注意事項：一．必須通讀此計劃全文并理解后才可開始康復(fù)訓(xùn)練。二．訓(xùn)練中可能發(fā)生的意外有：心腦血管意外、周圍組織損傷、延遲愈合或不愈合、異位骨化、功能改善不滿意等。三．訓(xùn)練中出現(xiàn)疼痛為正?，F(xiàn)象，若訓(xùn)練結(jié)束后半小時疼痛緩解，則不會造成損傷。四．關(guān)節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。若腫脹、發(fā)熱持續(xù)嚴重且關(guān)節(jié)角度長期無進展，則應(yīng)減少活動及訓(xùn)練量，及時復(fù)診。正文：一．肌肉力量（以下訓(xùn)練1、2、3術(shù)后麻醉消退后立即開始。持續(xù)訓(xùn)練8周）1.??????踝泵練習(xí)：用最大力向上勾腳尖5秒后再向下踩5秒，每天總量500-1000次。很重要！預(yù)防血栓！2.??????股四頭肌收縮：術(shù)后立即開始。用力收縮大腿前側(cè)肌肉5秒后放松2秒，每天總量500次。3.??????腘繩肌收縮：膝關(guān)節(jié)完全伸直后用力下壓腳下所墊枕頭，持續(xù)5秒，放松2秒，每天總量500次。4.??????直抬腿：術(shù)后第一天應(yīng)自主抬起，之后在不增加腫脹、疼痛前提下進行練習(xí)，膝關(guān)節(jié)伸直抬離床面15°，每天30次，每次持續(xù)到力竭。5.??????靜蹲：扎馬步，術(shù)后10周開始，在無痛的角度練習(xí)，注意膝關(guān)節(jié)不要超過腳尖，每次持續(xù)1-2分鐘。二．關(guān)節(jié)角度1.??????膝關(guān)節(jié)角度的計算：大腿的延長線與小腿之間的夾角。2.??????屈膝練習(xí)：術(shù)后3-4周開始，每天上午進行一次屈膝練習(xí)。具體進度參照附表。a．?屈膝的流程為：解除支具→屈膝至目標角度→維持10分鐘?????????→佩戴支具→冰敷20分鐘。b．?屈膝的方法有：90°內(nèi)坐位垂腿，90-105°坐位頂墻，100°以上坐位抱腿、仰臥垂腿。???????3.??????伸膝練習(xí)：a．?伸膝練習(xí)的方法為：腳后跟墊枕頭，膝關(guān)節(jié)下空出，肌肉完全放松，持續(xù)20分鐘。膝關(guān)節(jié)后側(cè)的酸脹感是正?，F(xiàn)象。b．?部分術(shù)前已經(jīng)伸膝困難的患者應(yīng)在上述基礎(chǔ)上，于膝關(guān)節(jié)以上加2-3kg重物。?三．行走患者術(shù)后6-8周可下地部分負重行走（即患肢可以踩地）以滿足簡單日常生活。?四．其它冰敷：每次屈膝訓(xùn)練后必須用冰水混合物冰敷膝關(guān)節(jié)周圍20分鐘，其它時間平均冰敷2-3次。附表：雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)迅速，但我們強調(diào)“手術(shù)成功只是成功了一半，通過正確的功能鍛煉來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動度和力量還是十分必要的。以下指導(dǎo)能夠幫助您更好地理解鍛煉計劃，這些練習(xí)會使您得到滿意的效果。隨著鍛煉強度的增加，您可能會經(jīng)歷暫時的挫折，如果在特殊的鍛煉活動后您的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛或發(fā)熱，您應(yīng)該減少或暫停鍛煉，直到感覺好轉(zhuǎn)。如果癥狀持續(xù)存在，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。

