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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 出現(xiàn)尿蛋白是不是腎壞了？其實(shí)腎臟有一個(gè)濾過(guò)膜，我們叫基底膜，它可以擋住我們體內(nèi)很多有用的物質(zhì)，比如說(shuō)糖蛋白質(zhì)，如果小便當(dāng)中出現(xiàn)了蛋白，那這是肌底膜壞掉了。引起蛋白尿的原因很多，以前主要是腎小球疾病，它是一種免疫性疾病，現(xiàn)在主要是糖尿病腎病，高血壓腎病越來(lái)越多，如果說(shuō)您是糖尿病合并高血壓，又出現(xiàn)蛋白尿的時(shí)候，首選沙坦類、普利類的降壓藥，因?yàn)樗麄兂私祲阂酝猓€可以減少蛋白尿，您關(guān)心誰(shuí)就請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)給他。2022年02月04日
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肖婧主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 腎內(nèi)科 大家好，我是華東醫(yī)院腎內(nèi)科的肖靜醫(yī)生，今天我來(lái)給大家講一講慢性腎臟病您需要知曉的第三個(gè)問(wèn)題，也就是尿液的改變輕微，或者血肌酐升高不多，絕不等于腎臟病一定不嚴(yán)重。因?yàn)榈谝谎?，蛋白尿或者血尿的多少，很多時(shí)候與腎臟的病變并不平行。有的人蛋白尿并不嚴(yán)重，但是腎功能卻已經(jīng)很異常明顯。許多類型的腎臟病，比如說(shuō)腎小管間質(zhì)的疾病，高血壓腎臟病，糖尿病腎病等等，即使腎功能減退了很多了，但是尿液的改變還是很輕。那么第二，如果單純的從血肌酐來(lái)看并不準(zhǔn)確，即使血肌酐輕度增高，甚至只是在正常范圍，可能腎功能已經(jīng)至少下降50%。 絕不能單純的只是通過(guò)血肌酐是否正常來(lái)判斷腎功能是否正常，尤其在女性和老年的患者。那么第三相同的檢測(cè)結(jié)果，比如說(shuō)蛋白尿都是一克每24小時(shí)，但是對(duì)于不同的疾病，比如說(shuō)IGA腎病或者魔性腎病，其實(shí)意義并不相同。2022年01月22日443
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 尿作為身體里的特殊”游客“，尿液在人體健康這件事上真的很有發(fā)言權(quán)，原因在于尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果的異常指標(biāo)，能反應(yīng)很多身體存在的問(wèn)題及隱患。 不知道你是不是現(xiàn)在也這樣生活的，要么沒(méi)日沒(méi)夜的工作，連口水都喝不上，要么就是經(jīng)常忙著應(yīng)酬，大吃猛喝酒......這是當(dāng)下很多上班族的一種生活工作常態(tài)。但是慢慢的，有些人的腎臟開(kāi)始“負(fù)擔(dān)不起”了， 而腎臟是尿液的“發(fā)源地”，當(dāng)血液流經(jīng)腎小球時(shí)，血液中的小分子物質(zhì)，比如尿素、水、無(wú)機(jī)鹽和葡萄糖等通過(guò)腎小球的濾過(guò)膜，過(guò)濾到腎小囊中形成原尿。 當(dāng)原尿流經(jīng)腎小管和集合管時(shí)，原尿全部葡萄糖、大部分水和部分無(wú)機(jī)鹽被腎小管和集合管重新吸收后回到體內(nèi)。原尿經(jīng)過(guò)重吸收后，剩下的水和無(wú)機(jī)鹽、尿素和尿酸等就形成了尿液。然后經(jīng)腎乳頭進(jìn)入腎盞腎盂到輸尿管，再到膀胱并通過(guò)尿道排出體外。 腎臟功能很重要，定期檢查不能少 腎病在早期大多是沒(méi)什么表現(xiàn)的，但是簡(jiǎn)單的一個(gè)小便常規(guī)可以看出身體許多潛在問(wèn)題。 身體如果出現(xiàn)了異常，尿液可能出現(xiàn)紅、黑、醬、白、紫、綠、乳糜等顏色！可謂是“尿出一道彩虹，但你可知這可能是身體在求救！” 正常的尿顏色也有深有淺 正常的尿色，其實(shí)有點(diǎn)像沒(méi)起泡泡的啤酒。尿之所以有顏色，主要是溶解了一些色素，如喝水少、濃度高，顏色就會(huì)深，反之，水喝多了尿色就會(huì)變淺。 尿的異常顏色有時(shí)也預(yù)示一些疾?。?棕褐色尿液 棕褐色尿如同醬油色，是由于尿內(nèi)含有游離的血紅蛋白而導(dǎo)致，因此又稱為“血紅蛋白尿”。是血管內(nèi)溶血的證據(jù)之一。棕褐色尿可見(jiàn)于急性腎炎、急性黃疸型肝炎、腎臟擠壓傷、大面積燒傷、溶血性貧血等疾病。 此外，橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致肌紅蛋白進(jìn)入尿液，也會(huì)產(chǎn)生棕褐色的尿液。誘發(fā)橫紋肌溶解綜合征的原因很多，包括創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、甲減或甲亢等內(nèi)分泌異常、體溫過(guò)低或過(guò)高等。 在長(zhǎng)時(shí)間缺少運(yùn)動(dòng)、突然參與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的人群中，如果突然出現(xiàn)棕褐色尿液，應(yīng)警惕橫紋肌溶解綜合征的發(fā)生。并且棕褐色尿液的出現(xiàn)，通常可能導(dǎo)致急性腎功能不全，需要及時(shí)去醫(yī)院就診并進(jìn)行相關(guān)治療，否則會(huì)危及生命。 白色尿液 有患者會(huì)因?yàn)榘咨鞚針幽蛞憾结t(yī)院就診，其中有些時(shí)候是在晨起排尿時(shí)發(fā)現(xiàn)座便器底部有較多的白色沉淀物。原因包括以下情況： （1）膿尿：多見(jiàn)于腎膿腫向腎孟穿破，或泌尿生殖系鄰近器官或組織的膿腫向尿路穿破。也可以因?yàn)榕园讕Щ蚱渌约膊?如陰道炎、會(huì)陰部膿腫等)的膿性分泌物污染尿液而造成。 （2）乳糜尿：乳糜尿呈現(xiàn)乳白色。形成原因可分為寄生蟲(chóng)性和非寄生蟲(chóng)性兩大類。寄生蟲(chóng)性乳糜尿通常由絲蟲(chóng)感染引起，而非寄生蟲(chóng)性乳糜尿則和淋巴系統(tǒng)先天性畸形或反復(fù)腹膜感染相關(guān)。 乳糜尿也與進(jìn)食脂肪有密切的關(guān)系。在攝入高脂飲食后，脂肪形成的乳糜顆粒不能沿正常途徑進(jìn)入血液。此時(shí)通過(guò)淋巴液流入尿路的乳糜顆粒就會(huì)增多，從而產(chǎn)生乳糜尿。 （3）鹽類增多的尿：例如尿中含有大量磷酸鹽或碳酸鹽，而尿又呈堿性時(shí)，尿液可以表現(xiàn)出混濁的白色。 （4）其它：有時(shí)在一些逆行射精的患者中，尿中混有精液，也可以表現(xiàn)為白色尿液。 深黃色尿液 食用胡蘿卜，服用維生素B2、呋喃唑酮、甲硝唑、大黃等藥物，會(huì)出現(xiàn)尿液黃色加深的情況。