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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 鼻睫神經(jīng)痛又稱篩前神經(jīng)綜合征或嗅裂綜合征，其原因多為篩前神經(jīng)末梢受到機(jī)械性壓迫或炎癥刺激所致。為鼻源性頭痛，病因較多，且以復(fù)合病因多見。解剖篩前神經(jīng)來自于三叉神經(jīng)第一支(眼神經(jīng))，它從中鼻甲前端及對(duì)應(yīng)的鼻中隔黏膜下下降，主要分布于鼻中隔和鼻腔外側(cè)壁。二者之間如發(fā)生擠壓則產(chǎn)生疼痛。病因篩前神經(jīng)痛多系鼻中隔高位偏曲、中鼻甲反向彎曲、中鼻甲肥大、鉤突肥大、篩泡過度氣化，導(dǎo)致嗅裂狹窄，中鼻甲推移，擠壓篩前神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的一系列癥狀。緊張的黏膜可刺激P物質(zhì)的釋放，引起疼痛。常見于鼻部黏膜局部細(xì)菌或者病毒感染、黏膜損傷。癥狀1）局部疼痛：為刺痛、抽痛、火辣辣的疼痛、高壓電擊樣痛、燒灼樣疼痛，疼痛較為劇烈，難以忍受。2）鼻部癥狀：見于急慢性鼻炎，局部的慢性炎癥刺激以及滲出物導(dǎo)致篩前神經(jīng)繼發(fā)受損。由于鼻部黏膜充血水腫、炎性滲出物增加，可以同時(shí)伴有鼻塞、流鼻涕、呼吸困難等癥狀。3）眼部癥狀：繼發(fā)眼部感染癥狀者，出現(xiàn)結(jié)膜充血、流淚、眼睛有膿性分泌物等。神經(jīng)阻滯患者取坐位，局部皮膚常規(guī)消毒，取5號(hào)細(xì)長(zhǎng)針頭抽取含適量腎上腺素的1%利多卡因溶液，在鼻骨下塌側(cè)眶內(nèi)緣與眶上緣交界處皮膚進(jìn)針，注射一皮丘后刺入并達(dá)骨壁，針頭斜面緊貼眶骨面向深處深入約2cm，抽吸無回血后緩慢注入利多卡因2ml，退針后局部加壓片刻。2022年12月07日1414
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 1什么是T淋巴細(xì)胞根據(jù)T淋巴細(xì)胞的表型和功能特征，可分為不同的亞群。根據(jù)成熟T細(xì)胞表達(dá)的CD抗原將T細(xì)胞分為CD4+T細(xì)胞與CD8+T細(xì)胞。1）CD8+T淋巴細(xì)胞功能亞群主要包括殺傷性T細(xì)胞(cytoxicTlymphocyte,Tc)和抑制性T細(xì)胞。（1）?Tc分泌細(xì)胞因子的不同分為Tc1與Tc2。Tc1主要產(chǎn)生白細(xì)胞介素2(interleukin2,IL-2)、γ-干擾素(interferonγ,IFN-γ)、腫瘤壞死因子-β(tumornecrosisfactorβ,TNF-β)等，參與介導(dǎo)了細(xì)胞毒性T細(xì)胞的細(xì)胞毒活性；而Tc2主要產(chǎn)生IL-4、IL-5等，起到了對(duì)B細(xì)胞的輔助調(diào)節(jié)作用。2）CD4+T淋巴細(xì)胞：根據(jù)T細(xì)胞在免疫應(yīng)答中發(fā)揮的作用可以分為輔助性T細(xì)胞(helperTcell,Th)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatoryTcell,Treg)。（1）輔助性T細(xì)胞Th主要包含Th1、Th2以及Th17。Th1細(xì)胞能夠分泌IL-2、IFN-γ和TNF-α等細(xì)胞因子。（2）?Th2細(xì)胞產(chǎn)生包括IL-4、IL-6、IL-10、IL-13等細(xì)胞因子。Th17細(xì)胞產(chǎn)生強(qiáng)有力的促炎性細(xì)胞因子IL-17，它與許多炎癥反應(yīng)有關(guān)。（3）?Treg亞群通過釋放IL-10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β等抗炎性細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎作用。2帶狀皰疹病人的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)帶狀皰疹病人在典型皮疹出現(xiàn)前，T細(xì)胞亞群比值(CD4+T/CD8+T)就已經(jīng)開始下降，而在出現(xiàn)皮疹以后，這一比值逐漸升高并在皮損消退后恢復(fù)到正常范圍，這可能是帶狀皰疹病毒特異性免疫逐漸增強(qiáng)的表現(xiàn)，提示免疫失衡可能是病毒激活的原因之一。T淋巴細(xì)胞亞群在帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展，帶狀皰疹病毒再激活，和帶狀皰疹神經(jīng)痛發(fā)生中都起到了關(guān)鍵作用。