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鄧瑞雪主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 很多得了帶狀皰疹神經(jīng)痛的患者，醫(yī)生都會(huì)給開普瑞巴林或加巴噴丁這樣的藥物。細(xì)心的朋友會(huì)發(fā)現(xiàn)，這兩種藥物實(shí)際上是抗癲癇藥物。 那么，為什么能用于治療帶狀皰疹神經(jīng)痛呢？ 癲癇就是民間所說(shuō)的抽羊角風(fēng)，是大腦神經(jīng)細(xì)胞異常放電興奮所致?？拱d癇藥物可以調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)，降低中樞神經(jīng)的興奮性。 近些年來(lái)，國(guó)外的研究顯示，一些慢性的、難以解釋的疼痛是由于神經(jīng)系統(tǒng)，也就是大腦的過(guò)度反應(yīng)所引起的。 如果某種藥物能夠抑制神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)，就可以緩解疼痛，所以抗癲癇藥物被逐漸應(yīng)用于一些難治性的疼痛。 而帶狀皰疹的神經(jīng)痛，堪稱是一種異常嚴(yán)重而又難治的疼痛了。 大部分帶狀皰疹患者服用這類藥物之后，確實(shí)能不同程度的緩解神經(jīng)痛。 但由于其原理是抑制大腦神經(jīng)，所以也有部分患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、嗜睡的副反應(yīng)。 與傳統(tǒng)的芬必得、曲瑪多這樣的止疼藥相比，加巴噴丁和普瑞巴林這類藥物確實(shí)為一些很棘手的疼痛提供了一種新的治療思路和方案。 但對(duì)于帶狀皰疹神經(jīng)痛來(lái)說(shuō)，沒有損傷就沒有疼痛，周圍神經(jīng)的損傷是其根本。如果神經(jīng)得不到修復(fù)，再好的止疼藥中非長(zhǎng)久之計(jì)和治本之策。 所以，在帶狀皰疹的早期，盡快阻斷發(fā)病進(jìn)程，2022年08月08日
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王拓然主治醫(yī)師 中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院 神經(jīng)科（腦病科） 大家好，我是針灸醫(yī)院腦病科王突然醫(yī)生，今天我們一起來(lái)聊聊帶狀皰疹能用艾灸來(lái)治療嗎？得了帶狀皰疹最痛苦的就是他的后遺神經(jīng)痛，這種疼痛就像電擊，有人甚至形容這種疼痛生不如死，這種疼經(jīng)痛跟患者年齡有很大的關(guān)系，年齡越大呢，發(fā)生帶狀皰疹后于神經(jīng)痛的幾率就越高，在臨床上50歲以上的人群發(fā)生的概率遠(yuǎn)高于其他年齡段的人群。中醫(yī)當(dāng)中認(rèn)識(shí)帶狀皰疹應(yīng)該屬于一個(gè)熱毒的范疇，也就是在他的急性發(fā)作期，它處于一個(gè)熱毒壅盛的狀態(tài)，所以帶狀皰疹的一個(gè)治療原則就是盡早的發(fā)現(xiàn)，盡早的治療。在這個(gè)過(guò)程中，我們采用中醫(yī)的治療方法，往往是清熱利濕解毒的方法，比如說(shuō)中成藥如龍膽瀉肝丸里面都是一些清熱利濕的中藥，再或者我們用刺絡(luò)放血配。 咳，拔罐的方法將局部的淤血排出，以達(dá)到通則不痛的效果。那么很多人提出了這樣的一個(gè)問(wèn)題，對(duì)于那些年老體弱的患者，總刺絡(luò)拔罐放血也不是一個(gè)事兒了，人都虛了，針對(duì)這樣的一個(gè)熱性疾病，能用艾灸這樣的溫補(bǔ)療法進(jìn)行治療嗎？答案當(dāng)然是能。而且灸法對(duì)于帶狀皰疹的治療很有意義，它和火針的作用相似，在帶狀皰疹急性期應(yīng)用時(shí)，可以以熱引熱，使孕積于肌膚的濕熱火毒祛除。此外，還有一種傳統(tǒng)灸法棉花灸，是一種利用優(yōu)質(zhì)棉花制2022年07月03日243
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 帶狀皰疹后神經(jīng)痛Postherpeticneuralgia水痘-帶狀皰疹病毒，是水痘和帶狀皰疹的罪魁禍?zhǔn)住４蠖鄶?shù)急性帶狀皰疹，呈自限性。但疼痛能造成明顯的痛苦，尤其對(duì)于老人。疼痛可嚴(yán)重到干擾睡眠、食欲。此外，在皮疹消退后，會(huì)有一些患者要繼續(xù)忍受數(shù)月～數(shù)年的疼痛，即帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)。?發(fā)病機(jī)制急性帶狀皰疹，是由水痘-帶狀皰疹病毒的再激活引起。最初的感染消退后，病毒會(huì)在顱神經(jīng)或脊神經(jīng)的后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)持續(xù)潛伏數(shù)年。當(dāng)細(xì)胞免疫隨著年齡、或免疫功能受損而減弱時(shí)，病毒會(huì)沿著周圍神經(jīng)移動(dòng)，引起急性神經(jīng)炎。?與皰疹病毒有關(guān)疼痛的三階段疼痛分為3個(gè)階段：①急性神經(jīng)痛，是指疼痛開始于皮疹出現(xiàn)前、或伴隨皮疹出現(xiàn)，從發(fā)作起持續(xù)可達(dá)30日。②亞急性神經(jīng)痛，指疼痛在皮疹治愈后仍持續(xù)，但在4個(gè)月內(nèi)消退。③帶狀皰疹后神經(jīng)痛，是指疼痛持續(xù)、至超過(guò)皮疹初發(fā)4個(gè)月后。?流行病學(xué)發(fā)病率隨著年齡、疾病、或化療造成的免疫系統(tǒng)損傷而增加。20歲以下健康人群的年發(fā)病率約為1/1000，而80歲以上人群的發(fā)病率高至5～10倍。在癌癥患者、或HIV感染者中，帶狀皰疹發(fā)病率也高出幾倍。?危險(xiǎn)因素主要是較大的年齡、較嚴(yán)重的急性疼痛、以及較嚴(yán)重的皮疹。?臨床表現(xiàn)最常累及的是胸神經(jīng)，尤其是胸4～胸6，其次是頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)。表現(xiàn)為燒灼痛、刺痛，呈持續(xù)性或間歇性。超過(guò)90%也會(huì)有觸誘發(fā)痛，是指由輕觸誘發(fā)的疼痛?；颊咄鶗?huì)有感覺缺失區(qū)，以及受累皮區(qū)熱感覺、觸覺、針刺覺和振動(dòng)覺障礙。帶狀皰疹后神經(jīng)痛，最常表現(xiàn)為帶狀皰疹急性期發(fā)作后，從未緩解的持續(xù)性疼痛。?