肩袖肌腱損傷是導(dǎo)致肩痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因，極大影響了患者的生活質(zhì)量，且隨著年齡的增長(zhǎng)，該病的發(fā)病率隨之上升。4０歲以后肩袖發(fā)生不同程度的變性退化，正常結(jié)構(gòu)不規(guī)則或消失，在老年人中未引起骨折或脫位的外傷也可引起肩袖撕裂。內(nèi)源性因素和外源性因素均參與了疾病的發(fā)生與發(fā)展，前者包括肌腱退變、炎性浸潤(rùn)、缺氧等，后者主要是指過(guò)度使用及肩峰。慢性肌腱損傷(肌腱病)是一種常見(jiàn)的肌肉組織疾病，自21世紀(jì)其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷上升，目前肌骨疾病的臨床咨詢(xún)約有30%涉及肌腱病，表現(xiàn)為肌腱及腱周組織疼痛、腫脹和功能障礙，患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能長(zhǎng)期或永久性缺陷。創(chuàng)傷分為重度暴力創(chuàng)傷和反復(fù)微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中占比更高，日常生活活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂。肩袖肌腱損傷機(jī)制HMGB1/TLR4在肩袖肌腱損傷中的作用。肌腱細(xì)胞損傷后HMGB1向外遷移,促使損傷肌腱組織釋放趨化因子，并與免疫細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子相互作用，導(dǎo)致肌腱組織向早期病變進(jìn)展。肌腱的修復(fù)肌腱的修復(fù)分為三個(gè)階段：炎癥期，重建期，重塑期，不同生長(zhǎng)因子與細(xì)胞在肌腱修復(fù)的不同階段互相作用，綜合調(diào)節(jié)肌腱愈合的微環(huán)境。LipmanK，WangC，TingK，etal.Tendinopathy:injury，repair，andcurrentexploration.DrugDesDevelTher，2018，3（20）12:591-603肌腱病初期，是肌腱修復(fù)的炎癥期，一般在傷后1周以?xún)?nèi)。此期血管通透性增加，局部炎癥細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)，包括血小板、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，它們釋放趨化因子以募集血管、成纖維細(xì)胞和固有腱細(xì)胞。肌腱病中期，是肌腱修復(fù)的增殖期，一般在傷后1周至2月內(nèi)，損傷部位的成纖維細(xì)胞開(kāi)始增殖并產(chǎn)生III型膠原蛋白修復(fù)肌腱，此時(shí)形成的瘢痕組織脆弱，生物力學(xué)性能差。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在肌腱病中期，瘀血腫脹逐漸消退，氣血失和，則繼發(fā)水液代謝障礙，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致經(jīng)脈不暢。《素問(wèn)·痹論》云:“痹在于脈則凝而不流?！碧崾狙涣鲃t為瘀，若累及骨則為骨痹，累及筋則為筋痹，累及肌肉則為肉痹。臨床患者疼痛較前緩解，伴有麻木、酸楚、重著、屈伸不利。病機(jī)為痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)。治宜行氣化痰、活血舒筋。肌腱病后期，肌腱進(jìn)行重塑，多在傷后2月以后。此期合成肌腱細(xì)胞和基質(zhì)的能力減弱，成纖維細(xì)胞調(diào)節(jié)III～I(xiàn)型膠原轉(zhuǎn)變，膠原纖維交聯(lián)并定向平行于肌力的方向。退行性病變的主要特征是細(xì)胞凋亡和基質(zhì)降解，異常自愈指蛋白多糖、糖胺多糖等非膠原性細(xì)胞外基質(zhì)表達(dá)增加伴隨新生血管無(wú)序排列與膠原纖維紊亂。COOKJL,PURDAMCR.Istendonpathologyacontinuum?Apathologymodeltoexplaintheclinicalpresentationofload-inducedtendinopathy.BrJSportsMed.2009;43:409-416.