YuHR,HuangHC,KuoHC,etal.IFN-αproduction?byhumanmononuclearcellsinfectedwithvaricella-zostervirusthroughTLR9-dependentand-independent?pathways[J].CellMolImmunol,2011,8(2):181-188.3帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)帶狀皰疹神經(jīng)痛發(fā)生主要與病毒復(fù)制引起的神經(jīng)損傷和炎性反應(yīng)導(dǎo)致外周及中樞感覺神經(jīng)元敏化有關(guān)。相關(guān)的免疫細(xì)胞主要包括T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞等。其中T淋巴細(xì)胞作為細(xì)胞免疫的重要組成部分，在帶狀皰疹神經(jīng)痛的發(fā)生發(fā)展中起了重要作用。1）?T淋巴細(xì)胞：并發(fā)帶狀皰疹神經(jīng)痛的帶狀皰疹病人，其細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能普遍低下，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量的絕對(duì)值降低。免疫細(xì)胞會(huì)滲入神經(jīng)節(jié)，而CD4+和CD8+T細(xì)胞是該過程的關(guān)鍵亞群。帶狀皰疹病人外周血CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)量明顯降低，推斷這可能是帶狀皰疹病毒高度激活的結(jié)果。神經(jīng)病理性疼痛病人存在Th17/Treg比例失衡，表現(xiàn)為Treg細(xì)胞亞群增加，而與之對(duì)應(yīng)的Th17細(xì)胞則相應(yīng)減少。Treg細(xì)胞的藥理學(xué)擴(kuò)增可以抑制神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)展，然而對(duì)于其如何參與調(diào)節(jié)神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生和維持，目前尚未得到進(jìn)一步闡明。AustinPJ,KimCF,PereraCJ,etal.RegulatoryTcells?attenuateneuropathicpainfollowingperipheralnerve?injuryandexperimentalautoimmuneneuritis[J].Pain,2012,153(9):1916-1931.2）?淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子帶狀皰疹病人捐獻(xiàn)的共計(jì)7個(gè)神經(jīng)節(jié)進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，這些神經(jīng)節(jié)部位有大量免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，主要由非細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞組成，而CD8+T細(xì)胞并不圍繞被感染的神經(jīng)元，這一特點(diǎn)表明帶狀皰疹病人的免疫調(diào)控可能不依賴于T細(xì)胞的直接接觸，而是細(xì)胞因子、趨化因子等物質(zhì)。此外，近年來大量以嚙齒動(dòng)物為模型的研究都證實(shí)了T淋巴細(xì)胞亞群通過分泌細(xì)胞因子的方式參與了神經(jīng)病理性疼痛的相關(guān)機(jī)制。淋巴細(xì)胞可以通過產(chǎn)生神經(jīng)調(diào)節(jié)劑或疼痛介質(zhì)來控制疼痛狀態(tài)，如細(xì)胞因子、趨化因子和生長(zhǎng)因子等，在神經(jīng)損傷以后這些神經(jīng)和免疫細(xì)胞之間的相互作用是復(fù)雜的。一些T淋巴細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞因子在神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生的作用機(jī)制中被逐漸闡明，如Treg通過IL-10對(duì)抗神經(jīng)病理性疼痛；TNF-α通過一定的信號(hào)通路增強(qiáng)神經(jīng)病理性疼痛。這些研究為T淋巴細(xì)胞亞群在帶狀皰疹神經(jīng)痛?發(fā)生中的機(jī)制研究提供了一定方向，未來或?qū)⒖梢詰?yīng)用帶狀皰疹神經(jīng)痛小鼠模型對(duì)T淋巴細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子在帶狀皰疹后疼痛產(chǎn)生中的作用機(jī)制作進(jìn)一步研究。2022年10月14日377
