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張義德主任醫(yī)師 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 蛋白尿（proteinuria）是常見的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)尿蛋白陽性，絕大多數(shù)人首先想到的就是腎臟出了毛病。部分患者表現(xiàn)為尿面泡沫增多，久置不滅，或伴有尿色加深，或伴有水腫，包括眼瞼、顔面部和（或）四肢部水腫，或伴有血壓升高；部分患者無明顯異常表現(xiàn)，往往通過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。一部分患者在發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性的同時(shí)，已經(jīng)伴有不同程度的腎功能損害，嚴(yán)重的患者甚至達(dá)到了尿毒癥期，需要接受血液透析、腹膜透析或腎移植等腎臟替代治療。 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease CKD）發(fā)病率達(dá)10.8%，總?cè)藬?shù)約1.4億。CKD的病因復(fù)雜多樣，常見的病因包括2型糖尿病、高血壓病、原發(fā)性腎小球腎炎、痛風(fēng)、腎毒性的藥物、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、病毒等微生物感染、遺傳性腎病等等，其中，有一部分患者會(huì)漸漸進(jìn)展至尿毒癥。隨著2型糖尿病發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，以及維持透析患者生存期延長(zhǎng)，我國(guó)尿毒癥患者數(shù)量也呈不斷上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量，甚至縮短了預(yù)期壽命。 蛋白尿是促進(jìn)腎功能損害和持續(xù)進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使微量白蛋白尿也顯著增加心血管事件的發(fā)生率，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；而顯性蛋白尿，以至中、大量蛋白尿則危害更大。大量臨床研究證實(shí)，降低蛋白尿能有效保護(hù)腎功能，并能有效延緩腎功能損害的進(jìn)展。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療顯得尤為重要。 多年來，全世界腎臟病專家一直致力于降低蛋白尿的藥物研究，常用的西藥包括有降壓作用的藥如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（普利類）和血管緊張素II受體阻斷劑（沙坦類）、激素、化療藥物環(huán)磷酰胺、免疫抑制劑（如嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、他克莫司等）、生物制劑如美羅華等，上述西藥有的療效偏弱，如降壓藥，有的副作用較大，如激素、環(huán)磷酰胺等，有的價(jià)格昂貴，如美羅華，而中醫(yī)藥在治療腎臟病方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)相當(dāng)一部分蛋白尿患者，中醫(yī)藥治療同樣可以取得較好療效。中醫(yī)通過望、聞、問、切，四診結(jié)合，辯證分析，并開具湯藥處方。此外，臨床使用較多的中成藥如雷公藤多苷、火把花根、昆仙膠囊更是方便、有效。 昆仙膠囊的有效成分是為衛(wèi)矛科植物昆明山海棠的根，具有祛風(fēng)除濕，活血止血，舒筋接骨，解毒殺蟲之功效，治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有良效。其有效的化學(xué)成分是萜內(nèi)酯和雷公藤內(nèi)酯醇，具有抗炎、抗腫瘤、免疫抑制、鎮(zhèn)痛等藥理作用。而其強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用能有效降低蛋白尿，對(duì)中等量蛋白尿患者療效尤其明顯。昆仙膠囊在昆明山海棠的基礎(chǔ)上加入溫補(bǔ)腎陽的菟絲子、淫羊藿、枸杞子，一方面起到補(bǔ)腎的作用，另一方面制約昆明山海棠的寒涼藥性，相得益彰。 需要注意的是，雷公藤多苷、火把花根、昆仙膠囊等固然能有效降低蛋白尿，也存在副作用，部分患者會(huì)出現(xiàn)肝功能損害、惡心、月經(jīng)紊亂等，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。2020年03月02日
