一、概述范可尼貧血(FA)是一種罕見的常染色體隱性遺傳性或X連鎖隱性遺傳血液系統(tǒng)疾病，屬于先天性再障。這類病人除有典型再障表現(xiàn)外，還伴有多發(fā)性的先天畸形(皮膚棕色色素沉著，骨骼畸形、性發(fā)育不全等)。其病因可能是染色體的異常。同時，還伴有精子減少等其它特征。在范可尼貧血病人中，因缺少DNA螺旋的一個關鍵基因BRIP1，因此許多與它相互作用的基因便不能發(fā)揮功能，引發(fā)一系列伴隨疾病或癥狀。最新的發(fā)現(xiàn)是范可尼貧血發(fā)病機理中，與DNA修復障礙有關，為治療該疾病提供了充分的遺傳學依據(jù)。范可尼貧血( FA)是遺傳性骨髓衰竭綜合征中最常見的疾病，惡性腫瘤轉化風險非常高，約90%的患者最終導致骨髓衰竭，若不治療預后很差。發(fā)病率為約為1/160000。2018年5月11日，范可尼貧血被收錄入國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》。二、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為先天性發(fā)育異常，進行性骨髓衰竭和腫瘤發(fā)生率增高，也有患者無發(fā)育異?；蚬撬杷ソ弑憩F(xiàn)。1.發(fā)育異常 患者表現(xiàn)為多種形體和智力發(fā)育異常。生長缺陷、異常皮膚色素沉著、上肢單側或雙側骨骼畸形、體格矮小、小頭畸形、眼部異常、泌尿生殖道畸形、內分泌異常、聽力損失、外耳異常、先天性心臟缺陷、消化道異常，中樞神經系統(tǒng)發(fā)育異常及面部畸形、脊柱畸形、頸部畸形及發(fā)育遲緩和(或)智力殘疾等。這些表現(xiàn)多為非特異性，拇指及上肢畸形較為特異。2.進行性骨髓衰竭 血液系統(tǒng)的異常為范科尼貧血最嚴重的臨床特征。可為單一或全血細胞減少。血細胞減少起病年齡差異較大，即使同胞發(fā)病年齡不一，平均發(fā)病年齡約為7.6歲，罕見于嬰兒和幼童，90%患者的血液學異常在40歲前發(fā)病，血小板減少或白細胞減少通常先于貧血出現(xiàn)。3.腫瘤發(fā)生風險增高 包括血液系統(tǒng)惡性疾病及非血液系統(tǒng)惡性實體瘤。急性髓系白血病(AML)發(fā)生危險增加約500倍，50歲時AML累計發(fā)生率約13%，多發(fā)生于15~35歲。-7del(7q)與骨髓增生異常綜合征(MDS)/AML發(fā)生率增高相關。三、臨床關鍵點1.有典型的臨床特征。2.可出現(xiàn)多種血液系統(tǒng)異常，發(fā)病年齡較早。3.臨床表型差異較大，在有染色體斷裂伴有先天畸形的患兒有貧血者，可考慮本病。4.致病基因有遺傳差異性，大部分為常染色體隱性遺傳，少部分為X連鎖隱性遺傳。5.該類患者有高度的腫瘤易感性。6.該病主要為常染色體隱形異常，男女均可發(fā)病，7.無有效治療方法，以對癥治療為主。四、分子遺傳學在FA疾病分子機制中，已發(fā)現(xiàn)19種致病基因( FANC -A、B、C、D1、D2、E、F、G、I、J、L、M、N、O、P、Q、R、S 和 FANCT )，分別導致相應的FA疾病類型。不同類型的FA患者，其臨床預后有異質性，如FANCO與FANCS患者未見發(fā)展為骨髓衰竭性疾病，故準確的基因分型對于FA患者的預后判斷尤為重要。另外，不同的FA基因雜合突變，可產生不同的病理生理學作用，如FANCD1突變與乳腺癌的發(fā)生密切相關，F(xiàn)ANCD2突變與兒童T-急性淋巴細胞白血病和睪丸精原細胞瘤有一定關系。五、病理生理FA是由細胞內DNA修復障礙缺陷造成的，當DNA受到外在或內在因素影響，DNA交聯(lián)損傷劑，會使染色體斷裂和重組，導致DNA斷裂。機體對于這種DNA斷裂是有自身的自動修復機制，修復機制賴于FA蛋白。在這條途徑中涉及的任一蛋白發(fā)生了基因突變就會影響DNA的修復功能，導致骨髓衰竭、范可尼貧血的發(fā)生。六、臨床診斷FA的臨床診斷主要依據(jù)完整的病史，臨床表現(xiàn)和相應的實驗室檢查，完整的病史包括患者的個人病史及其家族史，當近親及家族成員出現(xiàn)貧血、血小板計數(shù)減少、軀體畸形、頭頸部腫瘤等，均有助于該疾病的診斷。由于FA是一高度異質性疾病，F(xiàn)A的實驗室診斷已成為臨床診療工作的重要支持。常見的實驗室診斷方法：1.