診斷大多數(shù)情況下，當(dāng)疼痛持續(xù)超過(guò)4個(gè)月，且與先前確診的急性帶狀皰疹發(fā)作的分布區(qū)域相同，則可以診斷為帶狀皰疹后神經(jīng)痛。因此，帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診斷只需基于臨床表現(xiàn)。支持診斷的其他因素包括：①高齡②急性帶狀皰疹伴前驅(qū)重度疼痛?③先前存在嚴(yán)重的皮疹④分布于三叉神經(jīng)或臂叢區(qū)⑤存在觸誘發(fā)痛?治療首選藥物，通常為加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥。●對(duì)于大多數(shù)中～重度患者，建議初始治療使用加巴噴丁、或普瑞巴林。加巴噴丁和普瑞巴林，應(yīng)避免用于腎功能不全的患者?！竦诙蓐?duì)的選擇，是建議使用三環(huán)類抗抑郁藥。對(duì)心臟病、癲癇、或青光眼、認(rèn)知損害或癡呆的患者會(huì)避免使用三環(huán)類抗抑郁藥?！駥?duì)于輕～中度局部疼痛的患者，若其不希望全身性治療，建議局部用辣椒堿或局部用利多卡因，可以提供短期的緩解作用?！癜⑵愃幬镏荒茏鳛槎€、三線治療藥物。?加巴噴丁通常以小劑量開始，逐漸增加劑量至起效。建議治療方案為：第1日300mg，第2日一日2次、一次300mg，第3日一日3次、每次300mg；之后根據(jù)緩解疼痛的需要，逐漸增加劑量至1800～3600mg/d，分3次給予。普瑞巴林普瑞巴林，是γ-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)類似物，與加巴噴丁類似。推薦起始劑量為一日150mg，分為2次或3次給藥，并根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受性和效果，增加至每日總劑量300mg。三環(huán)類抗抑郁藥這些藥物會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)去甲腎上腺素、和5-羥色胺的再攝取，也會(huì)增強(qiáng)對(duì)外周疼痛信號(hào)的抑制作用。優(yōu)選阿米替林，起始劑量為每晚10mg，在可耐受的情況下緩慢增加至起效劑量，最大日劑量為150mg?？鼓憠A能的副作用有鎮(zhèn)靜和口干，限制了患者對(duì)阿米替林的接受度，也是年齡較大成人需謹(jǐn)慎使用這類藥物的原因。?肉毒毒素A型肉毒毒素注射，有益于減輕疼痛。?脊髓刺激和外周神經(jīng)刺激此種侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)策略，對(duì)大約一半的患者有效。2022年05月15日637
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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經(jīng)外科 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多發(fā)于中老年人，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，說(shuō)話、吃飯、刷牙等均可誘發(fā)疼痛。若不及時(shí)治療，造成病程遷延，病人身心健康和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重困擾。兩者做為比較難治的神經(jīng)病理性疼痛疾病，采用傳統(tǒng)的神經(jīng)毀損治療后，易出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木，甚至影響相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，副作用大。近年來(lái)治療三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛的技術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中脈沖射頻技術(shù)(PRF)和三氧注射為該疾病的治療帶來(lái)了新思路。脈沖射頻具有改變神經(jīng)纖維髓鞘細(xì)胞的血流與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)疼痛介質(zhì)：如P物質(zhì)和內(nèi)啡肽的含量等優(yōu)點(diǎn)，可以顯著降低組織溫度從而降低不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，有效的進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)。使用脈沖射頻+三氧注射治療三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛，不僅可以有效緩解疼痛，還可以使損傷的神經(jīng)組織得到修復(fù)，并且不會(huì)出現(xiàn)麻木、運(yùn)動(dòng)功能障礙等不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道脈沖射頻治療三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效確切，可以有效緩解三叉神經(jīng)區(qū)域皰疹疼痛，可以改善病人生活質(zhì)量。那么，什么是脈沖射頻治療？它的治療機(jī)制和優(yōu)點(diǎn)又有哪些呢？接下來(lái)帶大家一起科普一下。脈沖射頻的概念是Sluijter提出的，使用脈沖射頻在脊神經(jīng)根和背根神經(jīng)節(jié)處進(jìn)行脈沖射頻治療頑固性神經(jīng)性疼痛患者，取得了90%以上的疼痛緩解效果，隨訪7個(gè)月療效仍然保持。脈沖射頻的最大優(yōu)點(diǎn)在于電刺激神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)整或調(diào)控作用而非毀損之作用。它滿足了現(xiàn)代疼痛醫(yī)學(xué)所提倡的通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療疼痛而不損傷神經(jīng)組織的目的。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為射頻電流通過(guò)生熱致神經(jīng)組織損傷而達(dá)到神經(jīng)阻滯，Kleef和Slappendel的研究卻認(rèn)為是射頻電流而不是熱在起作用，后者的研究發(fā)現(xiàn)40℃的射頻電流和67℃的射頻電流同樣有效。