患者： 患者男，現(xiàn)年58歲，2006年肝癌手術(shù)后，2011年7月份復(fù)發(fā)，后在上海東方肝膽進(jìn)行4次介入治療。后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移至左側(cè)胸膜，于2012年3月份在上海411醫(yī)院分別做了肝部和胸膜的伽瑪?shù)斗派渲委煛?放射治療半個(gè)月后，左側(cè)胸腔出現(xiàn)大量血性胸水，抽了二個(gè)月的胸水和往里灌注化療藥后，現(xiàn)在胸水已無(wú)。胸膜出現(xiàn)大面積粘連，現(xiàn)在病人疼痛難忍，每吃大量的嗎啡片疼痛才能緩解。但是止痛藥副作用太大，導(dǎo)致病人惡心、嘔吐，便秘，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 能否找出是哪根神經(jīng)疼，然后通過(guò)阻斷疼神經(jīng)來(lái)達(dá)到止疼目的。謝謝！北京胸部腫瘤結(jié)核病醫(yī)院胸外科閆東杰：疼痛不一定只是胸膜粘連導(dǎo)致的，胸膜粘連導(dǎo)致的胸痛，大多數(shù)患者是可以忍受的。 可能還需要從疾病的治療方面考慮止痛。 必要時(shí)也只能使用止痛藥。

所謂胸膜粘連就是相對(duì)兩層的胸膜粘著了。這種病變是由肺結(jié)核、胸膜炎以及胸部損傷后引發(fā)的。其原因是在這類(lèi)傷患者的胸膜腔內(nèi)往往會(huì)有滲出的積液，一旦積液中的纖維蛋白沉著在胸膜上，便可導(dǎo)致胸膜增厚，如果纖維蛋白不斷沉著，相對(duì)的兩層胸膜就逐漸粘著了，或者胸膜腔內(nèi)有肉芽組織增生，也可導(dǎo)致胸膜增厚以至粘連。展開(kāi)簡(jiǎn)介 所謂胸膜粘連就是相對(duì)兩層的胸膜粘著了。這種病變是由肺結(jié)核、胸膜炎以及胸部損傷后引發(fā)的。其原因是在這類(lèi)傷患者的胸膜腔內(nèi)往往會(huì)有滲出的積液，一旦積液中的纖維蛋白沉著在胸膜上，便可導(dǎo)致胸膜增厚，如果纖維蛋白不斷沉著，相對(duì)的兩層胸膜就逐漸粘著了，或者胸膜腔內(nèi)有肉芽組織增生，也可導(dǎo)致胸膜增厚以至粘連。 胸膜增厚和粘連，有局限性和廣泛性之分。廣泛的臟層的粘連會(huì)影響肺的呼吸功能，廣泛的壁層的粘連會(huì)導(dǎo)致肋間隙變狹，胸廓縮小。局限性的常發(fā)生在肋膈角處，導(dǎo)致該處的橫膈運(yùn)動(dòng)減弱。胸膜也可以出現(xiàn)較廣泛的層樣增厚和粘連，不但會(huì)引起肋間隙縮小，縱膈向患側(cè)移位，脊柱向?qū)?cè)側(cè)凸，橫膈上升，而且會(huì)使肺門(mén)上提，氣管向患側(cè)移位，胸膜粘連除膜狀的外，還有一種索狀的，主要發(fā)生在胸壁與一處肺表面之間。這種粘連是由肺的上部病變?cè)斐傻摹? 在臨床上見(jiàn)到的患者，往往既有胸膜增厚，又有胸膜粘連。其臨床癥狀表現(xiàn)各有所異，但是，普遍會(huì)有胸部疼痛或呼吸困難等癥狀。 胸膜粘連也是一種頑疾。有關(guān)專(zhuān)家對(duì)待這種病變的辦法是：以防為主，使用抗菌消炎藥控制炎癥的發(fā)展，如果粘連已經(jīng)形成癥狀突出，那就施以手術(shù)以松解粘連。長(zhǎng)期以來(lái)的實(shí)踐表明，這兩種方法的效果都不能令醫(yī)患雙方滿(mǎn)意，尤其是手術(shù)療法，不但病人痛苦大，又容易造成新的胸膜粘連和胸膜鈣化。 胸膜粘連的病理是由于纖維蛋白沉著于胸膜上，或有肉芽組織增生，可導(dǎo)致胸膜增厚，若有相對(duì)兩層胸膜粘著就成胸膜粘連。胸膜增厚和粘連是胸膜炎或胸膜積液的結(jié)果。胸膜增厚可為局限性或廣泛性的，廣泛的臟層胸膜增厚會(huì)影響肺的呼吸功能，廣泛的壁層胸膜增厚可使肋間隙變狹，胸廓縮小。 所以只要胸膜腔內(nèi)有滲出的積液，積液中的纖維蛋白沉著在胸膜上，便可導(dǎo)致胸膜增厚，如果纖維蛋白不斷沉著，相對(duì)的兩層胸膜就逐漸粘著了，或者胸膜腔內(nèi)有肉芽組織增生，也可導(dǎo)致胸膜增厚以至粘連。影像學(xué)表現(xiàn) 局限性的胸膜增厚和粘連，常見(jiàn)于肋膈角處，使肋膈角變鈍、變淺或變平。透視下可見(jiàn)該處橫膈運(yùn)動(dòng)減弱。 