性差。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）檢查準(zhǔn)備：常規(guī)介入術(shù)前生化檢查，如血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、肝腎功能等；影像學(xué)檢查，如靜脈造影、超聲、CTV或MRV等。（2）患者準(zhǔn)備：術(shù)前6h禁飲食，穿刺點(diǎn)區(qū)域備皮，建立有效的靜脈通道。（3）藥物準(zhǔn)備：局部麻醉藥物、肝素、鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物，造影劑過(guò)敏和迷走反射等意外情況必需的搶救藥物。3.器械準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)鞘（6~10F）、導(dǎo)絲（0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲、硬導(dǎo)絲，0.018英寸導(dǎo)絲等）、導(dǎo)管（豬尾導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管、支持導(dǎo)管等）、球囊（直徑6~14mm）及支架（直徑12~16mm）等。4.手術(shù)操作：（1）穿刺入路：依據(jù)超聲、路徑或解剖定位穿刺。由于PTS往往累及股總靜脈甚至股淺靜脈，首選腘靜脈入路，可以選擇俯臥位或仰臥位。當(dāng)明確病變僅累及髂靜脈時(shí)，也可選擇患側(cè)股（股總、股淺或股深靜脈）靜脈穿刺入路。當(dāng)上述入路穿刺或通過(guò)病變失敗時(shí)可嘗試健側(cè)股總靜脈或頸靜脈穿刺入路。（2）通過(guò)病變：選擇0.035英寸或0.018英寸系統(tǒng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過(guò)病變。首選硬泥鰍導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管或者支撐導(dǎo)管，當(dāng)病變嚴(yán)重通過(guò)困難時(shí)，可選用CTO導(dǎo)絲、長(zhǎng)鞘支撐、小直徑球囊預(yù)擴(kuò)（務(wù)必先確認(rèn)導(dǎo)絲行走在靜脈真腔內(nèi)）或逆向聯(lián)合入路（頸靜脈或健側(cè)股總靜脈）等方法來(lái)提高病變開(kāi)通率。（3）球囊擴(kuò)張：選擇6~14mm直徑的球囊對(duì)股和（或）髂靜脈做充分?jǐn)U張，建議以非順應(yīng)性高壓球囊為首選，由于PTS往往病變閉塞嚴(yán)重建議采用直徑從小到大的遞增性球囊擴(kuò)張法，可以從6mm或者8mm球囊開(kāi)始逐步增加到12~14mm球囊。（4）支架植入：PTS球囊擴(kuò)張后彈性回縮明顯必須植入支架。建議選擇12~16mm直徑支架全程覆蓋股和（或）髂靜脈病變段。支架近心端要求超過(guò)病變0.5~1.0cm，在此前提下支架盡量不完全遮蓋對(duì)側(cè)髂總靜脈開(kāi)口，為了盡量減少支架近心端接觸到下腔靜脈對(duì)側(cè)壁，可以經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈行下腔靜脈造影，標(biāo)記下腔靜脈對(duì)側(cè)壁。建議近心端選擇強(qiáng)支撐力支架。支架遠(yuǎn)心端不遮蓋股深靜脈開(kāi)口，以保證良好的流入道血流，跨腹股溝建議選擇編織型支架。支架植入后常規(guī)行1∶1球囊后擴(kuò)張。植入多枚支架時(shí)支架一般重疊2~3cm，但是植入編織型支架時(shí)重疊區(qū)可以適當(dāng)加長(zhǎng)［20］。（5）成功標(biāo)準(zhǔn)：靜脈血流通暢，血管殘余狹窄<30%，靜脈側(cè)支消失。5.術(shù)后處理：（1）嚴(yán)密觀察生命體征和穿刺點(diǎn)情況。（2）穿刺點(diǎn)加壓包扎6~12h后活動(dòng)時(shí)穿醫(yī)用彈力襪。（3）抗血栓藥物：目前對(duì)于PTS支架術(shù)后的抗凝抗血小板治療方案缺乏高級(jí)別臨床證據(jù)。一般建議術(shù)后抗凝（口服華法林，調(diào)整INR至2~3；或口服利伐沙班，20mg/d）聯(lián)合抗血小板治療（口服阿司匹林，100mg/d或氯吡格雷，75mg/d）6~12個(gè)月，之后抗血小板治療終身。有高凝傾向者終生抗凝治療。（4）如支架植入后患者腰骶部疼痛不適，可酌情使用非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物改善癥狀。6.并發(fā)癥的預(yù)防與處理：（1）靜脈穿孔或破裂：靜脈破裂罕見(jiàn)，但主干或分支靜脈穿孔較為多見(jiàn)。多為導(dǎo)絲導(dǎo)管強(qiáng)行突破前行引起。一旦發(fā)生，回撤導(dǎo)絲導(dǎo)管，無(wú)需特殊處理。需要強(qiáng)調(diào)的是，在未確認(rèn)走行至真腔之前切勿行球囊擴(kuò)張。如果出現(xiàn)球囊擴(kuò)張或者支架植入后靜脈破裂，可以考慮植入補(bǔ)救性覆膜支架。（2）穿刺點(diǎn)出血、血腫：如果出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、血腫，建議加壓包扎，延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。如果穿刺點(diǎn)皮緣出血，可予局部縫合。穿刺置管誤損傷周?chē)鷦?dòng)脈往往出血較為嚴(yán)重，保守治療無(wú)效時(shí)盡早手術(shù)切開(kāi)探查。（3）支架內(nèi)血栓形成：早期支架內(nèi)血栓形成往往與支架未充分覆蓋病變，流入道血流不充足或圍術(shù)期抗凝不充分有關(guān)。一旦發(fā)現(xiàn)建議盡早介入去除新鮮血栓，糾正引起血栓的危險(xiǎn)因素，支架沒(méi)有充分覆蓋病變者補(bǔ)充植入支架，一定要確定PTS引起的異常側(cè)支全部消失。（4）疼痛：表現(xiàn)為球囊擴(kuò)張和/或支架植入后腰背部或下腹部疼痛，往往與病變完全閉塞或髂靜脈嚴(yán)重受壓有關(guān)。一般2~4周逐漸改善，嚴(yán)重者建議酌情使用鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物。7.隨訪：建議患者術(shù)后1、3、6和12個(gè)月定期隨訪復(fù)查，之后每年復(fù)查1次。建議行CTV或彩超檢查評(píng)估支架通暢情況。當(dāng)懷疑支架內(nèi)血栓形成或再狹窄時(shí)，可行下肢靜脈造影進(jìn)一步明確和二次干預(yù)。撰寫(xiě)組成員（按姓氏拼音排序）：陳泉（甘肅省人民醫(yī)院），管圣（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），郭思恩（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），黃梅（天津醫(yī)院），黃文（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），黃曉鐘（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），蔣勁松（浙江省人民醫(yī)院），林少芒（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），劉冰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉池拽（廣東省中山市人民醫(yī)院），劉建龍（北京積水潭醫(yī)院），梅菲（湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院），史振宇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）孫曉磊（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），吳丹明（遼寧省人民醫(yī)院），王勁松（廣東省人民醫(yī)院），閆波（銀川市第一人民醫(yī)院），楊濤（山西白求恩醫(yī)院），葉煒（北京協(xié)和醫(yī)院），殷敏毅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院），曾國(guó)軍（四川大學(xué)華西醫(yī)院），張磊（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），種振岳（山東省立醫(yī)院）執(zhí)筆人：史振宇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）