停止服用，尿色會(huì)隨即消失。 發(fā)熱或有嘔吐、腹瀉的病人，會(huì)因水分隨汗液或糞便排出，尿液濃縮，尿量減少而導(dǎo)致尿色呈現(xiàn)深黃色。 另外，深黃色尿液可能由于某些肝臟或膽囊疾病所導(dǎo)致。當(dāng)肝臟或膽囊患病時(shí)，膽汁排泄出現(xiàn)障礙，從尿中排出增多，所以尿中膽紅素的含量增加而呈深黃色。在肝炎的早期，還沒(méi)有出現(xiàn)黃疸的時(shí)候，就可看到像濃茶一樣的尿液顏色，這提示膽紅素代謝發(fā)生了障礙，是肝臟或膽囊出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)信號(hào)。 藍(lán)色尿液 藍(lán)色尿液可見(jiàn)于霍亂、斑疹傷寒以及原發(fā)性高血鈣血癥和維生素D中毒的患者。另外，藍(lán)色尿液也可以和服用某些藥物相關(guān)。例如如使用氨苯蝶啶、亞甲藍(lán)、靛卡紅、木榴油、水楊酸之后均可出現(xiàn)藍(lán)色尿液，而在停藥后即可消失。 綠色尿液 綠色尿液可見(jiàn)于尿內(nèi)有綠膿桿菌滋生的時(shí)候，或者膽紅素尿液放置過(guò)久，膽紅素氧化成膽綠素所導(dǎo)致。有時(shí)也可因大量服用吲哚美辛而導(dǎo)致。 黑色尿液 黑色尿液比較少見(jiàn)，常常發(fā)生于急性血管內(nèi)溶血的患者，如惡性瘧疾患者，醫(yī)學(xué)上稱之為“黑熱尿”，是惡性瘧疾最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。 另外，在服用左旋多巴、甲酚、苯肼等藥物的患者中，也可能會(huì)出現(xiàn)黑色尿液，停藥后即會(huì)消失。 紅色尿液 紅色尿液最常見(jiàn)的情況是血尿。尿液中含有一定量的紅細(xì)胞時(shí)稱為血尿。僅在顯微鏡下才發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞的情況稱為"顯微鏡下血尿"，肉眼可以直接看到紅色血水樣的尿液，稱為"肉眼血尿"。一般1000ml尿液中含1ml以下的血液，肉眼不能辨認(rèn)；含2ml血液時(shí)尿呈輕微紅色；含4ml血液時(shí)則有明顯的血色。 導(dǎo)致血尿的原因很多，一些常見(jiàn)的血尿原因多發(fā)于腎、膀胱、尿道結(jié)石引起的血尿，男性中導(dǎo)致血尿癥狀的最常見(jiàn)的原因前列腺炎、前列腺增生或者前列腺腫瘤都可以導(dǎo)致不同程度的血尿，此外，血管病等也是產(chǎn)生血尿的原因。 感染/炎癥：這是女性患者中最常見(jiàn)的血尿原因。當(dāng)出現(xiàn)典型的尿頻、尿急、尿痛癥狀合并血尿癥狀時(shí)，很可能發(fā)生了下尿路的感染。 腎炎相關(guān)性血尿：包括腎小球腎炎、IgA腎病、間質(zhì)性腎炎等原因所導(dǎo)致的血尿，也被稱為腎小球性血尿。腎炎相關(guān)性血尿最典型的表現(xiàn)就是在尿液中可以看到大量的不規(guī)則形態(tài)的紅細(xì)胞，這是因?yàn)榧t細(xì)胞在通過(guò)腎球?yàn)V過(guò)膜時(shí)，受到血管壓力和濾過(guò)膜的擠壓，發(fā)生了扭曲變形。 關(guān)于尿常規(guī)檢查 尿液中95%是水分，其他5%是有型成分，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用全自動(dòng)尿液分析儀來(lái)進(jìn)行檢測(cè)，它可以自動(dòng)檢測(cè)的內(nèi)容包括尿的顏色、透明度、酸堿度、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、尿糖、尿蛋白等。通過(guò)這些檢測(cè)可以使醫(yī)生精確的了解到您身體的健康狀況，所以，大家一定要重視尿檢！ 所以，大家尿完尿記得低頭看一眼哦。除了尿液的顏色，還要關(guān)注尿液當(dāng)中的泡沫是否存在異常，請(qǐng)參考我的科普文章【小便里的泡泡到底是什么情況？可要引起注意喲！】2022年01月02日1669
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2021年12月05日1389
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的濾過(guò)作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)（多指分子量較小的蛋白質(zhì)）的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測(cè)出，稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。 常見(jiàn)癥狀 尿蛋白早期無(wú)明顯癥狀，常通過(guò)檢查才可發(fā)現(xiàn)。若尿液中蛋白質(zhì)含量不斷升高，則在排尿時(shí)可能出現(xiàn)尿泡沫的現(xiàn)象，即排尿時(shí)有很多不易消散的泡沫。若合并一些腎臟疾病，則可能伴隨腰痛、下肢水腫、面部水腫等表現(xiàn)。 1.腎小球性蛋白尿 這是最常見(jiàn)的一種蛋白尿。由于腎小球?yàn)V過(guò)膜因炎癥、免疫、代謝等因素?fù)p傷后濾過(guò)膜孔徑增大、斷裂和（或）靜電屏障作用減弱，血漿蛋白質(zhì)特別是清蛋白濾出，超出近端腎小管重吸收能力而形成的蛋白尿。若腎小球損害較重，球蛋白及其他大相對(duì)分子質(zhì)量蛋白濾出也可增加。根據(jù)濾過(guò)膜損傷程度及尿蛋白的組分，尿蛋白分為2類： （1）選擇性蛋白尿：以4～9萬(wàn)相對(duì)分子質(zhì)量中等的清蛋白為主，可伴相對(duì)分子質(zhì)量近似的蛋白如抗凝血酶、轉(zhuǎn)鐵蛋白、糖蛋白等和少量小相對(duì)分子質(zhì)量β2-M、Fc片段等。無(wú)相對(duì)分子質(zhì)量大的蛋白（IgG、IgA、IgM、C3等）。免疫球蛋白/清蛋白清除率小于0.1，尿蛋白定性3+～4+，定量超過(guò)3.5g/24h，常見(jiàn)于腎病綜合征。 （2）非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細(xì)管壁有嚴(yán)重?cái)嗔押蛽p傷。尿蛋白以相對(duì)分子質(zhì)量較大和中等的蛋白質(zhì)同時(shí)存在為主，如IgM、IgG和補(bǔ)體C3、清蛋白、糖蛋白（T-H糖蛋白）、分泌型IgA（SIgA）和下尿路分泌的少量黏液蛋白等。免疫球蛋白/清蛋白清除率大于0.5，尿蛋白定性1+～4+，定量0.5～3.0g/24h。非選擇性蛋白尿是一種持續(xù)性蛋白尿，有發(fā)展為腎衰的危險(xiǎn)，常提示預(yù)后較差。常見(jiàn)于原發(fā)或繼發(fā)腎小球疾病。 2.腎小管性蛋白尿 它指腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時(shí)，因重吸收能力降低或抑制，而出現(xiàn)的以相對(duì)分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β2-M、溶菌酶增高，尿液清蛋白正?