作用機(jī)制:1、抑制神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)或電生理活動(dòng)過(guò)程2、疼痛信息傳遞、處理通路的可塑性改變3、激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平調(diào)控主要優(yōu)點(diǎn):1、通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療疼痛2、屬于微創(chuàng)治療且不損傷神經(jīng)，可選擇性強(qiáng)、治療安全系數(shù)較高3、可重復(fù)治療，并發(fā)癥少4、操作定位準(zhǔn)確脈沖射頻神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)目前被認(rèn)為很有希望的新技術(shù)，希望這種治療讓更多的三叉神經(jīng)痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者受益。主診醫(yī)師：陳琳博士。周二上午國(guó)家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院3樓外科4診室因有時(shí)外出，敬請(qǐng)關(guān)注好大夫網(wǎng)站首頁(yè)的“陳琳大夫的門診時(shí)間”https://chenlinbeijing.haodf.com/主治：面肌痙攣，面癱/連帶運(yùn)動(dòng)，三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛，神經(jīng)性疼痛，眼肌痙攣（Meige綜合征），腦出血，腦梗死，腦血管疾病，腦積水，帕金森病，特發(fā)性震顫，頸椎病，腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，脊髓腫瘤，脊髓栓系，顱內(nèi)腫瘤，腦外傷顱骨缺損，頭部整形，頭部腫物及腫瘤。2022年01月26日1063
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹是由于潛伏于在神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活引起的，是一種病毒感染性疾病。水痘-帶狀皰疹病毒感染人后常常潛伏在人的腦神經(jīng)或者背根神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)中，保持休眠狀態(tài)，此時(shí)，患者被感染后成為帶病毒者但不發(fā)生癥狀。目前認(rèn)為，帶狀皰疹性脊神經(jīng)根炎是由于患者對(duì)帶環(huán)皰疹病毒特異性免疫缺陷，導(dǎo)致病毒通過(guò)皮膚黏膜，從脊神經(jīng)擴(kuò)散，或病毒直接擴(kuò)散侵入脊神經(jīng)根引起。脊神經(jīng)根沒有神經(jīng)外膜和神經(jīng)束膜,與周圍神經(jīng)相比,化學(xué)屏障功能缺乏,耐受化學(xué)刺激能及較低,其血液供應(yīng)缺少神經(jīng)及束膜內(nèi)兩組血管網(wǎng),易發(fā)生炎癥。炎癥刺激通過(guò)微循環(huán)影響神經(jīng)功能病理過(guò)程被認(rèn)為是局部微循環(huán)神經(jīng)與體液調(diào)節(jié)功能失衡的綜合結(jié)果，也說(shuō)明炎癥刺激所致血循環(huán)障礙對(duì)神經(jīng)功能的影響更為嚴(yán)重與持久。杜喆.脊神經(jīng)根炎性損傷與藥物治療[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2000,（1）:92-95.NO、PGl2、乙酰肉毒堿等減少均可致血管內(nèi)皮功能障礙，氧化應(yīng)激，AGEs形成及多元醇通路流量過(guò)多而互促互動(dòng)、惡性循環(huán)，加上血流動(dòng)力學(xué)改變使神經(jīng)明顯缺血缺氧，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙。同時(shí)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及必需物質(zhì)的缺乏或異常轉(zhuǎn)運(yùn)加重了神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)障礙及損害，最終導(dǎo)致了神經(jīng)炎發(fā)生與發(fā)展。神經(jīng)妥樂平的主要成分是將牛痘免疫病毒疫苗接種到家兔的皮膚組織，從其炎性組織中提煉而成的一種非蛋白小分子生物活性物質(zhì)，為N一甲基一D一天冬氨酸受體拮抗劑。該藥物的藥理作用主要有神經(jīng)修復(fù)和營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛、改善麻木等，可能對(duì)脫髓鞘疾病和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷有治療作用。該藥還能夠改善冷感、麻木等感覺異常，與其擴(kuò)張外周血管、抑制血小板聚集、改善局部循環(huán)、神經(jīng)組織血供及氧供有關(guān)。KudoT，KusllikamT，KudoM，d耐．Antinociceptiveeffectsofneurotropininaratmodelofcentralneumopathicpain：DSP-4inducednoradrenergiel∞ion[J]．NeurosciLea，2011，503(1)：20-22NTP在外周神經(jīng)損傷修復(fù)中能減少神經(jīng)損傷急性期IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的表達(dá),并能減少神經(jīng)損傷后Schwann細(xì)胞去分化、髓鞘堿性蛋白低表達(dá)所介導(dǎo)的神經(jīng)纖維脫髓鞘改變.NishimotoS,OkadaK,TanakaH,etal.Neurotropinattenuateslocalinflammatoryresponseandinhibitsdemyelinationinducedbychronicconstrictioninjuryofthemouseciaticnerve.Biologicals,2016,44(4):206-211連續(xù)椎旁給藥能有效緩解疼痛,NTP可能通過(guò)對(duì)神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)作用修復(fù)外周神經(jīng)、減少疼痛信號(hào)傳導(dǎo)。