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朱琳涵醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 兒科 轉(zhuǎn)載自 卓正診所Distinct Clinic很多家長都知道要給孩子接種疫苗，但是疫苗怎么選才更科學？選免費疫苗（免疫規(guī)劃疫苗）還是自費疫苗（非免疫規(guī)劃疫苗）？很多家長希望能得到一個最佳接種方案，但現(xiàn)實中往往會受到疫苗供應(yīng)、接種門診的管理規(guī)定、接種疫苗的時間點寶寶生病等因素影響，幾乎不太可能完完全全按照某一個最佳方案接種，而是產(chǎn)生很多種不同的排列組合。所以，最佳方案固然重要，更重要的是家長要掌握科學接種疫苗的知識和攻略，遇到特殊情況時能隨機應(yīng)變，給寶寶爭取到更加科學和合理的接種方案。疫苗接種的總原則全面保護：給寶寶最全面的疫苗保護，最大限度地避免寶寶罹患疫苗可預防的傳染病。效果優(yōu)先：在疫苗選擇上，無論是自費疫苗還是免費疫苗，效果更好的才是正確的選擇。效率優(yōu)先、及時接種：原因很簡單，早接種早保護。我建議優(yōu)先選擇聯(lián)合疫苗（預防多種疾病的疫苗），例如大家熟悉的五聯(lián)疫苗可以預防百日咳、白喉、破傷風、小兒麻痹癥和b型流感嗜血桿菌感染五類疾病。最佳接種方案（2020年內(nèi)地版）疫苗選擇及說明1卡介苗僅有免費疫苗，一般出生24小時內(nèi)接種。如果出生沒有接種，未滿3月齡（90天以內(nèi)）可以直接補種，3月齡至4歲的兒童需要先查PPD皮試（結(jié)核菌素試驗），皮試陰性則需要補種，陽性不需要補種，超過4歲（含4歲）不建議補種。2乙肝疫苗既有自費乙肝疫苗，也有免費乙肝疫苗，自費乙肝疫苗和免費乙肝疫苗相比，在生產(chǎn)工藝、免疫效果等方面并無明顯優(yōu)勢，選擇免費乙肝疫苗即可。313價肺炎球菌結(jié)合疫苗現(xiàn)有輝瑞的沛兒13和云南沃森的沃安欣兩個產(chǎn)品，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示兩者在安全性和效果上沒有顯著差異。沛兒13有接種年齡限制，我國批準的標準接種程序是2、4、6月齡基礎(chǔ)免疫各1劑次，首劑次可于6周齡接種，基礎(chǔ)免疫劑次之間間隔至少1個月，12-15月齡加強免疫1劑次；多數(shù)省份要求在7月齡內(nèi)（＜210天）完成基礎(chǔ)免疫，北京、廣東等地基礎(chǔ)免疫可放寬至11月齡內(nèi)完成，超齡無法接種。沃安欣適用于6周齡至6周歲前的嬰幼兒和兒童。起始接種年齡不同，免疫程序略有差異（見下表），標準程序是2、4、6月齡基礎(chǔ)免疫各1劑次，首劑次可于6周齡接種，基礎(chǔ)免疫劑次之間間隔至少1個月，12-15月齡加強免疫1劑次。4五價輪狀疫苗生產(chǎn)工藝和免疫效果均優(yōu)于國產(chǎn)單價輪狀疫苗，全程需要接種滿3劑次，首劑次于6-12周齡接種，劑次間隔4-10周，全部3劑次須于32周齡前完成。5五聯(lián)疫苗是目前內(nèi)地預防傳染病種類最多的聯(lián)合疫苗，本著效率優(yōu)先和效果優(yōu)先的原則，優(yōu)先選擇五聯(lián)疫苗，替代免費的無細胞百白破疫苗、脊灰滅活疫苗和自費的Hib疫苗，免疫程序為2、3、4或3、4、5月齡各接種1劑，18月齡加強1劑次。如果由于各種原因無法獲取五聯(lián)疫苗，也可以接種四聯(lián)疫苗，四聯(lián)疫苗可以預防百日咳、白喉、破傷風和b型流感嗜血桿菌感染四類疾病，脊髓灰質(zhì)炎疫苗需要單獨接種。6AC群流腦結(jié)合疫苗替代免費的A群流腦多糖疫苗，可以同時預防A群、C群腦膜炎奈瑟菌感染引起的流腦。同時，它的免疫效果顯著優(yōu)于A群流腦多糖疫苗。