胸膜亦可有較廣泛的層樣增厚及粘連，若厚度不大，又位于前胸壁或后胸壁，則可以不引起明顯的X線(xiàn)改變，當(dāng)胸膜增厚達(dá)到一定厚度時(shí)，則使患側(cè)肺野密度增高，當(dāng)轉(zhuǎn)至切線(xiàn)位時(shí)，可在胸廓內(nèi)緣和肺野之間有一層邊緣清晰的銳利陰影。大量的胸膜增厚和粘連可引起肋間隙的縮小，縱隔向患側(cè)移位，脊柱向?qū)?cè)側(cè)凸，橫隔上升。病變廣泛者可使患例肺門(mén)上提，氣管向患側(cè)移位。 另有一種索狀胸膜粘連，在氣胸和肺受壓萎陷時(shí)較易見(jiàn)到，顯示為胸壁與一處肺表面之間有一條邊緣清晰的索狀致密影相連。索狀胸膜粘連往往是貼近胸膜的肺部病灶所引起的胸膜改變。常見(jiàn)于結(jié)核并好發(fā)于上肺。產(chǎn)生胸膜粘連的疾病包括 1.胸腔內(nèi)積血（血胸）一般為胸部損傷所致。 2.胸腔內(nèi)積膿（膿胸）可由肺炎或肺膿腫向胸腔擴(kuò)散所致。 3.腔內(nèi)乳糜液積聚（乳糜胸）是由胸腔內(nèi)主要淋巴管（胸導(dǎo)管）受損或腫瘤阻塞導(dǎo)管所致。 4.吸蟲(chóng)病肺部主要表現(xiàn)為有浸潤(rùn)、囊腫結(jié)節(jié)及硬結(jié)陰影，但亦可發(fā)現(xiàn)胸膜粘連增厚;肺炎性假瘤胸部X線(xiàn)片及CT掃描，少數(shù)亦可有胸膜粘連影。 5.矽肺晚期由于肺部纖維組織收縮牽拉和粘連，橫膈可呈現(xiàn)"天幕狀"影像，可見(jiàn)肺底胸膜粘連。 6.胸腔內(nèi)高膽固醇液體積聚發(fā)生于某些慢性胸腔積液，如結(jié)核病（多見(jiàn)，不再贅述）或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（尸解半數(shù)以上有粘連性胸膜炎，常見(jiàn)于嚴(yán)重晚期病人）所致者。 以上都是病理產(chǎn)生，亦有人為產(chǎn)生的，如：惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸、復(fù)發(fā)性非惡性胸腔積液，向胸腔內(nèi)注入胸膜粘連劑，如強(qiáng)力霉素溶液或滑石粉等，導(dǎo)致兩層胸膜相互粘連，消除了液體和氣體積聚的空間。

胸膜是一層漿膜，覆蓋于肺表面及胸廓內(nèi)側(cè)面，分別稱(chēng)為臟層及壁層胸膜，兩層胸膜圍成一個(gè)間隙，稱(chēng)為胸膜腔。在正常情況下，胸膜腔內(nèi)僅含少量漿液，起潤(rùn)滑作用，減少兩層胸膜間摩擦作用，防止粘連。產(chǎn)生胸膜肥厚主要是由于得過(guò)滲出性胸膜炎。由于胸水沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和抽水治療，胸水在胸膜腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)了，胸水刺激胸膜加上胸水中有纖維蛋白附在胸壁上或有肉芽組織增生故使胸膜增生增厚。若有相對(duì)兩層胸膜粘著就成胸膜粘連。胸膜增厚可為局限性或廣泛性的，廣泛的臟層胸膜增厚會(huì)影響肺的呼吸功能，廣泛的壁層胸膜增厚可使肋間隙變狹，胸廓縮小。胸膜增厚多數(shù)不需要治療，有輕微的胸悶，天長(zhǎng)日久會(huì)逐漸代償而減輕或者消失。加強(qiáng)鍛煉，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，深呼吸是最好的治療方法。廣泛性胸膜增厚影響肺的呼吸功能，胸膜粘連癥狀嚴(yán)重者，則應(yīng)手術(shù)治療，可做胸膜剝脫術(shù)。長(zhǎng)期以來(lái)的實(shí)踐表明，手術(shù)治療不能令醫(yī)患雙方滿(mǎn)意，不但病人痛苦大，又容易造成新的胸膜粘連和胸膜鈣化。 患了滲出性胸膜炎、胸膜腔積液的病人要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增進(jìn)食欲，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。

