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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 蛋白尿是腎臟疾病常見的臨床表現(xiàn)，通常被定義為尿中蛋白質(zhì)含量超出正常范圍（腎病水平蛋白尿，≥3.5g/d，也稱大量蛋白尿）。蛋白尿水平在一定程度上反映腎臟受損的嚴(yán)重程度，持續(xù)大量蛋白尿本身又可加重腎損傷，積極有效管理蛋白尿?qū)τ谘泳從I臟疾病的進(jìn)展、降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。臨床上既能降低蛋白尿，又能保護(hù)腎功能的藥物包括：①血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、②血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、③鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、④鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i)、⑤糖皮質(zhì)激素、⑥免疫抑制劑、⑦利妥昔單抗、⑧補(bǔ)氣益腎作用的中藥。本文對(duì)這8類藥物進(jìn)行盤點(diǎn)：1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）ACEI通過(guò)多種機(jī)制如改善腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)，及改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄，延緩腎損害的進(jìn)展，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有顯著效果。具體劑量需根據(jù)患者血壓、腎功能及蛋白尿情況調(diào)整，一般起始劑量較低，逐漸加量至目標(biāo)劑量。為減少尿蛋白排泄，延緩腎損害進(jìn)展，常需較大劑量（比降壓所需用量大）或聯(lián)合ARB。2、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ARB直接阻斷血管緊張素Ⅱ與其受體的結(jié)合發(fā)揮降低血壓和減少尿蛋白的作用，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有顯著效果，應(yīng)用時(shí)需個(gè)體化調(diào)整用量。對(duì)糖尿病腎臟疾?。―KD）者，不推薦ACEI與ARB聯(lián)用，因聯(lián)用ACEI/ARB可能有更強(qiáng)的抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）活性的作用，可能對(duì)降低尿蛋白更有效，但會(huì)增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如高鉀血癥、急性腎損傷（AKI）等，尤其是在老年DKD者或腎功能已受損者中。3、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）MRA通過(guò)拮抗鹽皮質(zhì)激素及其受體以減少鹽皮質(zhì)激素受體過(guò)度激活帶來(lái)的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及促纖維化等效應(yīng)，進(jìn)而起到保護(hù)腎臟作用?？煞譃閭鹘y(tǒng)的甾體類（如螺內(nèi)酯和依普利酮）和新一代的非甾體類（如非奈利酮）。最經(jīng)典第一代螺內(nèi)酯，現(xiàn)在有第二代依普利酮，第三代非奈利酮。代表藥物非奈利酮是第三代新型、高選擇性、非類固醇MRA，已被證實(shí)對(duì)糖尿病合并CKD患者具有明確的腎臟及心血管保護(hù)作用，長(zhǎng)期使用可顯著降低UACR水平，且對(duì)血鉀影響較小。非奈利酮在糖尿病腎病患者中具有降低微量白蛋白尿的作用，并可降低心血管及腎臟事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。臨床應(yīng)用：適用于與T2DM相關(guān)的CKD成人者（伴白蛋白尿），以降低eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和（或）SGLT-2抑制劑治療時(shí)，可酌情加用MRA，選擇MRA時(shí)建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的CKD者。對(duì)于部分頑固性蛋白尿和難治性高血壓患者，在保證eGFR＞45mL/min/1.73m2且排除了高血鉀病史的前提下，可以嘗試使用MRA，但是必須密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能和血鉀。