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吳炳山副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的疼痛性皮膚小泡樣病變（VZV是與單純皰疹病毒截然不同的兩種病毒）。如果病人得過水痘，病毒就會(huì)潛伏于人體，隨著年齡增長(zhǎng)，或者免疫系統(tǒng)受到抑制，病毒會(huì)再次活躍，導(dǎo)致帶狀皰疹，如果神經(jīng)纖維在帶狀皰疹爆發(fā)期間受損，則之后會(huì)發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛。接種疫苗可以預(yù)防水痘和帶狀皰疹。止痛藥可以控制疼痛癥狀。對(duì)于大多數(shù)人來說，疼痛會(huì)隨著時(shí)間的推移而自發(fā)緩解。一、概述1.什么是帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)？帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹病毒感染（也稱為帶狀皰疹）的并發(fā)癥。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒的重新激活引起的，該病毒也引起水痘，所以稱為水痘-帶狀皰疹病毒。帶狀皰疹會(huì)引起疼痛、起泡的皮疹和其他癥狀。皮疹最常以帶狀出現(xiàn)在身體的一側(cè)，通常位于軀干，而且變成水泡。皮疹/水泡消失后疼痛可能仍然存在。這種后期持續(xù)性的疼痛就稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。2.帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是什么感覺？疼痛發(fā)生在帶狀皰疹出現(xiàn)的區(qū)域，可以是持續(xù)的，也可以是“來來去去”間斷性的。有些人將疼痛描述為灼熱、刺痛或疼痛，也有人人（不太常見）說受影響的區(qū)域感覺麻木或發(fā)癢。3.帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)會(huì)持續(xù)多久？帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，或者在某些人可能數(shù)年。大多數(shù)人帶狀皰疹疼痛會(huì)在一到三個(gè)月內(nèi)消失。約五分之一的人會(huì)疼痛持續(xù)一年以上。造成這種差異的原因目前尚不明確。4.帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)有多常見？文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約為120/10萬人。在中國(guó)，每年有近300萬成年人受帶狀皰疹影響。男女同樣易感，沒有季節(jié)性，更常見于老年人，糖尿病患者，及免疫功能低下人群。5.患帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)的風(fēng)險(xiǎn)？帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：年齡較大：發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛的機(jī)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。如果年紀(jì)較大并患上帶狀皰疹，與患有帶狀皰疹的年輕人相比，更有可能患上PHN，并且疼痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)且更嚴(yán)重。50歲以上患有帶狀皰疹的人中約有10%到13%會(huì)發(fā)生PHN。40歲以下的人很少得到PHN。免疫功能減弱：隨著年齡的增長(zhǎng)，人體免疫力會(huì)降低，這使得潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒再次變得活躍，并導(dǎo)致一些人患上帶狀皰疹?？赡芟魅趺庖呦到y(tǒng)的疾病包括癌癥、慢性傳染?。ㄈ鏗IV/AIDS）、器官移植接受者或服用免疫抑制藥物（如化療、免疫抑制劑、類固醇或抗器官排斥藥物）。帶狀皰疹的嚴(yán)重程度：患有嚴(yán)重的皮疹者患PHN的可能性更大。疼痛、發(fā)癢或刺痛感：如果在帶狀皰疹爆發(fā)前幾天在某個(gè)皮膚區(qū)域出現(xiàn)這些癥狀，則患PHN的風(fēng)險(xiǎn)較高。帶狀皰疹后抗病毒治療時(shí)間：如果在皮疹出現(xiàn)后等待超過三天，即錯(cuò)過了接受抗病毒藥物的窗口期，那么患PHN的可能性就會(huì)增加。