移植后并非一勞永逸，除了大家熟知的排斥反應(yīng)和感染之外，還有一個比較棘手就是移植后淋巴細胞增殖性疾病移植后淋巴細胞增殖性疾?。╬ost-transplantationlymphoproliferativediseases，PTLD）是發(fā)生在造血干細胞移植（HCT）或?qū)嶓w器官移植后的一類淋巴細胞異常增殖性疾病，疾病譜從良性改變到腫瘤性病變，死亡率高，顯著影響移植療效。PTLD主要發(fā)生于移植后2～6個月，尤以移植后3～4個月發(fā)生率最高。PTLD臨床表現(xiàn)多種多樣，患者可出現(xiàn)感染或免疫等其他原因無法解釋的發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀甚至多器官功能不全等表現(xiàn)。PTLD診斷及病理分型診斷PTLD主要依據(jù)病理組織學檢查。必要的免疫組化（IHC）指標包括：CD3，CD5，CD10，BCL6，BCL2，IRF4/MUM1，CD20，CD79a，PAX5，Ki-67，kappa，lambda。通過EBVLMP1或EBER-原位雜交（ISH）技術(shù)評估EBV感染情況（如果EBV-LMP1陰性，建議使用EBER-ISH）。通過Southernblot的EBV感染情況。PTLD病理分型為四大類：早期病變，包括反應(yīng)性漿細胞增生和傳染性單核細胞增多癥樣的PTLD；多形性PTLD，細胞形態(tài)多種多樣，可存在從B細胞至漿細胞各階段的細胞；單形性PTLD，單一形態(tài)的淋巴瘤細胞，如彌漫大B細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤等；經(jīng)典霍奇金淋巴瘤樣PTLD。PTLD的診斷分級包括臨床診斷和確診。臨床診斷依據(jù)包括：外周血中EBV-DNA高載量；淋巴結(jié)或肝脾大或其他終末器官病變；缺乏合理的其他原因來解釋。確診依據(jù)包括：相關(guān)器官受累的臨床癥狀或體征；活組織檢查標本檢測到EBV核酸或蛋白；組織病理學具有PTLD特征（淋巴發(fā)育過程受阻、存在單克隆或寡克隆淋巴細胞）。值得注意的是，診斷PTLD并不是一定要依靠EBV感染，有一部分PTLD患者是EBV陰性，且近年來這部分患者有增加趨勢。PTLD治療原則及方案推薦非破壞性病變（為B細胞型）患者的治療原則該類患者對減少免疫抑制（RI）治療的反應(yīng)是多變的，需要密切監(jiān)測患者情況。RI：降低鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶（環(huán)孢菌素和他克莫司）的免疫抑制作用，停用抗代謝藥物（硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯），對于重癥患者，應(yīng)停止所有非糖皮質(zhì)激素的免疫抑制劑。對于減少免疫抑制后獲得完全緩解（CR）的患者，管理免疫抑制治療并使用PCR技術(shù)監(jiān)測患者EBV感染情況和移植器官功能；對于減少免疫抑制后獲得部分緩解（PR）或疾病進展（PD）的患者，予以利妥昔單抗治療并PCR技術(shù)監(jiān)測患者EBV感染情況。單形性PTLD(B細胞型)患者的治療原則該類患者如果有可能選擇減少免疫抑制，和/或利妥昔單抗或免疫化療。對于治療后獲得CR的患者，根據(jù)組織學類型，請參閱適當?shù)闹改线M行隨訪。對于獲得PR或PD的患者，如果初始治療為減少免疫抑制，則應(yīng)換用利妥昔單抗或免疫化療治療；如果初始治療為利妥昔單抗單藥治療，則應(yīng)考慮免疫化療治療；如果初始治療為免疫化療，則參照BCEL-7選擇后續(xù)治療方案；有合適的臨床試驗建議參加臨床試驗；EBV特異性細胞毒性T細胞免疫治療（適用于由EBV驅(qū)動的疾病）。多形性PTLD（B細胞型）患者的治療原則系統(tǒng)性多形性PTLD（B細胞型）患者，如果有可能選擇減少免疫抑制，和/或利妥昔單抗或免疫化療。局限期多形性PTLD（B細胞型）患者，如果有可能選擇減少免疫抑制，和受累野放療（ISRT）±利妥昔單抗或手術(shù)±利妥昔單抗或利妥昔單抗單藥治療。對于治療后獲得CR的患者，PCR檢測EBV情況或觀察或繼續(xù)進行減少免疫抑制，或±利妥昔單抗維持治療（如果有可能），并監(jiān)測移植器官功能。對于獲得PR或PD的患者，免疫化療或臨床試驗或EBV特異性細胞毒性T細胞免疫治療（適用于由EBV驅(qū)動的疾?。涡涡訮TLD(T細胞型)患者的治療原則對于單形性PTLD(T細胞型)患者除了減少免疫抑制外，沒有其他固定治療；可考慮多藥治療；自體造血干細胞移植可能不適用。經(jīng)典霍奇金淋巴瘤樣PTLD的治療原則對于經(jīng)典霍奇金淋巴瘤樣PTLD患者，治療原則及方案具體見霍奇金淋巴瘤NCCN指南。參考文獻NCCNGuidelinesVersion1.2021B-cellLymphomas.NCCN.org.大部分文字內(nèi)容轉(zhuǎn)自：良醫(yī)匯-腫瘤醫(yī)生APP”。?

