我反對對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)開展穿刺活檢。去年，我針對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)泛濫的穿刺現(xiàn)象，專門寫了下面這篇帖子予以抨擊：《毛玻璃結(jié)節(jié)別擔(dān)心，微創(chuàng)的肺穿刺來定性。呵，你開什么玩笑？》反對的原因011?肺穿刺增加胸膜種植機(jī)率肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，本來是一個非常早期的腫瘤，結(jié)果在穿刺過程中如果胸膜種植了（詳情點擊下面這篇文章》，早期變晚期，那病人是很虧的?！督?jīng)皮肺穿刺肺部小結(jié)節(jié)，增加胸膜復(fù)發(fā)機(jī)率》?022?肺磨玻璃結(jié)節(jié)穿刺假陰性率非常高什么叫假陰性率？就是本來是腫瘤，結(jié)果穿刺沒有看到腫瘤（也就是陰性），但是這個陰性的結(jié)果是假的，也就是假陰性率但是這個結(jié)果是錯的，這個陰性結(jié)果是錯的，所以叫假陰性率。據(jù)此我專門統(tǒng)計了幾篇研究，并寫了帖子去講這個問題，得到的結(jié)果是，粗針穿刺在可疑毛玻璃結(jié)節(jié)的假陰性率高達(dá)41.6%~66.7%。如果穿刺穿到癌細(xì)胞，它一定是肺癌，但穿刺沒有看到癌細(xì)胞，它有50%的概率是錯的，這種穿刺行為就沒有任何價值，因為無法指導(dǎo)我們的決策。詳見《肺毛玻璃結(jié)節(jié)穿刺未見癌，這樣的報告可信度有幾分？》其實針對磨玻璃結(jié)節(jié)肺穿刺的問題，后臺還是會有一些不同的聲音。其中比較大的爭議在增加胸膜種植方面。有專家提出，現(xiàn)在的肺穿刺都是先插套針，再做穿刺，換句話說，穿刺的軌道都是在套針里面進(jìn)行的，即便穿刺針有腫瘤細(xì)胞，它脫落也是脫落在套針里面，是很安全的。這句話沒錯，但不全對。因為，不論使用什么方法，套管的尖端依然有可能在和穿刺針的接觸過程中導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘存，那在退管的過程中就可能會引起胸膜種植。到底是不是這樣，我們來看看國內(nèi)頂咖怎么說。01研究分享這是2020年發(fā)表在上的一篇綜述。通訊作者是四川大學(xué)華西醫(yī)院劉倫旭教授，絕對的頂咖。討論的話題也是很直白：針對I期肺癌患者的經(jīng)皮肺穿刺,到底會不會增加胸膜種植機(jī)率?為了回答這個問題，劉倫旭教授團(tuán)隊分析了從1950~2019年的pubmed資料庫，經(jīng)過層層篩選，最終得到了可以直接反映這個問題的7篇隊列研究和一篇meta分析。這里我把他們的研究結(jié)果予以簡單陳列如下：第一篇研究：2005年-286名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機(jī)率，穿刺組vs非穿刺組=9.1%vs1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義第二篇研究：2011年-447名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機(jī)率，穿刺組vs非穿刺組=6.1%vs1.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義第三篇研究：2012年-321名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機(jī)率，穿刺組vs非穿刺組=1%vs4%，差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義第四篇研究：2015年-35名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機(jī)率，穿刺組vs非穿刺組，差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義（具體未列出）第五篇研究：2016年-149名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)機(jī)率，穿刺組vs非穿刺組=11%vs6%，差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義第六篇研究：2017年-1242名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)風(fēng)險，穿刺組vs非穿刺組，差異未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義第七篇研究：2017年-392名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)風(fēng)險，穿刺組vs非穿刺組=9%vs2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義第八篇研究：2019年-830名I期肺癌，胸膜復(fù)發(fā)風(fēng)險，穿刺組vs非穿刺組=6.3%vs2.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義02結(jié)論結(jié)論方面，劉倫旭教授指出：在研究肺穿刺是否導(dǎo)致胸膜種植的問題上，現(xiàn)有的研究證據(jù)級別不高，可能存在偏倚（主要是單中心且回顧性）。但從可及的數(shù)據(jù)來看，針對I期肺癌開展肺穿刺活檢，可能導(dǎo)致更高的胸膜復(fù)發(fā)風(fēng)險。所以，晚期肺癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移了，不適合手術(shù)，穿刺活檢實屬無奈。但是，早期肺癌做肺穿刺真的要謹(jǐn)慎。尤其是肺部磨玻璃結(jié)節(jié)。參考文獻(xiàn)：1.?DoespercutaneoustransthoracicneedlebiopsyincreasetheriskofpleuralrecurrenceinpatientswithstageIlungcancer?InteractCardiovascThoracSurg.2020Jun1;30(6):834-838.