；蜉p度增多；尿蛋白定性1+～2+，定量1～2g/24h.常見(jiàn)于腎小管損害疾病。 3.混合性蛋白尿 腎臟病變同時(shí)或相繼累及腎小球和腎小管時(shí)而產(chǎn)生的蛋白尿。兼具兩種蛋白尿特點(diǎn)，但各組分所占比例因病變損害部位不同而不一致，也可因腎小球或腎小管受損害程度的不同而有所差異。 4.溢出性蛋白尿 ? 是指腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對(duì)分子質(zhì)量較小或陽(yáng)性電荷蛋白異常增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，超過(guò)腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白、肌紅蛋白、溶菌酶、本周蛋白等，尿蛋白定性多為1+～2+。常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤等。 5.組織性蛋白尿 ? 這種指來(lái)源于腎小管代謝產(chǎn)生的、組織破壞分解的、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進(jìn)入尿液而形成的蛋白尿。以T-H糖蛋白為主，生理性約為20mg/d，尿蛋白定性±～1+，定量0.5～1.0g/24h。2021年11月22日880
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 蛋白尿是腎臟病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，存在明顯蛋白尿時(shí)可表現(xiàn)尿中出現(xiàn)大量、持久的泡沫。常有患者因小便中泡沫增多就診，然而，尿泡沫增多就是存在蛋白尿或慢性腎炎嗎？東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科湯日寧答案是否定的。單純尿液中出現(xiàn)泡沫并不等同于蛋白尿。正常人的尿液中含有微量白蛋白，常規(guī)檢查中無(wú)法發(fā)現(xiàn)，當(dāng)每日尿蛋白持續(xù)超過(guò)150mg或尿蛋白/肌酐＞200mg/g稱為蛋白尿（正常人也存在一定數(shù)量的尿蛋白）。如果24小時(shí)尿蛋白含量3.5g，則稱為大量蛋白尿。簡(jiǎn)單來(lái)講，尿常規(guī)中尿蛋白＋號(hào)越多，提示尿蛋白量越多。有尿蛋白慢性腎炎。產(chǎn)生蛋白尿的原因多種多樣：①在劇烈活動(dòng)、發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)下，可出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿，定性試驗(yàn)?zāi)虻鞍状蠖嗖怀^(guò)（+）；青春期青少年，可能特殊體位時(shí)出現(xiàn)蛋白尿（直立位和脊柱前凸位），尿蛋白排泄量一般＜1g/日，以上兩種情況常無(wú)器質(zhì)性病變的產(chǎn)生，稱為生理性蛋白尿；②病理性蛋白尿常常提示腎臟存在器質(zhì)性病變，如：當(dāng)存在腎小球疾病時(shí)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損，常出現(xiàn)以白蛋白等中大分子為主的腎小球性蛋白尿；腎小管結(jié)構(gòu)和功能受損時(shí)，重吸收功能障礙，可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿，蛋白量一般＜2g/日；當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)的小分子蛋白超過(guò)腎小管重吸收上限時(shí)，可能出現(xiàn)溢出性蛋白尿，常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、橫紋肌溶解等患者；組織性蛋白尿則見(jiàn)于腎盂腎炎、尿路腫瘤等疾病，蛋白量＜0.5g/日，很少＞1g/日。如尿檢提示明顯蛋白尿，需進(jìn)一步完善腎臟B超、腎功能、抗核抗體、M蛋白、體液免疫特定蛋白測(cè)定等檢查明確病因，必要時(shí)行腎臟穿刺明確病理。此外，當(dāng)尿液中混入血液、膿液、腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶、精液等，或長(zhǎng)期服用利福平等藥物時(shí)，尿常規(guī)蛋白檢查可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，需仔細(xì)鑒別。綜上，當(dāng)出現(xiàn)尿泡沫增多時(shí)，不要過(guò)度緊張，早期至醫(yī)院就診明確有無(wú)真正蛋白尿和性質(zhì)（小球來(lái)源或小管來(lái)源等等）。若尿液相關(guān)檢查明確蛋白尿，可至腎臟內(nèi)科進(jìn)一步就診積極明確病因，確定下一步診療方案。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師；麻雪潔，碩士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎內(nèi)科2021年09月27日1651
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孫香蘭主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 內(nèi)分泌科 尿里有泡沫是怎么回事？門診上的糖尿病患者也大部分沒(méi)有意識(shí)到尿里有泡沫需要就診，所以很容易耽誤了最佳治療時(shí)間，而早期微量白蛋白期經(jīng)過(guò)積極治療還是可以逆轉(zhuǎn)的，到了大量蛋白尿期就很難逆轉(zhuǎn)了，因?yàn)槲覀円欢ㄒP(guān)注尿中是否有泡沫，如果發(fā)現(xiàn)有泡沫及時(shí)到內(nèi)分泌科門診就診及時(shí)治療！那么下面就介紹一下蛋白尿的相關(guān)內(nèi)容：尿里的泡沫就是蛋白，蛋白尿是腎損傷的一個(gè)重要標(biāo)志，也是引起慢性腎臟病變持續(xù)進(jìn)展的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一般來(lái)說(shuō)，尿蛋白量越大，腎損傷就越嚴(yán)重。1、蛋白尿是怎樣形成的？蛋白尿的形成原因與腎小球的濾過(guò)屏障功能有著密不可分的關(guān)系。當(dāng)各種病理?yè)p傷（如糖尿病、高血壓等）作用于腎臟時(shí)，會(huì)導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧，造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增強(qiáng)，發(fā)生蛋白尿。簡(jiǎn)單的說(shuō)就是腎臟受到損傷后腎小球?yàn)V過(guò)屏障孔徑變大漏蛋白，就出現(xiàn)了蛋白尿，早期是微量白蛋白尿，逐漸進(jìn)展為大量蛋白尿。