內(nèi)地有北京綠竹、云南沃森、無錫羅益3個企業(yè)產(chǎn)品，不同品牌所生產(chǎn)的疫苗免疫程序略有不同（見下表），有的是接種2針，有的是接種3針。前面的最佳方案表中的接種程序是以北京綠竹、云南沃森產(chǎn)品為例。預計今年年底或明年年初國產(chǎn)ACYW135群流腦多糖結(jié)合疫苗（簡稱“四價流腦結(jié)合疫苗”）將會獲批上市，該疫苗上市后，優(yōu)先選擇四價流腦結(jié)合疫苗替代AC群流腦結(jié)合疫苗，具體接種程序以說明書為準。7手足口疫苗（EV71滅活疫苗）預防腸道病毒71型引起的手足口病，滿6月齡即可開始接種，一共需要2劑次，兩劑次之間間隔至少1個月。該疫苗為自費疫苗，內(nèi)地有北京科興、武漢生物和中國醫(yī)學科學院醫(yī)學生物研究所三個企業(yè)產(chǎn)品，無選擇傾向性，滿6月齡建議盡早接種。北京科興、武漢生物產(chǎn)品適用于6-47月齡EV71易感者，中國醫(yī)學科學院醫(yī)學生物研究所產(chǎn)品適用于6-71月齡EV71易感者。8流感疫苗流感疫苗是季節(jié)性供應(yīng)疫苗，一般每年的9、10月份開始供應(yīng)疫苗至次年的4月份，這個時間段是我國流感的高發(fā)季節(jié)，因此每年秋季流感疫苗一旦開始上市供應(yīng)，則建議越早接種越好。6月齡至8周歲兒童，首次接種流感疫苗者，接種2劑次，間隔一個月，此后每年接種1劑次即可；≥9歲兒童和成人每年接種1劑即可。9乙腦減毒活疫苗8、24月齡各接種1劑次，新疆、西藏、青海不常規(guī)接種乙腦減毒活疫苗。一般推薦接種乙腦減毒活疫苗，如果有先天性或獲得性免疫缺陷及減毒活疫苗禁忌癥，可選擇乙腦滅活疫苗接種。10麻腮風疫苗自2020年6月1日起，原8月齡的麻風疫苗調(diào)整為麻腮風疫苗，18月齡加強接種第2劑次麻腮風疫苗（京、津、滬等部分地區(qū)程序略有差異）。8月齡接種了麻風疫苗的寶寶，建議在幼兒園入園前接種1劑次腮腺炎疫苗或麻腮風疫苗，須與其他注射類減毒活疫苗間隔至少1個月，以獲得對腮腺炎較為理想的免疫保護效果。11甲肝疫苗有甲肝滅活疫苗和甲肝減毒活疫苗，甲肝滅活疫苗為自費疫苗，滿1周歲即可接種，接種2劑次，間隔至少6個月，但在北京、天津、上海、江蘇為免費疫苗，滿18月齡接種首劑次；甲肝減毒活疫苗為免費疫苗，滿18月齡接種1劑次即可。2劑次甲肝滅活疫苗的免疫效果和免疫持久力優(yōu)于1劑次甲肝減毒活疫苗，本方案推薦選擇甲肝滅活疫苗。12水痘疫苗滿1周歲接種第1劑次，4-6周歲加強接種第2劑次。13ACYW135群流腦多糖疫苗替代免費的AC群流腦多糖疫苗，可以同時預防A群、C群、Y群和W135群腦膜炎奈瑟菌感染引起的流腦，兩劑次間隔至少3年。預計今年年底或明年年初國產(chǎn)ACYW135群流腦多糖結(jié)合疫苗（簡稱“四價流腦結(jié)合疫苗”）將會獲批上市，按程序接種四價流腦結(jié)合疫苗后，無需再接種 ACYW135群流腦多糖疫苗。多數(shù)兒童不需要常規(guī)接種23價肺炎球菌多糖疫苗和破傷風針已經(jīng)按程序接種了13價肺炎球菌結(jié)合疫苗的孩子，滿2周歲后無需再常規(guī)接種23價肺炎球菌多糖疫苗；健康狀況和免疫功能正常的孩子，即便沒有接種13價肺炎球菌結(jié)合疫苗，滿2周后也無需常規(guī)接種23價肺炎球菌多糖疫苗；肺炎球菌疾病風險增高的兒童才推薦在2周歲接種23價肺炎球菌多糖疫苗。已經(jīng)按程序接種了≥3針百白破疫苗（包括四聯(lián)疫苗和五聯(lián)疫苗）的兒童，外傷后的任何傷口都不需要接種破傷風針（破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白），但是有時候會需要再次接種破傷風疫苗。2020年06月04日10057