胸膜反應(yīng)是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至?xí)炟实纫幌盗蟹磻?yīng)。胸膜反應(yīng)是胸膜穿刺過程中較嚴(yán)重的并發(fā)癥。?1、連續(xù)咳嗽、頭暈、出汗2、面色蒼白、四肢發(fā)涼3、心悸、脈細(xì)、血壓下降4、胸部壓迫感5、虛脫甚至意識障礙?生理因素1、胸穿所致的反射性的迷走神經(jīng)亢進(jìn)；2、統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：年輕患者對刺激的反應(yīng)敏感，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高。在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下，血糖偏低，機(jī)體不易耐受各種刺激有關(guān)；3、另外，當(dāng)患者體質(zhì)虛弱時，則身體的抵抗力反應(yīng)和控制力反應(yīng)降低，于是對很小的刺激會發(fā)生與刺激強(qiáng)度不成比例的夸大反應(yīng)。心理因素1、由于患者對胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理；2、首次胸穿胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者；疾病因素患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高；局麻因素1、皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低。醫(yī)源因素患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應(yīng)，主要是進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生操作不熟練,術(shù)前定位不準(zhǔn)確，反復(fù)穿刺常導(dǎo)致胸膜反應(yīng)；?1.胸穿前詳細(xì)詢問患者既往史，如是否有過手術(shù)及對疼痛的耐受性，見到血液是否有頭暈、出冷汗、暈倒在地等進(jìn)行了詳細(xì)的病史詢問，并同時術(shù)前給阿托品0.5mg肌肉注射，預(yù)防胸膜反應(yīng)。2.耐心細(xì)致講解胸穿目的，介紹操作方法及過程，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒，并交待注意事項，如穿刺中避免咳嗽、講話和轉(zhuǎn)動身體，對精神極度緊張的患者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。3.要求實習(xí)生、進(jìn)修生及剛?cè)肟魄嗄赆t(yī)生術(shù)前多接觸患者，取得患者信任。4.使患者坐在床上拍手抱頭伏于舒適小桌上進(jìn)行胸穿，術(shù)前給予支持療法，鼓勵患者進(jìn)食，防止發(fā)生低血糖反應(yīng)，以便與胸膜反應(yīng)相區(qū)別。如病情允許先治療并發(fā)癥待好轉(zhuǎn)后再行胸穿。?5.準(zhǔn)確定位，認(rèn)真查閱超聲檢查報告，了解胸腔積液的程度,離體表的距離，有無纖維素滲出等。穿刺時患者的體位必須和超聲定位時保持一致。局麻、穿刺針尖要銳利、不帶鉤，沿肋間下緣（肋骨上緣）逐層浸潤麻醉，避免損傷血管、神經(jīng)；著系抽液，不可過多過快，首次不超過600mL，以后每次不超過1000mL。6.