伸膝裝置斷裂很容易漏診，漏診率高達39%～67%，原因在于傷后患者不能負重，局部血腫，斷端凹陷不易觸及，往往又合并其他損傷如交叉韌帶、側(cè)副韌帶和半月板損傷，此時容易忽視伸膝裝置完整性的檢查而漏診，結(jié)果造成肌腱回縮，斷端瘢痕粘連，使修補困難，嚴重影響關(guān)節(jié)的功能。1.創(chuàng)傷史無論是起跳、落地、跪地傷，還是膝關(guān)節(jié)屈曲扭傷，都可能發(fā)生包括股四頭肌腱或髕腱在內(nèi)的伸膝裝置斷裂，根據(jù)斷裂的位置不同，相應(yīng)有不同位置的腫痛。2.臨床表現(xiàn)出現(xiàn)斷裂時，傷者當時可能聽到或感覺到傷處響聲。局部發(fā)生血腫，伴疼痛、腫脹及活動障礙?；颊卟桓矣昧ι煜ズ吞?。查體傷處可見腫脹、淤血，局部壓痛明顯，可以觸及斷端凹陷，有時因為腫脹嚴重，凹陷觸摸不清，但這并不意味著沒有斷裂，髕腱斷裂時屈膝位檢查更容易觸及凹陷。股四頭肌腱斷裂者可以發(fā)現(xiàn)髕骨位置下移。髕腱斷裂者可以發(fā)現(xiàn)髕骨上移。直抬腿檢查非常重要，尤其在觸不到凹陷而又懷疑有斷裂發(fā)生時更是主要的診斷依據(jù)之一。有兩種做法：一是患者平躺，做直抬腿動作，如不能，應(yīng)考慮伸膝裝置斷裂。部分患者因為髕骨周圍支持帶或髂脛束尚完好，而可以完成直抬腿，此時檢查者稍用力下壓小腿，患者即無力抬腿而落下，也意味著伸膝裝置斷裂。二是讓患者坐在檢查床邊，傷腿屈膝約90°，主動做伸膝動作，如果不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，也應(yīng)考慮伸膝裝置斷裂。伸膝裝置部分斷裂的患者可以做伸膝動作，但不能完全伸直膝關(guān)節(jié)，因此務(wù)必以完全伸膝為評價指標。也有的患者伸膝裝置完好而膝關(guān)節(jié)有其他損傷，因疼痛不能做伸膝動作，可以先抽取膝關(guān)節(jié)積液和局部麻醉后再做檢查。X線側(cè)位片顯示股四頭肌腱斷裂時可有低位髕骨，髕腱斷裂時可見高位髕骨。但如果有少數(shù)肌腱纖維未斷裂，與髕骨相連，則X線可能沒有明顯異常。因此X線檢查只能作為輔助檢查。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂、血腫以及測量斷端的距離，可作為參考。磁共振檢查(MRI)可以清晰顯示肌腱的斷裂部位和距離，對診斷幫助較大，但因費用較高，作為常規(guī)檢查比較困難?！局委煛抗伤念^肌腱斷裂和髕腱斷裂后都應(yīng)該及時手術(shù)修補，急性期傷后1周內(nèi)修補預(yù)后良好，如超過2周以上修補效果不滿意。因此，及時診斷和手術(shù)修補是治療的關(guān)鍵。手術(shù)方式依斷裂部位積急性期或慢性期有所不同。1.股四頭肌腱斷裂(1)急性斷裂Scuderi法：將斷端修整，拉緊重疊縫合，由近側(cè)取三角形肌腱瓣翻轉(zhuǎn)縫合于髕骨表面，以加固縫合處。三角形肌腱瓣底邊約5cm寬，邊長約8cm?？杉佑脺p張鋼絲牽拉固定。Haas-Callaway法：清理斷端后，近側(cè)斷端用不可吸收粗線Kessler縫合法縫合3針，髕骨由上極向遠端縱向鉆數(shù)個骨孔，將線穿過骨孔，兩兩拉緊打結(jié)，同時縫合兩側(cè)支持帶，再用減張鋼絲牽拉固定。McLaughlin法：縫合斷端后，脛骨結(jié)節(jié)處橫行鉆骨道，穿過一枚克氏針，股四頭肌腱斷端近側(cè)穿過鋼絲，兩端向下拉緊于皮外固定于克氏針上。也可以經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)處橫行鉆孔，將鋼絲穿過骨孔打結(jié)，減少因克氏針留于皮外可能引起的感染。Dunn法：縫合斷端，用粗線或鋼絲穿過斷端近側(cè)肌腱，經(jīng)髕骨兩側(cè)，穿過髕骨下極，并結(jié)扎。術(shù)中放置減張鋼絲有利于減少斷端縫線的張力，在以后的康復(fù)中避免肌腱再斷裂。在屈膝練習(xí)達一定角度后，減張鋼絲可能也會影響屈膝功能，如果此時肌腱已經(jīng)堅強愈合，則可考慮取出鋼絲后再繼續(xù)康復(fù)(2)陳舊斷裂：股四頭肌腱斷裂超過2周以上，斷端將回縮5cm以上，而且可能會有膝關(guān)節(jié)粘連存在，因此，需要首先恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的伸屈角度，達接近正常角度后再行手術(shù)。術(shù)中需肌腱延長和(或)肌腱轉(zhuǎn)移重建。股四頭肌腱V-Y延長術(shù)：先松解肌腱周圍粘連，斷端新鮮化處理，然后倒“V”形切開斷端近側(cè)全層肌腱，縫合斷端，可將“V”形肌腱瓣翻轉(zhuǎn)加固斷端，再側(cè)側(cè)縫合近側(cè)肌腱切口。肌腱成型和肌腱轉(zhuǎn)移：當股四頭肌腱回縮較多、粘連較重，單純V-Y延長和翻轉(zhuǎn)不能修補缺損時，可取股外側(cè)肌瓣2～5cm厚旋轉(zhuǎn)修補缺損，同時縫合取肌瓣區(qū)。