常規(guī)血液及骨隨檢查 可表現(xiàn)為單一血細胞減少或全血細胞減少，胎兒血紅蛋白增高。進展到骨髓衰竭時骨髓增生明顯低下，巨核細胞減少或缺如。染色體G顯帶技術和熒光原位雜交技術可以檢測到克隆性細胞遺傳學改變，如+1q、+3q或-7等。2.染色體斷裂試驗 是FA首選篩選試驗。將FA患者的細胞暴露于雙環(huán)氧丁烷DNA ICL 化學物質等DNA交聯(lián)劑中，出現(xiàn)大量染色體異常，尤其是染色體斷裂和環(huán)狀染色體形成為陽性結果。接受放療或化療的患者，染色體斷裂試驗會出現(xiàn)假陽性；該檢測方法不能檢測出攜帶者。3.基因測序分析 基因檢測可用于FA的診斷及分型，可以發(fā)現(xiàn)新的突變基因及FA基因攜帶者。第二代高通量測序（WES）技術結合微陣列技術(CMA)，可快速檢測FA的分子遺傳學突變。鑒別診斷 FA 的臨床表現(xiàn)與許多畸形綜合征（Dubowitz、Seckel、Holt-Oram、Baller-Gerold、無血小板減少癥、Nijmegen 斷裂綜合征、VACTERL 相關性、先天性角化不良、Blackfan-Diamond 貧血）重疊。 FA患者還能發(fā)展為骨髓衰竭（BMF）或惡性腫瘤。在鑒別診斷所有病因不明的 BMF 和其他癌癥易感綜合征（Bloom、Rothmund-Thomson 或 Werner 綜合征）或有先天性或獲得性 BMF 的綜合征的年輕患者時，應考慮 FA。七、治療原則1.支持治療 包括輸注濃縮紅細胞 (RBC) 或去白細胞血小板，根據(jù)患者骨髓衰竭嚴重程度（圖3.）進行治療選擇。目前，血液學表現(xiàn)的唯一治愈性治療是造血干細胞移植。2.對癥治療 包括口服雄激素，這可以改善大多數(shù)患者的血細胞計數(shù)，但會導致嚴重的肝毒性，并且不能抑制白血病風險。急性嚴重感染患者應考慮使用粒細胞集落刺激因子（ G-CSF），最好在骨髓穿刺后使用。八、遺傳咨詢1.根據(jù)患者的臨床表型，必要時行相關檢查，進一步明確檢出變異臨床意義。2.患者將來婚育，其下一代有100%概率為攜帶者。建議患者將來配偶行遺傳咨詢和基因檢測。3.患者父母均為雜合子攜帶者，一般不表現(xiàn)疾病病理表型?；颊吒改溉粼偕?，子代有25%的概率是患者。建議生育前再行遺傳咨詢。根據(jù)吳丹萍資料編輯。

門診的患者當建議他們做骨穿檢查時很多人都有一種懼怕的心理，覺得骨髓穿刺特別痛苦創(chuàng)傷特別大，甚至有人認為骨穿抽掉的是人體的精華，會大傷元氣，對健康產生不良影響甚至嚴重傷害。事實并非如此，這主要是由于患者缺乏對骨穿的必要了解而引起的誤解。今天跟大家分享一下骨髓穿刺的適應癥和穿刺注意事項。骨髓穿刺的適應癥：1.各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細胞病等。2.某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。3.長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4.骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效。骨髓穿刺的注意事項：1、精神不要過于緊張，骨質本身沒有神經分布，操作前，也會在局部打一些麻藥，所以穿刺時不會很痛，但精神過度緊張，可能會發(fā)生虛脫。穿刺時，只抽取0.1毫升左右的骨髓，過程很快，很多病人還沒感覺到多痛就被通知骨穿結束了。2、在醫(yī)生操作時絕對不能動，以防斷針。穿刺后，穿刺點用無菌紗布敷料覆蓋，血液系統(tǒng)疾病、凝血機制異?；颊呖赡艹霈F(xiàn)局部出血，患者及家屬不必緊張，給予壓迫止血5--20分鐘，出血即可停止，對穿刺的針眼應注意保護，不要用手去觸摸針眼處，3天內穿刺點部位勿碰水。沒有特殊情況患者術后即可步行離開，不需要靜臥。3、預防感染。穿刺后72小時取下敷料，期間也要注意敷料處有無滲血、滲液。穿刺后，可能會發(fā)生穿刺局部的輕度疼痛，1~2天就會逐漸消失。當然，如果在穿刺后發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫熱痛或滲血滲液，或者發(fā)熱畏寒，要及時就醫(yī)，更換敷料或者其他處理。