一旦出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補(bǔ)充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。?術(shù)前有效預(yù)防胸腔穿刺術(shù)前①術(shù)前心理干預(yù)：穿刺前1天告知患者穿刺時間，積極解答患者問題，講解胸腔穿刺術(shù)的必要性，讓患者了解其他胸穿患者在穿刺中的感受②術(shù)前認(rèn)知干預(yù)：與患者面對面地交談，告知患者胸腔穿刺的目的、大致步驟，所需的時間以及配合穿刺的重要性。③術(shù)前行為干預(yù)：指導(dǎo)患者自身放松的方法，如：握拳放松等以轉(zhuǎn)移注意力；穿刺前提醒患者穿刺過程勿咳嗽、說話；測量脈搏、呼吸、血壓;上心電監(jiān)護(hù)，提醒患者排便、排尿術(shù)中有效預(yù)防胸腔穿刺術(shù)中①術(shù)中心理干預(yù)：患者家屬可輕握患者的手進(jìn)行放松練習(xí)以緩解緊張情緒，分散患者的注意力。②術(shù)中認(rèn)知干預(yù)：告訴患者護(hù)士正在身邊守侯，必要時有家屬陪伴，隨時告訴患者手術(shù)的進(jìn)程。③術(shù)中行為干預(yù)：密切觀察患者的病情及動態(tài)反應(yīng)。如患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、出汗、心悸、胸部壓迫感、劇痛、昏厥等胸膜反應(yīng)或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽氣短等，應(yīng)做以下處理胸膜反應(yīng)的處理：1、通知醫(yī)生，立即停止操作，扶患者平臥休息，將床頭搖平。2、吸氧，可適度調(diào)高氧流量。3、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。4、予安慰鼓勵，消除患者緊張情緒，使患者積極配合治療。5、監(jiān)測血壓及血糖，按醫(yī)囑低血糖患者予50％葡萄糖溶液或皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5ml等處理。6、低血壓患者予補(bǔ)液，必要時使用升壓藥。7、保暖，觀察生命體征及神志變化。術(shù)后有效預(yù)防胸腔穿刺術(shù)后胸腔穿刺術(shù)后①心理干預(yù)：護(hù)士護(hù)送患者到床旁，適時陪伴，并對患者穿刺時的表現(xiàn)給予表揚(yáng)。②認(rèn)知干預(yù)：告訴患者及家屬胸穿術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如穿刺局部血腫、氣胸、肺水腫等，如果患者感到氣促、呼吸困難以及其他不適時，應(yīng)立即通知護(hù)士、醫(yī)生。③行為干預(yù)：告訴患者術(shù)后應(yīng)臥床休息2h，保持穿刺處干燥清潔，如有滲血，及時告訴護(hù)士，立即更換敷料。當(dāng)日不宜洗浴，防止感染，3d內(nèi)不可劇烈運(yùn)動。

外周病變的解剖定位可分為胸膜外、胸膜和外周肺實質(zhì)。1、胸膜外病變：病變位于肋骨或胸壁軟組織，壁層及臟層胸膜外，向內(nèi)推壓胸膜。2、胸膜病變：位于壁、臟層胸膜或胸膜腔，通常局限于胸膜腔。3、外周肺實質(zhì)：病變位于肺實質(zhì)，向外推壓或累及胸膜、胸壁結(jié)構(gòu)。常見腫瘤1、胸壁腫瘤：胸壁軟組織腫瘤主要包括脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)源性腫瘤及纖維性腫瘤等；良性骨腫瘤包括骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤等；惡性骨腫瘤常見轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)骨髓瘤、骨惡性淋巴瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤等。