各種化學(xué)，物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維有：①肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維；②支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維；③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維。另外，除患病器官的局部疼痛外，還可見(jiàn)遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱(chēng)放射痛（ radiating pain ）或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自?xún)?nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表原區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。

臨床上肺外結(jié)核越來(lái)越多，結(jié)核性胸腔積液是肺外結(jié)核中第2種常見(jiàn)的形式，僅次于淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)核病患者中約5%會(huì)發(fā)生。1、臨床特點(diǎn)多數(shù)呈急性發(fā)病，約1/3患者在1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀，2/3患者在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。最常見(jiàn)的癥狀是胸膜性疼痛、干咳。雖然好發(fā)于年輕人，但任何一個(gè)成年或老年單側(cè)胸腔積液的患者都應(yīng)該考慮到胸膜結(jié)核。典型的為少到中等量的單側(cè)胸腔積液，通常不超過(guò)單側(cè)胸腔的2/3。慢性結(jié)核性膿胸是胸膜腔內(nèi)的慢性活動(dòng)性感染的一種表現(xiàn)，常由以下途徑引起：(1)由合并大量胸腔積液的原發(fā)性進(jìn)展而來(lái)，(2胸部淋巴結(jié)或橫膈下病灶直接蔓延至胸膜腔，(3)血行播散，(4)肺切除術(shù)后。慢性結(jié)核性膿胸常規(guī)X線(xiàn)胸片即可發(fā)現(xiàn)異常。2、診斷確診需要在痰、胸腔積液或胸膜活檢中找到結(jié)核分枝桿菌，支持診斷的依據(jù)還包括胸膜找到結(jié)核性肉芽腫以及胸腔積液中腺苷脫氨酶增高。（1）、痰液檢查 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，不伴有肺部病灶的胸膜結(jié)核痰檢應(yīng)為陰性，且不具有傳染性。但一項(xiàng)研究顯示，即使線(xiàn)胸片上肺實(shí)質(zhì)正常的患者，其誘導(dǎo)痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍可達(dá)55%。（2）、結(jié)核菌素試驗(yàn) 對(duì)于結(jié)核病低發(fā)或無(wú)疫苗地區(qū)，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性往往是診斷的一個(gè)有力證據(jù)，但仍有1/3患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。這主要因?yàn)椋海?）免疫抑制狀態(tài)或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，(2)新近感染，(3)外周血特異性淋巴細(xì)胞被循環(huán)的單核細(xì)胞所抑制，(4)胸膜腔中淋巴細(xì)胞的純化蛋白衍化物被螯和。但是，6~8周后復(fù)查結(jié)核菌素試驗(yàn)，結(jié)果幾乎全都變?yōu)殛?yáng)性。（3 ）、影像學(xué)檢查患者的X線(xiàn)胸片通常顯示少量至中等量的單側(cè)胸腔積液，超聲檢查發(fā)現(xiàn)不同長(zhǎng)度的纖維蛋白條帶、可移動(dòng)的微小分隔、包裹性胸腔積液、胸膜肥厚以及偶爾出現(xiàn)的胸膜結(jié)節(jié)均有助于診斷。增強(qiáng)掃描可顯示相關(guān)的肺實(shí)質(zhì)性損傷以及淋巴結(jié)病變，因此可提高診斷的準(zhǔn)確度。另外，還可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如胸膜肥厚、鈣化、局限性滲出、膿胸和支氣管胸膜瘺。