二、癥狀和原因1.什么導(dǎo)致帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）？帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是由帶狀皰疹感染期間神經(jīng)纖維損傷引起的。受影響區(qū)域皮膚上的神經(jīng)纖維向大腦發(fā)送“夸張”的疼痛信號(hào)。帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹病毒引起的，這種病毒會(huì)導(dǎo)致水痘?；歼^水痘后，病毒就會(huì)終生留在體內(nèi)，多年內(nèi)處于休眠或“沉默”狀態(tài)，病毒重新激活時(shí)，導(dǎo)致帶狀皰疹，有的人就會(huì)發(fā)展為PHN。2.帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的癥狀是什么？常見的帶狀皰疹后神經(jīng)痛癥狀包括：出現(xiàn)帶狀皰疹的區(qū)域有灼痛、尖銳、鋸齒狀或疼痛。前皮疹區(qū)域或附近的瘙癢或麻木。持續(xù)的或“來來去去”的疼痛。疼痛通常在皮疹愈合后平均持續(xù)三個(gè)月，但可持續(xù)一年以上或更長(zhǎng)時(shí)間。即使輕輕觸摸（即使是衣服刷在皮膚上）也可能導(dǎo)致受影響的皮膚區(qū)域疼痛。夜間或高溫或低溫時(shí)疼痛會(huì)加重。三、診斷和測(cè)試1.如何診斷帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)？帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)通常根據(jù)癥狀、帶狀皰疹病史和體檢來診斷。2.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有哪些并發(fā)癥？帶狀皰疹后神經(jīng)痛可導(dǎo)致：疲倦。睡眠困難（失眠）。食欲下降。注意力不集中。長(zhǎng)期PHN引起的疼痛會(huì)導(dǎo)致抑郁。四、管理和治療1.如何治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)？如果帶狀皰疹在爆發(fā)后的前三天內(nèi)就醫(yī)，可以使用抗病毒藥物如阿昔洛韋、伐昔洛韋或泛昔洛韋。這些藥物有助于皮疹/水皰更快愈合，防止形成新的瘡疤，減輕疼痛和瘙癢，并減少瘡愈合后的疼痛時(shí)間。如果帶狀皰疹爆發(fā)沒有及早發(fā)現(xiàn)，治療主要集中于帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)的對(duì)癥處理。如果疼痛輕微，可以使用以下方法：對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥，例如布洛芬。乳膏和貼劑包括利多卡因和辣椒素。如果疼痛嚴(yán)重，可以使用以下方法：抗癲癇藥物加巴噴丁和普瑞巴林?？挂钟羲?，例如依他普侖、喹硫平或阿米替林。在疼痛的部位注射肉毒桿菌毒素。PHN沒有明確的特效治療方法，往往需要嘗試一種以上的藥物或同時(shí)使用幾種藥物（仍然效果不佳）。還沒有能夠取得一致成功的手術(shù)。2.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）可以治愈嗎？PHN無法治愈，治療以對(duì)癥為主。對(duì)于大多數(shù)患有PHN的人來說，疼痛會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善并最終消失。大多數(shù)人疼痛會(huì)在一到三個(gè)月內(nèi)消失。五、預(yù)防1.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可以預(yù)防嗎？國(guó)內(nèi)已經(jīng)批準(zhǔn)了一種重組帶狀皰疹疫苗(Shingrix，葛蘭素史克公司，欣安立適)，它可以降低患帶狀皰疹和PHN的概率。疾控中心（CDC）建議50歲及以上的成年人接種Shingrix疫苗以預(yù)防帶狀皰疹，分兩劑給藥，間隔兩到六個(gè)月。兩劑疫苗在預(yù)防帶狀皰疹和PHN方面有大約90%的有效性，接種疫苗后，保護(hù)至少持續(xù)四年。這個(gè)疫苗大約1600/針，目前尚為自費(fèi)項(xiàng)目（2022年）。兒童期接種水痘疫苗(Varivax)有助于從一開始就預(yù)防水痘-帶狀皰疹病毒感染。2.誰應(yīng)該接種Shingrix疫苗？建議50歲及以上的健康成年人接種Shringrix疫苗。沒有最大年齡限制。即使出現(xiàn)以下情況，也應(yīng)該接種疫苗：得過帶狀皰疹。不確定你是否得過水痘。如果目前正患有帶狀皰疹，則需要等到帶狀皰疹皮疹消失。