2、胸膜腫瘤：原發(fā)性胸膜腫瘤起源于胸膜的間皮細(xì)胞與纖維細(xì)胞，包括胸膜間皮瘤、胸膜纖維瘤、胸膜肉瘤；繼發(fā)性胸膜腫瘤常見于胸膜轉(zhuǎn)移瘤。??3、肺部腫瘤：包括上皮性腫瘤（腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等），肺間葉性腫瘤（肉瘤樣癌、涎腺型腫瘤等），肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類癌、小細(xì)胞肺癌等），異位起源性腫瘤（黑色素瘤等），淋巴造血系統(tǒng)腫瘤（淋巴瘤等）鑒別要點一、病變與胸壁的接觸面及夾角1、胸膜外病變：病變通常與胸壁寬基底相貼，與胸壁間呈鈍角，同時伴其他改變，如肋骨破壞、軟組織的侵犯。2、胸膜病變：局限于胸腔內(nèi)，病灶通常寬基底與胸壁相貼，與胸壁間呈鈍角，帶蒂的胸膜病變除外，它可以游離突入肺實質(zhì)，與胸壁呈銳角；胸膜病變往往伴隨胸腔積液。???3、肺實質(zhì)病變：通常窄基底與胸壁相貼，與胸壁呈銳角，如果病變較大，也可以與胸壁呈鈍角。??????二、鄰近肺組織及肺紋理的改變1、胸膜外病變：鄰近肺組織及肺紋理向肺內(nèi)推壓，鄰近肺體積縮小或不張，肺紋理移位，形成條帶狀高密度影。2、胸膜病變：鄰近肺組織及肺紋理向肺內(nèi)推壓，鄰近肺體積縮小或不張，肺紋理移位，形成條帶狀高密度影。3、肺實質(zhì)病變：鄰近肺體積正常，肺紋理走行無改變，邊緣無條帶狀高密度影。三、胸膜尾征胸膜尾征又稱為胸膜凹陷征、兔耳征、V字征、三角征、胸膜牽拉征等諸多名稱，系病灶表面一條或多條線樣密度影與臟層胸膜相連，典型表現(xiàn)呈喇叭口樣改變。肺癌胸膜尾征形成機(jī)制國內(nèi)外許多學(xué)者做了大量的研究，目前普遍認(rèn)為由于肺小葉結(jié)構(gòu)破壞、小葉間隔增厚、局部水腫、纖維組織增生等主要因素，腫瘤內(nèi)瘢痕組織攣縮是形成胸膜尾征的源動力。胸膜尾征往往提示肺部病變或胸膜病變累及到胸膜，可見于良性及惡性腫瘤，不是區(qū)分良惡性腫瘤的特異性征象。舉例1胸壁腫瘤，病理：神經(jīng)鞘瘤，寬基底貼于胸壁，與胸壁間呈鈍角。舉例2胸壁腫瘤，病理：惡性纖維組織細(xì)胞瘤，寬基底貼于胸壁，與胸壁間呈鈍角；鄰近肋骨骨質(zhì)破壞，突向胸壁外側(cè)，邊緣見條帶狀壓縮的肺組織。舉例3胸膜腫瘤，病理：胸膜間皮瘤，寬基底與胸壁相貼，與胸壁間呈鈍角。舉例4病理：肺原發(fā)性平滑肌瘤，窄基底貼于胸壁，與胸壁間呈銳角。舉例5病理：肺母細(xì)胞瘤，腫塊鄰近肺組織未見推壓，鄰近肺紋理走行正常、無移位，邊緣無條帶狀高致密；當(dāng)腫塊比較大時，也可以呈鈍角。舉例6腫塊比較大，但鄰近肺野未見明顯強(qiáng)化壓縮的肺組織；相應(yīng)肋骨骨質(zhì)無破壞，胸壁脂肪間隙清晰。

由于BPF存在，不可避免的產(chǎn)生膿胸，由于一般的閉式引流很難完全將膿液清除干凈，故多數(shù)患者發(fā)展為慢性膿胸。BPF合并慢性膿胸的危害在于：長期帶胸腔引流管，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量；膿液會引起感染肺內(nèi)播散；長期慢性的感染，長期消耗，導(dǎo)致腫瘤等情況無法后續(xù)治療；慢性消耗最終拖垮患者，大多數(shù)BPF患者慢性衰竭死亡；大量的膿液會因為體位改變，倒灌入支氣管，產(chǎn)生窒息。第一步：建立最佳引流。