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 1、糖尿病腎?。?糖尿病腎病降尿蛋白，首選列凈類降糖藥，包括卡格列凈、達(dá)格列凈和恩格列凈等，這一類藥除了具有明確的降糖效果外，還有降壓、減重、降尿蛋白和延緩腎損害的作用，是糖尿病合并慢性腎臟病及心血管疾病的首選治療藥物。 除了列凈類降糖藥之外，GLP-1受體激動(dòng)劑比如說利拉魯肽、度拉糖肽等也有一定的降尿蛋白效果，但腎臟保護(hù)作用不如列凈類降糖藥。 2、腎小球腎炎和自身免疫性疾病腎損害 絕大部分腎小球腎炎的發(fā)生，都是自身免疫損傷的結(jié)果，自身的免疫系統(tǒng)損害自己的腎臟。類似于自己的國(guó)防軍“腦子進(jìn)水了”，御外殺敵的同時(shí)還禍害自己的國(guó)民。 紫癜性腎炎也是如此，自身免疫性疾病腎損害更是如此。 治療這些疾病，激素，或者加上免疫抑制劑是最有效的手段。 激素或者免疫抑制劑，抑制免疫系統(tǒng)，減少免疫系統(tǒng)對(duì)腎臟的損傷，腎小球的濾過孔得以修復(fù)，尿蛋白就會(huì)下降。 常用的激素有甲潑尼龍、潑尼松（強(qiáng)的松）、阿賽松等。 常用的免疫抑制劑有環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等。 3、其他腎臟病 如果是痛風(fēng)性腎病，要降尿酸治療；如果是多發(fā)性骨髓瘤引起的腎損害，除了激素外，還要使用化療藥；如果是病毒相關(guān)性腎病，還要抗病毒治療；如果是藥物性腎損害，要及時(shí)停藥等。 無論什么病因的尿蛋白 都可以使用這兩類藥物 沙坦類降壓藥和普利類降壓藥在降壓的同時(shí)，都具有明確的降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。 常用的沙坦類降壓藥有纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、阿利沙坦、奧美沙坦等； 常用的普利類降壓藥有貝那普利、卡托普利、賴諾普利、福辛普利、雷米普利、培哚普利、依那普利等。 我國(guó)最常見的IgA腎病，以及其他的腎小球腎炎，如果達(dá)不到使用激素的指征，那最主要的治療藥物就是沙坦類或者普利類降壓藥； 糖尿病腎病降尿蛋白，也要選擇沙坦類或者普利類降壓藥，個(gè)別患者劑量還要加到2~4倍； 高血壓性腎臟病，降尿蛋白更是要首選沙坦類或者普利類降壓藥，治標(biāo)又治本； 其他的腎臟病，當(dāng)不能明確病因的時(shí)候，也可以使用沙坦類或者普利類降壓藥來降尿蛋白。 也就是說，只要有蛋白尿，選擇沙坦類或者普利類降壓藥治療一般沒有問題。 但是，這兩類藥不能合用，只能選其一。 對(duì)糖尿病腎病而言，沙坦類或者普利類降壓藥與列凈類降糖藥合用還有協(xié)同作用，機(jī)制互補(bǔ)，異曲同工 也許一年以后，列凈類降糖藥也可以用于非糖尿病腎病的降尿蛋白治療，讓我們拭目以待。 尿蛋白應(yīng)該降到什么目標(biāo)？ 當(dāng)然，越低越好，如果能轉(zhuǎn)陰才完美！ 但是，理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感，許多患者的蛋白尿，即使通過各種努力，有時(shí)候也很難轉(zhuǎn)陰。不過，一般來說，如果將尿蛋白定量降到0.3g/24h以下就比較安全了。2020年01月05日2570
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 一、改善生活方式 無論什么原因?qū)е碌牡鞍啄?，飲食上都要低鹽和優(yōu)質(zhì)蛋白，避免勞累，尿蛋白越多，越要注意休息。 大量蛋白尿，可以導(dǎo)致低蛋白血癥，一些患者誤認(rèn)為血液蛋白低了，那就飲食中大量補(bǔ)充蛋白，其實(shí)這個(gè)做法是錯(cuò)誤的。 首先，低蛋白的原因是“漏”的多，而不是吃的少，如果不“堵漏”，補(bǔ)充蛋白也無濟(jì)于事；其次，大量補(bǔ)充蛋白，更加重蛋白的漏出，反而加重腎小管損害。所以，蛋白尿患者適量蛋白即可。 如果同時(shí)伴有腎功能受損者，不但要低鹽，還有低脂以及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少吃蛋白、吃好蛋白。 那什么是優(yōu)質(zhì)蛋白呢？ 牛奶、雞蛋、精肉、部分魚肉等都是優(yōu)質(zhì)蛋白。此外，大豆蛋白也是優(yōu)質(zhì)蛋白，這可能顛覆你的傳統(tǒng)認(rèn)知。 二、對(duì)因治療 尿蛋白只是表示腎臟出現(xiàn)了損傷，可是，單從蛋白尿很難判斷是什么原因?qū)е碌哪I損傷，而不同的病因，降尿蛋白方法是不一樣的。 所以，明確原因最重要。2020年01月05日2182
