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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 漿細(xì)胞白血病做為一種高危漿細(xì)胞病是多發(fā)性骨髓瘤診治過程中需要時刻關(guān)注的，其特征是血液中循環(huán)漿細(xì)胞（Circulatingplasmacells,CPCs）＞2×10^9/L，這種情況下惡性漿細(xì)胞不再依賴于骨髓基質(zhì)而是在外周血中循環(huán)。什么是循環(huán)漿細(xì)胞？CPCs的檢測為漿細(xì)胞疾病診斷和危險分層提供了一種創(chuàng)傷小的方法，用以早期預(yù)測意義未明的單克隆丙種球蛋白增多癥、冒煙性骨髓瘤的進展風(fēng)險，骨髓瘤治療后臨床結(jié)局的預(yù)測等。NCCN指南推薦在多發(fā)性骨髓瘤的新診斷、診治過程中需要進行循環(huán)漿細(xì)胞檢測進行疾病評價。目前血液科已將流式循環(huán)漿細(xì)胞檢測大量運用于骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病療效評估、MGUS、冒煙骨髓瘤疾病進展監(jiān)測中。2024年03月31日
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 患者CAR-T治療旅程診斷檢查：病史、符合用藥標(biāo)準(zhǔn)、合并疾病、患者教育白細(xì)胞單采：細(xì)胞采集、細(xì)胞制備橋接治療：產(chǎn)品制備過程中控制疾病、持續(xù)監(jiān)測淋巴細(xì)胞清除性化療：FC方案共3天CAR-T細(xì)胞回輸：前期用藥和安全性檢查、患者應(yīng)住院觀察，建議至少在醫(yī)院密切監(jiān)測7-14天。不良反應(yīng)管理：高度警惕CRS和ICANS出院：對AEs的癥狀和表現(xiàn)進行患教定期隨訪：回輸后定期隨訪、如有問題，及時入院CAR-T治療前病史和體格檢查：完整病史采集、體格檢查、生命體征、體能狀態(tài)評估（ECOG評分）。影像學(xué)檢查：18F-FDGPET/CT、全身MRI/全身低劑量CT、心臟超聲檢查、心電圖檢查骨髓檢查：骨髓細(xì)胞學(xué)涂片分類、骨髓活檢+免疫組化、BCMA靶點檢測骨髓流式細(xì)胞術(shù)生育檢查：育齡期女性進行妊娠試驗。預(yù)計生存期：大于12周。實驗室檢驗及檢查：血常規(guī)和白細(xì)胞分類、尿常規(guī)、生化全項、凝血功能、β2微球蛋白、心肌酶譜和BNP、C反應(yīng)蛋白、感染篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）、血清蛋白電泳(包括M蛋白含量)、尿蛋白電泳、血和/或尿免疫固定電泳、24h尿輕鏈和尿蛋白、血清游離輕鏈。第一步：白細(xì)胞采集白細(xì)胞采集是治療的第一步：通過一個稱為白細(xì)胞分離的過程從體內(nèi)收集單個核細(xì)胞。血液是通過一臺能夠?qū)蝹€核細(xì)胞與其他血細(xì)胞分離的特殊機器收集和過濾的。收集完成之后，工作人員將這些細(xì)胞送到生產(chǎn)中心，將其轉(zhuǎn)化為CAR-T細(xì)胞。白細(xì)胞采集前準(zhǔn)備：1.化驗(血常規(guī)、肝腎功能、病毒五項)2.如果您存在活動性感染或炎癥性疾病，則會延遲白細(xì)胞單采3.采集前一天及當(dāng)天應(yīng)進食少量清淡、高蛋白、高維生素及富含鈣的飲食4.避免飲酒，吸煙、熬夜等5.采集當(dāng)天早餐吃飽6.備好水、吸管7.采集當(dāng)天晨少飲水，采集前排尿、排便8.衣服袖口寬松、雙側(cè)可推到關(guān)節(jié)以上9.需要1名家屬陪同10.醫(yī)護人員會測量您的身高體重，之后需要您平臥于采集床上白細(xì)胞采集會獲取大約5-10x10^9個單個核細(xì)胞，需要至少循環(huán)8-12L血液11.為了建立良好的血管通路，醫(yī)生會首選肘部粗大、彈性好、易于固定且較為平直的靜脈進行穿刺。