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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 有一小部分患者，由于聽力下降，去醫(yī)院檢查，醫(yī)生看后耳膜是完整的，就是聽力有傳導性下降。患者感到非常的奇怪，我的耳膜是好的，怎么就聽力下降呢？最近，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生就接診了一位這樣的患者，檢查發(fā)現雙側耳傳導性聽力下降，耳內鏡雙側鼓膜是完整的。最初，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生懷疑患者可能有耳硬化。最后做了個CT找到了聽力下降的元兇，患者有隱匿性中耳炎。追問病史，原來患者小時后得過中耳炎?；颊吡?，女，30歲，廣東佛山順德人?；颊哂?年前無明顯誘因自感雙耳聽力下降，逐漸加重，曾在外院予以助聽器驗佩治療，既往兒童時有雙耳流膿病史，間斷性，膿液為淡黃色、無血絲、量不多、不臭，長大成年后未見流膿，偶有雙耳堵塞感，無耳鳴，近1月來右耳未再流膿，今門診以"雙側隱匿性中耳炎"收住入院，擬進一步手術治療。由于患者左側的聽力比較差，這次做的是全麻耳內鏡左側中耳炎微創(chuàng)手術。插管全麻后就開始了手術，在耳內鏡下不用做任何體表切口，直接翻起外耳道鼓膜皮瓣。患者的外耳道比較狹窄，翻皮瓣的過程難一些。翻起皮瓣后可以看到鼓室中有部分粘連，術中予以松解。聽骨鏈周圍有大量的粘連帶，緊緊的包裹著聽骨鏈，術中予以開放部分上鼓室和后鼓室后松解聽骨鏈。松解后可以看到聽骨鏈是完整的，活動可。術中取合適大小的耳屏軟骨修剪后修補鼓膜，真皮基質加固上鼓室。鼓膜修補好后檢查了兩遍確認沒問題后就結束了手術，整個的手術用時約90分鐘，非常的順利。術后查房患者無明顯的不適，無手術相關的并發(fā)癥。對于一些少見的不明原因的傳導性聽力下降，在考慮耳硬化的同時，要注意排除隱匿性中耳炎的可能。這種情況一般CT可以明確診斷。如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進一步交流。2020年05月19日
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楊引通主任醫(yī)師 西安市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 聽神經?。╝uditory neuropathy，AN）是近年來逐漸為人們所認識的一種有特殊臨床表現的聽力損傷，其診斷、處理皆有別于一般的感音神經性聾。他們都有可測得純音聽閾，但引不出聽性腦干反應（auditory brainstem response，ABR）。這類患者的言語識別率不成比例地低于純音聽閾，耳蝸微音電位和誘發(fā)性耳聲發(fā)射多正常。誘發(fā)性耳聲發(fā)射對側抑制消失，臨床特點聽神經病發(fā)病率較低，且多自幼年起病。新生兒期有聽力損傷高危因素的嬰幼兒和青少年中檢出ABR異常或引不出ABR，微音電位正常，即聽神經病在高危嬰幼兒中的發(fā)病率約為0.23 %。也有成人散發(fā)病例，雖然就診時患者年齡跨度較大，但都是自嬰幼兒或青少年期起病。聽神經病發(fā)病率無性別差異。 1．病史：大多數患者主訴雙耳聽不清說話聲，存有不同程度的言語交流困難，少數病例伴有耳鳴等，且多自幼年起病。均無耳毒性及噪聲接觸史，可有耳聾家族史。