六、展望/預(yù)后沒有針對(duì)帶狀皰疹后疼痛(PHN)癥狀的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。根據(jù)您疼痛的嚴(yán)重程度，可以從非處方產(chǎn)品開始。如果疼痛更嚴(yán)重，可以嘗試一種或多種處方藥。PHN很難治療。根據(jù)一項(xiàng)研究，只有不到一半的患者達(dá)到完全無癥狀狀態(tài)。PHN往往發(fā)生在可能有其他健康狀況的老年人身上，這可能會(huì)使治療和結(jié)果復(fù)雜化。疼痛可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月甚至超過一年。避免帶狀皰疹后疼痛(PHN)的最佳方法是從一開始就防止它發(fā)生。水痘-帶狀皰疹病毒會(huì)引起水痘和帶狀皰疹。疫苗可用于防止發(fā)生這兩種病毒感染。一旦患上水痘，水痘-帶狀皰疹病毒就會(huì)終生留在體內(nèi)。如果病毒重新激活并導(dǎo)致帶狀皰疹，在皮疹爆發(fā)前后有幾天時(shí)間去就診并應(yīng)用抗病毒藥物，可以顯著減輕癥狀。2022年06月02日523
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 帶狀皰疹后神經(jīng)痛Postherpeticneuralgia水痘-帶狀皰疹病毒，是水痘和帶狀皰疹的罪魁禍?zhǔn)住４蠖鄶?shù)急性帶狀皰疹，呈自限性。但疼痛能造成明顯的痛苦，尤其對(duì)于老人。疼痛可嚴(yán)重到干擾睡眠、食欲。此外，在皮疹消退后，會(huì)有一些患者要繼續(xù)忍受數(shù)月～數(shù)年的疼痛，即帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。?發(fā)病機(jī)制急性帶狀皰疹，是由水痘-帶狀皰疹病毒的再激活引起。最初的感染消退后，病毒會(huì)在顱神經(jīng)或脊神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)持續(xù)潛伏數(shù)年。當(dāng)細(xì)胞免疫隨著年齡、或免疫功能受損而減弱時(shí)，病毒會(huì)沿著周圍神經(jīng)移動(dòng)，引起急性神經(jīng)炎。?與皰疹病毒有關(guān)疼痛的三階段疼痛分為3個(gè)階段：①急性神經(jīng)痛，是指疼痛開始于皮疹出現(xiàn)前、或伴隨皮疹出現(xiàn)，從發(fā)作起持續(xù)可達(dá)30日。②亞急性神經(jīng)痛，指疼痛在皮疹治愈后仍持續(xù)，但在4個(gè)月內(nèi)消退。③帶狀皰疹后神經(jīng)痛，是指疼痛持續(xù)、至超過皮疹初發(fā)4個(gè)月后。?流行病學(xué)發(fā)病率隨著年齡、疾病、或化療造成的免疫系統(tǒng)損傷而增加。20歲以下健康人群的年發(fā)病率約為1/1000，而80歲以上人群的發(fā)病率高至5～10倍。在癌癥患者、或HIV感染者中，帶狀皰疹發(fā)病率也高出幾倍。?危險(xiǎn)因素主要是較大的年齡、較嚴(yán)重的急性疼痛、以及較嚴(yán)重的皮疹。?臨床表現(xiàn)最常累及的是胸神經(jīng)，尤其是胸4～胸6，其次是頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)。表現(xiàn)為燒灼痛、刺痛，呈持續(xù)性或間歇性。超過90%也會(huì)有觸誘發(fā)痛，是指由輕觸誘發(fā)的疼痛?；颊咄鶗?huì)有感覺缺失區(qū)，以及受累皮區(qū)熱感覺、觸覺、針刺覺和振動(dòng)覺障礙。帶狀皰疹后神經(jīng)痛，最常表現(xiàn)為帶狀皰疹急性期發(fā)作后，從未緩解的持續(xù)性疼痛。?診斷大多數(shù)情況下，當(dāng)疼痛持續(xù)超過4個(gè)月，且與先前確診的急性帶狀皰疹發(fā)作的分布區(qū)域相同，則可以診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診斷只需基于臨床表現(xiàn)。支持診斷的其他因素包括：①高齡②急性帶狀皰疹伴前驅(qū)重度疼痛?③先前存在嚴(yán)重的皮疹④分布于三叉神經(jīng)或臂叢區(qū)⑤存在觸誘發(fā)痛?治療首選藥物，通常為加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥。●對(duì)于大多數(shù)中～重度患者，建議初始治療使用加巴噴丁、或普瑞巴林。加巴噴丁和普瑞巴林，應(yīng)避免用于腎功能不全的患者?！竦诙蓐?duì)的選擇，是建議使用三環(huán)類抗抑郁藥。對(duì)心臟病、癲癇、或青光眼、認(rèn)知損害或癡呆的患者會(huì)避免使用三環(huán)類抗抑郁藥?！駥?duì)于輕～中度局部疼痛的患者，若其不希望全身性治療，建議局部用辣椒堿或局部用利多卡因，可以提供短期的緩解作用?！癜⑵愃幬镏荒茏鳛槎€、三線治療藥物。?加巴噴丁通常以小劑量開始，逐漸增加劑量至起效。