白細(xì)胞的采集中01.醫(yī)護人員會在采集過程給您進行心電監(jiān)護，同時備好供氧裝置，預(yù)計單核細(xì)胞的采集需要大約4小時，過程中醫(yī)生會密切觀察您有無心慌胸悶、嘴角及指尖發(fā)麻等情況。如果出現(xiàn)胸悶、心慌、頭痛不適等不良反應(yīng)，及時告知醫(yī)生。02.采集過程中您可能出現(xiàn)額頭、口唇周圍、手腳麻木或抽搐等反應(yīng)，醫(yī)生根據(jù)您癥狀出現(xiàn)的輕重進行對應(yīng)治療，出現(xiàn)上述癥狀大多是因為抗凝劑中含有枸櫞酸鹽，與血液中的鈣離子結(jié)合后，引起低鈣血癥03.采集過程中您可能出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、惡心、血流緩慢、心率加快、血壓下降等反應(yīng)，多因低血容量綜合征所致。如果出現(xiàn)上述癥狀，及時告訴醫(yī)生，因此禁止空腹或饑餓采集。04.采集過程中您可能會出現(xiàn)：皮膚潮紅、發(fā)癢、皮疹、呼吸困難、嚴(yán)重者可見休克，大多因抗凝劑過，血漿過敏所致采集過程中醫(yī)生嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)癥狀，早期處理，必要時會暫?；蛲Ｖ共杉瑸楸苊獍l(fā)生過敏，采集前請您按醫(yī)囑及時使用苯海拉明、異丙嗪等抗組胺類藥物白細(xì)胞采集后1.在經(jīng)過長時間白細(xì)胞采集后，您會出現(xiàn)疲勞、困倦、全身乏力等情況，當(dāng)日可進食高蛋白、高維生素，含鐵、鈣豐富的飲食，以補充循環(huán)血量。同時采血后一周內(nèi)避免勞累，注意保暖，預(yù)防感冒2.采集完畢時，穿刺局部將使用無菌棉球/敷貼覆蓋，并需要您用食指、中指和無名指并攏壓迫5分鐘以上，以免出血、皮下血腫及瘀斑。如出現(xiàn)腫脹可給與冰袋冷敷3.穿刺局部請保持清潔干燥，24小時不可接觸水第二步：CAR-T細(xì)胞制造1.白細(xì)胞分離后，您收集到的T細(xì)胞被送到復(fù)星凱特生產(chǎn)中心進行基因工程轉(zhuǎn)化為CAR-T細(xì)胞。2.這一過程是精心管理和高度規(guī)范的，以確保安全和有效地處理您的細(xì)胞。3.在您的T細(xì)胞被基因工程成CAR-T細(xì)胞后，它們將被送回您所在醫(yī)院。這一過程預(yù)計需要3至4周。?4.在白細(xì)胞分離和輸注之間的3至4周內(nèi)，您可以保持正常的生活方式和相同的健康活動；您的醫(yī)生會根據(jù)您的病情來決定是否進行橋接治療。第三步：淋巴細(xì)胞清除性化療1.在您使用CAR-T治療之前，您將接受為期3天的治療前化療。這種化療被稱為“淋巴細(xì)胞清除性化療或預(yù)處理化療”，是為了讓您的身體為細(xì)胞治療做好準(zhǔn)備。2.淋巴細(xì)胞清除性化療可能會引起副作用。一些副作用可能會很嚴(yán)重，所以與您的醫(yī)生討論它們是十分重要的。3.如果你發(fā)燒、感覺有任何不適的跡象或癥狀，請立即告訴您的醫(yī)生或護士。4.很少有副作用可能會危及生命。您的醫(yī)生或護士可以向您解釋這些副作用的風(fēng)險。淋巴細(xì)胞清除性化療：環(huán)磷酰胺+氟達拉濱化療3天預(yù)處理化療目的是為了控制腫瘤負(fù)荷，清除內(nèi)源性淋巴細(xì)胞，使CAR-T細(xì)胞更好地在體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)淋巴清除性化療最常見的副作用是感染、血細(xì)胞異常：血小板減少、貧血和白細(xì)胞減少、口腔潰瘍、惡心、食欲不振、腹瀉、脫發(fā)皮膚變化、皮疹、手足綜合征、指甲變化、疲倦、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、膀胱刺激、對腎臟和肝臟的影響、周圍神經(jīng)病(手腳麻木、刺痛或疼痛)、頭痛您可能會被要求留在治療中心接受治療，但不同的治療中心會有所不同淋巴細(xì)胞清除性化療預(yù)處