如缺損更大，甚至股四頭肌腱、髕骨和髕腱均缺損，則可取縫匠肌旋轉(zhuǎn)覆蓋修補。髕腱斷裂(1)急性斷裂：一旦診斷髕腱斷裂應(yīng)立即進行手術(shù)縫合修補。術(shù)中除修補斷端外，還要放置鋼絲減張，鋼絲上方經(jīng)股四頭肌腱或髕骨骨道，下方經(jīng)脛骨骨道，于屈膝30°位拉緊打結(jié)。髕腱長度不宜過長，避免伸膝無力，也不能過短，防止髕骨低位和屈膝受限。鋼絲打結(jié)后應(yīng)屈膝至90°左右，測試鋼絲的減張作用和對屈膝的影響，務(wù)必使鋼絲在屈膝90°以內(nèi)不影響屈曲，而且起到減張作用，以利于術(shù)后早期康復(fù)，防止膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。術(shù)后夾板固定，30°內(nèi)練習(xí)主動屈膝，被動伸膝練習(xí)，術(shù)后6周內(nèi)屈膝練習(xí)角度控制在30°內(nèi)。術(shù)后6周后可開始負重，并增加屈膝練習(xí)角度，可以開始主動伸膝訓(xùn)練。8周后去除減張鋼絲，增加屈膝練習(xí)角度。術(shù)后4～6個月可酌情恢復(fù)運動。(2)陳舊斷裂：髕腱陳舊斷裂需考慮到斷端回縮粘連和膝關(guān)節(jié)粘連兩個方面。首先是練習(xí)屈膝功能，達到接近正常角度后才可以進行手術(shù)。其次，髕骨上移明顯并粘連者，手術(shù)困難較大，應(yīng)先應(yīng)用克氏針穿過髕骨做向下骨牽引數(shù)天至數(shù)周。二者應(yīng)同時進行，當膝關(guān)節(jié)活動正常，且髕骨達到正常位置后可以進行手術(shù)重建髕腱。手術(shù)包括股四頭肌延長、肌腱轉(zhuǎn)位和(或)筋膜或人工材料移植重建術(shù)。半腱、股薄肌腱重建術(shù)：游離兩肌腱，并于近側(cè)切斷，髕骨鉆雙骨道，脛骨結(jié)節(jié)鉆單骨道，半腱肌腱穿過脛骨和髕骨骨道，股薄肌腱經(jīng)髕骨骨道，拉緊并相互縫合，另做鋼絲減張。腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌瓣旋轉(zhuǎn)重建術(shù)：將腓腸肌瓣游離旋轉(zhuǎn)至膝前，近端與髕腱或股四頭肌腱縫合，遠端與髕腱殘端縫合。人工材料：Mersilene編織帶、人工韌帶(Leeds-keio、Dacron或Gortex)及碳纖維材料替代重建髕腱。由于陳舊伸膝裝置斷裂的手術(shù)治療難度高、創(chuàng)傷大、預(yù)后不理想，這就要求醫(yī)師及時正確地診斷該創(chuàng)傷，并在傷后1周內(nèi)手術(shù)修補，以達到最佳治療效果，這是治療成功的關(guān)鍵。

伸膝裝置斷裂的創(chuàng)傷因素包括直接暴力和間接暴力兩種。股四頭肌腱或髕腱受到暴力直接作用而導(dǎo)致肌腱斷裂，如砸傷、刀割傷及跪地傷等。間接暴力傷分為高速傷和低速傷。高速傷系指高處墜落或機動車禍傷，常伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻和旋轉(zhuǎn)傷等所致的聯(lián)合傷和脫位。低速傷系指運動中或日常生活中落地或滑倒時受傷。如屈曲時股四頭肌突然猛力收縮，使伸膝裝置受到很大的張力，當受力超過肌腱的耐受程度，將導(dǎo)致股四頭肌腱或髕腱斷裂。還有一些危險因素可以誘發(fā)伸膝裝置斷裂，例如激素注射、髕尖末端病、既往手術(shù)史、以及類風濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能衰竭和糖尿病等能導(dǎo)致膠原變性、強度減弱的疾病等。股四頭肌腱斷裂包括完全斷裂和部分斷裂。斷裂部位多在髕骨上極上方2cm以內(nèi)的股直肌腱。如果急性完全斷裂未及時處理超過2周以上成為陳舊斷裂，則近端回縮將可能>5cm，并與股骨瘢痕粘連，遠端多位于髁間窩。陳舊部分斷裂局部斷端瘢痕形成，伴肌肉變性壞死。可以發(fā)生髕前滑囊炎或瘢痕處髕上囊滑膜炎。髕腱斷裂一般有以往肌腱的累積微小創(chuàng)傷，顯微鏡下可見肌腱的缺氧改變、黏液變性、脂質(zhì)樣變和鈣化。髕腱斷裂多發(fā)生于近端止點，其次為實質(zhì)部，可能與止點部膠原纖維的強度較弱和受到拉力較大有關(guān)。陳舊損傷則可以伴隨髕腱的攣縮和粘連、股四頭肌和關(guān)節(jié)囊的攣縮及關(guān)節(jié)粘連，治療困難。