2、健康人會(huì)出現(xiàn)蛋白尿嗎？正常情況下，血液中的大、中分子蛋白質(zhì)不會(huì)濾到原尿中，而所濾過(guò)的小分子蛋白質(zhì)又被腎小管重吸收回血，所以尿中一般檢測(cè)不到蛋白質(zhì)。若腎小球?yàn)V過(guò)功能受到損傷，流經(jīng)腎小球血液中的蛋白質(zhì)會(huì)通過(guò)受損的腎小球?yàn)V過(guò)膜漏到原尿中；若原尿中的蛋白量超過(guò)了腎小管的重吸收能力，終尿中的蛋白質(zhì)檢測(cè)就呈陽(yáng)性，臨床可表現(xiàn)為少量、中等量或大量蛋白尿。此外，腎小管病變、血液中小分子量蛋白異常增多等情況下，也可出現(xiàn)蛋白尿（為小分子蛋白尿，常＜ 2g/24h 尿）。因此，持續(xù)性的蛋白尿是慢性腎臟病的標(biāo)志。但是，有些健康人在高熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、急性疾病、直立體位（常見(jiàn)于青春期少年）時(shí)，可出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿，尿蛋白多＜ 1 g/24h，多屬良性過(guò)程，其發(fā)生機(jī)制不清楚。3、蛋白尿有假性的嗎？蛋白尿有假性的，所謂假性蛋白尿是指臨床上有一些“蛋白尿”不是真正的蛋白尿，而是由于某些原因造成尿常規(guī)檢查中蛋白質(zhì)一項(xiàng)呈陽(yáng)性反應(yīng)。假性蛋白尿一般見(jiàn)于以下幾種情況，應(yīng)注意鑒別：（1）尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽(yáng)性反應(yīng)。所以 月經(jīng)期或者泌尿系感染時(shí)的尿蛋白時(shí)不準(zhǔn)確的。（2）尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易被誤認(rèn)為蛋白尿；但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，有助于區(qū)別。（3）尿中混入精液、前列腺液或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽(yáng)性。此情況下，患者有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等，可作區(qū)別。（4）淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀。（5）有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。4、蛋白尿如何檢測(cè)？尿蛋白的檢測(cè)指標(biāo)有定性與定量之分。正常尿里沒(méi)有或僅有微量的蛋白質(zhì)，尿常規(guī)檢查檢測(cè)不到。如果尿常規(guī)中蛋白持續(xù)陽(yáng)性，說(shuō)明腎臟出現(xiàn)了損傷。此外，劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、心力衰竭、心包積液和藥物作用等也可能引起尿蛋白陽(yáng)性，需要鑒別診斷。尿常規(guī)中尿蛋白檢測(cè)多屬于定性檢測(cè)，不能準(zhǔn)確反映尿中蛋白質(zhì)的含量。具體評(píng)估尿蛋白量的多少需要進(jìn)行定量檢測(cè)，主要包括：24h 尿蛋白排泄量測(cè)定，尿微量白蛋白測(cè)定和任意一次尿的尿蛋白/肌酐比值。5、尿常規(guī)蛋白檢測(cè)與24小時(shí)尿蛋白定量有何區(qū)別？尿常規(guī)檢驗(yàn)技術(shù)簡(jiǎn)單，結(jié)果快速方便，是臨床最基本的檢驗(yàn)方法之一。但是，尿常規(guī)中的尿蛋白測(cè)定是定性檢查，正常時(shí)（－），蛋白尿時(shí)以（＋～＋＋＋＋）反映尿中蛋白質(zhì)的多少，而且，尿常規(guī)中的蛋白定性檢驗(yàn)結(jié)果易受多重因素的影響，故在反映尿蛋白量的多少方面準(zhǔn)確性不如24小時(shí)尿蛋白定量。24 小時(shí)尿蛋白定量為定量檢測(cè)，即準(zhǔn)確收集24 小時(shí)尿液，記錄總尿量，混勻尿液，計(jì)算尿蛋白含量，故能夠比較準(zhǔn)確地反映尿蛋白的情況。蛋白尿的出現(xiàn)，提示腎小球或腎小管受到損害，對(duì)尿蛋白量的準(zhǔn)確測(cè)定，有助于臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的診斷、評(píng)估以及對(duì)病情預(yù)后和治療的指導(dǎo)。6：糖尿病腎病的分期跟尿蛋白密切相關(guān)：糖尿病腎病，在臨床上主要是分為五期:第一期，是腎小球高濾過(guò)期。這一期的話是腎小球的結(jié)構(gòu)并沒(méi)有什么改變，只是腎小球的濾過(guò)率增加，這一期的話腎上也沒(méi)有什么病理上的改變。第二期，叫做間斷的微量白蛋白尿期，這種情況，通過(guò)尿常規(guī)以及叫微量白蛋白測(cè)定的話，會(huì)發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白有可能會(huì)增高。第三期，叫做持續(xù)的微量白蛋白尿期，這個(gè)時(shí)候如果做檢查的話會(huì)發(fā)現(xiàn)，患者的尿微量白蛋白明顯增高。第四期，叫做臨床蛋白尿，也就是通過(guò)尿常規(guī)化驗(yàn)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)尿蛋白。第五期，就是糖尿病腎病期。也就是顯性的蛋白尿期，這種情況的話，往往患者有明顯的腎功能衰竭，進(jìn)入腎功能衰竭期就比較嚴(yán)重了?；颊叩哪I小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，肌酐、尿素氮水平明顯升高。綜上所述，糖尿病患者要定期復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白，有條件可以住院測(cè)24小時(shí)尿蛋白，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白及時(shí)保腎治療，三期微量白蛋白尿期治療效果較好，耽誤了時(shí)間，進(jìn)入四期五期腎臟功能已無(wú)法逆轉(zhuǎn)，所以糖尿病 患者尤其是病史較長(zhǎng)的患者，一定要關(guān)注尿里的泡沫，定期門診復(fù)查，控制好血糖，積極的保護(hù)腎功能，預(yù)防和延緩尿毒癥。2021年07月22日1645