建議治療方案為：第1日300mg，第2日一日2次、一次300mg，第3日一日3次、每次300mg；之后根據(jù)緩解疼痛的需要，逐漸增加劑量至1800～3600mg/d，分3次給予。普瑞巴林普瑞巴林，是γ-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)類似物，與加巴噴丁類似。推薦起始劑量為一日150mg，分為2次或3次給藥，并根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受性和效果，增加至每日總劑量300mg。三環(huán)類抗抑郁藥這些藥物會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)去甲腎上腺素、和5-羥色胺的再攝取，也會(huì)增強(qiáng)對(duì)外周疼痛信號(hào)的抑制作用。優(yōu)選阿米替林，起始劑量為每晚10mg，在可耐受的情況下緩慢增加至起效劑量，最大日劑量為150mg?？鼓憠A能的副作用有鎮(zhèn)靜和口干，限制了患者對(duì)阿米替林的接受度，也是年齡較大成人需謹(jǐn)慎使用這類藥物的原因。?肉毒毒素A型肉毒毒素注射，有益于減輕疼痛。?脊髓刺激和外周神經(jīng)刺激此種侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)策略，對(duì)大約一半的患者有效。2022年05月15日637
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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 很多患者在患有帶狀皰疹神經(jīng)痛的時(shí)候會(huì)求助于中醫(yī)治療，醫(yī)生往往會(huì)告訴他這是由于“經(jīng)絡(luò)不通、不通則痛”，所以一定要“疏通經(jīng)絡(luò)、通則不痛”。因此便開始了一系列“通”的治療：像扎針灸通經(jīng)絡(luò)啦，吃中藥活血化瘀啦等等。可患者在如此這般“通”了一通之后，疼痛仍然不緩解，這究竟是怎么回事兒呢？“不通則痛”是中醫(yī)的經(jīng)典理論之一。是指人體中的氣血流動(dòng)不通暢而引起疼痛。氣血不暢的原因可能是局部的淤血、也可能是氣虛。這種理論對(duì)于一部分疼痛的解釋是非常有道理的。如血管堵塞：像冠心病心絞痛；跌打損傷引起局部淤血；還有受風(fēng)受寒引起的血管收縮等都會(huì)引起相應(yīng)的疼痛。這時(shí)候按疏通氣血治療效果就會(huì)很好。但因此就把他“不通則痛”作為放之所有疼痛而皆準(zhǔn)的真理則非常不科學(xué)了。因?yàn)橐鹛弁吹脑驅(qū)嵲谑翘嗔恕＞湍脦畎捳钌窠?jīng)痛來說，其引發(fā)疼痛的機(jī)理已經(jīng)非常清楚了。就是由于負(fù)責(zé)感覺的周圍神經(jīng)被帶狀皰疹病毒所破壞，神經(jīng)像電線一樣外面包裹的絕緣體破損了，導(dǎo)致神經(jīng)漏電、痛覺過敏。這種疼痛和氣血不通沒半毛錢的關(guān)系。由此看來，用“不通則痛”來解釋帶狀皰疹神經(jīng)痛是南轅北轍了。那么對(duì)病因的解釋都搞錯(cuò)了，相應(yīng)的治療無效則是理所當(dāng)然的了。那么到底應(yīng)該怎么治療帶狀皰疹的神經(jīng)痛才算是科學(xué)而恰當(dāng)?shù)哪?？這還是要回到發(fā)病機(jī)理。既然是神經(jīng)的外皮損傷了，那就要想辦法使其盡快修復(fù)好。但常規(guī)的口服、外用等方法，很難使藥物達(dá)到真正神經(jīng)破損的地方。我們團(tuán)隊(duì)所采用的靶向神經(jīng)修復(fù)療法就很好的解決了這個(gè)問題。我們結(jié)合中醫(yī)的穴位，把修復(fù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物注射在受損神經(jīng)的相關(guān)穴位上，在較短時(shí)間內(nèi)可以靶向性的使神經(jīng)得到修復(fù)，緩解疼痛，治愈疾病。所以對(duì)于患有帶狀皰疹神經(jīng)疼的患者，不要再固守于“通則不痛，痛則不通”了，一味這樣治療只會(huì)耽誤病情。2022年04月01日650
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2022年02月21日6