2．純音及言語測聽：聽神經病患者的純音聽閾呈輕、中度感音神經性聾，并呈現明顯的個體差異。聽力圖可以是以低頻損失為主的上升型，也可以是為以高頻損失為主的下降型，還可以為平坦型曲線，但以低頻感音神經性聾較多。言語聽力差是聽神經病的一個重要特點，患者言語識別率常不成比例地低于純音聽閾，推測言語識別能力差與聽神經非同步化放電有關。到達更高位中樞的聽覺信號發(fā)生語音畸變所致。3．ABR：ABR引不出反應是聽神經病最重要的特征之一。ABR無反應的原因包括：①沒有神經活動；②神經傳導阻滯；③聽神經纖維非同步化放電或同步化放電遭到破壞.從聽神經病患者存有可定量測定的聽力，即有一定的神經沖動傳入來看，第3種情況可能性較大。而導致有髓神經纖維非同步化放電最常見的原因是脫髓鞘。4．誘發(fā)性耳聲發(fā)射及對側抑制：這里主要指瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射（transient evoked otoacoustic emission，TEOAE）和畸變產物耳聲發(fā)射（distortion production otoacoustic emission，DPOAE），在聽神經病患者中，即使純音聽閾表現為重度感音神經性聾，誘發(fā)性耳聲發(fā)射仍然可正常或輕度改變，同時微音電位也多正常，這是聽神經病的又一個重要特點。正常人的誘發(fā)性耳聲發(fā)射存在對側抑制，在測試中給對側耳加一定強度的白噪聲，TEOAE的振幅一般下降2～4 dB，但在聽神經病患者中這種對側抑制現象消失。Berlin等比較了1位聽神經病患者與普通感音神經性聾患者的TEOAE對側抑制結果，兩人雖有幾乎相同的純音聽閾，但聽神經病患者對側抑制現象消失。Berlin認為可能的解釋有：①Ⅰ型聽覺傳入纖維非同步放電不足以激動耳聲發(fā)射對側抑制；②僅僅依靠Ⅱ型聽覺傳入纖維維持某些頻率區(qū)正常的純音聽閾；③初級聽覺神經元同步化放電受聽覺傳出系統(tǒng)調控，即傳出系統(tǒng)的功能障礙是疾病的首發(fā)因素。由于白噪聲并不能使聽覺通路神經元同步化放電，說明耳聲發(fā)射對側抑制反射弧的激動并不需要聽覺傳入系統(tǒng)同步化放電。聽神經病患者在有足夠聲刺激傳入的情況下對側抑制現象消失，提示腦干聽覺通路或聽覺傳出系統(tǒng)存在病變，第3種可能性并不能輕易排除。另外還要注意可能出現的繼發(fā)性耳聲發(fā)射引不出，所以必要時應同時檢測耳聲發(fā)射和微音電位。5．中、長潛伏期反應：聽神經病患者中、長潛伏期反應有明顯的個體差異，成人病例中約半數可引出，這可能是由于中、長潛伏期反應的檢測并不嚴格要求神經元的同步化放電。6．聲導抗測試：聽神經病患者的鼓室導抗圖均呈“A”型，提示中耳功能正常；鐙骨肌反射引不出。感音神經性聾患者的比較發(fā)現，他們有著幾乎相同的純音聽閾，都為2 kHz處正常，但聽神經病患者鐙骨肌反射引不出，其對照則可引出，而按一般理解，其至少應在2 kHz處可以引出。與耳聲發(fā)射對側抑制相似，鐙骨肌反射的激動并不依賴于聽覺傳入纖維的同步化排放，聽神經病患者在有一定聽覺傳入信號的情況下仍引不出鐙骨肌反射，提示聽覺腦干通路存在病變。病變部位聽神經病的病變部位尚未確定。由于ABR的Ⅰ波是由耳蝸內聽神經纖維發(fā)生的，Starr等根據聽神經病患者ABR引不出反應推測病變可能發(fā)生于聽神經的遠端部分，包括內毛細胞，螺旋神經節(jié)細胞，兩者之間的突觸連接及耳蝸內的聽神經纖維。