2019年11月人民網(wǎng)：“9個月大造血干細胞移植患兒順利出倉，曾患罕見骨髓衰竭病”這是一則罕見病患兒造血干細胞移植的新聞。據(jù)了解，這名小患兒3個月大的時候，在醫(yī)院經(jīng)過多項檢查后，最終被確診為罕見的范可尼貧血，這種疾病不僅會導(dǎo)致發(fā)育異常、骨髓衰竭等癥狀，而且腫瘤發(fā)生風險也會增高，唯一根治方式就只有造血干細胞移植。范可尼貧血(Fanconianemia，F(xiàn)A)是一種罕見的常染色體隱性遺傳性血液系統(tǒng)疾病，屬于先天性再生障礙性貧血。主要與基因組的不穩(wěn)定性有關(guān)。臨床表現(xiàn)為先天性發(fā)育異常、進行性骨髓衰竭以及發(fā)生惡性腫瘤風險增高。1927年，瑞士兒科醫(yī)生Fanconi首次報道了此病，并以其名命名。FA的發(fā)病率在不同種族、不同地區(qū)都有所不同。在亞洲人群中發(fā)病率約1/16萬，多發(fā)于兒童，通常在5～10歲起病，男女發(fā)病比例約1.2:1。國內(nèi)相關(guān)報道較少。1FA的病因FA是一種由基因突變或缺失導(dǎo)致DNA損傷后修復(fù)調(diào)節(jié)以及DNA鏈間交聯(lián)修復(fù)等多個過程異常。目前已發(fā)現(xiàn)至少19個基因，定位在不同的染色體上，根據(jù)不同的基因類型，可以分為多種亞型，不同的亞型癥狀的嚴重程度不同。其中最常發(fā)生突變的基因為FANCA、FANCC和FANCG，新的基因仍有可能被發(fā)現(xiàn)。2FA的病癥FA的主要癥狀包括各種發(fā)育異常、進行性骨髓衰竭和腫瘤發(fā)生率增高，部分患者可無發(fā)育異常或骨髓衰竭表現(xiàn)。1、發(fā)育異常通?；颊咭远喾N形體和智力發(fā)育異常，生長缺陷、異常皮膚色素沉著、上肢單側(cè)或雙側(cè)骨骼畸形、體格矮小、小頭畸形、聽力損失、外耳異常、眼部異常、泌尿生殖道畸形、內(nèi)分泌異常、先天性心臟缺陷、消化道異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常及面部畸形、脊柱畸形、頸部畸形及發(fā)育遲緩和(或)智力殘疾等。這些表現(xiàn)多為非特異性，拇指及上肢畸形較為特異。2、進行性骨髓衰竭血液系統(tǒng)的異常是FA最嚴重的臨床特征。一項來源于國際FA登記處(IFAR)的大樣本研究顯示，截至40歲，90%的FA患者會進展至骨髓衰竭，骨髓衰竭發(fā)生的中位年齡為7歲。血小板減少常出現(xiàn)于紅細胞和(或)中性粒細胞減少之前，并且與患者體內(nèi)胎兒血紅蛋白增多相關(guān)。3、腫瘤發(fā)生風險增高包括血液系統(tǒng)惡性疾病及非血液系統(tǒng)惡性實體瘤。急性髓系白血病(AML)發(fā)生危險增加約500倍，50歲時AML累計發(fā)生率約13％，多發(fā)生于15～35歲。急性淋巴細胞白血病和淋巴瘤也有報道。實體腫瘤可以單發(fā)，也可多發(fā)，最常見的是鱗狀細胞癌(SCC)，尤其是頭頸部、肛門、生殖道的鱗狀細胞癌。FA患者相對普通人，出現(xiàn)頭頸部鱗狀細胞癌的風險是500～700倍，發(fā)病年齡20～40歲，50歲時發(fā)病率為50%。食道癌、宮頸癌、陰道癌風險更高，分別為2000倍、3000倍和3000倍。其他還有肝細胞癌、肝腺瘤、腎母細胞瘤、腎細胞癌、神經(jīng)母細胞瘤、纖維瘤、黑色素瘤、骨肉瘤等。3FA的檢查診斷通常以實驗室檢查、患者年齡和家族史為診斷標準，基因檢測可診斷分型。1、實驗室檢查①血象全血細胞減少是FA典型表現(xiàn)。大多先有血小板減少，逐漸發(fā)展為全血細胞減少。少數(shù)病例可能只有一系或兩系細胞減少。貧血可呈大細胞性。網(wǎng)織紅細胞減少。