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 1、真變成后遺神經(jīng)痛，要疼痛多久？ 不能確定，有人3個(gè)月、有人6個(gè)月，也有人十幾年，幾十年。既往我們都說神經(jīng)細(xì)胞是不可再生的，目前的科學(xué)依據(jù)也是支持的，但我們有代償機(jī)制，也就是其他的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)代償部分的功能，所以還是能部分修復(fù)的。我們提過神經(jīng)痛是所有疼痛感覺里疼痛感較強(qiáng)的，并且不知道自己會(huì)疼多久。另外，疼痛時(shí)間久了，超過3個(gè)月對(duì)情緒的影響，情緒又會(huì)加重疼痛的感覺，形成惡性循環(huán)。 2、得帶狀皰疹現(xiàn)在還沒到1個(gè)月，如何預(yù)判可能會(huì)變成后遺癥？ 每個(gè)帶狀皰疹的患者情況不同，有人發(fā)皰疹多，面積大，有人皰疹少；有人疼痛的厲害，有人疼痛的不厲害；有人發(fā)皰疹發(fā)在上肢，除了疼，胳膊還抬不起來，有人皰疹發(fā)在臉上，雖然都是帶狀皰疹，但個(gè)人發(fā)病情況不一樣，要根據(jù)個(gè)人具體情況綜合判斷，一般的評(píng)判依據(jù)有幾條：首要的依據(jù)就是年齡，年齡大于50歲的患者約有50%的人發(fā)展為后遺癥，70歲中有75%發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)生后遺癥的概率逐漸增加；第二個(gè)依據(jù)是看神經(jīng)損傷的程度：神經(jīng)損傷嚴(yán)重的依據(jù)包括，發(fā)皰疹前有前驅(qū)疼痛癥狀的、發(fā)皰疹多、范圍大、疼痛劇烈，尤其是皰疹區(qū)有抽痛或繃緊感，提示神經(jīng)損傷嚴(yán)重；第三個(gè)依據(jù)是發(fā)病的部位，一般說來頭面部、四肢、骶尾部的皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率大；第四個(gè)依據(jù)是皮疹一般發(fā)展至10-14天就會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，如果此時(shí)仍有明顯疼痛，發(fā)生后遺癥的概率很大。疼痛科醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)人的情況和發(fā)病的時(shí)間進(jìn)行綜合判斷，給出建議，每個(gè)人的情況不一樣，要根據(jù)具體情況具體分析，做到主動(dòng)地管理這個(gè)疾病。 3、原來50歲以上人群更容易出現(xiàn)“好了皰疹，留下痛”，要引起重視，重復(fù)下過程：得了帶狀皰疹，后期轉(zhuǎn)歸或好，或后遺癥，發(fā)生哪種結(jié)果是有概率的。如果帶狀皰疹好了后1個(gè)月還疼，此時(shí)就能確診得了帶狀皰疹后遺癥，雖然明確確實(shí)發(fā)展為后遺癥，但錯(cuò)過了治療的好時(shí)期。后遺神經(jīng)痛更多的只能是減輕疼痛，是否能根治不能確定。 為了盡可能避免產(chǎn)生后遺癥，對(duì)于患者來說，在急性期，也就是出皰之后的一個(gè)月以內(nèi)，請(qǐng)?zhí)弁纯漆t(yī)生評(píng)估一下神經(jīng)損傷的程度相當(dāng)重要！同時(shí)根據(jù)治療的效果判斷神經(jīng)恢復(fù)的情況也很重要！ 目前帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療是綜合治療，因?yàn)闆]有一種辦法能徹底根治，并且治療后疼痛減輕，后續(xù)還要繼續(xù)管理疼痛，就像高血壓、糖尿病一樣做好慢性疼痛的管理，高血壓、糖尿病的科普，大家也都知道如何管理，對(duì)于慢性疼痛的管理還很陌生，疼痛科醫(yī)生能做的是精準(zhǔn)定位修復(fù)神經(jīng)，能將不能忍受的疼痛等級(jí)下降至可忍受的疼痛，再等待時(shí)間去修復(fù)神經(jīng)功能，既往認(rèn)為神經(jīng)是不可修復(fù)的，但目前看來是修復(fù)得很慢很慢。2021年12月10日842
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 枕神經(jīng)痛我們?nèi)祟悤?huì)遭受一種叫做神經(jīng)痛的疾病，特點(diǎn)是，疼痛發(fā)起來時(shí)間很短，會(huì)重復(fù)發(fā)作，電擊一樣，能傳到到周圍，不發(fā)作的時(shí)候很正常。對(duì)于神經(jīng)科醫(yī)師而言，常常會(huì)碰到枕神經(jīng)痛的患者。這種枕神經(jīng)痛和癲癇發(fā)作的機(jī)理相同。所有，能治療局限性癲癇發(fā)作的藥物也能控制枕神經(jīng)痛的發(fā)作。實(shí)際上，枕神經(jīng)痛大部分是自發(fā)產(chǎn)生的，也并不常見。疼痛曾被描述為：刺戳樣、電擊樣、觸痛、銳痛、或槍擊樣痛。起源于后腦勺，能立即傳播到頭頂。局部查體，可以有局部的壓痛和/或感覺減退。任何疾病的治療，從來都有藥物保守療法，和手術(shù)療法兩種嘗試。枕神經(jīng)痛也不例外?？梢猿运帲缂影蛧姸?。當(dāng)然，最新的指南告訴我們，枕神經(jīng)痛首選枕神經(jīng)阻滯。