血液系統(tǒng)疾病患者由于其疾病的特殊性和免疫功能異?；蛉毕莸谋尘?，是否能接種新冠疫苗常常困擾著廣大血液病患者和一線防疫工作者。為了能更好完成疾病防疫任務和保護廣大血液病患者，對于血液病患者能否接種新冠疫苗，我們給出如下綜合建議： 一、不建議接種者：1) 免疫性血小板減少癥（ITP）、免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血在病情未控制或停用免疫抑制劑未滿1年的患者。2）出凝血疾病未控制者、接受抗凝治療的患者。3）正在接受高強度化療的淋巴瘤、骨髓瘤、白血病等血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者。 二、建議接種者：1）非血液系統(tǒng)惡性腫瘤、非出凝血功能障礙或非免疫相關血細胞減少的普通血液病患者，例如缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血。2）淋巴瘤、白血病、漿細胞腫瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤抗腫瘤治療結束后1年及以上病情穩(wěn)定者。 建議接種滅活疫苗或者mRNA疫苗。 三、對于使用特殊靶向藥物、免疫檢查點抑制劑、單克隆抗體等生物制劑、接受異基因造血干細胞移植的患者，若全科醫(yī)師無法判斷患者是否適合接種，建議至血液?？漆t(yī)師門診評估。 對于無法接種新冠疫苗的血液疾病患者，我們建議隨時注意做好個人防護，帶好口罩，勤洗手，常通風，如有發(fā)熱、呼吸道癥狀或病情變化及時就診。

“醫(yī)生，您看我兒子的血小板這么低，怎么辦？”“醫(yī)生，您看我女兒的血小板怎么這么高？”經常有家長因為孩子血小板異常就診。那我們要先了解一下血小板是什么？它有什么作用？簡單的說血小板是由骨髓中成熟的巨核細胞的胞質脫落而成的。正常人的血小板計數(shù)是100～300×10?/L。血小板壽命平均為8-12天。血小板的功能主要參與機體止血。血小板減少的主要原因是生成障礙、破壞或消耗過多，例如臨床常見的急性白血病、再生障礙性貧血及血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥感染、脾功能亢進、自身免疫異常等疾病。血小板低于20*10?/L時，機體有嚴重自發(fā)性出血傾向，可危及生命。血小板減少讓人憂心，那血小板增多就開心了嗎？當然不是，血小板增多也不一定是好事，當血小板計數(shù)持續(xù)大于450*10?/L就提示血小板異常增多了。原發(fā)性血小板增多癥病因不明確，有的能檢測到相關基因突變；自發(fā)性血小板增多常見于骨髓增殖性疾病，例如慢性粒細胞白血病，骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化等，反應性血小板增多一般不超過600*10?/L，見于感染、手術、惡性腫瘤、急性溶血等。血小板計數(shù)異常升高，容易發(fā)生血栓、栓塞及出血（與血小板功能異常有關）等。因此平時發(fā)現(xiàn)血小板異常，應及時就診，查找血小板異常的原因，盡量去除病因積極治療。反應性血小板增多去除病因后血小板可以恢復正常，自發(fā)性血小板增多需治療基礎血液疾病，效果不好的考慮造血干細胞移植治療；原發(fā)性血小板增多治療主要是減少血小板數(shù)量，預防血栓和出血，延緩疾病進程。總之，血小板過高或過低都是異常情況，應該引起重視。

解讀兒科血常規(guī)的時候，一定要了解中性粒細胞和淋巴細胞百分比的變化： 1. 出生時中性粒細胞較高，約占 65%，淋巴細胞約占 30%，生后 4～6 天時兩者比例大致相等； 2. 嬰兒期均是淋巴細胞占優(yōu)勢，約占 60%，中性粒細胞約占 35%，學齡前期中性粒細胞逐漸增加，至 4～6 歲時兩者比例又相等； 3. 6 歲后中性粒細胞增加，淋巴細胞減少，逐漸達到成人比例，粒細胞約占 65%； 4. 8 歲以后，白細胞總數(shù)接近成人水平。