治療氧化應(yīng)激在肩袖肌腱損傷的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色，病變肌腱組織的病理學(xué)改變與炎癥反應(yīng)中各種細(xì)胞因子、信號(hào)通路的相互作用密切相關(guān)。IL?1β、IL?17等不同細(xì)胞因子及所在信號(hào)通路互相協(xié)同導(dǎo)致正常肌腱組織發(fā)生膠原基質(zhì)表型改變、脂肪浸潤(rùn)、組織力學(xué)性能下降等病理改變。若能在肌腱損傷早期對(duì)疾病相關(guān)的關(guān)鍵分子進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行抗氧化治療，則有可能延緩甚至逆轉(zhuǎn)組織退變。由于腱組織缺乏血管和神經(jīng)滋養(yǎng)且處于高應(yīng)力狀態(tài)下，導(dǎo)致病變肌腱的自愈能力有限，肌腱病的治療通常需要臨床手段干預(yù)。保守治療為早期肌腱病患者的首選方案，主要包括藥物治療、機(jī)械負(fù)荷以及體外沖擊波治療；而肌腱病后期患者則需要手術(shù)進(jìn)行肌腱重建。大多數(shù)保守療法僅短期有效，長(zhǎng)期療效欠佳；手術(shù)修復(fù)肌腱可能引起傷口感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連、疼痛與腫脹等并發(fā)癥，且手術(shù)效果也受恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中外科醫(yī)生操作影響.NOURISSATG,BERENBAUMF,DUPREZD.Tendoninjury:frombiologytotendonrepair.NatRevRheumatol.2015;11:223-233.肌腱病初期，臨床以肌腱處疼痛腫脹伴活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，偶見(jiàn)皮膚有瘀血和紅腫發(fā)熱。中醫(yī)病機(jī)為氣虛血瘀，治宜益氣化瘀，消腫止痛。肌腱病初期治療以包扎固定為主，配合內(nèi)服和外用活血化瘀、消腫止痛藥物，常用方有復(fù)元活血湯、活血止痛湯。對(duì)兼有濕熱患者，可改用黃芪四妙散配伍丹參，桃仁、川芎等活血化瘀藥物，外敷金黃散或傷柏膏。臨床根據(jù)病損部位，常加入引經(jīng)藥加強(qiáng)療效，如髕腱炎加牛膝引藥下行，肩袖損傷可加桑枝、姜黃、羌活，跟腱炎可加木瓜、千年健、防己，獨(dú)活。中期治療宜遵循動(dòng)靜結(jié)合的原則，既要預(yù)防長(zhǎng)期制動(dòng)引起的肌腱粘連，又要防止過(guò)度運(yùn)動(dòng)造成肌腱斷裂，建議以練功和外用藥物為主。外用舒筋洗或通絡(luò)洗，根據(jù)不同損傷部位進(jìn)行有步驟與針對(duì)性的鍛煉，并逐日增加活動(dòng)量。肌腱病后期需要加強(qiáng)鍛煉，通過(guò)應(yīng)力刺激肌腱重塑生物力學(xué)性能。凡外傷筋骨，長(zhǎng)期臥床，或急于求成，持久鍛煉傷處，都易導(dǎo)致氣血耗傷，治宜補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血?；颊咴诩哟蠊δ苠憻挼耐瑫r(shí)可配合內(nèi)服補(bǔ)益藥物促進(jìn)體能的恢復(fù)。補(bǔ)益藥物多滋膩礙胃，素體脾胃虛弱患者易引起納呆、便溏泄或便秘，故需稍佐健脾和胃藥物為宜。針灸治療：選取岡上肌腱附近穴位，針刺肩髃、曲垣、秉風(fēng)、天宗、天髎、肩外俞、肩髎等局部穴位，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，通經(jīng)活血止痛，緩解軟組織炎癥，能夠顯著解除局部軟組織充血水腫對(duì)該處神經(jīng)及血管的壓迫，配合紅外線照射改善局部血液循環(huán)，加速無(wú)菌炎癥的吸收作用更顯著，進(jìn)而改善患者臨床癥狀，具有鎮(zhèn)痛作用迅速、療效顯著的特點(diǎn)。

系帶損傷和缺失有兩個(gè)方面的原因一個(gè)的話(huà)在杏生活中的話(huà)直接被撕裂的第二種的話(huà)在有些地方做爆皮之后直接把系帶被切除了像這兩種情況來(lái)說(shuō)我們有兩種辦法一種簡(jiǎn)單一點(diǎn)的是皮瓣轉(zhuǎn)移要根據(jù)包皮的長(zhǎng)度第二個(gè)的話(huà)可以做個(gè)系帶重建

