絨毛膜羊膜炎——隱匿的母胎殺手絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis,CAM)也稱為羊膜腔感染，是指病原微生物進入羊膜腔后引起羊水、胎盤或胎兒的感染，是胎盤絨毛膜和羊膜部位的急性炎癥反應，通常與病原微生物的入侵相關。是早產(chǎn)、胎膜早破及母兒感染的重要原因。根據(jù)診斷標準的不同，絨毛膜羊膜炎可分為臨床絨毛膜羊膜炎（clinicalchorioamnionitis，CCA）和組織學絨毛膜羊膜炎（histologicchorioamnionitis，HCA）。發(fā)病原因：胎膜早破與ＣＡＭ相輔相成，一方面ＣＡＭ易造成胎膜早破；另一方面胎膜早破后細菌可直接經(jīng)陰道、宮頸口進入羊膜腔，加重感染。①當PROM孕婦BMI≥26kg/m2(肥胖)時，其脂肪組織會分泌出腫瘤壞死因子、瘦素等，使炎癥程度加重，促進或者是加重絨毛膜羊膜炎。②PROM孕婦胎膜破裂時間超過48h，會增加宮內(nèi)感染的發(fā)生風險，而感染會引起宮縮，促進發(fā)生絨毛膜羊膜炎。③有人工流產(chǎn)史的PROM孕婦，子宮因為流產(chǎn)而受到不同程度的損傷，導致胎膜和胎盤的天然防御屏障受到損傷，使胎盤被微生物侵襲，易發(fā)生感染。④紅細胞降低會使機體對外界的抗損傷能力、阻擋微生物的入侵能力降低，加重炎癥，因此血紅蛋白較低使會導致術后感染。⑤羊水能夠對微生物的入侵起到阻擋作用，具有抑制細菌的作用，當PROM孕婦羊水過少時，其抗感染能力會下降，增加絨毛膜羊膜炎的發(fā)生風險。其他重要的絨毛炎：重點關注的三種相關疾?。翰∫虿幻鞯慕q毛炎(VUE)、慢性組織細胞性絨毛間炎(CHI)和大量絨毛周纖維蛋白沉積(MPFD)。這些疾病的標志是母體免疫細胞對胎盤結構的浸潤和絨毛間空間的破壞，母體和胎兒之間發(fā)生氣體交換的地方。目前，它們只能在妊娠結束后通過胎盤的組織病理學檢查來檢測。這三者都與隨后懷孕的重大復發(fā)風險有關。病因不明的絨毛炎的特征是母體CD8+T淋巴細胞破壞性浸潤侵入絨毛膜絨毛，并伴有胎兒絨毛巨噬細胞的活化。慢性組織細胞性絨毛間炎的特征是母體CD68+組織細胞在絨毛間隙過度積累。它與廣泛的不良妊娠結局相關，包括妊娠早期流產(chǎn)率高、嚴重的胎兒生長受限和晚期宮內(nèi)胎兒死亡。與VUE一樣，CHI的診斷需要排除感染性原因。大量絨毛周圍纖維蛋白沉積診斷是大于25%的絨毛間空間被纖維蛋白占據(jù)時，并且與胎兒生長受限和晚期宮內(nèi)胎兒死亡有關。雖然本身不是炎癥性疾病，但MPFD經(jīng)常與VUE和CHI相關。診斷：絨毛膜羊膜炎可以導致母兒不良結局，應注意識別和預防。破膜時間越長，絨毛膜羊膜炎的風險越大。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎，但上述任何單項的臨床表現(xiàn)或指標異常都不能診斷。單純一項指標異常應進行相應的鑒別診斷，并密切觀察和監(jiān)測。如糖皮質激素的應用會導致白細胞計數(shù)的增高；某些藥物或其他情況可以引起孕婦脈搏增快或胎心率增快，如β受體興奮劑可以導致孕婦脈搏及胎心率增快。產(chǎn)程中硬膜外阻滯的無痛分娩可以引起發(fā)熱等。HCA又稱為亞臨床絨毛膜羊膜炎，是判斷羊膜腔感染的金標準，其診斷完全基于產(chǎn)后胎盤病理學檢查。