血液系統(tǒng)疾病是指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。血液里的細(xì)胞主要包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板，其中血小板和血液中的纖維蛋白原、凝血因子主要是起止血和凝血作用的。因此，如果血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致血小板的數(shù)量減少或功能下降，就會引起出血。而女性最容易出血的時候就是月經(jīng)期，因而這些血液系統(tǒng)疾病就會導(dǎo)致女性經(jīng)期出血過多引發(fā)貧血。 針對這類問題，一般處理最常見的是用口服藥，包括常規(guī)的止血藥和雌孕激素類藥物。藥物治療的好處是相對方便，價格不高，但需要長期使用，有一定的副作用，且療效不是很穩(wěn)定，同樣的藥物個體差異也很大。尤其是雌孕激素類藥物，需要有一定的使用經(jīng)驗，不然還容易適得其反。除了藥物之外，如果完成生育的病人還可以通過手術(shù)的方法來治療月經(jīng)過多。最微創(chuàng)的方法有兩種，一個是以前常用的是宮腔鏡內(nèi)膜切除，現(xiàn)在比較先進(jìn)的是使用一種叫諾舒的消融技術(shù)，可以在幾分鐘之內(nèi)就破壞掉所有的子宮內(nèi)膜，較傳統(tǒng)方法更加安全高效。如果是血液疾病合并子宮肌瘤導(dǎo)致的子宮增大和形態(tài)異常，那么可能就需要做子宮切除來治療月經(jīng)過多了。這種手術(shù)可以通過腹腔鏡或者傳統(tǒng)開腹的方法，但是由于患者的凝血功能異常，術(shù)中和術(shù)后的出血以及血栓風(fēng)險大大增加，需要充足的準(zhǔn)備和手術(shù)經(jīng)驗才能完成。 這類患者的月經(jīng)過多往往是與內(nèi)科疾病并存，且嚴(yán)重患者在治療時病情容易反復(fù)且風(fēng)險較高，因此需要在具備急癥搶救能力的綜合性醫(yī)院才能得到合理的治療，歡迎有這類癥狀困擾的患者來就診。

關(guān)于骨髓穿刺的幾點說明上海市第六人民醫(yī)院血液內(nèi)科肖超上海市第六人民醫(yī)院血液內(nèi)科肖超上海市第六人民醫(yī)院血液內(nèi)科肖超骨髓穿刺是采取骨髓液用于疾病診斷的一種常用技術(shù)。通過骨髓穿刺可以了解人體骨髓中各種造血細(xì)胞的形態(tài)變化及組成變化，從而找到病因。骨髓穿刺并非只在白血病患者中應(yīng)用，它是血液系統(tǒng)疾病的最基本診斷手法。適應(yīng)癥包括以下幾點：1）各種血液系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2）不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常。3）不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可作骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。骨髓穿刺的部位，有髂前上棘、髂后上棘、胸骨，臨床以髂后上棘最常見。并不是某些人所謂的脊柱和腰椎。骨髓穿刺和腰椎穿刺不是同一種操作。骨髓穿刺術(shù)后注意事項：1）術(shù)后局部壓迫止血，防止骨膜下血腫形成或流血不止。2）術(shù)后3日內(nèi)，穿刺部位勿用水洗，防止感染。骨髓穿刺是用穿刺針穿入骨髓腔內(nèi)，抽取少量骨髓液用來各種檢查（細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、細(xì)胞流式檢測、染色體核型檢查、融合基因檢測、二代測序檢測、骨髓液培養(yǎng)等）。有些病人誤認(rèn)為抽取骨髓液會損害人體精髓、傷及元氣，實際上骨髓檢查所需的骨髓液是極少量的，一般0.2ml左右，隨檢測項目增多而增加，但不會超過20ml。然而人體正常的骨髓液總量約2000ml，可見骨髓穿刺檢查所抽取的骨髓液與人體總量相比是微不足道的，何況人體每天還會不斷地再生。