利用卡帕損傷灰鼠(chinchilla)耳蝸內毛細胞而外毛細胞基本不受累的特性，以期建立聽神經病的動物模型。他用純音誘發(fā)的下丘單細胞電反應閾值代表純音聽閾，將其與ABR相比較，發(fā)現ABR閾值不成比例地高于純音閾值。這與聽神經病患者純音聽閾與ABR不協調相似。但該模型畢竟引出了ABR波形，與聽神經病不符，但可以說明僅僅有內毛細胞的損傷不足以解釋聽神經病的所有表現。Ⅰ型螺旋神經節(jié)細胞與內毛細胞連接的解剖結構特點有利于神經元同步化放電。在聽神經病中是否存在由于細胞連接結構的破壞而使神經元放電喪失了時間鎖定(time lock)，進而導致ABR引不出和言語聽力下降的可能性？另外，兩者突觸連接的病變，從理論上分析，同樣可以產生聽神經病的表現。內毛細胞合成及釋放遞質的非同步化，必然導致神經沖動排放的非同步化。外毛細胞是產生聽力所必須的，但其與內毛細胞的關系，及與之相連的Ⅱ型傳入神經纖維功能至今未明，故它在聽神經病中扮演的角色還難以定論。雖然誘發(fā)性耳聲發(fā)射和微音電位提示外毛細胞微機械活動和發(fā)生感受器電位功能正常，但并不能排除其他諸如神經遞質合成、釋放、外毛細胞與Ⅱ型節(jié)細胞突觸連接等的異常。但目前這些都缺乏相應的檢測手段。成人病例中，聽力損傷若干年后出現了不同程度的外周神經病表現；有人報道患有遺傳性運動感覺神經病的家系中，部分成員出現聽神經病表現，提示病變累及聽神經。以上說明聽神經病可能是一種全身性神經病變在聽覺系統(tǒng)的表現。部分聽神經病患兒中均未發(fā)現外周神經受累的表現，可能是病變發(fā)展需有一個過程。另外，根據聽神經病的臨床表現存在明顯的個體差異特點，不排除同時存在兩處或兩處以上病變的可能性。有些部位的病變?yōu)樗新犐窠洸』颊咚灿校硪恍┎课坏牟∽儎t為不同的患者所特有。病因和病理聽神經病只是一個功能性診斷，迄今尚未確定其病因。由于聽神經病多于嬰幼兒和青少年期起病，故患者新生兒期及嬰幼兒期曾出現的疾病引起人們的高度重視。目前認為可能的病因有：①遺傳性疾病如Charcot - Marie - Tooth綜合征(包括遺傳性運動感覺神經?、裥图阿蛐?和費里德賴希共濟失調；②免疫性疾病如格林-巴利綜合征；③感染性疾病如麻疹、腦膜炎；④毒性物質代謝性疾病如新生兒期高膽紅素血癥；⑤各種原因如新生兒肺透明膜病、肺炎等造成的缺氧；⑥無明顯誘因。這其中以新生兒高膽紅素血癥尤為引人注目，聽神經病患兒中，部分曾出現新生兒高膽紅素血癥，血清膽紅素濃度超過350 μmol/L，另外聽神經病患兒也可出現了新生兒高膽紅素血癥。高膽紅素血癥患兒的ABR既可以表現為反應閾值的升高，也可以表現為Ⅰ-Ⅴ波潛伏期延長，提示膽紅素可以同時影響外周和中樞聽覺系統(tǒng)。Gunn大鼠是一種極好的急性高膽紅素血癥的動物模型。高膽紅素血癥的Gunn大鼠表現為ABR異常，微音電位正常，耳蝸核和斜方體的體積和細胞均明顯縮小，但膽紅素導致聽覺系統(tǒng)損傷仍有不少待解決的問題，如膽紅素能否損傷聽神經纖維？是作用于雪旺細胞還是軸索？對內、外毛細胞和螺旋神經節(jié)細胞是否有損傷作用？對耳蝸支持細胞和血管紋作用如何？膽紅素對聽覺系統(tǒng)的損傷到何種程度會產生聽神經病的表現？部分聽神經病患者在聽力損傷若干年后（平均10年）出現外周神經病表現是本病的又一令人費解之處?？赡軐е侣犐窠洸〉牟∫虺z傳性和免疫性疾病外，其他致病因素都是在短期內可以得到控制的，如高膽紅素血癥、缺氧、感染等，那么它們?yōu)槭裁匆谌舾赡旰蟛乓鹜庵苌窠洸∽兡?？