用法用量：用藥前需綜合患者eGFR和血鉀水平確定用藥劑量，根據(jù)CKD伴T2DM患者血鉀水平進(jìn)行劑量調(diào)整。注意事項(xiàng)：治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)血鉀和eGFR水平；與其他降壓藥物聯(lián)合使用時(shí)會(huì)增加低血壓風(fēng)險(xiǎn)，需注意監(jiān)測(cè)血壓，防止暈倒、暈厥；不建議與非奈利酮聯(lián)用的藥物包括CYP3A4強(qiáng)效和中效誘導(dǎo)劑、CYP3A4中效抑制劑、保鉀利尿劑、其他鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑以及葡萄柚、葡萄汁；重度肝損傷患者不建議使用非奈利酮，可能會(huì)增加非奈利酮的暴露。4、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）SGLT2i具有獨(dú)立于降糖的腎臟保護(hù)作用，顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)球-管反饋減輕患者腎臟的高濾過(guò)狀態(tài)，尤其對(duì)于有大量蛋白尿的糖尿病腎病患者，能延緩腎功能的惡化。能夠在RAS抑制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低微量白蛋白尿，延緩腎臟疾病進(jìn)展、降低心血管及腎臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如達(dá)格列凈，既有減少葡萄糖重新收降低血糖作用，也有降低腎小管對(duì)鈉的重新收、降低腎小球?yàn)V過(guò)壓力作用，從而減少蛋白尿。臨床應(yīng)用：2型糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭，推薦eGFR≥20mL/min/1.73m2CKD患者（伴或不伴2型糖尿病）使用SGLT2i，以降低糖尿病腎病進(jìn)展和/或心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。用法用量：基于不同SGLT2i的臨床研究差異，其獲批的適應(yīng)證也有一定差異，不同的SGLT2i推薦的合適eGFR范圍和用法用量有所不同。5、糖皮質(zhì)激素代表藥物：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。特點(diǎn)：降尿蛋白效果強(qiáng)，主要用于大量蛋白尿的腎病綜合征患者，如微小病變、中高危原發(fā)性膜性腎病(膜性腎病激素不單用)、原發(fā)性FSGS等。但其不適用于蛋白尿較少的輕癥腎病患者或腎臟活動(dòng)性病變少而硬化纖維化程度重的中晚期腎病患者。禁忌：活動(dòng)性感染、高度肥胖、嚴(yán)重精神疾病的患者禁用。副作用：各種感染、臉大、痤瘡、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等;長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用該藥副作用較多，需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。注意事項(xiàng)：不可突然停藥，減量方案需嚴(yán)格遵醫(yī)囑;長(zhǎng)期用藥期間，定期隨訪監(jiān)測(cè)血常規(guī)等;注意預(yù)防感染。6、免疫抑制劑原發(fā)性腎病多數(shù)是存在免疫炎癥，是導(dǎo)致腎臟被攻擊的主要原因，也是尿蛋白流失的直接因素。早期必須積極抑制炎癥，可以阻止對(duì)更多腎小球等腎細(xì)胞的攻擊，減輕免疫復(fù)合物的沉積，是控制尿蛋白，保護(hù)腎小球的關(guān)鍵。免疫抑制劑的特點(diǎn)是降尿蛋白效果很強(qiáng)，主要用于激素依賴或反復(fù)復(fù)發(fā)的微小病變等腎病類型，以及腎移植患者的終身維持性用藥，是不可缺少的藥物之一，通常是與激素聯(lián)用，有些強(qiáng)效免疫抑制劑可以單用。比如一些“老資歷”的藥物：環(huán)磷酰胺、雷公藤往往與激素聯(lián)用，一些新的“小弟們”如環(huán)孢素、他克莫司、嗎替麥考酚酯可以單獨(dú)用。聯(lián)合降壓藥，降蛋白作用也是比較明顯。長(zhǎng)期使用還是需要注意一些副作用，尤其是過(guò)度抑制免疫，易引發(fā)感染、生殖損傷等等，所以在2-4周后需調(diào)整藥物劑量，病情穩(wěn)定后及時(shí)調(diào)整方案很關(guān)鍵。7、利妥昔單抗特點(diǎn)：新型生物制劑，價(jià)格較貴，用于中危高危原發(fā)性膜性腎病，激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)的微小病變和FSGS，狼瘡腎炎，ANCA相關(guān)小血管炎腎損害、膜增生性腎小球腎炎患者等。通常不用于輕癥腎病患者。是否能停藥：能停藥，一個(gè)療程2~4次。副作用：短期的副作用主要體現(xiàn)是輸液反應(yīng)，如頭痛、發(fā)熱等;長(zhǎng)期副作用主要是各種感染。