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車偉偉主治醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 腎內(nèi)科 并發(fā)的一些蛋白尿早期應(yīng)該如何去診斷。 并且如何治療啊，那在慢性腎臟病當(dāng)中啊，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)這個(gè)排尿的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)尿里有大量的泡沫啊，這個(gè)時(shí)候呢，可能會(huì)預(yù)示咱們這個(gè)腎臟已經(jīng)有出現(xiàn)的這個(gè)排泄功能的損傷啊，那這個(gè)時(shí)候呢，大家都需要及時(shí)的到醫(yī)院去查一下。 尿常規(guī)尿常規(guī)里頭呢，會(huì)有尿蛋白尿蛋白正常，比如說有是陰性的那如果出現(xiàn)異常呢，可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)加號(hào)兩個(gè)加號(hào)三個(gè)加號(hào)四個(gè)加號(hào)啊，那四個(gè)加號(hào)是最嚴(yán)重的一個(gè)加號(hào)到兩個(gè)加號(hào)一般就其次治病是在早期吶。 查完尿常規(guī)之后如果有這個(gè)尿蛋白是陽性的，還需要進(jìn)一步的查一下24小時(shí)尿蛋白定量啊，這個(gè)定量呢，是可以準(zhǔn)確地反映這個(gè)24小時(shí)尿里到底排出來，多少蛋白啊，這是在診斷這一塊兒那如果要確診呢，尿里有蛋白，并且有慢性腎臟病，還有高血壓，那在治療方面有沒有什么特殊的要求呢也是有的，對(duì)于這個(gè)早期的。 蛋白尿，然后呢，如果有高血壓，建議應(yīng)用的藥物就是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素二樹體阻斷劑啊，咱們常見的這些。 藥物呢，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑呢，有比如說有負(fù)心普利阿依那普利貝那普利。 就是普利之類的藥都屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的累，然后血管緊張素二2020年01月01日1494
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趙文景主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 很多患者發(fā)現(xiàn)腎病時(shí)往往是因?yàn)槟虺Ｒ?guī)里面有尿蛋白，但是找不到原因，又不想腎穿，怎么辦？當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，首先需要通過抽血化驗(yàn)，積極尋找病因，包括原發(fā)性病因和繼發(fā)性病因。但是如果最后沒有找到原因，這時(shí)往往需要通過腎臟穿刺這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)來明確病情。 不想做腎穿？思想有抵觸，怎么辦？患者 男性，43歲。 【主訴】 發(fā)現(xiàn)蛋白尿升高1年。 【現(xiàn)病史】 2018年11月體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，24h尿蛋白2.9g/24h，予以黃葵、金水寶、氯沙坦鉀、他汀治療，后多次復(fù)查，24h尿蛋白波動(dòng)在1.5-3g/24h。2019年8月28日查24h尿蛋白2.27 g/2970mL?，F(xiàn)癥見：無水腫，眼瞼水腫，泡沫尿，夜尿2-3次，乏力腰酸，畏寒，雙足不溫，納可眠可，大便初硬后溏，3-4日/次 【既往史】 Ⅱ型糖尿病10年，血糖控制尚可，下肢靜脈曲張。 【體格檢查】 BP：130/80mmHg。雙下肢輕度水腫，眼瞼水腫，心肺腹查體未見明顯異常。 【輔助檢查】 （2019-08-27）尿：蛋白：2+，潛血：-，24小時(shí)尿蛋白定量：2.27g/2970mL。 血：鉀：4.32mmol/L，總蛋白：71.6g/L，白蛋白：42.2g/L，肌酐：47umol/L，尿酸：357umol/L，尿素：4.16mmol/L，葡萄糖：9.23mmol/L,總膽固醇：3.29mmol/L，血紅蛋白：125g/L，紅細(xì)胞：3.91*10^12/L，糖化血紅蛋白：7.6%。 