枕神經(jīng)阻滯操作，既簡(jiǎn)單又安全的，而且如果疼痛復(fù)發(fā)，則可以重復(fù)阻滯。根據(jù)魏社鵬的經(jīng)驗(yàn)，絕大部分枕神經(jīng)痛，阻滯一次就能夠治愈。對(duì)阻滯和保守治療都無效的患者，可以考慮枕神經(jīng)減壓或刺激。專業(yè)版在這里神經(jīng)痛的定義神經(jīng)痛，是指一種神經(jīng)源性疼痛，具體特點(diǎn)如下：●發(fā)作性的、短暫的（幾秒鐘~幾分鐘）、沿著顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)走行的、電擊痛或閃電樣疼痛；發(fā)作時(shí)，疼痛可以擴(kuò)散到周圍區(qū)域?！癜凑斩x，在受累神經(jīng)的分布區(qū)內(nèi)，不存在客觀的神經(jīng)病學(xué)損害?！裉弁窗l(fā)作，可由觸發(fā)點(diǎn)或觸發(fā)區(qū)域內(nèi)的非疼痛刺激而激發(fā)。●疼痛發(fā)作之后是不應(yīng)期；隨著疾病的進(jìn)展，不應(yīng)期會(huì)越來越短。枕神經(jīng)痛●枕神經(jīng)痛，是枕部區(qū)域的頭痛的一個(gè)病因。特征為枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、和/或第3枕神經(jīng)分布區(qū)域的、發(fā)作性刺戳樣疼痛。就大部分病例而言，枕神經(jīng)痛是自發(fā)產(chǎn)生的。●枕神經(jīng)痛，在臨床實(shí)踐中并不常見，實(shí)際的發(fā)病率和患病率均未知?！裾砩窠?jīng)痛的疼痛發(fā)作是突然性的，被描述為：刺戳樣、電擊樣、觸痛、銳痛、或槍擊樣痛。起源于頸項(xiàng)區(qū)，能立即傳播到頭頂。疼痛發(fā)作可以是自發(fā)的，或可由特定的動(dòng)作而誘發(fā)。發(fā)作間期在枕部區(qū)域可出現(xiàn)模糊的不適感。查體，可在受累神經(jīng)區(qū)域可發(fā)現(xiàn)局部的壓痛和/或感覺減退。叩擊可能引起沿受影響神經(jīng)分布的感覺異常?！癞?dāng)?shù)湫偷呐R床表現(xiàn)具備時(shí)，就需要考慮枕神經(jīng)痛的診斷。當(dāng)局部的枕神經(jīng)阻滯，能使得疼痛出現(xiàn)短暫緩解后，則更加能明確診斷?！裾砩窠?jīng)痛，必須和原發(fā)于寰樞關(guān)節(jié)、或上部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、頸部肌肉壓痛觸發(fā)點(diǎn)、或由上三個(gè)頸神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的其它結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致的、牽涉到枕部的疼痛相鑒別?！裥枰獙?duì)疑似枕神經(jīng)痛的患者，進(jìn)行上頸椎和后顱窩的必要的仔細(xì)檢查。針對(duì)于新近診斷的枕神經(jīng)痛患者，我們建議對(duì)頭部和頸椎進(jìn)行MRI檢查，以排除結(jié)構(gòu)性或侵潤(rùn)性的病變；我們還建議，對(duì)疼痛不典型的、或有神經(jīng)病學(xué)異常的患者也要進(jìn)行影像學(xué)檢查。●對(duì)于有中度～重度疼痛的、或有衰弱癥狀的枕神經(jīng)痛患者，我們建議采用局部枕神經(jīng)阻滯而不是其他療法(Grade2C)。如果疼痛的緩解通常是迅速的，則可以支持診斷，這種緩解可能持續(xù)幾周甚至幾個(gè)月。枕神經(jīng)阻滯的操作通常是安全的，如果疼痛復(fù)發(fā)，則可以重復(fù)阻滯。如果枕神經(jīng)阻滯失敗，應(yīng)探討神經(jīng)痛樣疼痛的其他原因。●枕神經(jīng)阻滯不能完全有效控制疼痛的患者，可能受益于藥物治療，例如，加巴噴丁、普瑞巴林、巴氯芬或卡馬西平?！駥?duì)保守治療無效的患者，應(yīng)在疼痛中心進(jìn)行評(píng)估，以考慮替代治療方案，例如，A型肉毒桿菌毒素注射、脈沖射頻、枕神經(jīng)減壓或刺激。索引神經(jīng)痛Neuralgia； 枕神經(jīng)痛Occipitalneuralgia發(fā)作性刺戳樣paroxysmaljabbing；感覺異常paresthesias神經(jīng)痛樣疼痛neuralgiformpain；不應(yīng)期：refractoryperiod枕神經(jīng)阻滯occipital nerve block2020年10月18日4545
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神經(jīng)痛相關(guān)科普號(hào)
馬偉醫(yī)生的科普號(hào)
馬偉 副主任醫(yī)師
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