方法術(shù)前定位疼痛受累節(jié)段并于背部標(biāo)記其棘突位置，受試者取俯臥位，胸腹下墊枕，按常規(guī)開放外周靜脈并連接心電監(jiān)護(hù)，背部常規(guī)消毒鋪巾，B超定位疼痛節(jié)段的棘突，向患側(cè)移動(dòng)B超探頭，可見受累節(jié)段下一節(jié)段橫突呈高亮回聲，外側(cè)為相應(yīng)肋骨，平行向尾端移動(dòng)B超探頭至肋骨消失，可見胸膜顯現(xiàn)，胸膜、肋橫突韌帶、椎體外側(cè)所組成的三角形即為椎旁間隙，采用平面內(nèi)技術(shù)，取17G硬膜外穿刺針穿刺至肋橫突韌帶并向深面突破肋間內(nèi)膜，緩慢注入生理鹽水可于B超下見椎旁間隙中低回聲區(qū)域擴(kuò)散至胸膜表面，胸膜下壓。將穿刺針旋轉(zhuǎn)至開口向頭側(cè)，沿針置入19G軟導(dǎo)管，導(dǎo)管末端穿出針尖4～5cm，到達(dá)受累節(jié)段旁側(cè)椎旁間隙。拔出穿刺針，并妥善固定導(dǎo)管，外接連續(xù)輸注泵給藥，設(shè)置每小時(shí)5ml給藥速度至藥盡。結(jié)果:胸椎旁連續(xù)輸注可明顯改善胸段帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的疼痛癥狀，明顯緩解病人的焦慮抑郁情緒、提高其生活質(zhì)量。2022年01月07日533
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，是帶狀皰疹最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)于老年人，是指帶狀皰疹皮疹消退后1個(gè)月疼痛仍沒有消失，就叫帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛常常不能完全根治，但可以通過(guò)神經(jīng)修復(fù)的方法減輕疼痛。 1、神經(jīng)修復(fù)是什么意思？ 神經(jīng)好比電線，內(nèi)有電纜，外有絕緣層，病毒損傷了電線外的皮，所以皰疹性神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)就像電線漏電一樣，一會(huì)兒抽一下，一會(huì)兒疼一下，并且疼痛感強(qiáng)烈。神經(jīng)修復(fù)的方法通俗稱為電修復(fù)，用微弱的電流給神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)，這是比較形象的說(shuō)法，專業(yè)的名稱叫神經(jīng)射頻治療。修復(fù)神經(jīng)首先要精準(zhǔn)定位損傷神經(jīng)，在人體內(nèi)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)上找到損壞的部位，就像在機(jī)器的電路上找到損壞的地方進(jìn)行修復(fù)一般，然后用一根可以導(dǎo)電的穿刺針準(zhǔn)確穿刺到受損傷的神經(jīng)，找到神經(jīng)后還會(huì)用電流進(jìn)行測(cè)試，能夠復(fù)制出疼痛的部位才算精準(zhǔn)，繼而實(shí)施修復(fù)，位置找得不精準(zhǔn)就影響治療的效果，需要調(diào)節(jié)，治療時(shí)能感覺到治療的范圍就是平時(shí)疼痛的范圍，只有修復(fù)到那根被病毒攻擊的神經(jīng)，才能有效減輕疼痛，做完治療后拔除穿刺針。對(duì)于疼痛劇烈，神經(jīng)損傷嚴(yán)重的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者還有一種電修復(fù)的方法叫脊髓電刺激，是將一個(gè)電極短暫放置在受損傷神經(jīng)的部位，用麻酥感替代疼痛感，一方面可以起到修復(fù)損傷神經(jīng)的作用，另一方面也阻斷疼痛向大腦的傳送。 2、神經(jīng)阻滯和神經(jīng)修復(fù)治療的區(qū)別 神經(jīng)阻滯和神經(jīng)修復(fù)治療是不一樣，究竟選擇什么治療的方法是根據(jù)神經(jīng)損傷的程度決定的，患者神經(jīng)損傷的程度不同，治療方法的選擇不同。 比如說(shuō)我們分分類，第一種：年紀(jì)輕，＜50歲，皰疹發(fā)得不多，疼痛不是很嚴(yán)重，這類自己好的可能性最大，吃點(diǎn)藥多休息，2周左右很快就會(huì)好的；第二種：年齡＞50歲，皰疹發(fā)的很多，疼痛很厲害，如果一發(fā)皰疹就來(lái)就診，一般先口服藥物，如果疼痛減輕不明顯，可以實(shí)施損傷神經(jīng)阻滯治療，如果疼痛緩解得還不好，這時(shí)候就建議住院行神經(jīng)修復(fù)治療；第三種：年齡＞50歲，皰疹發(fā)的很多，但剛開始不怎么疼，快到2周了，皮膚都開始結(jié)痂了，疼痛卻開始越來(lái)越厲害了，有這種情況的患者比較虧，因?yàn)橹半m然皰疹比較多但疼痛不厲害，所以剛開始不會(huì)引起重視，等到疼得受不了了，再來(lái)就診時(shí)有點(diǎn)錯(cuò)過(guò)了神經(jīng)損傷的早期修復(fù)時(shí)間，這時(shí)候光用神經(jīng)阻滯效果常常不能維持太長(zhǎng)的時(shí)間。通過(guò)這些介紹，是不是能有這樣的概念，選擇什么樣的治療是根據(jù)神經(jīng)損傷的程度和治療后神經(jīng)恢復(fù)的情況來(lái)決定的。 總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于患者，即使發(fā)皰疹也只是局部的一片位置，但疼痛科醫(yī)生見過(guò)身體各處發(fā)的皰疹，發(fā)在不同的部位，也管理過(guò)各種病程的患者，我們治療病程最長(zhǎng)的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛8年的患者，門診接診過(guò)后遺神經(jīng)痛20年的患者，但帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛很難根治，大概經(jīng)過(guò)治療能減輕疼痛50-70%，治療后疼痛的程度減輕，范圍有縮小，疼痛時(shí)間越長(zhǎng)，治療后疼痛緩解的程度越小。 醫(yī)生的任務(wù)主要是評(píng)估神經(jīng)損傷的程度，但有一個(gè)困難，疼痛相當(dāng)于感覺，就像是眉毛胡子一把抓，帶狀皰疹發(fā)作時(shí)從神經(jīng)節(jié)到神經(jīng)干再到神經(jīng)末梢，都有可能被病毒損害。 