監(jiān)測：建議每4~8小時監(jiān)測孕婦的體溫、脈搏，按常規(guī)和個體情況行血常規(guī)的檢測和胎心率監(jiān)測及行胎兒電子監(jiān)護，同時嚴密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象，及早發(fā)現(xiàn)和處理絨毛膜羊膜炎。陰道檢查可造成陰道內(nèi)細菌的上行性感染，可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及新生兒感染的風險，在期待保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應盡量減少不必要的陰道檢查。處理臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時，應及時應用抗生素，診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠，不能短時間內(nèi)陰道分娩者應選擇剖宮產(chǎn)術終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查，但是有典型的臨床感染的癥狀如果無病理支持并不能否認宮內(nèi)感染的診斷。新生兒按高危兒處理。參考文獻：［1］中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組?2015胎膜早破的診斷與處理指南?中華婦產(chǎn)科雜志.2015.50(1)：3-8［2］徐惠芳，樓文文，宮劍，熊文棟，倪娟娟?未足月胎膜早破孕婦發(fā)生組織學絨毛膜羊膜炎的危險因素分析?中國衛(wèi)生檢驗雜志2022年1月第32卷第1期［3］張夢瑩，時春艷，楊慧霞?未足月胎膜早破發(fā)生組織學絨毛膜羊膜炎的臨床預測研究中國計劃生育和婦產(chǎn)科2022年第14卷第3期［4］方欣，魯元元，趙小林，張莉，李占魁絨毛膜羊膜炎與早產(chǎn)兒不良結局的研究進展??發(fā)育醫(yī)學電子雜志?2021年3月第9卷第2期

羊水過多的定義：AFI>20cm或者25?cm，或單個象限>8厘米50%以上的羊水過多沒事，為特發(fā)性的；如果持續(xù)羊水過多，可能與早產(chǎn)和巨大兒有關。羊水過多也有一部分為疾病引起。主要病因包括：先天性畸形、非整倍體、遺傳病、胎兒感染、胎兒貧血和母體糖尿病。產(chǎn)前處理包括進行詳細的檢查和咨詢，以及密切隨訪。羊水過多會增加產(chǎn)婦呼吸困難、早產(chǎn)、巨大兒、畸形、臍帶脫垂、剖宮產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡率、胎盤早剝和產(chǎn)后出血的風險。

羊水過少的定義為：單一象限羊水最大深度＜2cm，或AFI＜5cm羊水過少最常見的原因是羊膜破裂應仔細評估胎兒解剖，特別注意胎兒腎臟是否有嚴重病變？是否有泌尿系統(tǒng)梗阻性疾??？應該仔細評估胎兒的生長發(fā)育情況孕中期羊水過少可能與致死性肺發(fā)育不全有關孕晚期羊水過少通常預后良好！