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 蛋白尿不僅是腎損傷的標(biāo)志，同時(shí)還是慢性腎功能衰竭進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與普通慢性腎病的蛋白尿一樣，腎移植術(shù)后長(zhǎng)期蛋白尿提示移植腎功能將會(huì)逐步減退，與此同時(shí)蛋白尿還可以對(duì)移植腎造成損傷或加重移植腎原有病變和損害，導(dǎo)致移植腎最終失功。因此盡快判斷腎移植后蛋白尿病因并采取措施，對(duì)改善腎移植受者預(yù)后意義重大。我們就廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2006年7月至2010年8月隨訪期間出現(xiàn)蛋白尿的腎移植受者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討腎移植后蛋白尿的病因和臨床對(duì)策。 1 對(duì)象與方法 1.1 對(duì)象 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2006年7月至2010年8月期間隨訪的616例腎移植受者中主訴以蛋白尿(蛋白尿定義為24h尿蛋白定量超過(guò)150mg)為主有103例(16.7%)。蛋白尿患者年齡21～64歲，中位數(shù)為43歲；男性67例，女性36例。1例在圍手術(shù)期間出現(xiàn)大量蛋白尿，其余102例均在隨訪復(fù)查時(shí)尿液中檢出蛋白，血壓、體溫、尿量均無(wú)明顯變化。蛋白尿出現(xiàn)時(shí)間在腎移植后20d～12年。移植前原發(fā)病為慢性腎小球腎炎95例(92.2%)，糖尿病腎病5例，以上均未進(jìn)行原腎活組織檢查(以下簡(jiǎn)稱活檢)；經(jīng)原腎活檢證實(shí)IgA腎病3例。術(shù)后免疫抑制方案為環(huán)孢素或他克莫司或雷帕霉素+嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯(lián)方案。根據(jù)血藥濃度調(diào)整環(huán)孢素或他克莫司或雷帕霉素的劑量；嗎替麥考酚酯用量為體質(zhì)量70kg以下者1.0g/d，70kg以上者1.5g/d，分兩次服用；潑尼松起始劑量為30mg/d，以后每周遞減5mg/d，至10mg/d或者15mg/d維持。 1.2 診斷方法 隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿即建議行移植腎穿刺活檢，向患者及家屬解釋移植腎活檢的意義并簽署相關(guān)文件。移植腎活檢時(shí)間在術(shù)后20d～12年；穿刺前常規(guī)檢查出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原，肝功能、腎功能、尿常規(guī)；均采用多普勒超聲定位，Tri-cut穿刺針取材，術(shù)中常規(guī)使用止血藥；術(shù)后平臥6h，同時(shí)沙袋壓迫穿刺點(diǎn)。 將穿刺所得組織固定，逐級(jí)酒精脫水，石蠟包埋，切片，經(jīng)HE、PAS、Masson染色，光鏡檢查，免疫熒光法測(cè)定c3、c4、c1q、Fg，免疫組化測(cè)定IgG、IgA、IgM，以Banff2007移植腎活檢病理學(xué)診斷與分類方案為依據(jù)作出診斷。 1.3 治療方法 根據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行分類治療。急性排斥反應(yīng)者使用甲潑尼龍沖擊治療，總量為500～1000mg，分3d逐漸減量(500mg、250mg、250mg或者250mg、120mg、120mg)；慢性排斥反應(yīng)者進(jìn)行免疫抑制劑調(diào)整，環(huán)孢素改為他克莫司，或者改用雷帕霉素；腎炎予口服雷公藤多甙片加長(zhǎng)效青霉素，其中，長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)單位肌肉注射，每個(gè)月1次，雷公藤多甙片根據(jù)體質(zhì)量使用，一般為60mg/d，分3次口服，若無(wú)不良反應(yīng)則長(zhǎng)期使用；腎小管-間質(zhì)損害根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)整免疫抑制劑，環(huán)孢素改為他克莫司，并且結(jié)合藥物和體質(zhì)量個(gè)體化調(diào)整藥物劑量。調(diào)整方案后復(fù)查肝腎功能、尿蛋白等指標(biāo)，每2周1次，穩(wěn)定后逐漸調(diào)整至每個(gè)月1次，未重新行移植腎活檢。 1.4 療效判斷 緩解：尿蛋白消失或降至微量，24h定量2021年04月09日2007
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 腎移植術(shù)后蛋白尿 蛋白尿是腎臟受損害的標(biāo)志，也是腎功能下降的危險(xiǎn)因素。多種原因可以導(dǎo)致腎移植術(shù)后發(fā)生蛋白尿，蛋白尿同樣可以影響移植腎的遠(yuǎn)期預(yù)后。本文就腎移植術(shù)后蛋白尿的原因、危害及治療方面的進(jìn)展綜述如下。 術(shù)后蛋白尿的原因 在成功接受移植腎手術(shù)的患者中，由于原腎血流量的快速下降，導(dǎo)致其濾過(guò)率下降，原腎來(lái)源的蛋白尿會(huì)迅速減少，因此術(shù)后出現(xiàn)的蛋白尿主要來(lái)源于移植腎。導(dǎo)致移植腎出現(xiàn)蛋白尿的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前已知下列因素可能與其相關(guān)。 缺血再灌注損傷 腎移植受者可因缺血再灌注損傷導(dǎo)致術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿，尸體腎移植受者更加明顯。術(shù)前冷缺血時(shí)間長(zhǎng)短和術(shù)后蛋白尿關(guān)系密切。缺血再灌注損傷機(jī)制復(fù)雜，其可以導(dǎo)致腎臟內(nèi)甘露糖結(jié)合凝集素(MBL)沉積，在再灌注后期可以出現(xiàn)C3、C6、C9等補(bǔ)體沉積。并且在缺血再灌注損傷腎臟中還可以觀察到管周毛細(xì)血管和小管上皮內(nèi)的MBL沉積，表明缺血再灌注損傷可能涉及自身免疫系統(tǒng)的激活。移植腎開(kāi)放血流后，可以短期內(nèi)出現(xiàn)足細(xì)胞腫脹，足突基底膜分離以及小管壞死等病理改變，蛋白濾過(guò)屏障及重吸收機(jī)制遭到破壞而出現(xiàn)一過(guò)性蛋白尿。伴隨著腎小管再生等修復(fù)過(guò)程的出現(xiàn)，缺血再灌注損傷導(dǎo)致的蛋白尿水平會(huì)逐漸下降。因此缺血再灌注損傷相關(guān)的蛋白尿持續(xù)時(shí)間較短，且很少出現(xiàn)大量蛋白尿。 移植腎腎病復(fù)發(fā) 移植腎腎病復(fù)發(fā)可以嚴(yán)重影響移植腎功能，約10％的移植腎失功由此導(dǎo)致。IgA腎病的復(fù)發(fā)率約為26％～46％，而在接受術(shù)后常規(guī)腎活檢的患者中高達(dá)58％。