醫(yī)生診斷出距腓前韌帶損傷方法：專(zhuān)科查體：骨科醫(yī)生會(huì)對(duì)患者做患關(guān)節(jié)的抽屜實(shí)驗(yàn)來(lái)感知關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，松緊度。如果通過(guò)左右側(cè)對(duì)比，傷側(cè)的踝關(guān)節(jié)明顯比健側(cè)的松弛，那就證明韌帶有斷裂。影像學(xué)檢查：做傷足應(yīng)力位的X光檢查、超聲檢查或磁共振檢查都能夠判斷出韌帶有沒(méi)有斷裂。一般腳踝消腫后5-7天可以復(fù)查踝關(guān)節(jié)核磁。

【解剖】1.腕部背側(cè)共9條肌腱，通過(guò)6個(gè)骨纖維管道，分別為：①拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌②橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸?、勰撮L(zhǎng)伸肌④指伸肌、示指伸肌⑤小指伸?、蕹邆?cè)腕伸肌伸肌腱帽（矢狀束）是由指伸肌腱在掌指關(guān)節(jié)背側(cè)向遠(yuǎn)端延續(xù)時(shí)分出的橫行和斜行兩種纖維向兩側(cè)擴(kuò)展形成，1、固定伸肌腱位于指背中央，不易向兩側(cè)脫位。2、協(xié)助指伸肌腱的屈伸運(yùn)動(dòng)。矢狀束斷裂或損傷松弛后，指伸肌腱將滑脫至掌骨頭尺側(cè)。矢狀束將指伸肌腱固定在掌骨頭背側(cè)中央突起處，使其遠(yuǎn)離掌指關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，因此，可使其最有效地發(fā)揮伸指功能。另外，指淺、深屈肌腱也起到彎曲掌指關(guān)節(jié)的作用。外在伸肌的終末部分為中央腱束，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，作用是伸直近指間關(guān)節(jié)。另外，內(nèi)在肌的側(cè)腱束部分發(fā)出內(nèi)側(cè)束參與組成中央腱束，從而也起到伸直指間關(guān)節(jié)的作用。遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的伸直是通過(guò)兩側(cè)的側(cè)腱束發(fā)揮功能。內(nèi)在肌的終末部分即組成側(cè)腱束，而外在肌是由中央腱束在近節(jié)中段水平發(fā)出外側(cè)束參與組成側(cè)腱束。兩側(cè)側(cè)腱束匯聚后組成聯(lián)合側(cè)腱束，止于末節(jié)指骨基底背側(cè)。表6-21-2Klienert和Verdan伸肌腱損傷分區(qū)分區(qū)手指拇指Ⅰ遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)Ⅱ中節(jié)指骨近節(jié)指骨Ⅲ近節(jié)指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)Ⅳ近節(jié)指骨掌骨Ⅴ掌指關(guān)節(jié)腕掌關(guān)節(jié)/橈骨莖突Ⅵ分區(qū)不同，臨床表現(xiàn)和治療方法也有所不同。通常，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ區(qū)損傷因位于關(guān)節(jié)背側(cè)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療結(jié)果要差于其他區(qū)域的損傷。掌骨Ⅰ區(qū)損傷棰狀指(Malletfinger)【臨床表現(xiàn)】棰狀指畸形的成因是由于伸肌腱止點(diǎn)損傷后，作用力不能傳導(dǎo)至遠(yuǎn)節(jié)指骨，指深屈肌失去了拮抗的力量，在其作用下，末節(jié)處于屈曲位。通常是由于手指在主動(dòng)伸直時(shí)，突然受到彎曲的暴力引起的。Ⅶ【治療】首先要閱讀側(cè)位X線片以了解是否存在撕脫骨折，尤其要注意是否存在半脫位。如果沒(méi)有半脫位，即使在關(guān)節(jié)面內(nèi)存在一個(gè)小的骨折間隙，也可選擇支具制動(dòng)。通常要求將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位8周，之后進(jìn)行檢查，如仍有伸直受限，則繼續(xù)固定2～4周。如果骨折塊較大，存在半脫位，推薦手術(shù)治療，主要方法有二：1.