胎糞排出是胎兒窒息的危險信號。既往將胎糞的排出歸結為“由于（胎兒）血液氧氣供應不足誘發(fā)肛門括約肌的松弛”，然而產(chǎn)科醫(yī)師很早就已認識到用產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)胎糞預測胎兒窘迫或窒息是有問題的。事實上，盡管有12%~22%的分娩合并有胎糞污染，但這些分娩很少和新生兒死亡相關。由胎糞導致的圍產(chǎn)兒死亡率僅為1%。 　　新生兒存在胎類污染的羊水時產(chǎn)科常規(guī)處理一般是在胎肩娩出前，胎頭剛從會陰部娩出時吸引胎兒口鼻咽部。 　　但ACOG新的指南認為：這樣的新生兒并不需要產(chǎn)時吸引，因為這并不能阻止胎類吸入綜合征；如果新生兒有窒息，需要氣管插管從聲門以下吸引胎糞；如果新生兒強健有力，表現(xiàn)為呼吸有力、肌張力好、心率＞100次/min,就不需要進行氣管吸引，吸引反而增加了損傷聲帶的風險。

先了解一下羊水是什么？ 通俗理解，子宮內(nèi)有胎盤和羊膜，構成完整的一個充滿水的羊膜囊，囊內(nèi)住著胎兒，這個囊內(nèi)的水醫(yī)學上就稱呼為羊水（Amniotic Fluid，AF）。在剛懷孕3個月以內(nèi)羊水主要是孕媽媽的血清經(jīng)胎盤、胎膜過濾后進入羊膜腔內(nèi)的，但三個月以后則以胎兒的尿液作為羊水的主要來源，胎兒肺液也可以進入羊水池進行液體交換，促進胎兒肺的發(fā)育。 當羊水量過多時，對于母親或胎兒血糖異常升高、胎兒畸形、宮內(nèi)感染等等都是非常重要的提示。所以測量除了關注超聲里面胎兒的情況和生長發(fā)育，也要注意胎兒的羊水量是否在正常范圍。 羊水量到底多少算是羊水過多呢？ B超檢查羊水池的最大深度，也稱羊水厚度（A F V），當A F V ≥8 c m提示羊水過多。 B超測量羊水指數(shù)（超聲將宮腔分成4個象限（+），四個象限最大羊水暗區(qū)垂直深度之和就是羊水指數(shù)），A F I ≥25 cm，提示羊水過多。 分娩時候測量羊水量超過2 000 mL，為羊水過多。 羊水過多會不會有什么危害呢？ 1 當子宮內(nèi)的羊水過多時，子宮會過度膨脹，宮腔內(nèi)壓力過高，出現(xiàn)早破水、早產(chǎn)的風險會高一些。 2 胎兒在宮腔內(nèi)活動空間較大，容易造成臍帶纏繞和胎位不正，也就是臀位、橫位，不利于自然分娩。 3 孕媽媽在破水或分娩期發(fā)生胎盤早剝、臍帶脫垂、子宮收縮不良、產(chǎn)后大出血的幾率也會較高， 4 新生兒發(fā)生濕肺（嗆羊水，暫時性呼吸困難）的幾率也較大。 那羊水過多是啥原因呢？ 1 羊水過多最常見的原因是胎兒吞咽過少或是排尿增加。具體原因多種多樣： 胎兒胃腸道的畸形、胎兒水腫、胎兒貧血、妊娠期孕媽媽血糖過高，宮內(nèi)感染病毒、胎兒染色體或是基因等的異常。2 看診的醫(yī)生會根據(jù)病情來考慮原因。有時候會建議孕媽媽做核磁檢查，有時候會建議孕媽媽進行產(chǎn)前診斷（羊水穿刺或臍血管穿刺），去尋找羊水過多的原因，便于預測胎兒的情況是否健康。這個要根據(jù)每一例胎兒的情況具體分析才可能知道的。 3 但是有大約40%的羊水過多病例是找不出什么原因的，這種情況下大概率胎兒和母親身體是健康的，但就是不明原因的羊水過多。 那羊水過多后下一步怎么辦？ 1 一般會檢查孕媽媽的血糖情況，如果孕媽媽血糖升高，還要結合超聲評估胎兒的大小和體重，看看是不是血糖升高引起的胎兒偏大和羊水過多，建議有糖尿病的孕媽媽控制好血糖。 2 輕度的羊水過多，一般孕媽媽是沒有癥狀的，也不用特殊處理，但是建議最好能減少甜食、比較甜的水果、飲料等的攝入，適當飲水即可。 3 重度的羊水過多，或是孕媽媽有明顯腹脹不適、呼吸不暢等等，可以采取羊膜腔穿刺，放掉一部分羊水，減少子宮的張力，和減少對腹腔和胸腔的壓迫，這個操作稱為羊水減量術，必要時醫(yī)生還會給羊膜腔內(nèi)注射藥物，來幫助寶寶的肺發(fā)育成熟。 4 如果發(fā)現(xiàn)了胎兒畸形，需要評估胎兒畸形的種類和程度，在產(chǎn)前就咨詢新生兒外科醫(yī)生，可以更好的協(xié)作去完成生后寶寶的診治和處理。