另有些患者認(rèn)為骨髓穿刺肯定很痛苦、很恐怖，其實“骨穿”沒有那么恐怖那么危險，骨組織有強(qiáng)大的再生能力，故不會留下任何后遺癥。骨穿部位大多選擇髂后上棘，并非脊柱，也非腰椎，穿刺皮膚和骨膜均使用利多卡因局部麻醉，疼痛感大大減輕。但是，骨髓穿刺可能會遇到“取材不滿意”、“穿刺失敗”的問題。取材不滿意，通常由于骨髓腔內(nèi)血管損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)的血液和骨髓液混合，造成骨髓液的稀釋，又稱“混血”、“血抽”。穿刺失敗，原因有：1）骨髓壞死，白血病細(xì)胞在骨髓內(nèi)大量增殖的同時，伴發(fā)細(xì)胞溶解、壞死，此時骨髓液十分稀薄，涂片觀察幾乎找不到完整的細(xì)胞，而只留下殘存的破碎細(xì)胞，無法辨認(rèn)，無法診斷。2）干抽，腫瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)過度增生，細(xì)胞擁擠，彼此間相互牽拉而難以通過負(fù)壓抽出。另一種情況是骨髓內(nèi)纖維組織極度增生，導(dǎo)致骨髓液無法抽吸。

血液科的大夫經(jīng)常碰到這樣的難題，讓患者查血常規(guī)，患者拒絕說大夫我都貧血了就不要再抽血了，白血病，淋巴瘤，骨髓瘤，這類惡性血液系統(tǒng)疾病，定期檢查血常規(guī)對分析疾病狀態(tài)，判斷治療時機(jī)非常重要。普通的缺鐵性貧血復(fù)查血常規(guī)，血清鐵，鐵蛋白，對進(jìn)一步評估治療效果，分析貧血原因也有重要意義。有些檢查是治療的基準(zhǔn)線，治療前后對比數(shù)據(jù)，是診療過程中不了忽略的工作。血常規(guī)每次抽血的量對貧血患者不會造成任何影響，因此不要本末倒置。

血液系統(tǒng)疾病患者接受化療期間易出現(xiàn)骨髓抑制，也就是體內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)下降。白細(xì)胞生存時間很短，僅僅有6~8個小時，因此其早期癥狀是白細(xì)胞下降。血小板的生存時間是5~7天，所以化療后血小板3~4天左右開始下降。紅細(xì)胞的生成時間約120天，不過骨髓抑制在2~4個星期左右就能恢復(fù)，所以紅細(xì)胞受到影響，下降并不是很明顯。一般出現(xiàn)骨髓抑制時需用升白藥或升白針，每種藥物都有其利與弊。 1、升白藥 常見的口服升白藥物有維生素B4、利血生和肌酐等；中藥口服制劑有益血生膠囊和升血寶合劑等。通?？诜苿┍茸⑸鋭┢鹦俣嚷?，所以骨髓抑制2度前需口服升白藥物，同時搭配飲食的方式來改善。在口服制劑中利血生有效率比較高，有效率能達(dá)到60%~70%，不過此類藥物易引起過敏性皮炎。 肌苷和鯊肝醇有效率差不多，前者易引起胃部不適以及過敏反應(yīng)，后者可導(dǎo)致咽炎。維生素B4和碳酸鋰能跟其他升白藥一起服用，單獨用維生素B4沒有明顯不良反應(yīng)。碳酸鋰可引起血鋰濃度變化，同時醫(yī)學(xué)上缺乏鋰濃度檢測措施，所以用藥方面會受到限制?？诜兴幹苿┑淖饔脵C(jī)制跟有效部位并不是很明確，同時起效速度慢。不過跟西藥制劑相比，帶來的不良反應(yīng)較少且價格便宜。 2、升白針 骨髓抑制2度和2度以下易受到感染，為安全起見還需用起效較快的升白針。升白針分為短效的和長效的，前者效果維持時間比較短，每2~3天需抽血復(fù)查一次白細(xì)胞，若白細(xì)胞還是很低需繼續(xù)打升白針，一直讓白細(xì)胞恢復(fù)到正常為止。 但短效升白針麻煩且需密切監(jiān)測血常規(guī)，若白細(xì)胞低的情況下沒有及時打針，易受到感染。不過其優(yōu)點是短效升白針價格便宜，使用歷史較長，所以醫(yī)生建議用短效升白針。后者是預(yù)防性的，化療第二或第三天用，維持時間能長達(dá)兩個星期，只需注射一次。在化療期間不用復(fù)查白細(xì)胞，下次化療前查一次即可，不過長效升白針價格比較昂貴。 