疼痛更復(fù)雜的問(wèn)題還在于，長(zhǎng)期的疼痛有沒有產(chǎn)生疼痛記憶？長(zhǎng)期的疼痛對(duì)情緒影響如何？這樣就更復(fù)雜了，電線有問(wèn)題，傳導(dǎo)有問(wèn)題，想象也有問(wèn)題，到底哪有問(wèn)題？ 凡是慢性疼痛被完全根治，或者醫(yī)生用什么方法根治了頑疾，那就是找到引起疼痛的根源了，但這種情況常常帶有偶然性，不能完全復(fù)制，否則大家也不會(huì)長(zhǎng)期受帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的折磨了。因此在這一點(diǎn)上醫(yī)生和患者是隊(duì)友，一起像偵探一樣找到罪魁禍?zhǔn)祝隙ㄊ抢щy重重。 總體說(shuō)來(lái)，帶狀皰疹發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，大都數(shù)只能減輕疼痛而不能根治疼痛，這也是為什么醫(yī)生要寫一些相關(guān)科普內(nèi)容的原因，通過(guò)對(duì)這個(gè)病的了解，治療的原則從“等”變?yōu)椤肮堋?，盡早地根治疼痛，少受痛苦其實(shí)是醫(yī)生和患者的共同追求！ 帶狀皰疹的治療最好在一個(gè)月之內(nèi)消滅疼痛，一個(gè)月之內(nèi)盡早修復(fù)，搶修神經(jīng)，避免發(fā)展成為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛可能才是對(duì)付帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的絕招。2021年12月15日1635
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徐靜主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 疼痛科 1、真變成后遺神經(jīng)痛，要疼痛多久？ 不能確定，有人3個(gè)月、有人6個(gè)月，也有人十幾年，幾十年。既往我們都說(shuō)神經(jīng)細(xì)胞是不可再生的，目前的科學(xué)依據(jù)也是支持的，但我們有代償機(jī)制，也就是其他的神經(jīng)細(xì)胞會(huì)代償部分的功能，所以還是能部分修復(fù)的。我們提過(guò)神經(jīng)痛是所有疼痛感覺里疼痛感較強(qiáng)的，并且不知道自己會(huì)疼多久。另外，疼痛時(shí)間久了，超過(guò)3個(gè)月對(duì)情緒的影響，情緒又會(huì)加重疼痛的感覺，形成惡性循環(huán)。 2、得帶狀皰疹現(xiàn)在還沒到1個(gè)月，如何預(yù)判可能會(huì)變成后遺癥？ 每個(gè)帶狀皰疹的患者情況不同，有人發(fā)皰疹多，面積大，有人皰疹少；有人疼痛的厲害，有人疼痛的不厲害；有人發(fā)皰疹發(fā)在上肢，除了疼，胳膊還抬不起來(lái)，有人皰疹發(fā)在臉上，雖然都是帶狀皰疹，但個(gè)人發(fā)病情況不一樣，要根據(jù)個(gè)人具體情況綜合判斷，一般的評(píng)判依據(jù)有幾條：首要的依據(jù)就是年齡，年齡大于50歲的患者約有50%的人發(fā)展為后遺癥，70歲中有75%發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)生后遺癥的概率逐漸增加；第二個(gè)依據(jù)是看神經(jīng)損傷的程度：神經(jīng)損傷嚴(yán)重的依據(jù)包括，發(fā)皰疹前有前驅(qū)疼痛癥狀的、發(fā)皰疹多、范圍大、疼痛劇烈，尤其是皰疹區(qū)有抽痛或繃緊感，提示神經(jīng)損傷嚴(yán)重；第三個(gè)依據(jù)是發(fā)病的部位，一般說(shuō)來(lái)頭面部、四肢、骶尾部的皰疹發(fā)生后遺神經(jīng)痛的概率大；第四個(gè)依據(jù)是皮疹一般發(fā)展至10-14天就會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，如果此時(shí)仍有明顯疼痛，發(fā)生后遺癥的概率很大。疼痛科醫(yī)生會(huì)根據(jù)每個(gè)人的情況和發(fā)病的時(shí)間進(jìn)行綜合判斷，給出建議，每個(gè)人的情況不一樣，要根據(jù)具體情況具體分析，做到主動(dòng)地管理這個(gè)疾病。 3、原來(lái)50歲以上人群更容易出現(xiàn)“好了皰疹，留下痛”，要引起重視，重復(fù)下過(guò)程：得了帶狀皰疹，后期轉(zhuǎn)歸或好，或后遺癥，發(fā)生哪種結(jié)果是有概率的。如果帶狀皰疹好了后1個(gè)月還疼，此時(shí)就能確診得了帶狀皰疹后遺癥，雖然明確確實(shí)發(fā)展為后遺癥，但錯(cuò)過(guò)了治療的好時(shí)期。后遺神經(jīng)痛更多的只能是減輕疼痛，是否能根治不能確定。 為了盡可能避免產(chǎn)生后遺癥，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，在急性期，也就是出皰之后的一個(gè)月以內(nèi)，請(qǐng)?zhí)弁纯漆t(yī)生評(píng)估一下神經(jīng)損傷的程度相當(dāng)重要！同時(shí)根據(jù)治療的效果判斷神經(jīng)恢復(fù)的情況也很重要！ 目前帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛治療是綜合治療，因?yàn)闆]有一種辦法能徹底根治，并且治療后疼痛減輕，后續(xù)還要繼續(xù)管理疼痛，就像高血壓、糖尿病一樣做好慢性疼痛的管理，高血壓、糖尿病的科普，大家也都知道如何管理，對(duì)于慢性疼痛的管理還很陌生，疼痛科醫(yī)生能做的是精準(zhǔn)定位修復(fù)神經(jīng)，能將不能忍受的疼痛等級(jí)下降至可忍受的疼痛，再等待時(shí)間去修復(fù)神經(jīng)功能，既往認(rèn)為神經(jīng)是不可修復(fù)的，但目前看來(lái)是修復(fù)得很慢很慢。2021年12月10日842