粒細胞可見中毒顆粒。②骨髓象與再生障礙性貧血相同。可有灶性增生，可出現(xiàn)巨幼樣幼紅細胞。骨髓體外干細胞培養(yǎng)示粒、紅系細胞集落減少。③生化改變約半數(shù)患兒出現(xiàn)氨基酸尿(多為脯氨酸尿)，胎兒血紅蛋白增多(5%～15%)。紅細胞長期存在(抗原)。④染色體異常外周血淋巴細胞培養(yǎng)作染色體分析可見斷裂、單體交換、環(huán)形染色體等畸變。姐妹染色體交換減少更具診斷意義。2、發(fā)病年齡大多兒童期起病，男孩以4～7歲、女孩以6～10歲發(fā)病者較多。3、家族史約10%～30%父母為近親結(jié)婚。4、基因測序分析基因檢測可用于FA的診斷及分型，而且可以發(fā)現(xiàn)新的突變基因及FA基因攜帶者。第二代高通量測序技術(shù)結(jié)合微陣列技術(shù)而衍生的目標序列捕獲測序技術(shù)，可快速檢測FA的分子遺傳學突變。4FA相關(guān)治療主要以對癥治療來治療骨髓衰竭以及腫瘤，需要注意的是貧血嚴重時應(yīng)進行輸血。1、骨髓衰竭的治療①雄激素：可以促進造血，延長端粒長度。②粒細胞集落刺激因子(G-CSF)：可提高部分患者中性粒細胞計數(shù)。需警惕G-CSF刺激白血病克隆生長的風險。③造血干細胞移植(HSCT)：是唯一的根治性治療。但患者發(fā)生實體瘤的高危風險仍然存在，甚至在HSCT后增加。移植預(yù)處理方案需要考慮到FA患者對化療和放療敏感、耐受性差以及放療會增加移植后第二腫瘤發(fā)生率，盡量避免放療。④FA患者發(fā)生MDS或AML的治療仍然具有挑戰(zhàn)性，包括化療、造血干細胞移植和參加臨床試驗。FA患者對化療耐受性差，可能導(dǎo)致嚴重的或不可逆的骨髓抑制。2、腫瘤的治療和監(jiān)測實體瘤的治療仍有賴于早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除治療。采用化療和放療治療，因毒性增加，可能出現(xiàn)致死性并發(fā)癥，目前還沒有明確的劑量減量方法，需要定期篩查和監(jiān)測。部分相關(guān)診療機構(gòu)中國醫(yī)學科學院血液學研究所血液病醫(yī)院白潔主任醫(yī)師、博士、碩士生導(dǎo)師擅長領(lǐng)域真性紅細胞增多癥、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、溶血性疾病、骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細胞白血病等的診斷。北京協(xié)和醫(yī)院韓冰主任醫(yī)師、博士、博士生導(dǎo)師、教授擅長各種血細胞減少(包括再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等)、骨髓衰竭性疾病、骨髓增殖性疾病。

一、?????病例患者，8歲女性，確診朗格漢斯細胞組織細胞增生癥2年余。患兒2020年2月無明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視，就診于聊城市人民醫(yī)院行頭顱MRI，示：斜坡左側(cè)骨源性占位。行CT示：左側(cè)巖尖部病變，骨質(zhì)病變，建議隨訪治療。2020年2月7日，上海長針醫(yī)院對于“胸12錐體”結(jié)合形態(tài)學及免疫組化結(jié)果：符合朗格漢斯組織細胞增生癥。2020年3月下旬患兒出現(xiàn)腰背部疼痛，于聊城東昌婦幼保健院行胸腰椎MRI，示：T12及L5病變，T12相應(yīng)椎管狹窄。2020年5月6日于第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院行后路腰椎穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理提示：少量破碎軟骨、骨和血凝塊。