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2020年04月07日
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江黎珠主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 耳鼻咽喉頭頸外科 患者男，10歲。我科門診就診8月前無明顯誘因出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)約2-3小時(shí)，伴惡心、嘔吐，發(fā)作與體位無相關(guān)性，無聽力下降，無耳悶，無耳鳴，無頭痛，無畏光，無畏聲，無手腳麻木，無肢體運(yùn)動(dòng)障礙，無抽搐，無意識(shí)障礙，休息后逐漸緩解。8月來反復(fù)發(fā)作，每月發(fā)作2-5次，近2月來，發(fā)作逐漸頻繁，患兒無法正常學(xué)習(xí)。到當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院行頭顱MRI未見明顯異常。遂到我市某兒童醫(yī)院就診，給予純音測聽檢查提示：右耳極重度感音神經(jīng)性聾（PTA 120 dB+ HL）（圖1），左耳聽力正常；耳鏡檢查示：雙耳鼓膜完整，標(biāo)準(zhǔn)清楚；cVEMP示：雙側(cè)均引出，雙側(cè)潛伏期，雙側(cè)振幅，對稱比無異常。為進(jìn)一步診治，來我科門診就診。追問患兒家屬，在患兒2歲半時(shí)被發(fā)現(xiàn)右耳聽力下降，出生時(shí)聽力篩查是否通過表示無法確定，否認(rèn)既往有腮腺炎，病毒性腦炎等病史。查體：Romberg試驗(yàn)（-）、踏步試驗(yàn)（-）、過指試驗(yàn)（-），四肢肌力正常，病理征陰性。眼動(dòng)檢查：自發(fā)性眼震（-），掃視（-），平穩(wěn)跟蹤II型，視動(dòng)性眼震對稱，凝視試驗(yàn)（-），變位試驗(yàn)（-）。雙溫試驗(yàn)：右側(cè)水平半規(guī)管功能減退，CP=87%。多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)電位：右耳500，1000，2000，4000 HZ 均為130+dB HL。內(nèi)耳磁共振：未見明顯異常。初步診斷：1、眩暈待查：同側(cè)性遲發(fā)性膜迷路積水（右）？梅尼埃病（右）？癲癇伴眩暈？2、右側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾。為進(jìn)一步明確診斷，行鼓室注射釓內(nèi)耳造影，結(jié)果提示：右耳釓顯影較左側(cè)差（圖2），提示右耳輕-中度膜迷路積水。 圖1 純音測聽結(jié)果 圖2 內(nèi)耳釓造影 （右耳顯影較左耳差）診治結(jié)果臨床診斷：1、右側(cè)同側(cè)型遲發(fā)性膜迷路積水 2、右側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾 療效：患兒右側(cè)為極重度感音神經(jīng)性聾，并且反復(fù)發(fā)作已嚴(yán)重影響患者生活學(xué)習(xí)，故給予右耳鼓室注射慶大霉素。將 1 ml 硫酸慶大霉素 (40 mg/ml)與 0.5 ml 5 %碳酸氫鈉混合配制成濃度為26.7 mg/ml(pH =6.4)的慶大霉素注射液 0.5 ml 注入鼓室。注射后觀察隨訪，注射后第3天再次出現(xiàn)視物旋轉(zhuǎn)1次，持續(xù)半小時(shí)后逐漸緩解，后未再出現(xiàn)眩暈，逐漸出現(xiàn)走路不穩(wěn)感，頭喜向左偏，后期經(jīng)過加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，走路不穩(wěn)感逐漸減輕，頭位逐漸恢復(fù)中位，后患兒回學(xué)校正常上課，隨訪5月來患兒無眩暈發(fā)作。討 論目前非兒童醫(yī)院從事眩暈診治的醫(yī)生遇到兒童眩暈患者往往感覺比較棘手，因兒童往往無法準(zhǔn)確描述癥狀，而眩暈疾病的診斷往往又特別強(qiáng)調(diào)病史的準(zhǔn)確性。