先了解一下羊水是什么？ 通俗理解，子宮內(nèi)有胎盤和羊膜，構成完整的一個充滿水的羊膜囊，囊內(nèi)住著胎兒，這個囊內(nèi)的水醫(yī)學上就稱呼為羊水（Amniotic Fluid，AF）。 在剛懷孕3個月以內(nèi)羊水主要是孕媽媽的血清經(jīng)胎盤、胎膜過濾后進入羊膜腔內(nèi)的，但三個月以后則以胎兒的尿液作為羊水的主要來源，胎兒肺液也可以進入羊水池進行液體交換，促進胎兒肺的發(fā)育。 正常的羊水量對胎兒的發(fā)育很重要，還可以充當緩沖器，減少寶寶受的傷害。當羊水量異常時，對于胎盤功能異常、胎兒畸形、宮內(nèi)感染等等都是非常重要的提示。所以測量羊水情況是每次超聲檢查的必查項目。 羊水量多少是正常呢？ 超聲報告上的AFV和AFI是什么意思？當結束分娩以后測得羊水量＜300 ml即為診斷羊水過少。在孕期依靠超聲檢查測量羊水池來估計羊水的多少。 A F V就是指羊水池的最大深度（羊水厚度），AFV＜2 cm為羊水過少，對于AFV在2-3 cm之間的要測量羊水指數(shù)。AFI 就是羊水指數(shù)。超聲將宮腔分成4個象限（+），四個象限最大羊水暗區(qū)垂直深度之和就是羊水指數(shù)。 當AFI≤5 cm為羊水過少。當超聲提示5 cm＜AFI≤8 cm或AFV≤3 cm，臨床上會加以注意，看看羊水有沒有繼續(xù)少下去。 羊水過少可能是哪些原因呢？ 羊水過少與胎兒畸形、過期妊娠、妊娠并發(fā)癥、胎盤功能不足和母體血漿容量不足（吃喝少、嘔吐、腹瀉、大量出汗）等有關。除此以外，孕媽媽使用利尿劑、前列腺素合成酶抑制劑（如吲哚美辛）等也可能會導致羊水量減少。 羊水過少會對胎兒產(chǎn)生那些危害呢？ 羊水過少可使宮縮欠協(xié)調(diào)，宮頸擴張緩慢，加上羊水的緩沖作用下降，可使臍帶受壓，產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心異常及羊水糞染，剖宮產(chǎn)率有所增加，胎兒窘迫，新生兒窒息率也有所增加。 羊水少了怎么辦？ 1. 對于母體血漿容量不足的原因導致的羊水過少，可以用飲水療法或靜脈輸液補充母體的血容量。不建議孕媽媽飲用大量含糖多的飲料和水去增加羊水量，會導致孕媽媽和胎兒的血糖短期內(nèi)升高，對母兒的健康不利。 2. 羊水過少不一定都要進行剖宮產(chǎn)，醫(yī)生會根據(jù)胎兒的孕周、羊水過少的程度，在知情同意的情況下積極進行OCT實驗（縮宮素應激實驗）或是引產(chǎn)，在處理的過程中會嚴密監(jiān)測胎心的情況，如果發(fā)生異常會積極終止妊娠的。 3 羊膜腔灌注術是可以增加羊水量的操作，可以起到延長孕周，緩解胎兒受壓，減少產(chǎn)程中出現(xiàn)胎心異常及羊水糞染的幾率。獲得知情同意后，進行羊膜腔穿刺，將溫的生理鹽水經(jīng)過輸液管和連接導管滴注到宮腔內(nèi)的羊水池中，操作過程會監(jiān)測孕媽媽的宮縮情況，胎心情況，灌注的前后會進行胎心監(jiān)護，評估胎兒的安全。這項操作在超聲監(jiān)視下進行，是比較安全的。灌注成功后也不需要給與消炎藥或是其他額外的藥物。最后，祝愿每個孕媽媽平安、順利度過孕期。