2020年5月21日行后位胸腰椎復(fù)位固定+錐體活檢術(shù)，術(shù)后抗炎、脫水治療。從2020年6月24日至今共行化療20余次，方案：長春地辛3mgd1?；純夯熎陂g出現(xiàn)過肝功能損傷以及胃腸道反應(yīng)，持續(xù)口服中藥以及中醫(yī)膏方配合治療?？滔掳Y：患兒手指脫皮，胃腸不適較前明顯改善，偶有噯氣，納眠可，二便調(diào)。最近一次血常規(guī)：白細胞：7.4×109/L紅細胞：4.8×1012/L血紅蛋白：139g/L血小板：212×109/L1、????????中藥：荊芥穗9克????防風9克?????蟬蛻15克??????地膚子15克白鮮皮10克??????赤芍15克???????川芎10克??????黃芪30克當歸9克???????佛手10克???????延胡索10克??????川楝子6克甘草9克????????青果10克??????????????????????????????（7劑水煎服）2、????????中醫(yī)膏方：蛇舌草150克?????半枝蓮150克????蒲公英150克???重樓150克女貞子150克?????天冬150克??????麥冬150克?????白術(shù)150克補骨脂150克?????杜仲100克??????川續(xù)斷100克???枸杞100克茵陳100克???????醋山甲50克?????阿膠100克?????冰糖100克????????????????????????????二、?????分析1、概述兒童組織細胞增生癥是一組臨床表現(xiàn)差異極大、發(fā)病率又較低的疾病，臨床診斷及治療較為困難，其中大部分為非腫瘤性疾病。組織細胞增生癥起源于骨髓造血干細胞。后者在多種細胞生長因子的驅(qū)動下逐步分化為成熟單核-巨噬細胞及樹狀突細胞。完全分化成熟的組織細胞分布于全身各臟器組織中發(fā)揮它們的生理功能，位于不同部位的組織細胞被冠以各自特定的名稱，如在外周血中稱單核細胞，肝中稱為庫普弗細胞，在骨髓中稱為巨噬細胞，在皮膚中稱為朗格漢斯細胞。2、????????發(fā)病機制朗格漢斯細胞組織細胞增生癥為組織細胞增生癥1型。該病是一種異常抗原結(jié)合LC（朗格漢斯組織細胞）細胞后發(fā)生的LC良性增生性疾病，而局部細胞因子風暴是導(dǎo)致局部組織細胞和骨骼破壞的主要因素。3、????????臨床表現(xiàn)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的特征性表現(xiàn)是骨骼破壞。可出現(xiàn)在病程開始或在病程進展中。任何骨骼均可受累，但以扁平骨受累最為多見，主要為顱骨破壞，其他如頷骨、乳突、長骨近端、肋骨和脊椎骨等也可受累?？蔀閱我换蚨喟l(fā)性骨損害。其次是皮疹，有50%左右的患兒于起病早期出現(xiàn)。主要分布于軀干、頭皮和耳后，也可見于會陰部。起病時為淡紅色丘疹，直徑2到3毫米，繼而呈出血性，或濕疹樣、皮脂溢出樣等，以后皮疹結(jié)痂、脫屑。出疹時有刺癢感覺，脫痂后留有色素脫失的白斑或色素沉著。各期皮疹可同時存在，常成批出現(xiàn)，一批消退，一批又起。外耳道溢膿也較常見，可能與外耳道組織細胞浸潤有關(guān)，常呈慢性反復(fù)發(fā)作，對抗生素不敏感。內(nèi)臟器官包括肺、肝、脾、垂體等也常受累。組織細胞在肝和脾竇浸潤可導(dǎo)致明顯肝大、肝功能異常和黃疸。肺部浸潤見于嬰兒，患兒常伴有咳嗽，當合并呼吸道感染時，癥狀可急劇加重，可發(fā)生肺氣腫，甚至出現(xiàn)氣胸或皮下氣腫，導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。