IgA腎病復(fù)發(fā)可以發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月也可以在術(shù)后數(shù)十年，5年內(nèi)所致移植腎失功占所有移植腎失功患者的1.3％～1.6％，隨著病程的延長(zhǎng)，其危害性也不斷增加，10年內(nèi)所致移植腎失功占9.7％。局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的復(fù)發(fā)率高達(dá)20％～50％，并且可以導(dǎo)致13％～20％的患者在術(shù)后10年內(nèi)發(fā)生移植腎失功。FSGS復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)為術(shù)后早期出現(xiàn)大量蛋白尿、高血壓和移植腎失功。其復(fù)發(fā)機(jī)制目前并不清楚，但是循環(huán)通透因子在其復(fù)發(fā)中所起的作用逐漸受到人們重視。也有一些研究認(rèn)為腎小球?yàn)V過(guò)率的改變是由血清中某些正常因子的抑制物缺乏所導(dǎo)致。Ⅰ型和Ⅱ型膜增殖性腎炎(MPGN)的復(fù)發(fā)率都很高，Ⅰ型為20％～50％，臨床表現(xiàn)為蛋白尿和移植腎功能惡化，可以導(dǎo)致15％的患者在10年內(nèi)出現(xiàn)移植腎失功，而Ⅱ型MPGN的復(fù)發(fā)率更高(80％～100％)，其表現(xiàn)為少量蛋白尿，并且可導(dǎo)致15％～30％患者在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)移植腎失功。膜性腎病(MN)的復(fù)發(fā)率為10％～30％，且MN也是術(shù)后最常見(jiàn)的新發(fā)腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿。MN復(fù)發(fā)一般在術(shù)后10個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，而慢性排斥反應(yīng)(CR)介導(dǎo)的初發(fā)MN的病程則比較隱匿。MN復(fù)發(fā)可以導(dǎo)致10％～15％患者在10年內(nèi)出現(xiàn)移植腎失功，且使用環(huán)孢素和霉酚酸酯(MMF)都不能有效地改變其結(jié)果。 排斥反應(yīng) 患者在術(shù)后三個(gè)月時(shí)的蛋白尿水平隨著發(fā)生急性排斥反應(yīng)(AR)次數(shù)的增加而增加。Halimi等發(fā)現(xiàn)在75例首次接受腎移植的無(wú)蛋白尿患者中，出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者有45.7％發(fā)生AR，而僅17.2％無(wú)蛋白尿者發(fā)生排斥反應(yīng)。這些證據(jù)說(shuō)明蛋白尿和AR之間具有一定的因果關(guān)系。而CR與蛋白尿的關(guān)系比較明確。CR可以引起移植腎出現(xiàn)小管細(xì)胞萎縮、間質(zhì)纖維化、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等病理改變，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)屏障及腎小管的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常，使得蛋白濾過(guò)增加、重吸收降低。 移植性腎小球疾病 移植腎小球病(TG)是一類具有特殊機(jī)制的病變，與其他慢性移植腎損傷相比，較難從臨床或病理上得到早期診斷。TG在臨床早期可表現(xiàn)為少量蛋白尿，不明原因移植腎功能下降和輕度高血壓，TG的病理表現(xiàn)為腎小球基膜(GBM)重建，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和腎小球細(xì)胞增生，一些研究還發(fā)現(xiàn)TG患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生改變。TG的異常改變不僅局限于腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)，同樣也影響腎小管毛細(xì)血管，導(dǎo)致其基膜分層，這在90％以上的TG患者中都會(huì)出現(xiàn)。這些病理改變可能就是導(dǎo)致蛋白尿的原因，但是在出現(xiàn)蛋白尿后的相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)的移植腎病理檢查都不能發(fā)現(xiàn)明顯病理改變，其機(jī)制不清楚。 西羅莫司相關(guān)性蛋白尿 使用西羅莫司(SRL)與移植腎蛋白尿存在一定的相關(guān)性。Franco等總結(jié)了78例接受SRL方案治療的病例，發(fā)現(xiàn)有23.1％患者出現(xiàn)了蛋白尿，其中有44.4％的蛋白尿在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，蛋白尿的平均水平為(2.6±0.6)g／24h，其中有27.8％蛋白尿達(dá)到了腎病綜合征水平，但這部分患者的腎活檢病理檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯異常(除外2例診斷為FSGS)，所有患者的免疫熒光均為陰性。 蛋白尿往往更多出現(xiàn)在將神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑(CNI)治療方案轉(zhuǎn)換為SRL方案的患者，而非最初就使用SRL方案的患者。因此有學(xué)者認(rèn)為慢性移植腎腎病(CAN)患者停用CNI方案是導(dǎo)致蛋白尿的原因，停用CNI可以導(dǎo)致腎血流量和腎小球內(nèi)壓增加，使已經(jīng)存在的腎小球通透性的改變暴露出來(lái)，從而引起蛋白尿。但是在使用CNI+SRL聯(lián)合方案治療的患者中，也可以出現(xiàn)蛋白尿，而將CNI轉(zhuǎn)換為MMF治療的患者中卻沒(méi)有類似作用，并且在停用SRL后，蛋白尿會(huì)發(fā)生可逆性改變，這些證據(jù)都強(qiáng)烈提示蛋白尿的產(chǎn)生和SRL具有明顯的相關(guān)性。而SRL導(dǎo)致蛋白尿的具體機(jī)制并不清楚，有些研究認(rèn)為SRL可以導(dǎo)致特殊的腎小球疾病，但是對(duì)SRL導(dǎo)致蛋白尿的患者進(jìn)行病理檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特別的腎小球病理改變，還有一個(gè)可能就是SRL引發(fā)的小管功能不全導(dǎo)致了腎小球?yàn)V過(guò)的蛋白無(wú)法重吸收，因?yàn)楹芏嘌芯堪l(fā)現(xiàn)應(yīng)用SRL治療的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)腎小管結(jié)構(gòu)或生理上的改變，包括其對(duì)腎小管細(xì)胞增殖的影響，促進(jìn)細(xì)胞凋亡和導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等作用。