（4）、胸腔穿刺術(shù)a、胸腔積液檢查典型的為草黃色澄清液，有時(shí)可混濁或呈漿液性，但絕對(duì)不會(huì)呈明顯血性；性質(zhì)一般為滲出性，在疾病初期胸腔積液細(xì)胞計(jì)數(shù)顯示主要為中性粒細(xì)胞，但連續(xù)胸腔穿刺時(shí)淋巴細(xì)胞逐漸變?yōu)橹饕?xì)胞。B、 胸腔積液涂片與培養(yǎng)該法的抗酸桿菌檢出率<10%< font="">，但對(duì)于合并感染患者，其檢出率可>20%。胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)12%~70%。c 、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)在培養(yǎng)陽(yáng)性的胸腔積液100%呈陽(yáng)性，而對(duì)培養(yǎng)呈陰性的胸腔積液僅30%~60%呈陽(yáng)性。(5 )、胸膜活檢自1955年首次應(yīng)用以來(lái)，壁層胸膜活檢已成為診斷敏感度最高的方法。對(duì)胸膜組織進(jìn)行組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肉芽腫性炎、干酪樣壞死或抗酸桿菌。在患者中，50%~97%胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)肉芽腫，39%~80%可培養(yǎng)出分枝桿菌。即使在未發(fā)現(xiàn)肉芽腫的情況下，活檢組織也應(yīng)進(jìn)行抗酸桿菌檢查。其他的肉芽腫性胸膜炎，如真菌性疾病!結(jié)節(jié)病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、諾卡菌病等均需要排除。(6) 、胸腔鏡檢查胸腔鏡廣泛應(yīng)用于胸膜結(jié)核與惡性腫瘤的診斷，可以發(fā)現(xiàn)壁層胸膜上的黃白結(jié)節(jié)、紅斑以及廣泛的粘連，還可對(duì)可疑病損處尤其是肋脊角區(qū)域進(jìn)行咬檢。有研究將各種的診斷手段進(jìn)行了比較，結(jié)果認(rèn)為胸腔鏡是準(zhǔn)確度最高，具有100%組織學(xué)上的準(zhǔn)確度與76%培養(yǎng)陽(yáng)性率。3 、治療(1)、抗結(jié)核藥物正確診斷與治療很重要，根據(jù)短程療法治療指南，對(duì)于病情嚴(yán)重并伴有廣泛或兩側(cè)胸腔積液及痰涂片陽(yáng)性的患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)方案(急性期治療使用4種藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，用2個(gè)月，然后使用異煙肼、利福平維持4個(gè)月)。(2)、糖皮質(zhì)激素利用糖皮質(zhì)激素的抗炎癥作用，可在抗癆過(guò)程加速胸腔積液的吸收并防止胸膜粘連。目前尚不推薦對(duì)合并感染的進(jìn)行激素治療。(3)、 胸腔積液抽吸或引流對(duì)患者除抗結(jié)核治療外，還應(yīng)盡早徹底引流胸腔積液。(4)、胸腔鏡治療結(jié)核性胸膜炎病史在4周內(nèi)，通過(guò)胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流、胸腔沖洗并注入抗癆、尿激酶藥物等措施治療后，仍有積液，并已形成包裹、分隔者，稱(chēng)為難治性結(jié)核性胸膜炎，機(jī)化初期的結(jié)核性膿胸，臟層纖維板水腫、增厚、質(zhì)地較脆，二者均可行電視胸腔鏡胸腔廓清術(shù)。胸腔鏡直視下清理胸膜腔：用操作鉗分離粘連帶，鉗取或負(fù)壓吸出纖維素膜及壞死組織，疏通、消除所有包裹腔，負(fù)壓吸出殘留積液，仔細(xì)剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，臟層胸膜附著物若不能完全剝離，予以多點(diǎn)鉗取，減輕臟層胸膜表面壓力，促使肺復(fù)張。用溫生理鹽水沖洗胸膜腔。在操作口置放引流管，術(shù)后可繼續(xù)沖洗、注藥治療。無(wú)殘腔、無(wú)積液后拔管，繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物。