如果您是前面所說的“高危人群”，在做需要使用造影劑的檢查或者治療前至少24h內(nèi)應(yīng)停止所有潛在的腎毒性藥物，如大劑量的袢利尿劑、非甾體類抗炎藥、COX2抑制劑和順鉑等，避免傷害加倍?高危人群推薦使用等滲造影劑（碘克沙醇）或非離子型低滲造影劑(如碘帕醇或碘佛醇)，而非碘海醇(推薦級別1B)。并且盡可能使用較低劑量的造影劑，避免在短時間內(nèi)多次使用造影劑，建議間隔2周以上，可降低風險。建議高危人群在造影劑使用前預(yù)防性水化，可以降低造影劑相關(guān)急性腎損傷的發(fā)生率（推薦級別1B）。最好在使用造影劑前就給予靜脈補液，并在造影劑后數(shù)小時內(nèi)繼續(xù)靜脈補液，除非已經(jīng)有水腫等容量負擔過重的情況。對于所有存在風險的患者，在沒有擴容禁忌證的情況下，建議在給予造影劑前靜脈內(nèi)補充等張鹽水，并在使用造影劑后持續(xù)數(shù)小時不推薦口服N乙酰半胱氨酸來預(yù)防造影劑腎病

在一些疾病的診斷和治療過程中可能需要做增強CT、血管造影、介入治療等，就需要用到造影劑，這樣安全嗎？會的傳說中的造影劑腎病嗎？這是個需要慎重考慮的問題。哪些人最容易出現(xiàn)造影劑相關(guān)的腎損傷呢？如果符合以下情況，一定要跟您的醫(yī)生好好討論一下哦～腎小球濾過率（eGFR）<60mL/(min·1.73m2)且有蛋白尿(白蛋白尿>300mg/d，相當于蛋白尿>500mg/d)、糖尿病或其他合并癥(包括心力衰竭、肝衰竭等)的患者所有eGFR<45mL/(min·1.73m2)的患者eGFR<45mL/(min·1.73m2)且存在蛋白尿和糖尿病或其他共存疾病的患者所有eGFR<30mL/(min·1.73m2)的患者

臨床應(yīng)用「非奈利酮」務(wù)必知曉的幾個問題糖尿病是慢性腎臟?。–KD）的主要危險因素。新型非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑「非奈利酮」，已被證實對糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護作用，長期使用可顯著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且對血鉀影響較小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》于《中華糖尿病雜志》和《中華腎臟病雜志》同期發(fā)表，為非奈利酮的臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)建議。本文匯總10大要點，以饗讀者。?問題一：對于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能帶來哪些獲益？?FIDELIO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者腎臟復(fù)合終點風險18%，降低心血管復(fù)合終點風險14%，用藥4個月降低UACR達31%；?FIGARO-DKD研究證實，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管復(fù)合終點風險13%；?亞洲地區(qū)患者使用非奈利酮腎心獲益高于總體人群。根據(jù)FIDELIO-DKD研究，中國患者使用非奈利酮降低腎臟復(fù)合終點風險41%，降低心血管復(fù)合終點風險25%，中國人群數(shù)據(jù)顯示腎心獲益高于總體人群。?問題二：非奈利酮的使用，需密切關(guān)注“血鉀、eGFR”兩項指標非奈利酮的使用，需密切關(guān)注血鉀和eGFR這兩項指標。?1.非奈利酮的起始劑量《共識》指出，非奈利酮的起始劑量需綜合eGFR和血鉀水平判定。??血鉀>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推薦使用非奈利酮。?血鉀≤5.0mmol/L：當eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦20mg/d標準劑量；當25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1時，推薦10mg/d起始。?2.用藥后監(jiān)測與劑量調(diào)整患者在接受非奈利酮起始治療4周內(nèi)，應(yīng)及時監(jiān)測血鉀與eGFR水平：??如果血鉀≤4.8mmol/L且eGFR與上次檢測相比降低≤30%，可增加劑量至20mg/d或維持20mg/d劑量；?若血鉀為4.8~5.5mmol/L或eGFR與上次檢測相比降低>30%，應(yīng)維持10或20mg/d的當前劑量；?若血鉀>5.5mmol/L，應(yīng)暫停非奈利酮治療，待血鉀降至≤5.0mmol/L，再行考慮重新開始治療，劑量為10mg/d。?知識拓展劑量調(diào)整后的4周內(nèi)，也應(yīng)進行血鉀與eGFR水平監(jiān)測。整個治療期間需持續(xù)規(guī)律性監(jiān)測血鉀及eGFR水平（最長每4個月監(jiān)測1次）以指導(dǎo)劑量調(diào)整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可維持治療，若進展至終末期腎病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，應(yīng)停用非奈利酮。問題三：非奈利酮適合哪些患者？《共識》推薦，非奈利酮適合于以下兩類患者：??糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低遠期腎心不良事件進展風險；?糖尿病合并CKD伴動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD高風險人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件發(fā)生風險。?知識拓展老年人群使用非奈利酮無需調(diào)整劑量；孕婦/哺乳期、兒童及青少年患者暫不推薦。問題四：關(guān)注用藥期間的血鉀管理非奈利酮治療相較傳統(tǒng)MRA半衰期更短，腎心分布平衡，表現(xiàn)出更低的高鉀血癥發(fā)生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高鉀血癥的高危人群，患者應(yīng)用非奈利酮治療時仍應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平；同時，與其他升高血鉀的藥物聯(lián)用時需密切監(jiān)測血鉀。?知識拓展糖尿病合并CKD患者應(yīng)用非奈利酮時應(yīng)密切關(guān)注血鉀水平，若考慮非奈利酮與RASi和（或）SGLT2i同時啟動，需謹慎評估血鉀與eGFR水平。對于高鉀血癥風險較高者，仍建議采取預(yù)防性飲食措施，采取低鉀飲食，減少高鉀食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、紅薯、胡蘿卜、玉米、豆類、肉類和堅果等）的攝入。問題五：用藥早期，可能出現(xiàn)eGFR一過性下降非奈利酮與RASi和SGLT2i相似，會在用藥起始階段快速影響腎小球血流動力學，因而在治療早期均可出現(xiàn)eGFR較明顯的下降，多集中在起始治療的1個月內(nèi)。知識拓展對于基線eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建議謹慎選擇是否服用非奈利酮或增加治療早期eGFR監(jiān)測頻次。問題六：關(guān)注用藥期間的血壓變化非奈利酮對糖尿病合并CKD患者的血壓影響約為3mmHg?？紤]到糖尿病合并CKD患者多合并高血壓，非奈利酮與其他降血壓藥物聯(lián)合使用時會增加低血壓風險，聯(lián)合治療時需注意監(jiān)測血壓，防止暈倒、暈厥的發(fā)生。?問題七：哪些患者不建議/禁止使用非奈利酮？?對非奈利酮活性成分或任何輔料過敏的患者，禁用該藥物；?原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（又稱Addison病）患者禁用；?重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會增加非奈利酮的暴露。?問題八：不建議非奈利酮與哪些藥物聯(lián)用？由于非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，故不建議與CYP3A4誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，包括：??CYP3A4強效誘導(dǎo)劑，如利福平、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、圣約翰草；?CYP3A4中效誘導(dǎo)劑，如依非韋倫；?CYP3A4中效抑制劑，如紅霉素、維拉帕米、氟伏沙明；?CYP3A4弱效抑制劑，如氨氯地平。?此外，非奈利酮也不應(yīng)與保鉀利尿劑（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如依普利酮、艾沙利酮、螺內(nèi)酯、坎利酮）聯(lián)用。?問題九：用藥期間，禁止飲用葡萄柚汁非奈利酮主要通過CYP3A4代謝，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治療期間不應(yīng)食用葡萄柚或飲用葡萄柚汁。問題十：非奈利酮的聯(lián)合用藥??腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）：非奈利酮可與RASi聯(lián)用，對于已使用RASi治療仍存在蛋白尿患者，聯(lián)合非奈利酮可降低CKD進展風險，改善心血管結(jié)局；對于臨床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD進展及心血管不良事件風險。??鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：非奈利酮可與SGLT2i聯(lián)用，兩者聯(lián)用可進一步降低蛋白尿，延緩CKD進展，降低心血管風險，減少高鉀血癥發(fā)生。??胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）：非奈利酮與GLP-1RA聯(lián)用，在減少心血管事件發(fā)生風險方面可能存在互補作用。??胰島素：非奈利酮與胰島素聯(lián)用無需調(diào)整劑量，與抗高血壓藥物聯(lián)用時需注意其對血壓的影響。參考資料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）》專家組.非奈利酮在糖尿病合并慢性腎臟病患者中應(yīng)用的中國專家共識（2023版）[J].中華糖尿病雜志,2023,15(10):907-916.