Brian等發(fā)現(xiàn)盡管在使用SRL的過(guò)程中出現(xiàn)蛋白尿的比例較高，但移植腎在術(shù)后12月時(shí)的功能仍優(yōu)于CNI治療方案。 其他因素 Sancho等發(fā)現(xiàn)女性患者，BMI＞25和移植前HLA高水平都與蛋白尿的發(fā)生有一定的關(guān)系。多變量分析證實(shí)BMI＞25是術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。超重或是肥胖可能并發(fā)代謝綜合征，并導(dǎo)致移植腎的高濾過(guò)或新發(fā)移植腎腎小球疾病，從而導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)。蛋白尿同供者的年齡(如果供體的年齡大于60歲，其出現(xiàn)蛋白尿的概率更大)，導(dǎo)致供者死亡的心血管病因也具有一定的關(guān)系(表1)。活體或尸體腎移植在術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的概率是否存在明顯差異，目前尚缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)，但有研究發(fā)現(xiàn)不同移植方式對(duì)移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯影響。 術(shù)后蛋白尿的危害 蛋白尿?qū)σ浦材I預(yù)后的影響 在腎移植術(shù)后早期，因?yàn)槿毖俟嘧p傷，移植腎高灌注等因素，在術(shù)后第一個(gè)月中，患者可以出現(xiàn)蛋白尿，Halimi等發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第1和3個(gè)月分別有36.4％和35.2％患者出現(xiàn)蛋白尿，其中大部分為少量蛋白尿(＜1.0g／d)。蛋白尿持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，其導(dǎo)致移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)就越大。有研究發(fā)現(xiàn)伴有蛋白尿的術(shù)后患者，5年移植腎存活率為58.9％，而無(wú)蛋白尿患者的5年移植腎存活率可達(dá)85.6％，當(dāng)?shù)鞍啄虺掷m(xù)12月或更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，其5年移植腎存活率將降至42.4％。 迄今為止，早期出現(xiàn)的蛋白尿并沒(méi)有得到臨床醫(yī)師的足夠重視。Ibis等發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的蛋白尿都是獨(dú)立預(yù)測(cè)移植腎預(yù)后的因素，術(shù)后1個(gè)月或3個(gè)月出現(xiàn)蛋白尿的患者，其15年生存率都明顯低于未出現(xiàn)蛋白尿的患者。 早期出現(xiàn)的蛋白尿是腎臟損害的一個(gè)信號(hào)或是CAN的前兆。在術(shù)后第1、3、6、12月時(shí)測(cè)定蛋白尿水平，并將其作為一個(gè)連續(xù)觀察的指標(biāo)，將是一個(gè)判斷移植腎預(yù)后的良好參數(shù)，并且有研究發(fā)現(xiàn)蛋白尿／肌酐的比值(Upr／SCr ratio)同24h尿蛋白一樣，都是預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期移植腎失功的良好指標(biāo)，值得臨床醫(yī)師關(guān)注。 大部分的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后少量蛋白尿往往是亞臨床或是可以忽略的，只有當(dāng)?shù)鞍啄?＞0.5～1.0g／d)持續(xù)3～6個(gè)月時(shí)，才應(yīng)得到重視。但是研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期出現(xiàn)的少量蛋白尿(＜1g／24h)，包括微量白蛋白尿都是影響移植腎預(yù)后的因素，并且蛋白尿?qū)е乱浦材I失功的風(fēng)險(xiǎn)更大，每增加0.1g／24h的蛋白尿，移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)就上升25％，其他人群僅增加15％。 蛋白尿?qū)е碌囊浦材I改變 蛋白尿可以通過(guò)不同的機(jī)制和途徑導(dǎo)致移植腎功能下降，其損傷腎臟的機(jī)制包括直接毒性作用，小管超負(fù)荷及誘導(dǎo)促炎癥反應(yīng)等。 暴露在高蛋白環(huán)境中的腎小管上皮細(xì)胞可以上調(diào)核因子κB(NF-κB)，內(nèi)皮素1(ET-1)，單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)和白介素8(IL-8)等細(xì)胞因子，促進(jìn)單個(gè)核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞向腎問(wèn)質(zhì)浸潤(rùn)，這些因子的激活或上調(diào)是導(dǎo)致CAN的基礎(chǔ)。 尿液中大分子蛋白被腎小管上皮細(xì)胞過(guò)度重吸收后，可以導(dǎo)致細(xì)胞溶酶體腫脹破裂，溶解酶釋放，破壞細(xì)胞。近曲小管細(xì)胞超負(fù)荷運(yùn)載白蛋白和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白，導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可以激活NF-κB和促分裂后活化蛋白激酶(MAP)，引起腎小管細(xì)胞產(chǎn)生MCP-1增多，誘導(dǎo)單核／巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞遷移至腎間質(zhì)，合成釋放多種血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子如組織金屬蛋白酶抑制物1(TIMP-1)、纖維蛋白酶原活化抑制物1(PAI-1)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)，介導(dǎo)和加速腎間質(zhì)纖維化。 轉(zhuǎn)鐵蛋白在腎小球?yàn)V過(guò)膜受損時(shí)濾過(guò)率增加，轉(zhuǎn)鐵蛋白在腎小管酸性環(huán)境中可以解離鐵離子，引起小管細(xì)胞釋放乳酸脫氫酶(LDH)和脂質(zhì)過(guò)氧化物丙二醛，通過(guò)氧自由基損害腎小管。 蛋白尿中的補(bǔ)體成分在近端小管細(xì)胞刷狀緣被激活，進(jìn)而形成膜攻擊復(fù)合體破壞腎小管細(xì)胞膜，最終導(dǎo)致細(xì)胞溶解。