先觀察病人前一個化療療程情況，若前一個療程白細(xì)胞水平下降嚴(yán)重，那第二個療程為能避免白細(xì)胞再次嚴(yán)重下降，還需用長效升白針。體質(zhì)差且年齡大的人，為能防止白細(xì)胞降低后引起的感染，還需用長效升白針；近期需做手術(shù)或開放性傷口的病人也需用長效升白針來提高免疫力。 總之，在化療期間還需聽從醫(yī)生建議合理用藥，同時要調(diào)整好飲食，注意飲食全面且均衡，適當(dāng)吃含高蛋白質(zhì)的食物，如泥鰍或蠶蛹等。期間積極控制感染，盡量不要出門，出門時需戴上口罩，避免出現(xiàn)交叉感染。病情允許的情況下，適當(dāng)?shù)膮⒓芋w育鍛煉來增強(qiáng)體質(zhì)，同時也要注意個人衛(wèi)生。適當(dāng)服用益氣養(yǎng)血的中藥。

如果一個人感染了病原體，免疫系統(tǒng)可以迅速對其反應(yīng)，并阻止感染在體內(nèi)傳播和引起疾病。疫苗是用細(xì)菌、病毒、腫瘤細(xì)胞等制成的，模仿自然免疫過程，使機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng)的生物制劑，通過疫苗接種使接受方獲得免疫力。在我國，兒童出生后便要開始注射不同預(yù)防疫苗，以至青少年、成年人、長者都有不同疫苗保護(hù)我們。那么，血液病病友是否適合接種疫苗呢？1 理想的疫苗是什么？應(yīng)該具有以下特點：(1)安全且僅伴輕微、短暫副作用（如注射部位疼痛、低熱）；(2)高比例的接種者（如超過80%）中，特別是易感的特定人群中，如老年、體弱，或特定職業(yè)人群，如醫(yī)護(hù)人群、冷鏈?zhǔn)澄锾幚怼⒑ｊP(guān)、交通運輸（尤其涉外）產(chǎn)生長效保護(hù)作用；(3)不僅能預(yù)防疾病，還能夠防止將病毒傳染給他人；(4)最好是單劑量給藥；(5)運輸儲存成本低，如不需要冷鏈（冷藏），甚至郵寄即可；不占據(jù)很大保存空間，尤其不需要大型保存設(shè)備；(6)給藥方便，不需要特殊裝置，簡單培訓(xùn)即可，甚至自行給藥。2 當(dāng)下新冠疫苗有哪些？（1）病毒滅活/減毒活疫苗病毒滅活/減毒活疫苗是一種成熟的疫苗生成方式，目前廣泛使用的有：甲肝疫苗、乙肝疫苗、流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、破傷風(fēng)類毒素、狂犬疫苗、HPV疫苗。滅活的病毒無法復(fù)制和繁殖，所以滅活病毒不會導(dǎo)致疾病。目前我國的科興生物、國藥集團(tuán)、武漢生物制品研究所和Bharat Biotech開發(fā)的就是新冠病毒滅活/減毒活疫苗。滅活過程可能改變病毒蛋白質(zhì)，所以可能需要加強(qiáng)劑量才能實現(xiàn)和維持疫苗保護(hù)能力。（2）蛋白質(zhì)疫苗用病毒的蛋白質(zhì)，不包括其遺傳物質(zhì)（DNA和RNA）生產(chǎn)疫苗。主要針對病毒感染機(jī)體時所借助病毒和機(jī)體細(xì)胞間相互接觸和識別的“蛋白質(zhì)橋梁”，使得病毒不能感染機(jī)體?，F(xiàn)實中應(yīng)用的有：乙型肝炎病毒、帶狀皰疹病毒和百日咳疫苗。目前針對新冠病毒蛋白質(zhì)（主要是針對新冠病毒表面的刺突蛋白）進(jìn)行疫苗研究的有諾瓦瓦克斯、賽諾菲和葛蘭素史克、SpyBiotech公司的疫苗。蛋白質(zhì)疫苗應(yīng)用廣泛，安全性和有效性均得以保證。但是蛋白質(zhì)疫苗需要免疫佐劑，即為了增強(qiáng)和改善疫苗免疫反應(yīng)的物質(zhì)。如諾瓦瓦克斯公司生產(chǎn)的疫苗，需要用膽固醇、磷脂和皂苷納米顆粒，將病毒蛋白質(zhì)有效傳遞到免疫系統(tǒng)中，激發(fā)有效免疫反應(yīng)。含有佐劑疫苗注射局部反應(yīng)會更多見，如注射部位紅腫、疼痛、淋巴結(jié)反應(yīng)；全身反應(yīng)也不少，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和肌肉關(guān)節(jié)酸痛。