近期，不管是線上還是線下門診，尤其是周末的時候，碰到很多年輕人拿著體檢報告來腎內(nèi)科就診，都是因為兩項指標異常---尿酸高，肌酐高！而且這群年輕人都有一個共性，經(jīng)常加班，飲食不規(guī)律，經(jīng)常吃外賣，喝碳酸飲料，往往沒有任何癥狀，大部分都是通過體檢發(fā)現(xiàn)。今天我就來給大家科普一下尿酸性腎病的相關(guān)知識。隨著生活水平的提高，高尿酸發(fā)病率逐年提升，因此高尿酸血癥被稱為繼高血壓、高血脂、高血糖“三高”之后的第四高。尿酸性腎病又稱痛風腎病，是指由于機體嘌呤代謝紊亂，造成高尿酸血癥，最后過多的尿酸鹽在腎臟內(nèi)沉積引起腎損害。尿酸性腎病主要包括以下三種類型：急性尿酸性腎病，慢性尿酸性腎病以及尿酸結(jié)石等。臨床表現(xiàn)多種多樣，可以以無癥狀為主；也可表現(xiàn)為小管間質(zhì)損害，比如夜尿增多；還可以表現(xiàn)為腎結(jié)石；血肌酐升高、蛋白尿等。尿酸性腎病因為其發(fā)生率高、起病隱秘、又不被大家所重視，這類病人可伴有不可逆的腎損害，其損害的嚴重程度，常常與血尿酸升高的持續(xù)時間和幅度有關(guān)，也是引發(fā)終末期腎功能衰竭的重要病因之一。日常生活中，該如何預(yù)防和治療高尿酸性腎病呢？1、控制飲食：禁食高嘌呤食物，如肝、腎、心、腦等動物內(nèi)臟；禁食海鮮；限量進食中嘌呤食物，如豬肉、牛肉、羊肉、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等；少喝老火湯；禁酒和碳酸飲料；多飲水，每日飲水量應(yīng)保持在2000ml，以促進尿酸排泄。2、藥物干預(yù)：降尿酸藥物主要分為三類（抑制尿酸產(chǎn)生的藥物、促進尿酸排泄的藥物以及尿酸酶類藥物），而對于選擇哪種藥物治療，則需要遵從醫(yī)生的建議。3、堿化尿液：堿化尿液可抑制尿酸結(jié)石的形成，同時使尿酸結(jié)石溶解，包括進食堿性食物、應(yīng)用堿性藥物。4、適當戶外運動，作息規(guī)律。5、如果出現(xiàn)肌酐升高，蛋白尿等情況一定要及時腎內(nèi)科就診，避免耽誤病情。??總之，我們要通過科學、合理的飲食控制、生活調(diào)節(jié)以及正確的藥物治療，才可以有效預(yù)防和控制高尿酸性腎病，更好地提高生活質(zhì)量！

今天受邀參加了一個腎友會，代表專家說了幾句話，供腎友們參考。第一，生病不是你的錯，不要為過去的事情自責和內(nèi)疚。第二，腎臟病不像闌尾炎，把闌尾切掉后就再也不會患闌尾炎了。大多數(shù)腎臟病和尿毒癥是一種慢性病，要有與疾病共存、和平相處的心態(tài)和思想準備。第三，不要讓疾病規(guī)劃自己的人生，腎臟病和透析病人同樣可以回歸社會和家庭，過有尊嚴、有意義的生活。第四，不要為未發(fā)生的事情煩惱，將來可能發(fā)生的事不一定會發(fā)生，沒必要提前煩惱。第五，疾病的診療康復(fù)需要病人、家屬、醫(yī)護人員共同努力，養(yǎng)成良好的生活習慣，遵醫(yī)囑、定期隨診很重要。