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姜濤主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 一直有結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）患兒家屬咨詢我，究竟是否可以常規(guī)打疫苗，疫苗注射是否會增加TSC癲癇的患病概率，尤其是百白破疫苗和麻疹疫苗？我一直以來對于疫苗均是正面的態(tài)度，我建議患兒盡可能的注射疫苗，注射疫苗并不會增加TSC患兒發(fā)生癲癇的概率，但是也有些患兒家屬對此表示疑惑。由于我只是一個腦外科醫(yī)生，所以一直拖到這幾天有了時間才開始檢索一下文獻，發(fā)現(xiàn)301醫(yī)院鄒麗萍教授團隊近兩年已經(jīng)發(fā)表了幾篇類似的文章和資料1-3，在此我非常感謝，下面所說的內(nèi)容也主要來自于鄒麗萍教授團隊的文章和國外的幾篇文章。我們在GOOGLE SCHOLAR上檢索的疫苗關(guān)鍵詞是百白破（DTP，diphtheria/tetanus/pertussis）diphtheria/tetanus/pertussis， 麻腮風三聯(lián)疫苗(MMR，measles/mumps/rubella vaccines)，熱性驚厥（infantile spasms）等，大家也可以自己在google 和pubmed上面檢索，文中提到的研究結(jié)果也時在國際上最為著名的雜志上面的發(fā)表文章。1.國外大宗病例的流行病學調(diào)查顯示，疫苗接種不會增加癲癇、腦病、孤獨癥等發(fā)生概率，也不會加重這些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病情。2015年Lateef等4指出，絕大多數(shù)注射疫苗后發(fā)生的癲癇，其實患兒本身就已經(jīng)存在有一些病理性改變，因此導致了癲癇提前發(fā)作。Barlow等5的研究發(fā)現(xiàn)接種diphtheria/tetanus/pertussis引起的熱性驚厥發(fā)作風險僅在疫苗接種的當天增加，接種measles/mumps/rubella vaccines則在疫苗接種后8-14天熱性驚厥發(fā)作的風險增加，但是這些風險與長期副作用無關(guān)。2.在2016年Curatolo等6給出的建議中，認為考慮到雷帕霉素（rapamycin）和依維莫司（everolimus）可能的免疫抑制作用，認為盡量避免服用藥物的TSC患兒注射活疫苗，也要減少和注射過或疫苗的人接觸，如果非要注射的話，建議在接種疫苗之前和之后各停用雷帕霉素或者依維莫司兩周的時間。同時認為如果有可能的話，建議先接種疫苗，其后給予雷帕霉素治療。附圖如下。我平時給患兒的建議，都是建議患兒應(yīng)用活疫苗之前暫且停用10天左右，然后觀察10天左右，較國外的時間要短一些，但是我也沒有做過大規(guī)模臨床試驗，所以我的建議不一定準確。3.百白破疫苗和麻疹等疫苗是癲癇潛在的觸發(fā)因素，不是根本原因，不會影響其治療效果。這句話可以這么理解，注射疫苗只是誘發(fā)了那些本來就要發(fā)生癲癇的患者，導致癲癇提前到來，不用疫苗這些患兒也可能會發(fā)生癲癇，另外就是即使發(fā)生了癲癇，也不會改變這些患兒的治療效果。具體誘發(fā)原因可能是因為體溫升高導致癲癇發(fā)生，或者是由于注射疫苗導致體內(nèi)的抗體濃度改變，導致一部分患兒癲癇的提前發(fā)生。例如Sun等7調(diào)查了丹麥2003-2008年出生的378 834例兒童，文章結(jié)果在2012年在JAMA雜志上發(fā)表，注射疫苗后3-15個月內(nèi)發(fā)生熱性驚厥的概率輕度升高，但是繼續(xù)隨訪到7年的時間，總的發(fā)生概率是一樣的。還有很多其他的流行病學研究也提示了類似的結(jié)果8。4.對于絕大部分患兒，如果不注射疫苗，發(fā)生長期危險的概率會更大，所以我們建議有條件的患兒及時注射疫苗。