有兩種可能的解釋：①除部分遺傳性和免疫性疾病先后累及聽神經和外周神經外，其他聽神經病與外周神經病無相關性，發(fā)生于同一患者純屬巧合；②聽覺系統(tǒng)對上述致病因素更敏感，病變發(fā)展更迅速。究竟如何解釋有待相關資料的進一步積累。由于缺乏相應部位的病理活檢，故對聽神經病的病理改變知之甚少。目前認為聽神經纖維發(fā)生不均勻脫髓鞘的可能性較大，其根據有：①聽神經纖維不均勻脫髓鞘可以解釋ABR引不出，及言語測聽不成比例地低于純音測聽；②患者伴有外周神經病表現，且都以脫髓鞘為病變基礎；③某些以脫髓鞘為主要病理表現的外周神經病累及聽神經可出現聽神經病的表現；④某些中樞性原發(fā)性脫髓鞘疾病如多發(fā)性硬化累及聽覺通路可出現類似聽神經病的表現。成人病例中，部分在聽力損傷若干年后出現了不同程度的外周神經受累的表現，其中部分是Charcot-Marie-Tooth綜合征，部分僅有外周神經傳導速度和腱反射異常。Charcot-Marie-Tooth綜合征的病理變化以神經脫髓鞘為主要表現，神經傳導速度下降及腱反射減弱也是神經脫髓鞘的表現。但脫髓鞘性和軸索性外周神經病患者ABR的研究，其中部分出現異常，主要表現為Ⅰ波潛伏期延長，Ⅰ-Ⅲ間期延長，少數為Ⅲ-Ⅴ間期延長，未發(fā)現引不出反應的現象。如果聽神經病僅僅是聽神經纖維脫髓鞘的表現，那么這與脫髓鞘性外周神經病累及聽神經的病變有何不同？為什么有不同的ABR表現？聽神經纖維脫髓鞘到何種程度方引不出ABR，到何種程度只引起ABR波潛伏期的延長？聽神經脫髓鞘是由于雪旺細胞內髓鞘成分降解，還是由于雪旺細胞死亡所致，或著兩者兼有？由于雪旺細胞屬于穩(wěn)定細胞，可以通過增生修復損傷，如果脫髓鞘是雪旺細胞死亡所致，不可逆性聽神經病中是否存在某種機制抑制了雪旺細胞的再生？治 療目前對聽神經病尚缺乏十分有效的藥物治療，對于是否適合佩帶助聽器和人工耳蝸植入尚存有爭議。佩帶助聽器對改善聽神經病患者的聽力無益，在某些情況下甚至產生負面效果。在部分佩帶助聽器的患兒中半數在使用1年后無改善，另半數患兒的言語識別和一般聽覺反應都有明顯的改善，這至少表明聽神經病患兒存在通過佩帶助聽器改善言語識別技巧的可能。因此也推薦所有行為聽閾異常的外周神經病患兒都應該佩帶助聽器，但這是否適用于成年人，尚待證實。人工耳蝸植入可以明顯改善重度感音神經性聾患者的言語識別能力，但聽神經病大多數只表現為輕或中度感音神經性聾，其預后較難預料。在聽神經纖維脫髓鞘的情況下人工耳蝸植入的效果如何？Shepherd等報道電刺激有髓鞘缺失的聽神經，產生了可傳導的動作電位；電刺激有髓鞘缺失的聽神經纖維也可引出ABR，但髓鞘缺失與不均勻脫髓鞘是不同的。聽神經病患兒人工耳蝸植入1年后，其言語識別能力沒有任何提高。該患兒未引出電刺激誘導的ABR，提示聽覺腦干水平存在病變，但這種情況可能并不出現于每位聽神經病患者，所以目前還不能說聽神經病是人工耳蝸植入的禁忌證。值得注意的問題聽神經病的出現提示對于一些聽覺檢查結果矛盾的感音神經性聾患者及在高危新生兒聽力篩選中，有必要同時進行ABR、TEOAE和DPOAE（和/或耳蝸微音電位）檢查，以免漏診。聽神經病的表現具有明顯的個體差異，這種個體差異的產生是由于病變不同還是由于同一病變而程度不同，目前還無法確定。但這提醒我們在臨床中對于不同的聽神經病患者應根據其各自獨特的表現綜合分析，并采取不同的處理。聽神經病的命名是否恰當，其病因、病變部位、治療及預防等都是尚待解決的問題。2013年04月02日13950
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