患者表現(xiàn)為蛋白尿。完善相關(guān)檢查，除外狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎病等繼發(fā)性腎病。完善血PLA2R抗體等檢查，未明確蛋白尿病因。 建議完善腎臟穿刺，患者拒絕，暫以中藥治療為主患者以泡沫尿?yàn)橹靼Y，伴水腫，腰酸，乏力，足發(fā)涼，大便不爽辨證脾腎兩虛證，治以益氣補(bǔ)腎，輔以利水通絡(luò)安神。 后患者癥狀改善，蛋白尿逐步減少。 （2019-09-23）尿：24小時(shí)尿蛋白定量：1383.8mg/1300mL。 血：總蛋白：68.1g/L，白蛋白：40.5g/L，肌酐：77.8umol/L，尿酸：437umol/L，尿素：46.82mmol/L，葡萄糖：5.05mmol/L,總膽固醇：2.5mmol/L，血紅蛋白：7.8g/dL。 （2019-10-25）尿：蛋白：+-，隱血：-，24h尿蛋白：850mg/2400mL。 患者一年來蛋白尿一直波動(dòng)在2g/24h左右，未明確病因。但根據(jù)中醫(yī)四診合參，可知患者為脾腎陽虛之證，予以中藥健脾溫腎，三個(gè)月內(nèi)蛋白尿逐步下降，病情改善。 蛋白尿在中醫(yī)理論中屬于精微物質(zhì)，往往是由于腎氣虛弱，不能固攝腎精而出現(xiàn)，采用中藥治療，可降低蛋白尿，保護(hù)腎臟。2019年11月15日2692
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 生理性蛋白尿一般不用治療。 如果確定為腎臟病導(dǎo)致的蛋白尿，還要明確腎臟病的病因，不同的病因，治療是不一樣的。 1、自身免疫相關(guān)的腎損傷：原發(fā)性腎小球腎炎、紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、系統(tǒng)性小血管炎、病毒相關(guān)性腎炎、腫瘤相關(guān)性腎炎等腎臟病引起的蛋白尿，自身免疫參與了腎損傷，所以，治療蛋白尿常需要使用激素，或者同時(shí)合并使用免疫抑制劑。也就是說，如果對(duì)癥，激素或者免疫抑制劑可以治療蛋白尿。 2、糖尿病腎?。禾悄虿∧I病引起的蛋白尿，之前常用的降糖藥雖然不能降低蛋白尿，但通過控制血糖，控制了導(dǎo)致腎損害的原因，也可以避免尿蛋白的進(jìn)一步加重。新上市的列凈類降糖藥（SGLT2抑制劑）已被明確證實(shí)，在降糖的同時(shí)，有降尿蛋白作用和腎臟保護(hù)作用，甚至還可以治療非糖尿病腎病引起的蛋白尿。也就是說，列凈類降糖藥可以治療蛋白尿。 3、所有的腎臟?。荷程诡悾ˋRB）或者普利類（ACEI）降壓藥，在降壓的同時(shí)，具有明確的降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用，可以治療各種腎臟病引起的蛋白尿。不過，用量要大一些。也就是說，沙坦類或者普利類降壓藥可以治療各種原因的蛋白尿。2019年10月24日1854
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 尿常規(guī)檢查主要看兩個(gè)指標(biāo)是否患有腎小球腎炎，一是看蛋白質(zhì)，二是看紅細(xì)胞。正常尿常規(guī)檢查通常無蛋白，或僅有微量，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)有“+”號(hào)就要立即去?？凭驮\。正常人尿中有微量蛋白，正常范圍內(nèi)定性為陰性，記為（-）。尿中蛋白質(zhì)含量多達(dá)0.15g/24h以上時(shí)，如檢測(cè)尿蛋白﹥150mg/d，說明人體排出的尿蛋白量明顯增多，尿常規(guī)定性可出現(xiàn)陽性（+）。尿蛋白持續(xù)的陽性，往往代表腎臟發(fā)生了病變，故臨床可依據(jù)尿蛋白陽性的多少來判定腎病損傷的程度以及腎病治療的效果。正常尿液里不含或只含微量蛋白質(zhì)，檢查結(jié)果呈陰性（－），當(dāng)尿液里的蛋白質(zhì)含量上升到一定量是檢查結(jié)果就呈陽性（+）。尿蛋白2+（++、兩個(gè)加號(hào)）是做24小時(shí)尿蛋白定量檢測(cè)的結(jié)果。同時(shí)還可以表述為尿蛋白兩個(gè)加號(hào)、尿蛋白+2，幾種表述都是一個(gè)意思。人體尿液里不含蛋白質(zhì)或只含有微量蛋白質(zhì)，但當(dāng)腎臟發(fā)生病變時(shí)，隨血液循環(huán)流動(dòng)的蛋白質(zhì)流經(jīng)腎臟時(shí)，因?yàn)槟I臟濾過功能的降低而使蛋白質(zhì)"漏網(wǎng)"。蛋白質(zhì)漏進(jìn)尿液從尿道排出來形成了蛋白尿。