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李科主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 疼痛科 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為劇烈的燒灼痛、感覺過(guò)敏和麻木，有些患者可持續(xù)終身，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)增加了醫(yī)療衛(wèi)生資源的負(fù)擔(dān)。 目前，PHN 尚無(wú)特效療法，治療藥物包括抗抑郁藥如阿米替林、度洛西汀、去甲替林，抗驚厥藥如加巴噴丁、普瑞巴林和托吡酯，外用藥如利多卡因貼劑、辣椒堿，阿片類藥物如嗎啡、氫考酮。這些藥物療效不等，且均有潛在的副作用。 炎癥是神經(jīng)痛發(fā)生和持續(xù)的重要因素。糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，可通過(guò) 3 種機(jī)制改變細(xì)胞對(duì)炎癥刺激的反應(yīng)：① 抑制炎癥基因級(jí)聯(lián)；② 激活抗炎基因級(jí)聯(lián)；③ 直接影響已表達(dá)的蛋白質(zhì)。 因此，人們對(duì)使用糖皮質(zhì)激素減輕帶狀皰疹神經(jīng)損傷和預(yù)防 PHN 寄予厚望。 國(guó)內(nèi)研究觀點(diǎn) 國(guó)內(nèi)研究者對(duì)口服、穴位注射、疼痛部位浸潤(rùn)注射、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、硬膜外注射等途徑給予糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN 的效果進(jìn)行了廣泛地探索，且報(bào)告稱取得了一定的療效。但由于缺乏設(shè)計(jì)縝密的高質(zhì)量研究，因而無(wú)法提供高水平的證據(jù)。 國(guó)外研究觀點(diǎn) 國(guó)外的早期研究評(píng)價(jià)了糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN 的療效，得出了不一致的結(jié)果。其中，兩項(xiàng)大型隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿昔洛韋治療帶狀皰疹的療效，均顯示糖皮質(zhì)激素?zé)o法預(yù)防 PHN，但對(duì)急性期疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重度或生活質(zhì)量有益。 對(duì)此，Cochrane 協(xié)作組曾分別在 2008、2010 和 2013 年就「糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN」專題實(shí)施了 3 次系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)在帶狀皰疹發(fā)病后 7 天內(nèi)通過(guò)口服、肌注或靜脈注射等途徑系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防 PHN 的療效。3 次系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出了一致的結(jié)論。 在 2013 年實(shí)施的最后一次系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，共納入了 5 項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照平行組研究，包括 787 例患者，這 5 項(xiàng)研究均為國(guó)外研究者在上世紀(jì) 70～90 年代實(shí)施。文獻(xiàn)檢索獲得的所有國(guó)內(nèi)研究均由于研究設(shè)計(jì)、研究質(zhì)量等原因被剔除。 該系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta 分析的結(jié)果表明，激素組與對(duì)照組發(fā)病 6 個(gè)月后的 PHN 發(fā)生率無(wú)顯著性差異，糖皮質(zhì)激素治療期間和停藥后 2 周的不良事件發(fā)生率在兩組間也無(wú)差異。作者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可用于緩解急性期疼痛，治療風(fēng)險(xiǎn)不大，但對(duì)預(yù)防 PHN 無(wú)效。 綜上所述，目前尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明激素可預(yù)防 PHN 的發(fā)生，但系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素可用于減輕帶狀皰疹急性期疼痛，并且安全性良好。 本文首發(fā)于臨床用藥。2021年11月30日586
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 大麻素大麻素是大麻素受體的配體，包括內(nèi)源性大麻素(茴香酰胺和2-花生烯酰甘油)和在植物如大麻中發(fā)現(xiàn)的天然化合物，以及結(jié)構(gòu)相關(guān)的合成類似物。大麻植物含有幾種大麻素，包括具有高精神活性的Δ-9-四氫大麻酚（THC）和大麻二酚（CBD）。大麻素受體是G蛋白偶聯(lián)受體。CB1受體在人腦中表達(dá)，并在脊髓和外周神經(jīng)中沿著疼痛通路表達(dá)，而CB2受體主要在外周組織中表達(dá)，被認(rèn)為在免疫功能中起作用。在不同的國(guó)家，現(xiàn)有的醫(yī)用大麻素有很大的差異性。屈大麻酚和納比隆是口服片劑形式的THC合成類似物，萘比莫斯是一種含有Δ-9-四氫大麻酚（THC）和大麻二酚（CBD）的大麻提取物，在一些國(guó)家作為口腔粘膜噴霧劑使用。在某些國(guó)家，有煙型或蒸餾型大麻產(chǎn)品可供使用，并批準(zhǔn)用于疼痛適應(yīng)癥。抽吸大麻可以快速吸收，口服則吸收較慢。由于首次通過(guò)肝臟代謝和高脂溶性，只有少量的非吸入性大麻素進(jìn)入體循環(huán)。屈大麻酚的起效時(shí)間為0.5～1h，高峰作用時(shí)間為2～4h?？诜帘饶购?，THC和CBD的血藥濃度在60～150min后達(dá)到最大值。消除是雙指數(shù)的，THC和CBD的初始半衰期均為1.5～2h，但末期消除半衰期為24～36h，個(gè)體間差異較大。大麻素分布在全身，并在肝臟中代謝。藥物及其代謝物在尿液和糞便中排泄。THC和CBD都可能儲(chǔ)存在脂肪組織中，幾周后在尿液和糞便中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)亞治療水平的代謝物。