（3）基因疫苗目前較廣泛的是mRNA（信使RNA）疫苗，就是把指導(dǎo)病毒蛋白質(zhì)合成核糖核酸進(jìn)行處理后注入機(jī)體，機(jī)體產(chǎn)生對這一段核糖核酸負(fù)責(zé)的蛋白質(zhì)（比如新冠病毒的刺突蛋白質(zhì)）的中和抗體，從而保護(hù)機(jī)體。目前Moderna（莫德納）、輝瑞和BioNTec、CureVac和帝國理工大學(xué)生產(chǎn)的就是這一類疫苗?；蛞呙缰恍枰獣圆《镜男蛄屑纯桑瑔由a(chǎn)方便。但是基因疫苗與機(jī)體先天免疫反應(yīng)關(guān)聯(lián)，且運輸保存過程需要深低溫系統(tǒng)，不是方便。而且需要至少兩次給藥。（4）病毒載體疫苗將病毒減毒結(jié)合于另外一種人類常見感染的病毒，如腺病毒后，注射入機(jī)體產(chǎn)生蛋白質(zhì)，然后機(jī)體產(chǎn)生對抗病毒的抗體。比如目前阿斯利康與牛津大學(xué)、強(qiáng)生公司、康希諾生物公司和俄羅斯衛(wèi)生部生產(chǎn)的新冠疫苗，模擬了一個輕微感染過程。因為機(jī)體對做為載體的病毒已經(jīng)預(yù)先具備了免疫力，所以能夠削弱載體病毒進(jìn)入機(jī)體能力，安全性得以保證，但也可能限制了保護(hù)作用。目前對阿斯利康與牛津大學(xué)生產(chǎn)的疫苗保護(hù)性就有存疑?？傮w而言，血液病并非接種疫苗的禁忌癥，但應(yīng)根據(jù)疫苗的具體種類予以區(qū)分。如果病友使用強(qiáng)的免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素、抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白等情況下，或剛剛化療、異基因造血干細(xì)胞移植后，由于身體免疫力較差，不適合使用疫苗，因為非活性疫苗雖安全，但可能不會產(chǎn)生有效免疫反應(yīng)，不能產(chǎn)生保護(hù)作用。若是使用減毒活疫苗則很可能有危險，不僅不能產(chǎn)生保護(hù)作用，反而會發(fā)生病毒的感染。（5）過繼免疫就是借助已經(jīng)感染機(jī)體產(chǎn)生的中和抗體——血清（血液制品），直接注射入機(jī)體，保護(hù)易感人群，或者治療已感染個體。如狂犬免疫球蛋白、破傷風(fēng)免疫球蛋白，這是被動免疫，直接輸入抗體，可以提供立即生效的保護(hù)，但是一般時間較短，不過對患者很安全。目前臨床試驗的有禮來公司、Regeneron（合生元）和Vir/GSK公司，使用病毒蛋白質(zhì)免疫動物（比如小鼠)，產(chǎn)生針對病毒蛋白質(zhì)（比如要結(jié)合人體細(xì)胞的刺突蛋白）的中和抗體，能夠有效降低被感染機(jī)體的病毒負(fù)荷量，及時緩解病情。據(jù)報道，美國總統(tǒng)特普朗就是使用了該療法。但是產(chǎn)生抗體過程復(fù)雜，價格昂貴。或者使用新冠病毒感染恢復(fù)期患者的血清，也是可行方法之一。3 注射疫苗前后的注意事項：注射疫苗前，應(yīng)先仔細(xì)閱讀疫苗說明書，確保自己無藥物、佐劑、雞蛋或雞肉過敏。因為部分疫苗用蛋清、雞胚制造，對雞蛋或雞肉過敏機(jī)體注射后，會引發(fā)過敏反應(yīng)。一般妊娠期間不建議使用疫苗。應(yīng)該告訴醫(yī)生是否長期患慢性疾病，及長時間服用藥物，以便評估是否適用疫苗。注射疫苗后，不應(yīng)馬上離開，需暫坐30分鐘至1小時，以防出現(xiàn)過敏情況，及時處理。4 疫苗有哪些副作用？注射位置紅腫、疼痛、局部淋巴結(jié)腫大等情況，大約一至兩天后便會消退。全身反應(yīng)常見的是發(fā)熱、畏寒、肌肉和關(guān)節(jié)短痛，多數(shù)只會造成輕微的影響。還有，皮疹、嘴唇及面部異常紅腫等情況，可能是過敏反應(yīng)。5 還要說的話新冠病毒感染率可能是史所最高，目前最值得期待的就是疫苗注射，目前快速、短期和初期數(shù)據(jù)是振奮人心的，所以我們應(yīng)該接種疫苗。但是，非常重要的一點，在疫情之初就以明確，且現(xiàn)在更加明確的就是：要繼續(xù)進(jìn)行預(yù)防傳播——戴口罩、保持物理距離（社交距離）、避免大聚集和勤洗手。