①尿常規(guī)是腎臟病常規(guī)檢查中非常重要的一項檢查，要注意其中的尿蛋白、紅細胞、白細胞和尿比重等指標，因為尿比重有助于判斷病人的尿是濃縮的還是稀釋的。尿白蛋白/尿肌酐比值檢測可以排除尿液濃縮和稀釋對尿白蛋白濃度的影響。②尿亞硝酸鹽（NIT）陽性提示上尿路的G-細菌（多見于大腸埃希氏菌）感染，尤其是合并白細胞尿和尿路刺激癥狀的患者，應(yīng)該清潔會陰部后做中段尿細菌培養(yǎng)+菌落計數(shù)+藥物敏感試驗。同時注意食用含有亞硝酸鹽的腌制菜可出現(xiàn)NIT假陽性。③尿蛋白不僅是腎損傷的標志物，也是影響腎臟病預(yù)后的危險因素。不僅要注意尿蛋白的量、還要注意尿蛋白的質(zhì)（分子量）和尿蛋白的持續(xù)時間。通常情況下，24h尿蛋白定量與疾病的嚴重程度有關(guān)。不同尿蛋白的分子量代表著不同的臨床意義，如果是大量單純的白蛋白尿，可能是微小病變腎病綜合征。如果是混合性蛋白尿、分子量很大，則代表腎小球濾過膜機械屏障損傷、腎臟的結(jié)構(gòu)異常，預(yù)示著患者預(yù)后較差。如果血尿合并大量蛋白尿預(yù)示著患者腎小球病變比較嚴重。如果僅是小分子蛋白尿，要注意腎小管的問題。當尿常規(guī)檢測尿蛋白很少，而24h尿蛋白很多，提示尿蛋白可能不是白蛋白，而是輕鏈等其他蛋白，需要進行進一步的相關(guān)檢測，包括尿和血的蛋白電泳以及κ、λ輕鏈檢測等。④血尿問題，尿紅細胞形態(tài)對于判斷血尿來源是很重要的，如果是畸形紅細胞為主（＞80%），則是腎小球源性血尿；如果是芽孢狀，即使占比5%，仍提示為腎小球來源。需注意尿潛血和尿紅細胞不能劃等號，因為尿中氧化性物質(zhì)的存在會導(dǎo)致尿潛血假陽性。⑤管型尿問題，如果患者出現(xiàn)紅細胞管型，100%是腎小球疾病，而且是增殖性腎小球疾病。如果出現(xiàn)白細胞管型，要考慮患者腎臟白細胞侵潤嚴重，如活動性狼瘡腎炎。白細胞尿需要排除感染，但尿路感染一般不出現(xiàn)白細胞管型。⑥腎小管功能檢查，包括近端腎小管的重吸收功能和遠端腎小管的酸化及濃縮稀釋功能。當出現(xiàn)腎性糖尿以及不明原因的電解質(zhì)異常和酸堿平衡紊亂的時候，要考慮到腎小管損傷，進行相應(yīng)的檢查。

許多腎病患者都有這樣一個體會，每次去醫(yī)院就診，腎科醫(yī)生除了關(guān)注腎功能、蛋白尿的情況，都會問一句：你的血壓控制的怎么樣？有些腎友們不太理解，我明明得的是腎病，醫(yī)生為什么要問我血壓的情況。其實，高血壓和腎臟病具有密不可分的關(guān)系，今天，我們就來聊一聊高血壓和腎病的那些事兒。高血壓——腎臟病的第三大“殺手”高血壓是導(dǎo)致慢性腎臟?。–KD）的常見病因，是我國導(dǎo)致終末期腎病的第三位病因，在CKD患者中十分常見，并且隨著腎臟疾病的進展，高血壓的發(fā)病率逐漸上升，在CKD3期患者高血壓的發(fā)生率約為40%，CKD4期達到70％左右，而對于終末期患者，約90%以上均患有高血壓。高血壓也可加重腎臟損害，并且與疾病預(yù)后密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，血壓越高，腎小球濾過率下降的速度越快；若并發(fā)惡性高血壓，則會在短期內(nèi)導(dǎo)致腎功能衰竭。若能有效控制血壓，可在很大程度上延緩腎臟病的進展。因此，高血壓與腎臟病互為因果，互相影響。腎病患者血壓應(yīng)該控制在多少呢？從有效延緩腎臟疾病進展的角度，對于尿蛋白<1g/天的慢性腎臟病患者，建議將血壓控制在130/80mmHg以下；對于尿蛋白>1g/天的慢性腎臟病患者，降壓目標為125/75mmHg以下；對于老年慢性腎臟病患者，建議將血壓控制在140/80mmHg以下，大家都達標了嗎？管理血壓，從正確測量開始隨著電子血壓計的廣泛應(yīng)用，越來越多的水銀血壓計被電子血壓計所替代，那么有些腎友們會擔心：電子血壓計測量血壓準嗎？其實，腎友們不必擔心，無論何種類型的血壓計，出廠均經(jīng)過嚴格的質(zhì)控把關(guān)，而不正確的測量姿勢則更容易影響血壓測量的準確性，下面，我們就來學習一下，如何正確測量血壓：測量前半小時：排空膀胱，靜坐5分鐘，保持平靜，避免煙、酒、咖啡等攝入。