理前準(zhǔn)備：醫(yī)生會給您進行體格檢查：包括生命體征及血氧飽和度以及實驗室檢查、全血細(xì)胞計數(shù)及分類、血生化、CRP/鐵蛋白/LDH預(yù)處理前準(zhǔn)備：預(yù)處理前請確保無具有臨床意義的感染、一旦發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的感染，建議延遲淋巴細(xì)胞清除性化療，直至癥狀被有效治療或控制預(yù)處理后：為了預(yù)防感染：需要您在預(yù)處理后預(yù)防性使用廣譜抗菌漱口液漱口；確保食品清潔衛(wèi)生；保證皮膚清潔；便后坐浴；保持個人衛(wèi)生、保證足夠休息和營養(yǎng)、醫(yī)生會密切監(jiān)護您的生命體征，例如：每日監(jiān)測血象、肝腎功能變化第四步：CAR-T細(xì)胞回輸1.在輸液前，您需要服用抗過敏藥物來幫助預(yù)防輸液反應(yīng)和/或發(fā)燒。2.您的CAR-T細(xì)胞將被冷凍在輸液袋中，成功送至醫(yī)院后，護士會完成復(fù)融并會仔細(xì)核對您的身份是否與凍存盒上的標(biāo)識相匹配，確認(rèn)信息后，護士會立即通過中心靜脈將藥物回輸至您體內(nèi)。3.CAR-T治療是一種單次輸液療法，大約需要15分鐘左右。4.你可能會注意到一種甜玉米的氣味，這是由一種用于保存你的CAR-T細(xì)胞的成分造成的。本品體積約為20mL，目標(biāo)劑量為1.0×10^6個BCMACAR-T細(xì)胞/kg體重CAR-T細(xì)胞輸注前約1小時，請服用乙酰氨基酚、苯海拉明等抗組胺藥物，以預(yù)防過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生CAR-T細(xì)胞回輸前1.本品體積約為20mL，目標(biāo)劑量為1.0×10^6個BCMACAR-T細(xì)胞/kg體重2.CAR-T細(xì)胞輸注前約1小時，請服用乙酰氨基酚、苯海拉明等抗組胺藥物，以預(yù)防過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生3.護士提前備好搶救設(shè)備和藥物，輸注前用生理鹽水預(yù)沖中心靜脈導(dǎo)管保證導(dǎo)管通暢為確保細(xì)胞全部輸入您體內(nèi)，回輸后護士會再次使用生理鹽水盥洗細(xì)胞袋4.回輸前醫(yī)生會確保您沒有臨床意義的感染體征、癥狀或任何證據(jù)（如CRP水平無顯著變化）一旦存在感染，建議推遲CAR-T細(xì)胞輸注，直至癥狀被有效控制5.醫(yī)生會確保開始CAR-T細(xì)胞輸注前48小時內(nèi)您無發(fā)熱（≥38℃）同時輸注前5天內(nèi)需要您避免預(yù)防性使用全身性皮質(zhì)類固醇6.淋巴細(xì)胞清除性化療結(jié)束到開始CAR-T細(xì)胞輸注建議不超過2周，一旦超過，您的醫(yī)生會根據(jù)實際情況決定是否再次給予預(yù)處理化療CAR-T細(xì)胞回輸后1.像所有藥物一樣，CAR-T治療也會引起副作用，盡管不是每個人都會有副作用。您的醫(yī)生將幫助您識別和管理這些副作用。但對您來說，了解要注意什么，如果出現(xiàn)任何副作用，盡快讓您的醫(yī)生知道。在開始治療之前，請與您的醫(yī)生交談，以更好地了解CAR-T治療的潛在副作用。2.在回輸后，您需要至少住院10日，且醫(yī)生會每日監(jiān)測您的副作用，并在您有任何副作用的情況下幫助您。3.在接受CAR-T治療后，您應(yīng)該在治療中心附近停留至少4周?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病：頭暈、頭痛、意識模糊、譫妄、震顫、癲癇血液及淋巴系統(tǒng)疾病：白細(xì)胞減少癥、中性粒細(xì)胞減少癥、貧血、血小板減少癥胃腸系統(tǒng)疾?。焊篂a、惡心、嘔吐、便秘、腹痛主要不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。