石黑法彎曲末節(jié)，將骨塊復(fù)回原位，然后將一枚1mm克氏針沿肌腱邊緣、骨塊背側(cè)緣打入中節(jié)指骨；然后輕度過(guò)伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，再用一枚1mm克氏針斜向固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。操作過(guò)程要在微型C型臂監(jiān)視下進(jìn)行。術(shù)后1個(gè)月拔除克氏針，繼續(xù)佩戴支具2～4周。伸肌支持帶2.切開(kāi)復(fù)位法如果不能閉合復(fù)位，則選擇切開(kāi)的方法。顯露骨折并復(fù)位后，用一枚克氏針縱向貫穿遠(yuǎn)節(jié)指骨、骨折塊和近節(jié)指骨即可。Ⅲ區(qū)損傷紐孔畸形【臨床表現(xiàn)】當(dāng)因切割、閉合性損傷或繼發(fā)于近指間關(guān)節(jié)滑膜炎等原因而造成伸肌腱中央腱束斷裂以后，伸肌腱就不能通過(guò)其在中節(jié)指骨上的骨性止點(diǎn)來(lái)伸直近指間關(guān)節(jié)。中央腱束損傷以后，作用于中節(jié)指骨處的外在伸肌和內(nèi)在肌的力量將繞過(guò)近指間關(guān)節(jié)，集中作用于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，因而使遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直力量增大，使之呈過(guò)伸位。因此，中央腱束損傷以后，手指很快就出現(xiàn)紐孔畸形，即近節(jié)彎曲、遠(yuǎn)節(jié)過(guò)伸畸形?！局委煛繉?duì)于急性損傷而言，如果是切割傷造成的斷裂，應(yīng)直接修復(fù)，并用克氏針將近指間關(guān)節(jié)固定于完全伸直位3～6周。如果是閉合性損傷，需用支具將近指間關(guān)節(jié)固定于完全伸直位6周。對(duì)于已形成固定畸形的晚期閉合性損傷，手術(shù)時(shí)要松解關(guān)節(jié)掌側(cè)攣縮的組織，同時(shí)要重建并加強(qiáng)關(guān)節(jié)背側(cè)伸直關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)。比較好的方案是首先使用彈性支具，減輕近指間關(guān)節(jié)攣縮的程度。除了應(yīng)用支具之外，還可以使用環(huán)形石膏來(lái)矯正手指的畸形，但要求每隔幾天更換一次石膏，將近指間關(guān)節(jié)逐漸矯正至伸直位。因此，要求在制動(dòng)時(shí)，不要固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。在把近指間關(guān)節(jié)矯正至伸直位以后，應(yīng)繼續(xù)制動(dòng)6～12周。按上述方法處理以后，一些患者可以恢復(fù)中央腱束應(yīng)有的緊張度，從而充分伸直近指間關(guān)節(jié)。如果經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的固定，患者仍不能主動(dòng)伸直近指間關(guān)節(jié)，則要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。常用的有Fowler手術(shù)，具體方法是在伸肌腱末節(jié)止點(diǎn)的近端，將其斜行切斷，這樣即可減輕遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的過(guò)伸畸形，又可以使內(nèi)在肌和外在肌的肌力重新集中在伸直近指間關(guān)節(jié)上。Ⅴ區(qū)損傷矢狀束斷裂【臨床表現(xiàn)】矢狀束纖維起著傳導(dǎo)外在伸肌腱力量的作用，當(dāng)因滑膜炎等原因，使其變薄、強(qiáng)度下降時(shí)，或因切割等直接損傷原因，均可造成矢狀束斷裂。Ⅴ區(qū)損傷當(dāng)腱帽兩側(cè)的矢狀束纖維變薄、強(qiáng)度下降以后，其對(duì)伸肌腱的固定作用會(huì)有所減弱，甚至使伸肌腱伴脫位，滑向掌骨頭之間的“山谷”內(nèi)。指伸肌腱滑脫以后，其伸直掌指關(guān)節(jié)的效能降低，結(jié)果可能就是掌指關(guān)節(jié)不能完全伸直。此種情況多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，也可見(jiàn)于直接暴力，如中指被棒球擊中以后造成矢狀束撕裂引起?！局委煛考毙允笭钍鴵p傷可采用保守治療的方法，如石膏或支具制動(dòng)。如保守治療無(wú)效，要考慮手術(shù)修復(fù)。慢性損傷應(yīng)選擇手術(shù)治療。