根據(jù)配方的不同，大麻素的劑量是高度可變的，所有的劑量都應(yīng)該慢慢滴定到起效，以避免與高血漿濃度相關(guān)的副作用。大麻的使用通常導(dǎo)致頭暈，特別是在磨合期。其他副作用包括嗜睡、脈搏加快、口干、焦慮、情緒改變、定向障礙、認(rèn)知和記憶力減退、便秘和腹瀉。對(duì)吸煙大麻的研究顯示了類似的副作用，與安慰劑相比，特殊的神經(jīng)認(rèn)知影響的發(fā)生率更高，如頭暈、高度興奮或“飄飄然”、注意力難以集中、疲勞和頭痛。有嚴(yán)重心血管疾病的患者禁用大麻類藥物，有癲癇或抽搐史的患者以及有腎或肝損害的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。此外，它們不應(yīng)用于有精神病或藥物濫用障礙史的患者，并應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。THC和CBD由細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，特別是CYP2C9、CYP2C19和CYP3A4。潛在的CYP介導(dǎo)的藥物相互作用是存在的，但目前在這一領(lǐng)域的研究相當(dāng)有限，而且還不清楚哪些相互作用在臨床上是重要的。將大麻類藥物與其他有鎮(zhèn)靜或神經(jīng)副作用的精神活性藥物進(jìn)行合用，必須采取預(yù)防措施。有幾項(xiàng)RCTs研究表明，抽大麻或吸入大麻對(duì)NeuP有治療作用，但都是持續(xù)時(shí)間很短的研究，沒有一項(xiàng)符合NeuPSIG指南中的納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于NeuP的其他醫(yī)用大麻類藥物來(lái)說(shuō)，證據(jù)并不一致。由于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在NeuP中的試驗(yàn)時(shí)間較短，大麻的長(zhǎng)期精神和神經(jīng)認(rèn)知副作用尚不清楚。觀察性研究表明，娛樂性大麻的使用與物質(zhì)依賴和嚴(yán)重的不良反應(yīng)有關(guān)，如認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能受損，大腦功能和危險(xiǎn)行為的改變，以及機(jī)動(dòng)車事故。此外，對(duì)肺功能的長(zhǎng)期影響尚未確定。最近對(duì)神經(jīng)病理性和非神經(jīng)病理性疼痛（NeuP）混合組患者進(jìn)行了兩項(xiàng)醫(yī)用大麻治療的研究，隨訪時(shí)間分別為7～12個(gè)月顯示出合理的安全性；然而，1%～2%的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用，故不可忽視大麻的長(zhǎng)期呼吸、認(rèn)知和精神的影響。在治療建議修改之前進(jìn)行更大規(guī)模的研究，必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)用大麻類藥物在NeuP中長(zhǎng)期應(yīng)用的有效性和安全性。其他增強(qiáng)內(nèi)源性大麻素效應(yīng)的大麻素和藥物正在開發(fā)中。2021年07月02日1273
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 三環(huán)類抗抑郁藥上世紀(jì)80年代發(fā)表的幾項(xiàng)研究表明，其對(duì)糖尿病神經(jīng)病變所致的神經(jīng)病理性疼痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有治療作用，且與阿米替林抗抑郁作用無(wú)關(guān)。雖然關(guān)于三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）治療神經(jīng)病理性疼痛的文獻(xiàn)主要是基于阿米替林，但其他關(guān)于此類藥物的研究表明TCAs具有類似的效應(yīng)，不同的該類藥物在有效性方面可能沒有本質(zhì)的差異。然而，這并不是說(shuō)患者如果對(duì)一種TCA沒有反應(yīng)便能推測(cè)其對(duì)另一種藥物也沒有反應(yīng)，因?yàn)樗鼈冎g仍然存在一些差異，這將在后面進(jìn)一步討論。近20年來(lái)，年復(fù)一年的大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累表明，TCAs一直是治療各種神經(jīng)病理性疼痛的關(guān)鍵藥物。雖然人們尚未完全了解TCAs治療神經(jīng)病理性痛的機(jī)制，但其被認(rèn)為主要是與抑制脊髓神經(jīng)元中的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取有關(guān)，進(jìn)而增強(qiáng)從腦干至脊髓背角的5-羥色胺能和去甲腎上腺素能下行抑制作用。已知TCAs具有多種其他機(jī)制；例如該類藥物可作用于NMDA受體、腺苷受體、α2受體、鈉通道（尤其是阿米普林），此外，它們也有抗膽堿和抗組胺效果。顧名思義，所有TCAs均具有三環(huán)化學(xué)結(jié)構(gòu)，根據(jù)在側(cè)鏈氮上的甲基（-CH3）數(shù)量，可以將藥物分為仲胺類和叔胺類。仲胺類TCAs(去甲替林，地昔帕明)是叔胺(分別為阿米替林和咪丙胺)代謝的產(chǎn)物，在此過(guò)程中，一個(gè)氮甲基丟失，被氫取代(去甲基化過(guò)程)。仲胺對(duì)去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有典型的高親和力，高于5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，而在叔胺中，這一比例正好相反。此外，仲胺對(duì)毒蕈堿型乙酰膽堿（mAch）受體的親和力較低，因此他們抗膽堿能副作用的可能性較低，特別是在低劑量時(shí)。叔胺類TCAs之間也存在一些差異，例如，丙咪嗪的親和力對(duì)組胺能H1受體的阻滯低于阿米替林，因此其鎮(zhèn)靜作用較弱。TCAs均具有相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性：它們具有良好的口服生物利用度，并且無(wú)論是母體化合物或活性代謝物具有較長(zhǎng)的（通常為12～50h）血漿消除半衰期，通?？梢悦刻旖o藥一次。