最近一個晚期肺腺癌病人來門診復(fù)查，這個病人確診時病情太晚，無法手術(shù)，基因檢測提示EGFR 19外顯子突變，符合靶向治療條件，于是給予了培美曲塞聯(lián)+順鉑聯(lián)合靶向藥?？颂婺嶂委煛Ｔ诨熈芷诮Y(jié)束后，病人出現(xiàn)血小板下降，連續(xù)三個月，不斷的輸血小板，打促血小板生成素，血小板仍然處于很低的水平，維持在（13-15）*10^9?；熀笥捎诠撬枰种茣鹧“逑陆?，但絕大多數(shù)病人血小板會在化療結(jié)束后20天逐漸恢復(fù)正常，即便沒有達(dá)正常水平，一般也會在50*10^9以上，這個病人治療結(jié)束后三個月，血小板仍重度低下，就不得不考慮是血液科的問題了。最后該患者至血液科做骨髓穿刺及活檢，確診為自身免疫性血小板減少癥（ITP）。血小板對人體的作用就不必贅述了，作為不可或缺的血細(xì)胞，血小板在止血過程中發(fā)揮極其重要作用。如果沒有血小板，皮膚上一點點傷口就有可能血流不止。即便沒有任何傷口，當(dāng)人體血小板低于30*10^9時，就有較大的自發(fā)性出血的風(fēng)險，血小板越低，出血風(fēng)險越大。表現(xiàn)為皮膚瘀點瘀斑，鼻出血，牙齦出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)內(nèi)臟出血及腦出血。免疫性血小板減少癥發(fā)生原因比較復(fù)雜，既往認(rèn)為是機(jī)體免疫功能紊亂，產(chǎn)生了抗血小板抗體，被抗體致敏的血小板容易被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度破壞，現(xiàn)在的新的觀點認(rèn)為是免疫損傷骨髓巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板?？傊?，免疫性血小板減少與自身免疫系統(tǒng)功能紊亂有關(guān)。上面那個肺癌病人不能絕對的說是化療及靶向治療引起的免疫紊亂，腫瘤本身引起的免疫失衡也不能排除，但血小板減少與其前期治療有很大的關(guān)系。總之，當(dāng)化療病人出現(xiàn)反復(fù)血小板低下，而白細(xì)胞和紅細(xì)胞下降不明顯時，不要單純認(rèn)為就是化療后骨髓抑制引起的，免疫性血小板減少癥這種疾病有可能在治療后伴隨出現(xiàn)。免疫性血小板減少癥僅僅通過輸注血小板和打TPO，效果是很差的。治療上以減少血小板破壞和促進(jìn)血小板生成為主，常規(guī)一線治療方案包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白；二線治療方案包括促血小板生成藥物利妥昔單抗、艾曲波帕，脾切除術(shù)及免疫抑制劑環(huán)孢素等。

“血小板增多”通常是指PLT＞450×10^9/L（45萬／ul），重度血小板增多是指＞1000×10^9/L（100萬／ul）。 兒童血小板增多最常見的原因是“繼發(fā)性血小板增多”，也叫“反應(yīng)性血小板增多“。此外，少見的情況還有骨髓增殖性疾病、白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤等，偶有家族性血小板增多綜合征。 “繼發(fā)性血小板增多癥”的原因有很多：感染、過敏、缺鐵、失血／出血后、創(chuàng)傷／燒傷后、手術(shù)后、川崎病、腎病綜合征、風(fēng)濕免疫病等等。 血小板增多可能引起血栓、出血并發(fā)癥、頭暈痛、肢體疼痛等等表現(xiàn)，但在“繼發(fā)性血小板增多”中的發(fā)生率很低。 大多數(shù)兒童血小板增多，并不是血液病，而是其他疾病導(dǎo)致血小板升高。因此，發(fā)現(xiàn)血小板增多時，首先應(yīng)尋找病因，控制病因后血小板大多可恢復(fù)正常。如果血小板增多沒有引起臨床表現(xiàn)時，也不主張過分積極的給予藥物治療。