要求在最低點放置最通暢的引流，將膿腔內(nèi)的膿液徹底引流干凈，然患者脫離感染播散、膿液倒灌窒息、慢性消耗的危險，危急狀態(tài)得以緩解。第二步：改善營養(yǎng)狀態(tài)。有了第一步的基礎(chǔ)，提高患者營養(yǎng)狀態(tài)，讓患者脫離衰竭的危險狀態(tài)，愈合能力提高，手術(shù)耐受性更好。最關(guān)鍵的是，BPF瘺口得以感染最小化。第二步為后期修補(bǔ)創(chuàng)造機(jī)會，提高成功率，同時降低風(fēng)險。第三步：腹腔鏡微創(chuàng)游離帶血管蒂大網(wǎng)膜，胸部小切口使用轉(zhuǎn)移的大網(wǎng)膜片修補(bǔ)BPF瘺口，填塞膿腔。分期治療的優(yōu)勢：使得整個治療過程更安全，更舒適，成功率更高。大網(wǎng)膜的優(yōu)勢：大網(wǎng)膜是天然的抗感染組織，有著名的“腹部警察”，具有減輕腹膜炎和促進(jìn)腹膜炎的能力，可在腹膜腔內(nèi)移動并阻塞炎癥部位；大網(wǎng)膜有豐富的血運(yùn)，同時顯著的血管再生能力，生存能力強(qiáng)；大網(wǎng)膜有特殊的淋巴簇和淋巴系統(tǒng)，參與感染免疫，吸收能力強(qiáng)；大網(wǎng)膜有側(cè)支循環(huán)豐富的血管網(wǎng)，可以游離為帶血管蒂的大網(wǎng)膜片，可以被轉(zhuǎn)移到較遠(yuǎn)的部位；大網(wǎng)膜體積大，可填充較大的空間；大網(wǎng)膜切除轉(zhuǎn)移后，對腹腔臟器功能影響較小。胸部小切口手術(shù)，使用腹腔轉(zhuǎn)移來的帶血管蒂的大網(wǎng)膜片堵塞BPF瘺口，填塞膿腔，剝除增厚纖維板解放使得殘余肺功能恢復(fù)；同時視情況做局限性的胸廓成形。

BPF由肺腫瘤、壞死性肺炎、膿胸、鈍性和穿透性肺損傷以及外科手術(shù)的并發(fā)癥引起。肺切除是BPF最常見的原因。肺葉切除術(shù)后BPF發(fā)生率為0.5%至1%。術(shù)后BPF的危險因素：術(shù)前放療，肺部感染，糖尿病，右肺切除術(shù)，長支氣管殘端，殘端殘留癌癥（R1和R2切除），以及長時間術(shù)后通氣（尤其是高PEEP）。BPF的大小和發(fā)生時間是臨床表現(xiàn)的主要決定因素，患者通常會出現(xiàn)與感染相關(guān)的癥狀，例如：發(fā)燒、咳嗽伴血痰或膿痰、盜汗和寒戰(zhàn)。特別是肺葉切除或者全肺切除術(shù)后，突然發(fā)生咳嗽，咳痰，大量的膿痰或者血痰。胸片或者CT顯示胸腔內(nèi)出現(xiàn)含氣的較大膿腔。一般的閉式引流很難將膿液完全引流干凈，慢性感染無法根除，患者處在慢性感染的長期消耗之中，最終會被拖垮，慢性衰竭死亡。大量的膿液可能會造成肺內(nèi)感染的播散。突然的體位變化，可能導(dǎo)致膿液的倒灌，出現(xiàn)窒息。BPF的治療方式是個體化的，根據(jù)患者的具體情況選擇不同的合適的方法。目前常用的方法有：支氣管鏡下注射膠水堵塞、支氣管鏡下放置支架或封堵器、手術(shù)用肌瓣或者大網(wǎng)膜修補(bǔ)填塞、胸廓開窗、胸廓成形。胸廓開窗和胸廓成形都會發(fā)生嚴(yán)重的胸廓畸形，產(chǎn)生嚴(yán)重的功能障礙，要謹(jǐn)慎選擇。

19.問：丁醫(yī)生，我的胸部CT提示肺結(jié)節(jié)有輕微的胸膜牽拉征，是不是一定是惡性的？ 答：不一定。胸膜牽拉出現(xiàn)的原因主要是肺內(nèi)纖維結(jié)構(gòu)增生收縮引起的。部分肺癌病灶是會出現(xiàn)典型的胸膜牽拉和胸膜凹陷的表現(xiàn)的，但是胸膜牽拉在其他良性病變中也會出現(xiàn)的，比如良性的炎性病灶、肺結(jié)核病灶都可能出現(xiàn)這種表現(xiàn)。所以，不要看到報告提示有胸膜牽拉就感到害怕，還需要找?？漆t(yī)生綜合判斷，避免誤診。