專家簡介：曾英堅，主任醫(yī)師，博士生導師，醫(yī)學博士，江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院血液病科主任，江西省臨床重點專科學科帶頭人、學術帶頭人。全國第四批中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才。擅長慢性難治性再生障礙性貧血、慢性難治性血小板減少癥、化療后中藥調治、西醫(yī)正規(guī)個體化治療結合中醫(yī)藥、過繼免疫治療技術治療急慢性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等惡性血液病尤其是上述老年惡性血液病療效突出。老祖宗留下的精粹也能治療血液病，你不可不知！隨著現(xiàn)代生活方式和生產環(huán)境的變化，近年來血液病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢。西醫(yī)西藥的治療是血液疾病重要的基礎治療，但不少難以耐受藥物毒副作用以及病情未達到預期療效的血液病友，都將目光紛紛轉向中西醫(yī)結合和中醫(yī)中藥的治療。中醫(yī)藥是咱老祖宗留下的精粹，適時采用中醫(yī)藥干預、治養(yǎng)結合，往往能夠起到很好的中西醫(yī)協(xié)同效果。血液病是什么疾?。垦褐傅氖侨梭w血管內流動的液體，主要包括血漿和血細胞。血液病就是血細胞和凝血因子發(fā)生了數(shù)量和質量的異常，在臨床上分為三種主要類型：紅細胞疾?。ǜ鞣N紅細胞/血紅蛋白降低或升高性疾?。?、白細胞疾病（急慢性白血病、惡性淋巴瘤等）、出血和血栓性疾?。ㄟ^敏性紫癜、血友病等）。如何及早發(fā)現(xiàn)血液病呢？血液系統(tǒng)疾病，一般都會出現(xiàn)血液指標的異常，但大多發(fā)病隱襲，如果經常出現(xiàn)頭昏、頭痛、臉色蒼白、皮膚青紫瘀斑、鼻出血、牙齦流血、全身及四肢關節(jié)疼痛等等情況，就要警惕血液系統(tǒng)的疾病。還有一些如淋巴結增大，不明原因的持續(xù)發(fā)熱等情況，都需要有意識地到血液?？迫プ雠挪椤Ｑ翰』颊咴趺纯粗嗅t(yī)？患者需要將既往檢查、診斷和治療資料一并帶齊，如血象、生化、骨髓檢查、免疫分型、染色體、基因診斷等等，以節(jié)省診療時間，檢查費用。在身體情況允許的情況下，最好親自素顏面診醫(yī)生，化妝會影響醫(yī)生望診，可能會造成誤判。面診醫(yī)生時，不要有所隱瞞，把所有的病癥和不適都說出來，以免因為隱瞞某些癥狀而給身體造成極大隱患。診治血液系統(tǒng)疾病，單靠號脈不能開方！自古到今，中醫(yī)是通過“四診”來診斷疾病以及開方治療的，四診就是望診、聞診、問診和切診。望診是醫(yī)生用視覺觀察病人的“神、色、形、態(tài)”。聞診就是醫(yī)生用聽覺、嗅覺來辨別病人發(fā)出的聲音和排出物的氣味。問診就是詳細詢問病史，了解疾病的全部過程及病人的主要痛苦。切診是醫(yī)生用手對病人們的脈搏和病變部位的觸摸按壓，從而獲得較客觀的體征。此外，現(xiàn)代醫(yī)學檢驗、檢查技術是人類醫(yī)學和科技進步的共同成果，也是中醫(yī)診病手段的延伸，為中醫(yī)診療血液疾病提供了更深、更精和更寬廣的辨證依據(jù)。中醫(yī)治療血液病有什么好處？中醫(yī)中藥辨證治療，可以起到治本和治標兼顧的作用，但需要堅持長期服用調理。中醫(yī)中藥的副作用輕微，還能有效減輕和改善化療藥物、免疫抑制劑等對患者造成的諸多不良反應，如發(fā)熱、疲勞、惡心、嘔吐、便秘、出血、脫發(fā)、食欲減退和骨髓抑制等。對于化療緩解的患者，中藥可鞏固療效，減少感冒、發(fā)熱、感染的發(fā)生。部分中藥還有靶向治療作用，如中藥砷制劑等。中藥配方獨特，有時見效迅速，且藥效持久。中藥制劑的不斷優(yōu)化和進步，使得中藥治療越來越方便，有利于慢性血液病患者長期堅持。中藥能對抗惡性血液病耐藥的情況嗎？耐藥是指惡性細胞對所用化療藥物不敏感或具有抵抗性，多藥耐藥是惡性血液病化療失敗的主要原因，有研究證實一些活血化瘀、清熱解毒類中藥，如三七、地黃、白術、茯苓、黨參、山藥、莪術、雄黃等對化療耐藥的白血病患者有增加對治療敏感的作用。血液病患者去看中醫(yī)的注意事項血液病患者求診中醫(yī)需要去一家正規(guī)的醫(yī)院，看診專業(yè)的中醫(yī)大夫，不要聽信所謂的“神醫(yī)包治百病”。一般治療血液病的中藥是以湯藥為主，患者可以選擇醫(yī)院代煎或是回家自煎，自煎前要問清楚醫(yī)生煎藥的步驟和細節(jié)。中醫(yī)湯劑治療費用相對較低，如果一個中藥方子費用動則高達數(shù)千甚至上萬元，那很可能就是遇到了江湖騙子。根據(jù)病情的變化，中醫(yī)方子需要不斷的調整變化，因此患者需要定期去醫(yī)院復查。