垂體受累者約見15%的病例，可出現(xiàn)尿崩癥，生長障礙，但不一定有蝶鞍破壞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯較少見，但可以出現(xiàn)腦積水、腦神經(jīng)麻痹、僵直、痙攣、智力障礙等。椎弓破壞者常伴有肢體麻木，疼痛、無力、癱瘓，甚至大小便失禁。?根據(jù)典型的臨床綜合征可分為勒-雪綜合征、韓-薛-柯綜合征和骨嗜酸性粒細胞肉芽腫Ⅲ型。本例患兒屬于骨嗜酸性粒細胞肉芽腫（LCHⅢ型）為單純骨損害型。是本癥中預(yù)后最好的一型，多發(fā)于4-7歲小兒，但也可見于嬰兒或成年人，任何骨骼均可受累，但以顱骨、四肢骨、脊椎、骨盆最常見。病灶多為單發(fā)，也可多發(fā)，患者除骨骼病變外多無其他癥狀或僅有低熱。不少患兒在偶然（如體檢等）情況下或出現(xiàn)病理性骨折時才被發(fā)現(xiàn)。唯有脊椎病變的患兒，特別是發(fā)生椎弓破壞者，常伴有神經(jīng)壓迫癥狀，如肢體麻木、疼痛、無力、癱瘓，甚至大小便失禁成為疾病的主訴而就醫(yī)。但脊椎病變使容易漏診，應(yīng)全面檢查骨骼的變化。4、????????主要治療方法（1）局限病灶手術(shù)治療：病變局限的古嗜酸性肉芽腫應(yīng)采取手術(shù)刮除或切除。（2）放射治療：適用于孤立的骨骼病變，尤以手術(shù)刮除困難的部位如眼眶周圍、頷骨、乳突或負重后易發(fā)生骨折和神經(jīng)損傷的脊椎等部位，以及早期的垂體病變。（3）藥物治療：腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物，且多藥聯(lián)合治療不比單藥療效好，但對多臟器受累患者應(yīng)采用聯(lián)合化療。（4）免疫治療：胸腺肽或胸腺素，每次3~5mg皮下或肌內(nèi)注射,每周兩次,連用2~3個月，可與化療聯(lián)合使用，增加療效。（5）造血干細胞移植：采用聯(lián)合化療結(jié)合異基因造血干細胞移植可能是治療難治性LCH的發(fā)展方向。（6）新的治療方法：2-脫氧克福霉素；沙利度胺；CD52單克隆抗體；CD1a單克隆抗體;氮芥；環(huán)孢素、干擾素α等。（7）支持療法。5、中醫(yī)的優(yōu)勢與特點????本病中醫(yī)稱之為“流皮漏”，主要由于素體虛弱，肺腎陰虛，陰虛生內(nèi)熱，灼津為痰，阻于肌膚而發(fā)，或氣血不足，復(fù)感毒邪，致濕痰凝滯血脈而成。中醫(yī)主要分陰虛內(nèi)熱、痰瘀互結(jié)、氣血虧虛三個證型進行治療；總的治法是養(yǎng)陰清熱，化痰軟堅散結(jié)，益氣養(yǎng)血。中醫(yī)講究“治風先治血，血行風自滅”，該患兒皮膚脫皮發(fā)癢等癥狀均屬于中醫(yī)所說風證的范疇。因此中藥用芥穗、防風、蟬蛻、地膚子、白鮮皮祛風勝濕，透疹止癢，可以很好的改善患兒皮膚瘙癢脫屑等癥狀。赤芍、川芎、當歸黃芪具有益氣補血促進氣血運行的功效，從根本上起到“血行風自滅”的效果。佛手、延胡索、川楝子可以調(diào)達肝氣，肝氣條達則內(nèi)風無以產(chǎn)生。以甘草和青果清熱解毒、調(diào)和諸藥，作為使藥。中醫(yī)膏方以重樓、白花蛇舌草、半枝蓮以及蒲公英清熱解毒散結(jié)，旨在攻邪，以減緩組織細胞增生等類似于中醫(yī)所講的太過之象，又以女貞子、天冬、麥冬滋陰增液，培補人體之本，使虛熱無從產(chǎn)生。補骨脂、醋山甲、杜仲、川續(xù)斷具有補腎填精，補骨生髓之功，有效改善患兒的骨質(zhì)破壞。茵陳、枸杞起到預(yù)防患兒肝功能損害的功效。中醫(yī)膏方與中藥湯劑配合使用標本兼治，療效周全，在充分發(fā)揮中醫(yī)簡便驗廉的優(yōu)勢中給患者創(chuàng)造最大的福利。