禁忌：有較嚴(yán)重的活動(dòng)性感染，比如病毒復(fù)制活躍的乙肝、丙肝;患者處于嚴(yán)重的免疫低下的狀態(tài);有嚴(yán)重的心力衰竭或者其他嚴(yán)重心臟病。注意事項(xiàng)：因用藥期間，免疫低下，尤其注意預(yù)防感染。8、補(bǔ)氣益腎作用的中藥中醫(yī)藥方案在控制尿蛋白流失方面有自己的特點(diǎn)，比如常用的百令膠囊、金水寶等也是典型的中成藥，以蟲草制劑為主。除了它們，純中藥方中在改善肺腎功能，補(bǔ)氣提升免疫力方面常用的藥物包括黃芪、枸杞、芡實(shí)、黨參、山藥等。還有一些藥物具有利尿消腫，減輕腎內(nèi)壓的作用，比如玉米須、茯苓、澤瀉，還有固腎的一些藥如芡實(shí)、金櫻子等等。2024年09月26日
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 中醫(yī)腎病專家安海燕北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常務(wù)理事，中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)常務(wù)理事擅長(zhǎng)：膜性腎病、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎炎、高血壓性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等。大家好，我是中醫(yī)腎病專家安海燕，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，專業(yè)擅長(zhǎng)膜性腎病、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎炎、高血壓性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等。從醫(yī)30多年，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，成功救助上萬(wàn)名患者恢復(fù)健康。蛋白尿作為腎臟疾病的常見癥狀之一，不僅讓患者飽受身心折磨，更可能預(yù)示著潛在的健康危機(jī)。今天，作為一位長(zhǎng)期致力于腎臟健康研究的中醫(yī)腎病專家，我將與大家分享一個(gè)簡(jiǎn)單而神奇的自我調(diào)理方法——通過(guò)長(zhǎng)按特定穴位，幫助緩解蛋白尿癥狀，甚至為部分患者帶來(lái)意想不到的治療效果。在眾多中醫(yī)穴位中，太溪穴以其獨(dú)特的功效在調(diào)理腎臟疾病方面尤為突出。太溪穴位于足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方與腳跟骨筋腱之間的凹陷處，是腎經(jīng)的原穴，具有滋腎陰、補(bǔ)腎氣、壯腎陽(yáng)的作用。通過(guò)刺激太溪穴，可以促進(jìn)腎臟的血液循環(huán)，增強(qiáng)腎臟的代謝和排毒功能，從而有助于減輕蛋白尿癥狀。一、長(zhǎng)按太溪穴的方法1、定位準(zhǔn)確：首先，找到內(nèi)踝與腳跟骨筋腱之間的凹陷處，輕輕按壓，有酸脹感即為太溪穴。2、按壓手法：用拇指指腹或指關(guān)節(jié)，以適中的力度按壓太溪穴，每次持續(xù)5-10秒，然后松開，如此反復(fù)進(jìn)行，每次按壓總時(shí)間不少于5分鐘。3、頻率與時(shí)間：建議每日早晚各按壓一次，長(zhǎng)期堅(jiān)持效果更佳。同時(shí)，可根據(jù)個(gè)人體質(zhì)和病情調(diào)整按壓時(shí)間和力度。二、注意事項(xiàng)個(gè)體差異：每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，對(duì)穴位的敏感度也有差異。因此，在嘗試按壓太溪穴時(shí)，應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度用力造成不適。綜合治療：雖然按壓太溪穴對(duì)緩解蛋白尿有一定幫助，但并不能替代正規(guī)醫(yī)療?；颊邞?yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，結(jié)合藥物治療、飲食調(diào)整等綜合措施進(jìn)行治療。持之以恒：中醫(yī)調(diào)理講究的是“治未病”和“三分治七分養(yǎng)”，改善蛋白尿癥狀同樣需要時(shí)間和耐心。只有持之以恒地按壓太溪穴，并保持良好的生活習(xí)慣，才能取得最佳效果。?2024年09月13日410