TCAs由肝細(xì)胞色素P450(CYP450)系統(tǒng)代謝，CYP450中1A2、2C19、3A4、2D6參與叔胺類TCAs的代謝，而仲胺類TCAs幾乎完全由CYP 2D6代謝，CYP 2D6基因多態(tài)性導(dǎo)致“慢代謝者”基因型的出現(xiàn)，攜帶這些基因的患者可能需要較低劑量的去甲替林和地昔帕明（50mg用于抑郁），而具有“超快速2D6代謝者”基因型的受試者可能需要高達(dá)150mg/d的劑量[48]。因叔胺類藥物有多種代謝途徑，受CYP450所介導(dǎo)的藥物相互作用和受遺傳多態(tài)性影響的單個(gè)CYP450酶的影響較小。然而，這些藥物及其代謝物的藥代動(dòng)力學(xué)仍然存在很大的個(gè)體間差異。TCAs的常見副作用包括嗜睡、口干、尿潴留、便秘、體重增加和直立性低血壓。其他副作用包括眼壓升高，高劑量時(shí)老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、心悸、QT間期延長(zhǎng)和心律失常。TCAs不應(yīng)與其他延長(zhǎng)QT間期的藥物聯(lián)合使用，同時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用其他含5 -羥色胺的藥物，以減少5 -羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)謹(jǐn)慎用于癲癇患者，因?yàn)門CAs可降低癲癇發(fā)作的閾值。 劑量大多數(shù)TCAs可以在睡前以10～25mg qd的劑量開始使用，并在每1～2周以10～25mg的劑量增加，達(dá)到約75mg/d的目標(biāo)劑量，這是臨床試驗(yàn)的平均劑量。此外，根據(jù)耐受性，劑量可以增加到150mg/d；然而，一些研究對(duì)高于100mg/d的劑量的有益性表示質(zhì)疑。雖然TCA劑量通常根據(jù)臨床反應(yīng)滴定，但血漿濃度監(jiān)測(cè)可能有助于指導(dǎo)治療，特別是避免“慢代謝者”的毒性反應(yīng)。5-羥色胺-去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑（SNRIs）目前，度洛西汀和文拉法辛是被推薦用于治療NeuP的兩種SNRIs類藥物，雖然文拉法辛沒有FDA批準(zhǔn)的用于治療NeuP的適應(yīng)癥，但其（類似去甲文拉法辛）目前已被認(rèn)可用于治療抑郁癥。雖然度洛西汀似乎與5-羥色胺和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的親和力更高，但度洛西汀和文拉法辛均能抑制兩者。從抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的角度來(lái)看，SNRIs治療NeuP的機(jī)制類似于TCAs，然而，度洛西汀和文拉法辛與膽堿能、腎上腺素能、組胺能和多巴胺能受體的親和力都很低。度洛西汀的口服生物利用度為30%～80%。它的吸收很慢，大約需要2h血漿濃度才能達(dá)到峰值。隨餐或餐后服用度洛西汀會(huì)進(jìn)一步延遲其吸收，但對(duì)血漿峰值濃度似乎沒有明顯影響。度洛西汀由肝臟CYP450酶代謝，主要是CYP 1A2和2D6。其代謝物經(jīng)由腎臟排泄。由于長(zhǎng)期吸煙者可能誘導(dǎo)產(chǎn)生CYP 1A2，他們可能需要大約增加15%～30%劑量的度洛西汀。然而，基于吸煙狀態(tài)的劑量變化可能沒有被關(guān)注。最常見的副作用包括惡心、嗜睡和頭暈。胃腸道副作用，如便秘，腹瀉和口干經(jīng)常被報(bào)道。此外還有高血壓和直立性低血壓的報(bào)道；疲勞和出汗的發(fā)生率高于安慰劑組。SNRIs與SSRIs類似，可能會(huì)影響5-羥色胺對(duì)血小板的影響，并增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)（主要是胃腸道），尤其是服用慢性抗凝藥，抗血小板藥，NSAID，阿司匹林或全身性激素治療的患者。度洛西汀的藥物相互作用主要是與其它5 -羥色胺能藥物（單胺氧化酶抑制[MAOIs]，SSRI，曲馬多，利奈唑胺等）合用，增加5 -羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，以及與影響凝血和血小板粘附的藥物合用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。CYP 1A2抑制劑如氟伏沙明，可導(dǎo)致度洛西汀血漿濃度顯著升高。劑量通常為60mg qd (如果存在耐受性問(wèn)題，可以30mg qd開始)。臨床研究顯示60mg/d和120mg/d的劑量均有效。度洛西汀不應(yīng)用于腎功能損害的患者(如肌酐清除率低于30ml/min)，同時(shí)應(yīng)避免在中度至重度肝病和肝硬化患者中使用。文拉法辛經(jīng)口服吸收良好，但因?yàn)槊黠@的首過(guò)效應(yīng)，其生物利用度根據(jù)劑型的不同僅有12%～45%。緩釋制劑可提高生物利用度(Effexor XR產(chǎn)品，Wyeth制藥)。食物似乎對(duì)其生物利用度沒有影響。文拉法辛在肝臟經(jīng)CYP450 2D6同工酶代謝為活性代謝產(chǎn)物，N，O-二甲基文拉法辛（Effexor產(chǎn)品，Wyeth制藥）。最常見的副作用包括惡心、出汗、體重減輕、頭暈、嗜睡和頭痛。據(jù)報(bào)道3%～13%的受試者發(fā)生高血壓，尤其是達(dá)到375mg/d高劑量時(shí)。在低于225 mg /d的劑量下，血壓的平均升高幅度小于2mmHg。 據(jù)報(bào)道有3%～5%的患者出現(xiàn)心悸和心電圖異常。高劑量文拉法辛（> 150 mg /d）要謹(jǐn)慎用于有心臟疾病的患者。文拉法辛已有關(guān)于導(dǎo)致異常射精/性高潮和勃起功能障礙的報(bào)道。潛在的藥物相互作用問(wèn)題涉及延長(zhǎng)QT間期的藥物，5-羥色胺能藥物，影響凝血和增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物。用量：文拉法辛的初始推薦用量為37.5 mg qd 或bid 的即釋制劑，或75 mg qd的緩釋制劑。然后，劑量可以在每1～3周內(nèi)增加37.5～75mg直至150mg/d，如果需要，可以將劑量進(jìn)一步增加到225mg/d，心臟病患者需要監(jiān)測(cè)。輕度至輕中度腎功能損害的患者劑量應(yīng)減少25%～50%，肝硬化或輕中度肝功能障礙的患者劑量至少減少50%。2021年07月02日1368
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