測量時保持正確姿勢：雙腳平放于地面，找準位置在肘窩上2~3厘米偏內(nèi)側(cè)一點，可以感覺到一根跳動的血管，即為肱動脈，將袖帶充氣囊的中心位置放到肱動脈上，袖帶下端距離肘窩約2-3cm，保持袖帶和心臟的高度一致，調(diào)整松緊度以袖蒂和胳膊之間可以插進一到兩根手指頭為最佳。測量后：記錄數(shù)據(jù)，建議每次測量2～3次，每次間隔1-2分鐘，取平均值作為此次測量的血壓。管理血壓，非藥物治療也很重要慢性腎病合并高血壓患者的治療，除了口服降壓藥，非藥物治療也同樣重要。非藥物治療主要包括飲食控制、戒煙戒酒、控制體重和適當運動等生活方式的調(diào)整。下面我們就來詳細了解一下吧：飲食控制我們都知道，吃的咸會導(dǎo)致血壓升高，那么具體應(yīng)該吃多少鹽才合適呢？我們建議慢性腎臟病合并高血壓患者限制飲食中鈉的攝入<2.3g/d（也就是食鹽攝入量<6g/d），其中維持性血液透析患者建議限制飲食中鈉的攝入<2.0g/d。限制鈉鹽攝入，不僅能改善血壓，還能降低腎病患者尿蛋白水平以及心腦血管疾病、腎臟不良結(jié)局等事件的風險?？佧}小妙招：1.購買帶刻度的鹽勺，控制每次放鹽的總量：一個啤酒瓶蓋約等于6克食鹽。2.查看食物配料表，減少“隱形鈉鹽”攝入：如味精、檸檬酸鈉、腌制品等。3.烹飪時晚放鹽，可用新鮮的香料增加食物風味：如姜、蒜、檸檬、洋蔥、辣椒等。戒煙戒酒慢性腎病合并高血壓的患者建議不飲酒或限酒。長期飲酒可激活RAS，增強交感神經(jīng)活性，使全身血壓升高，不可逆地破壞腎小球的正常結(jié)構(gòu)。與不飲酒的腎病患者相比，經(jīng)常飲酒的腎病患者疾病進展的風險可增加2.2倍。煙草當中的有害成分尼古丁等，可以直接損傷血管的內(nèi)膜，導(dǎo)致周身的動脈出現(xiàn)動脈硬化而加重高血壓的病情，同時可加重腎臟缺血，導(dǎo)致腎小球硬化而加重腎病進展。同時，許多腎病患者往往還會合并其他慢性疾病，如糖尿病、冠心病、腦卒中等，對于這些疾病來說，煙酒也可能會進一步增加死亡風險。所以為了自身及他人健康，建議患者戒煙戒酒?？刂企w重、適當鍛煉良好的生活方式是改善疾病的重要基礎(chǔ)。肥胖是高血壓以及腎臟病的危險因素，肥胖人群血脂水平也往往偏高，高脂血癥會加重動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，同時也加重了腎小球硬化，肥胖的人群心臟負荷增加，外周血管的阻力也增加，從而加重高血壓。建議將體重指數(shù)BMI控制在24以內(nèi)。（BMI計算：體重÷身高2）“管住嘴、邁開腿”是控制體重最好的方式，世界衛(wèi)生組織建議，每人每周可進行150分鐘中等強度的體力活動（以有氧運動為主），對于慢性腎臟病患者來說，建議中低強度的運動，因人而異，避免過度勞累，慢跑、快走都是比較適合的。耳穴壓豆——中醫(yī)特色療法效果好《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中記載：“耳者，宗脈之所聚也”。中醫(yī)認為，人的五臟六腑均可以在耳朵上找到相應(yīng)的位置，當出現(xiàn)疾病時，往往會在耳廓上的相關(guān)穴位出現(xiàn)反應(yīng)，刺激這些相應(yīng)的反應(yīng)點及穴位，可起到防病治病的作用，這些反應(yīng)點及穴位就是耳穴。