補(bǔ)體成分還可增加腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6等炎癥介質(zhì)的合成和釋放，介導(dǎo)移植腎小管及問(wèn)質(zhì)損傷。 尿蛋白濃度升高可以導(dǎo)致近端小管細(xì)胞釋放ET-1，ET-1可以增加入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈的收縮，降低腎小管周圍毛細(xì)血管血流量，導(dǎo)致腎間質(zhì)缺血和纖維化，間質(zhì)中ET-1聚集可以介導(dǎo)間質(zhì)纖維母細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)沉淀。 蛋白尿誘導(dǎo)單核細(xì)胞浸潤(rùn)腎間質(zhì)是人類白細(xì)胞抗原(HLA)依賴的免疫反應(yīng)。移植后腎小管上皮細(xì)胞通常表達(dá)HLA-Ⅱ類分子，受者的T細(xì)胞能攻擊表達(dá)HLA-Ⅱ的供腎小管上皮細(xì)胞，而HLA-Ⅱ通常是在抗原呈遞細(xì)胞上表達(dá)。腎小球基膜濾過(guò)的尿蛋白可被小管重吸收，并作為抗原呈遞給T細(xì)胞，這對(duì)移植后腎小球腎病尤其重要。 術(shù)后蛋白尿的治療 非藥物治療 在影響術(shù)后蛋白尿的眾多因素中，肥胖較易控制，控制體重及限制蛋白攝入理論上可減少尿蛋白。有動(dòng)物模型證實(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入可以有效降低術(shù)后尿蛋白，并且可以抑制腎間質(zhì)纖維化和小管的萎縮。 藥物治療 ARB和ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降尿蛋白作用在很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床病例中都得到了證實(shí)。 有研究認(rèn)為ARB／ACEI降低尿蛋白的作用和其降壓作用之間沒(méi)有必然聯(lián)系，表示其調(diào)節(jié)尿蛋白的作用機(jī)制不完全是依賴于調(diào)整全身血壓的作用。其作用機(jī)制包括減輕腎小球壓力和降低超濾過(guò)，讓發(fā)生改變的腎小球?yàn)V過(guò)屏障恢復(fù)，還可以減輕炎癥反應(yīng)，延緩腎臟肥大和纖維化。 鈣離子拮抗劑(CCB) 移植術(shù)后的高血壓是引起蛋白尿和移植腎失功的重要因素，術(shù)后將血壓控制在一個(gè)理想水平，對(duì)改善移植腎長(zhǎng)期預(yù)后具有顯著意義。而CCB在控制血壓、改善移植腎血流動(dòng)力方面具有很好的療效，可以起到降低腎臟血管阻力，升高腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，增加腎血流量的作用。 對(duì)術(shù)后患者單獨(dú)應(yīng)用CCB和ACEI時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，CCB可以更有效地控制血壓及改善腎臟血液灌注，降低腎血管阻力。而將CCB與ACEI聯(lián)合用藥時(shí)，其降低血壓及尿蛋白的效果更加明顯，Cosio等還發(fā)現(xiàn)在使用CCB后，能降低AR的發(fā)生率，這是其他降血壓藥物所不會(huì)出現(xiàn)的。 雷公藤多甙 既往研究證實(shí)雷公藤對(duì)治療非移植相關(guān)性腎病的蛋白尿具有非常明顯的效果，其作用機(jī)制包括誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡、抑制NF-κB、抑制T細(xì)胞增殖、抑制IL-2產(chǎn)生等。其中雷公藤內(nèi)酯可影響c-fos／c-jun基因轉(zhuǎn)錄，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)mRNA表達(dá)及VEGF合成，從而降低蛋白尿的產(chǎn)生。并且大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)雷公藤多甙具有良好的免疫抑制作用，可以有效減少術(shù)后急慢性排斥反應(yīng)。 南方醫(yī)科大學(xué)器官移植研究中心使用雷公藤多甙片治療術(shù)后蛋白尿共30例，其中有26例可以達(dá)到完全或是部分緩解，有效率達(dá)到86.7％。南京腎臟病研究所將雷公藤多甙片應(yīng)用于治療腎移植術(shù)后SRL相關(guān)性蛋白尿，患者蛋白尿水平明顯下降。雖然到目前為止尚缺乏大樣本的回顧性研究，但相信雷公藤多甙在治療移植后蛋白尿及改善腎移植患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有相當(dāng)廣泛的前景。 免疫抑制藥物的選用及調(diào)整 免疫抑制劑的使用是移植腎存活的有效保證，但是不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用免疫抑制劑也會(huì)導(dǎo)致移植術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿和移植腎受損。因SRL與術(shù)后蛋白尿之間存在一定的因果關(guān)系，因此臨床上使用SRL時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿蛋白變化，特別是在將CNI轉(zhuǎn)換為SRL治療的過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)尿蛋白逐漸或快速上升時(shí)，應(yīng)酌情給予減量或停用。而原發(fā)病為FSGS的患者，即使在不存在蛋白尿的情況下，也應(yīng)謹(jǐn)慎使用SRL，并隨訪蛋白尿水平。 環(huán)孢素A(CsA)可以導(dǎo)致GFR降低、腎臟血供下降、腎功能惡化、血壓升高，直接或間接導(dǎo)致蛋白尿，在這種情況下應(yīng)注意調(diào)整CsA濃度，或是選用其他的免疫抑制劑治療。 病因?qū)W治療 導(dǎo)致腎移植術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的原因繁多，且相互間具有交叉作用，除外上述治療措施外，如何能早期有效地鑒別導(dǎo)致蛋白尿的原因，進(jìn)行針對(duì)性治療仍是一個(gè)難點(diǎn)，腎移植術(shù)后早期監(jiān)測(cè)蛋白尿、微量白蛋白尿的水平，鑒別蛋白尿的性質(zhì)，結(jié)合常規(guī)移植腎穿刺病理檢查，早期作出蛋白尿病因診斷，進(jìn)行有的放矢的治療，將有效改善移植腎的遠(yuǎn)期預(yù)后。 參考文獻(xiàn) 略 作者：孫啟全 蔣松 綜述；季曙明 審校 作者單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所 來(lái)源：《腎臟病與透析腎移植雜志》 2008年10月 第17卷第5期2021年04月09日4539
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