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馬源副主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病內(nèi)科 首先我們應(yīng)該知道，健康人尿中僅含有少量蛋白質(zhì)及紅細(xì)胞，蛋白質(zhì)定性檢查及尿潛血檢查均為陰性。一旦尿中出現(xiàn)蛋白質(zhì)陽(yáng)性，建議到腎內(nèi)科?？谱稍儾㈣b別明確原因，此時(shí)多提示腎臟疾病可能，應(yīng)引起重視。出現(xiàn)蛋白尿時(shí)在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外,應(yīng)到醫(yī)院做好全面的身體檢查,如通過(guò)尿蛋白分析、腎臟B超檢查、尿常規(guī)檢查、血生化檢查、24h尿蛋白定量檢查、腫瘤指標(biāo)、免疫指標(biāo)等，初步可以判斷是否是腎臟受損而導(dǎo)致的臨床癥狀及蛋白尿。如持續(xù)性蛋白尿或不可治愈性蛋白尿則往往說(shuō)明腎臟受到實(shí)質(zhì)性損害，此時(shí)蛋白尿是獨(dú)立的損傷因子，需要及時(shí)治療，避免延誤病情。當(dāng)我們出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，需要注意飲食的調(diào)理，類似腎病患者的飲食要求，做到低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、優(yōu)質(zhì)纖維素的飲食搭配。不宜過(guò)飽，慎食辛辣、刺激性食物,以及肥甘厚味的食物，少用海鮮魚蝦及動(dòng)物內(nèi)臟，注意休息，戒煙酒。平時(shí)多吃些高纖維素及新鮮的水果和蔬菜，如芹菜、韭菜有利于保持大便通暢?？墒秤靡恍┬迈r的魚類、蛋類、瘦肉、奶制品,因其含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白，脂肪量較低，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。總而言之，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)蛋白尿,一定要正確的認(rèn)識(shí)它，重視它，要及早檢查、確診、治療，以期獲得滿意的診療效果。2024年05月14日305
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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 1、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食對(duì)于有蛋白尿的患者來(lái)說(shuō)，蛋白質(zhì)的攝入量并非越多越好，特別是在肌酐已經(jīng)開始升高的情況下，過(guò)量攝入蛋白質(zhì)會(huì)加重腎臟負(fù)荷。高蛋白的食物包括豆類、牛肉、雞胸肉。優(yōu)質(zhì)蛋白的食物包括：魚（淡水魚）、淡水蝦、牛奶、雞蛋。推薦蛋白攝入量為0.6克/公斤體重/天。例如體重為50公斤，每日蛋白攝入量應(yīng)是0.650=30克。。2、適量飲水，低鹽飲食飲水量應(yīng)根據(jù)尿量多少，有無(wú)水腫而定。鹽的攝入控制每天6克以內(nèi)。少吃高鹽類食物，如腌制品咸菜、臘肉、辣條、薯片等，吃的偏咸，易加重水腫、高血壓等情況，不利于蛋白尿的控制。3、低嘌呤飲食動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉湯都有較高的嘌呤，對(duì)腎功能不利，還會(huì)引起尿酸增加。4、減少攝入含磷較多的食物動(dòng)物內(nèi)臟、豆類與豆制品、堅(jiān)果類、干菜類（腐竹、木耳、紫菜、海底）5、多吃新鮮蔬菜、全谷物粗糧、水果湯日寧主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；李永琪，碩士研究生2024年01月14日383
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 李大夫高血壓，發(fā)現(xiàn)蛋白尿應(yīng)該吃什么。 應(yīng)該吃什么啊，這個(gè)高血壓患者伴有蛋白尿在藥物選擇上。 是有點(diǎn)講究的。 高血壓伴有蛋白尿，我們?cè)谶x擇藥物的時(shí)候重點(diǎn)選擇。 這個(gè)ras系統(tǒng)的藥物組之際。 Rus組織G這個(gè)醫(yī)生里邊的，按這么念Rose，這個(gè)系統(tǒng)的組織系主要包括。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，普利類藥物或者是。 血管緊張素二受體拮抗劑也叫沙坦類藥物，普利或沙坦。 重點(diǎn)選擇這兩類藥物。 把這兩類藥物的。 用足后。 如果血壓還有不到位的，再配合其他類藥物治療。 這是我們對(duì)這類患者目前選藥的一個(gè)基本思路。 如果這種情況又合并了其他好多好多情況呢，我們?cè)谶€有平衡和折中單純，這個(gè)單純這個(gè)合同蛋白尿按這個(gè)思路來(lái)進(jìn)行。 食物方面吃什么，沒(méi)有特殊。2022年09月18日116