Pruna等1,9在2013發(fā)表的意大利指南中指出: （1）疫苗不會造成無熱驚厥或癲癇；（２）沒有證據(jù)表明疫苗與某種癲癇綜合征相關(guān)；（３）在已經(jīng)出現(xiàn)特發(fā)性或癥狀性癲癇的患兒中，疫苗相關(guān)不良反應(yīng)的風險不會增加; 截屏如下：5.本文是科普文章，作者為神經(jīng)外科醫(yī)生，并非疫苗注射領(lǐng)域研究學者，本文可能會有錯誤，請大家仔細甄別，咨詢專業(yè)人士，而且文章中的觀點也僅代表了目前國際上的主流觀點，作者不承擔任何法律責任。具體每一種疫苗如何注射或者是否應(yīng)該注射，大家可以與兒科醫(yī)生討論或者自己決定。另外需要注意的是，歐美國家應(yīng)用的疫苗可能和中國大陸應(yīng)用的疫苗不相同，具體區(qū)別本文沒有涉及。大家有什么問題，可以留言。參考文獻1.張夢娜,鄒麗萍.兒童癲癇與接種常規(guī)疫苗異常反應(yīng)研究進展.中華實用兒科臨床雜志.2017;32(8):634-636.2.張夢娜,鄒麗萍,高陽,郭淑芳,李慧.嬰兒痙攣癥和百白破疫苗接種的相關(guān)性研究.北京醫(yī)學.2016;38(8):805-807.3.高陽,鄒麗萍,張夢娜,et al.結(jié)節(jié)性硬化癥兒童免疫規(guī)劃疫苗接種率及安全性的調(diào)查研究.中華兒科雜志.2017;55(001):42-45.4.Lateef TM,Johann-Liang R,Kaulas H,et al.Seizures,encephalopathy,and vaccines:experience in the national vaccine injury compensation program.The Journal of pediatrics.2015;166(3):576-581.5.Barlow WE,Davis RL,Glasser JW,et al.The risk of seizures after receipt of whole-cell pertussis or measles,mumps,and rubella vaccine.New England Journal of Medicine.2001;345(9):656-661.6.Curatolo P,Bjrnvold M,Dill PE,et al.The role of mTOR inhibitors in the treatment of patients with tuberous sclerosis complex:evidence-based and expert opinions.Drugs.2016;76(5):551-565.7.Sun Y,Christensen J,Hviid A,et al.Risk of febrile seizures and epilepsy after vaccination with diphtheria,tetanus,acellular pertussis,inactivated poliovirus,and Haemophilus influenzae type B.Jama.2012;307(8):823-831.8.Vestergaard M,Hviid A,Madsen KM,et al.MMR vaccination and febrile seizures:evaluation of susceptible subgroups and long-term prognosis.Jama.2004;292(3):351-357.9.Pruna D,Balestri P,Zamponi N,et al.Epilepsy and vaccinations:Italian guidelines.Epilepsia.2013;54(s7):13-22.2017年10月05日4123
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