耳穴壓豆法：即是用膠布將藥豆粘貼于耳部穴位，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感，以達到治療目的的一種外治療法，與針灸按摩有相似之處。其操作簡便，在臨床上廣泛使用。具體操作方法：取王不留行籽膠布貼，用血管鉗送至耳穴處，貼緊后稍加壓力，局部有酸麻脹痛或發(fā)熱感即可。每天捻動2-3次，每次1分鐘左右，每次貼壓后保持2-3天。對于高血壓難控制，血壓易波動的患者，可嘗試耳穴壓丸，不僅可以穩(wěn)定血壓，還可改善頭暈頭脹等不適癥狀，可至我科門診體驗，制定降壓方案。降壓取穴：①主穴：降壓點（角窩上）、降壓溝、心、額、皮質(zhì)下、腦干、肝、腎、交感②配穴：頭暈——枕、暈區(qū)；脾虛者——脾；肝陽上亢——肝陽結(jié)節(jié)；煩躁——神門降壓點和降壓溝——鎮(zhèn)靜降壓交感和皮質(zhì)下——調(diào)節(jié)血管的收縮功能，緩解血管痙攣狀態(tài)額——清腦明目，尤其針對前額脹痛腦干——緩解從頸椎到大腦的供血壓力心和肝——肝血虛才導(dǎo)致肝陽上亢、血壓高、頭痛；心主血脈，肝藏血，二穴同用，調(diào)節(jié)血量，寧心安神腎——腎藏精，主腦髓，同時身體各臟器需靠腎來滋養(yǎng)，腎陰不足會導(dǎo)致肝風

藍凌--丁香園腎內(nèi)時間2022-10-1120:00發(fā)表于山西最近在工作中遇到一些標本，出現(xiàn)尿素氮（BUN）升高而血肌酐（CR）不高的情況。隨即對尿素氮和血肌酐項目進行校準，并同時做了高值和正常值質(zhì)控，均在控。重新復(fù)查標本后，病人仍是尿素氮BUN增高明顯，而血肌酐CR不高。因此想問一下，什么情況下會單獨BUN增高而CR不高？01尿素與肌酐分別有什么作用？血肌酐（Creatinine,CR），CR一般認為是內(nèi)生血肌酐，內(nèi)生肌酐則是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。因此血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影響。一般每20g肌肉可代謝產(chǎn)生1mg的肌酐。肌酐的正常值為：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L。肌酐是小分子物質(zhì)，可通過腎小球濾過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。腎小球濾過率（GFR）可反映腎功能的正常與否以及慢性腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展和病情嚴重程度。目前反映GFR水平的指標主要是尿β2-MG和CR，但β2-MG在測定時受諸多因素影響，例如，腫瘤、炎癥、免疫抑制劑等。而血肌酐則是經(jīng)機體的肌酸和磷酸肌酸產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，測定的靈敏性較好，產(chǎn)生速率較穩(wěn)，不會受到這些因素的影響。血尿素氮（Bloodureanitrogen，BUN）BUN是漿中除蛋白質(zhì)以外的一種含氮化合物，通常腎臟為排泄尿素的主要器官。血清BUN對腎功能的評價在臨床上得到廣泛應(yīng)用，此外，血清BUN在急性胰腺炎、心肌梗死等疾病的診斷及評估中也具有重要意義。BUN為蛋白質(zhì)代謝的主要最終產(chǎn)物，氨基酸脫氨基生成氨氣、二氧化碳，二者在肝臟中進一步合成尿素，經(jīng)循環(huán)，通過腎臟形成尿液排除體外。