尿蛋白越高說明腎臟濾過功能越差，這是衡量腎臟功能的重要指標(biāo)。二、長(zhǎng)期蛋白尿的危害：尿中出現(xiàn)蛋白，是因?yàn)槟I臟的最小組成細(xì)胞單位腎小球的上皮細(xì)胞濾過膜受損，導(dǎo)致大分子物質(zhì)蛋白外漏出現(xiàn)在尿液中。1.低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。2.丟失了免疫球蛋白，增加患者感染的幾率，造成腎病綜合癥的加重。3.人體代謝所需的微量元素缺乏，影響人體的代謝。4.增加血液的粘稠度，造成血栓、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。5.內(nèi)分泌的紊亂、影響藥物治療的效果等。三、尿蛋白的形成：1、生理性蛋白尿：常見于食高蛋白飲食后，精神激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間受寒、妊娠等，都可能出現(xiàn)暫性的蛋白尿，但尿蛋白定性一般不超過+。腎臟病以外的原因所引起的蛋白尿多數(shù)為良性，當(dāng)其疾病治愈后，蛋白尿也就隨之消失。2、病理性蛋白尿持續(xù)性的蛋白尿往往代表腎臟有病變。尿蛋白的多少反映了病變程度，臨床可據(jù)此作療效觀察。然而，需要特別指出的是，腎小球病變到了晚期，由于大量腎單位廢損，使蛋白濾出減少，尿蛋白檢查反而減少或消失，這并不代表腎臟病變的減輕。當(dāng)腎小球、腎小管發(fā)生病變時(shí)，如各期腎炎、腎病以及高血壓發(fā)生腎動(dòng)脈硬化時(shí)，均可出現(xiàn)蛋白尿;各種細(xì)菌性感染，如腎盂腎炎、腎結(jié)核、敗血癥等亦可出現(xiàn)蛋白尿;非感染性疾病，如腎結(jié)石、多囊腎、腎淀粉樣變性以及休克、嚴(yán)重肌肉損傷、發(fā)熱、黃疸、甲狀腺功能亢進(jìn)、溶血性貧血及白血病等，也可出現(xiàn)蛋白尿。四、尿蛋白的指標(biāo)分析：衡量尿蛋白指標(biāo)的高低需要做24小時(shí)尿蛋白定量檢測(cè)，結(jié)果出現(xiàn)減號(hào)－表示呈陰性，是正常情況；出來加號(hào)+表示呈陽性，加號(hào)越多說明尿蛋白越高。具體表示如下：尿蛋白<0．1g/L：－；正常尿蛋白為0．1—0．2g/L：±；尿蛋白為0．2—1.0g/L：+；尿蛋白為1．0～2．0g/L：++；尿蛋白為2．0—4．0g/L：+++；尿蛋白>4．0g/L：++++。g/L表示每升(L)尿液里含有多少克(g)蛋白質(zhì)。有專家報(bào)告，糖尿病腎病有明顯蛋白尿者，幾乎100%有糖尿病視網(wǎng)膜病變。當(dāng)糖尿病患者uAE30微克/分，可能是糖尿病微血管合并癥防治的關(guān)鍵時(shí)刻。嚴(yán)格控制血糖后，早期糖尿病腎病尿白蛋白可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)。蛋白尿患者的飲食：尿蛋白高的患者應(yīng)多食青菜、水果，以供給充足的維生素，不論哪種蛋白尿高患者，只要有水腫，就必須限制食鹽。水腫明顯時(shí)，應(yīng)每日限制在1克以下，嚴(yán)重的甚至要求無鹽飲食。待尿蛋白量減少，水腫減輕時(shí)，食鹽量可適當(dāng)增加，但也應(yīng)每日不超過5克。可食用采用麥淀粉作為主食，麥淀粉蛋白質(zhì)含量0.35~0.6%，大大低于米、面的蛋白質(zhì)含量（大米含7%，面粉含11%），由于應(yīng)用麥淀粉而減少的蛋白質(zhì)攝入量，可以用高生物價(jià)蛋白質(zhì)補(bǔ)充，這樣可提高必需氨基酸供給量，降低非必需氨基酸攝入，從而可以降低尿蛋白形成。2018年05月13日6507
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蛋白尿相關(guān)科普號(hào)
張昱醫(yī)生的科普號(hào)
張昱 主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院
腎病科
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陳茂盛醫(yī)生的科普號(hào)
陳茂盛 主任醫(yī)師
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腎臟病科
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周云 醫(yī)師
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內(nèi)科
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