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王一梅副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 腎內(nèi)科 降蛋白尿的降壓藥物主要有兩大類：一類是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI,貝那普利、培哚普利、福辛普利、依那普利等），另一類是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB,氯沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等)。這兩類藥物的說(shuō)明書上均沒(méi)有寫治療腎臟疾病，但是國(guó)際公認(rèn)的治療蛋白尿的常用藥物。為何ACEI/ARB能降低蛋白尿呢？主要是通過(guò)擴(kuò)張腎小球出球動(dòng)脈，減低腎小球內(nèi)壓力，從而降低蛋白尿，還可以阻斷腎臟細(xì)胞纖維增生，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，抑制腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)等。血壓正常的患者服用ACEI/ARB會(huì)不會(huì)造成低血壓？發(fā)生率很低，但是還是要監(jiān)測(cè)血壓，如果出現(xiàn)頭暈或者血壓＜90/60mmHg，需停用。此外，服用ACEI/ARB后，2-4周需要抽血查腎功能和電解質(zhì)，如果出現(xiàn)高鉀血癥或腎功能明顯下降，也需停藥或減量。ACEI還有出現(xiàn)干咳的可能，此時(shí)可改用ARB。ACEI/ARB對(duì)心、腦、腎等重要器官都有保護(hù)作用，如無(wú)不良反應(yīng)，需要長(zhǎng)期服用。2022年08月04日1009
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張昱主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 腎病患者對(duì)這個(gè)低蛋白飲食的要求呢，經(jīng)常會(huì)有一個(gè)誤區(qū)啊，認(rèn)為這個(gè)大量的蛋白尿?qū)е铝诉@個(gè)這江白蛋白的減少，那是不是就應(yīng)該大量的補(bǔ)充蛋白質(zhì)，增加血里邊的這個(gè)白蛋白呢？其實(shí)這種認(rèn)識(shí)是不正確的，一是這個(gè)補(bǔ)充的蛋白質(zhì)越多呢，它這個(gè)尿里它露出的蛋白就多，進(jìn)一步呢，會(huì)加重這個(gè)腎臟的損傷。另外呢，這種大量的蛋白的補(bǔ)充呢，并不能緩解啊，或者減輕這個(gè)低蛋白血癥啊，因?yàn)檫@個(gè)補(bǔ)充進(jìn)去的這個(gè)蛋白呢，很快就從小便里頭排出去了。所以呢，對(duì)于腎病這個(gè)蛋白尿的這個(gè)患者呢，仍然是要堅(jiān)持這個(gè)低蛋白飲食啊，控制這個(gè)蛋白質(zhì)的攝入量，低蛋白飲食呢，它可以達(dá)到呢，減少蛋白尿，保護(hù)腎功能的這樣一個(gè)目的。2022年07月03日295
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張昱主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 慢性腎炎患者，這個(gè)蛋白尿轉(zhuǎn)移以后呢，還需要注意些什么呢？首先呢，應(yīng)該注意盡可能的避免感冒感染等這個(gè)炎癥感染性疾病，第二點(diǎn)呢，適當(dāng)?shù)目刂泣c(diǎn)蛋白質(zhì)，第三點(diǎn)呢，就是要避免過(guò)度的勞累，作息時(shí)間呢要規(guī)律，另外也不要做一些特別劇烈的運(yùn)動(dòng)，定期的復(fù)查也是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)月去查一次尿啊，或者呢三個(gè)月呀，半年呀，或者每年有一次規(guī)律的體檢呀，隨時(shí)觀察這個(gè)病情的變化。最后呢，還是要注意一些血壓的波動(dòng)，定期的監(jiān)測(cè)血壓，注意這幾個(gè)方面。2022年07月03日275
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蛋白尿相關(guān)科普號(hào)
殷蕾醫(yī)生的科普號(hào)
殷蕾 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心
腎臟科
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蔣建平醫(yī)生的科普號(hào)
蔣建平 主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
腎內(nèi)科
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張昱醫(yī)生的科普號(hào)
張昱 主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
腎病科
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