侯^暈、頭痛、意識模糊、譫妄、震顫、癲癇、輕度癱瘓、癲癇、腦水腫、顱內(nèi)出血細(xì)胞因子釋放綜合征：發(fā)熱、低血壓、心動過速、缺氧、寒戰(zhàn)、病情嚴(yán)重情況下，可出現(xiàn)HLH/MAS其他不良反應(yīng)血細(xì)胞減少:出院后定期隨訪非常重要，當(dāng)隨訪發(fā)現(xiàn)血紅蛋白或血小板極低時需輸注相應(yīng)的血制品乙肝病毒激活:可能需要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用抗病毒藥物（如恩替卡韋）進行預(yù)防或治療感染:臨床醫(yī)生會根據(jù)相關(guān)指南予以抗感染治療，必要時靜脈補充人丙種免疫球蛋白。免疫球蛋白下降:臨床醫(yī)生會根據(jù)患者病情進行綜合考量，判斷是否需要免疫球蛋白替代治療。2024年02月13日1078
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劉風(fēng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 在臨床上，有很多血液病患者通過系統(tǒng)而規(guī)范地治療獲得了非常不錯的治療效果，但隨著患者生存時間的延長，如何提高患者的生活質(zhì)量也是臨床上研究的熱點。更有越來越多的患者為了提高治療有效性，傾向于選擇中西醫(yī)結(jié)合治療。血液病患者需要喝多久的中藥？由于存在個體差異，因此具體的時間不能一概而論，但一般來說，患者在用藥3個月~6個月才會見效，其臨床表現(xiàn)的癥狀比如乏力、出血、感染頻率也會在一定程度上有所緩解。喝中藥一兩個月就見效的患者比較少，還有部分患者在用藥半年以上才能見效。至于血液病患者喝多久的中藥才能停呢，服藥時間的長短應(yīng)該由病情好轉(zhuǎn)程度、病癥緩解程度等多方面來評估。也就是說，醫(yī)生在評估病情后，進行下一階段的治療方案調(diào)整時認(rèn)為可以停止服用中藥了，此時患者再逐漸減服中藥才是安全的！由此可見，患者想要早日達到減藥的目的，則需要提高治療效果，促進病情盡快好轉(zhuǎn)。例如，做好日常防護，避免病情因不良生活習(xí)慣導(dǎo)致感染而產(chǎn)生血象上的波動；患者在日常進食時雖然沒有特別注意的忌口，但還是需要少吃生涼、辛辣的食物，以免刺激腸胃增加消化負(fù)擔(dān)等。需要注意的是，部分血液疾病患者可能需要長期用藥甚至是終身用藥，此類患者雖然無法完全停藥，但可以在病情穩(wěn)定后遵循醫(yī)囑逐漸調(diào)整治療方案，減少服藥劑量。需要明確的是，停藥不是目的，提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生存時間才是治療的重要目的！2023年05月04日442
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張薇主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血液內(nèi)科 白細(xì)胞高第一呢，我們要看分類是什么啊，這個病人如果白細(xì)胞一萬二到一萬七里邊大量是淋巴，我們就要懷疑，你可能得的是我們一些啊，我們一些比如說我們惰性的啊，以慢淋為主，您的白細(xì)胞一萬二到一萬七里邊大量都是中性粒細(xì)胞，那么一方面我們要考慮是不是你感染了啊，最近感染如果持續(xù)都很高，我們要考慮一些我們叫骨髓增殖性的疾病啊，可能要做骨穿，要做些基因檢測，因為感染你看有些小朋友得了扁桃體白細(xì)胞都到我們這個一，這個就是一萬二到17000，有時候甚至到兩三萬都可能啊。 還得看你合并的，你有一些前驅(qū)的一些因素才可以，也得看你的白細(xì)胞高的，高的里面是力還是零啊，也能幫助，還有包括年齡，幫我們醫(yī)生可以去區(qū)分。2023年04月19日150
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血液病相關(guān)科普號
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