通常情況下，尿素經(jīng)腎小球濾過后，被各段腎小管重吸收，當腎小球濾過率低于正常值的50%以下時，血清BUN濃度會迅速增高，所以臨床以將其作為判斷腎小球濾過功能的指標。除此之外，血尿素的產(chǎn)生受諸多因素的影響，如高蛋白飲食、消化道出血、創(chuàng)傷、感染、發(fā)熱、營養(yǎng)不良或接受類固醇皮質(zhì)激素治療等高分解狀態(tài)時，尿素的產(chǎn)生均明顯增加而使血尿素增高。02為什么會出現(xiàn)血尿素升高，而肌酐正常的情況？01消化道大出血消化道出血（特別是上消化道出血）時，患者血清BUN水平亦會異常增高，且腎小球BUN濾過率降低。主要是因為當患者上消化道出血時，血液迅速進入腸道，腸道中有豐富的蛋白水解酶，會快速將血液中的蛋白水解成氨基酸，經(jīng)還原性脫氨基作用生成氨，再次循環(huán)進入血液，合成了尿素，最終導(dǎo)致血液中BUN水平增高。另一方面，由于患者在短時間內(nèi)血容量急劇下降，引發(fā)機體血液性缺氧，刺激交感神經(jīng)興奮，α-腎上腺素能受體刺激血管收縮，減少腎臟血流量，導(dǎo)致腎小球濾過率降低、尿量減少、腎排泄功能減弱，進一步促進BUN的增高。研究顯示在消化道大出血病人入院時及出血后24h、48h、72h、96h，大量出血組患者血清BUN水平均高于非大量出血組。血CR是體內(nèi)肌酸代謝的產(chǎn)物，而肌酸量與肌肉量呈正比。機體正常情況下以恒定的速度合成CR，再經(jīng)腎小球濾過以相同速率排出。因此，血清CR水平受機體蛋白攝入量及腎小球濾過能力影響，而與胃腸道出血無關(guān)。02嚴重燒傷患者嚴重燒傷患者會出現(xiàn)腎功能損傷甚至不可逆的腎衰竭，血肌酐和血尿素氮指標可出現(xiàn)異常升高，但在治療過程中也會出現(xiàn)血肌酐正常而血尿素氮持續(xù)升高的現(xiàn)象，這主要有以下幾個原因：①燒傷后血管通透性增加導(dǎo)致大量體液外滲并聚集在組織間隙，加上創(chuàng)面及呼吸道等失水因素，使得機體有效循環(huán)血量下降，造成微循環(huán)障礙、組織血流灌注不足以及腎小球濾過率下降，從而使血尿素氮滯留在血液中。②燒傷后應(yīng)激性潰瘍出血是燒傷早期的并發(fā)癥，進入腸道中的血液蛋白經(jīng)蛋白酶水解成氨基酸，經(jīng)肝臟還原性脫氨基作用生成氨，進入尿素循環(huán)，最終引起B(yǎng)UN水平升高。③對于嚴重燒傷患者而言，抗休克與手術(shù)失血后需輸入大量血制品，全血保存21d后其中血氨濃度是新鮮全血的9倍，血氨通過鳥氨酸循環(huán)代謝成為尿素，增加了BUN的來源。④嚴重燒傷及創(chuàng)面感染后內(nèi)分泌激素和炎癥介質(zhì)釋放增加，且合并體溫升高，導(dǎo)致機體代謝明顯增強甚至出現(xiàn)代謝紊亂。燒傷后高代謝會促進肌肉蛋白的分解，其分解速率大于機體合成速率從而導(dǎo)致血液中部分氨基酸含量明顯升高。03劇烈嘔吐、腹瀉等情況急性血容量不足，如進食不干凈或變質(zhì)食物導(dǎo)致嚴重嘔吐、腹瀉等原因引起失水，血液濃縮，使腎血流量減少，腎小球濾過率減少，可出現(xiàn)腎前性腎功能衰竭早期表現(xiàn)，初期BUN升高而CR不高。

新冠剛剛結(jié)束，甲型流感又再次來襲，很多患者感覺甲流癥狀比新冠還要嚴重，頭痛、持續(xù)高熱、肌肉痛等，但根據(jù)我科（腎內(nèi)科）近期收治的甲流患者來說，沒有一例引起肺炎，包括尿毒癥患者。而新冠在尿毒癥患者中發(fā)生肺炎的概率不低，這說明新冠還是比甲流要嚴重。感染甲流的腎病患者應(yīng)該如何選擇藥物呢？流行性感冒診療方案（2020年版）提示，慢性腎病合并甲型流感者需接受抗病毒治療和對癥治療。1.抗病毒藥物：奧司他韋，是目前治療甲流的主要藥物奧司他韋能夠抑制病毒在體內(nèi)的復(fù)制和傳播，從而減輕癥狀并縮短病程。不過，抗病毒藥物最好在感染后48小時內(nèi)開始使用，這樣效果最好。奧司他韋經(jīng)腎排代謝，因此對于慢性腎功能不全者需要調(diào)整劑量。對慢性腎臟病1-3期患者（肌酐值約在250umol/l以下）不需要調(diào)整藥物的劑量。而對慢性腎臟病4期患者（肌酐值約在250umol/l-尿毒癥透析之前）,推薦使用劑量減少為每日1次，每次75mg，療程也是5天。不推薦將磷酸奧司他韋用于肌酐清除率小于10ml/min的患者和嚴重腎功能衰竭、需定期進行血液透析或持續(xù)腹膜透析的患者。2.對癥治療藥物在甲型流感的治療中，非甾體抗炎藥（布洛芬、尼美舒利、阿司匹林等）是重要的對癥治療藥物，可以退熱、止痛。雖然長期、大量使用非甾體抗炎藥可導(dǎo)致急性腎衰竭。但是這并不意味著慢性腎病患者不能服用非甾體抗炎藥，其用藥策略與CKD分期相關(guān)。①慢性腎炎患者：非甾體抗炎藥的用法與健康人群相似，短期應(yīng)用不會造成太大問題。②慢性腎臟病3期患者，可以短期（≤5天）使用非甾體抗炎藥；若該期患者需要長期（2~3周）使用該藥物，應(yīng)接受腎功能持續(xù)監(jiān)測，以便及時調(diào)整劑量。③慢性腎臟病4-5期患者（包括尿毒癥），則需要更個體化和謹慎的非甾體抗炎藥治療方法。多數(shù)晚期腎病患者的發(fā)生急性腎衰竭風險較高，引起患者尿量減少風險加大，且合并電解質(zhì)紊亂（特別是高鉀血癥與代謝性酸中毒）、血容量極高，更適合短效藥物，該期患者更建議使用對乙酰氨基酚。一些改善癥狀的中成藥，如藍芩口服液、雙黃連、清開靈、板藍根、金花清感顆粒等，腎友可使用。3.其他藥物：抗生素病毒感染，使用抗生素是無效的，抗生素只能治細菌，治不了病毒。因此，大部分患者并不需要抗生素，大家不要盲目使用抗生素。但在一些嚴重的病例中，病毒感染可繼發(fā)細菌性感染如細菌性肺炎，因此，醫(yī)生會給部分患者使用抗生素預(yù)防或治療繼發(fā)性細菌感染。如果大家想使用抗生素，建議還是聯(lián)系醫(yī)生，自己不宜盲目用（平時老動不動就用抗生素，這會增加耐藥率，所以還是讓醫(yī)生評估下你有沒有必要）。4.甲流疫苗慢性腎病患者作為甲流重癥的高危人群，應(yīng)積極注射疫苗。《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2022-2023）》明確推薦，患有慢性疾病和60歲及以上的居家老年人應(yīng)該優(yōu)先接種。此外，18歲及以上人群可同時接種滅活流感疫苗和新冠疫苗，但需分別接種于兩側(cè)肢體（如左臂、右臂）。慢性疾病患者接種疫苗后，可以減少心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和支氣管炎的急性感染和住院等相關(guān)不良事件的發(fā)生率，從而減少患者的全因死亡風險?？偟膩碚f，慢性腎病患者應(yīng)該盡早接種甲流疫苗，注重個人防護，避免感染，對于高燒不退者，則應(yīng)及時就醫(yī)。在治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)視腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物，這將有利于患者的最終預(yù)后。