引起兒童眩暈的疾病有，中耳炎、兒童良性眩暈、偏頭痛性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、腦震蕩、遲發(fā)性膜迷路積水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和腫瘤、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、癲癇性眩暈等，其中較為多見的疾病是中耳炎導(dǎo)致的眩暈和兒童良性陣發(fā)性眩暈?？梢钥闯鰞和灥募膊∽V與成人不同，故加強(qiáng)對兒童眩暈疾病的認(rèn)識(shí)和探討非常有必要。Kamei 等（1971）描述了一種以早年出現(xiàn)單側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，間隔數(shù)年后出現(xiàn)眩暈發(fā)作為特點(diǎn)的病癥。1978年Schuknech將這類疾病重新歸納并命名為遲發(fā)性膜迷路積水（delayed endolymphatic hydrops, DEH），并將DEH分為同側(cè)型、對側(cè)型及雙側(cè)型3種類型。同側(cè)型DEH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①早期為單耳極重度感音神經(jīng)性聾或全聾；②間隔數(shù)年后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性眩暈，持續(xù)20分鐘至數(shù)小時(shí)，可伴有植物神經(jīng)癥狀；③無與眩暈相關(guān)的波動(dòng)性聽力損失；④排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)、第Ⅷ對腦神經(jīng)腫瘤和其他耳蝸前庭的疾病，如梅毒性迷路炎等。本例患兒在2歲半時(shí)有右耳聽力下降病史，因當(dāng)時(shí)患兒家屬未給予重視，故無法確定聽力下降程度及可能的原因。患者在右耳聽力下降數(shù)年后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性眩暈，持續(xù)數(shù)小時(shí)，伴惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀，無波動(dòng)性聽力下降，并同時(shí)行頭顱及內(nèi)聽道MRI排除了中樞性疾病，聽神經(jīng)瘤等可能。故符合同側(cè)型遲發(fā)性膜迷路積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)。因DEH的病理生理機(jī)制與梅尼埃病都是膜迷路積水，故需注意與梅尼埃病進(jìn)行鑒別。梅尼埃病(MD)是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，多發(fā)生于30-50歲的中、青年人，男女發(fā)病差異不明顯，常無明顯誘因，10%患者有家族病史，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感；并且有持續(xù)20 min ~12 h的反復(fù)眩暈發(fā)作，聽力損失多從中低頻開始，逐漸累及高頻，致晚期的平坦型或全聾型聽力下降。該患兒雖然有反復(fù)發(fā)作性的眩暈，持續(xù)數(shù)小時(shí)，但發(fā)作時(shí)無耳悶、耳鳴、無波動(dòng)性聽力下降，患兒右耳的極重度感音神經(jīng)性聾發(fā)生在數(shù)年前，故根據(jù)病史可排除梅尼埃病。癲癇伴眩暈發(fā)作可出現(xiàn)間歇性傾倒發(fā)作和眩暈，但患者常伴有意識(shí)障礙及自動(dòng)癥等顳葉癲癇發(fā)作的其他表現(xiàn)，惡心、嘔吐較少見，孤立發(fā)作的眩暈很少源于癲癇，腦電圖可以證實(shí)診斷，頭顱MRI可幫助排除顱內(nèi)腫瘤。該患兒發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，發(fā)作后可回憶發(fā)作全過程，無肌肉痙攣等表現(xiàn)，雖然未行腦電圖檢查，但患者發(fā)作表現(xiàn)并不符合癲癇表現(xiàn)，此外頭顱MRI排除了中樞神經(jīng)疾病。對于DEH的治療包括藥物治療，如利尿劑、血管活性藥、中樞性止暈藥、類固醇激素等以及低鹽飲食和前庭功能鍛煉。當(dāng)藥物治療失敗時(shí)，同側(cè)型可行鼓室注射鏈霉素（或慶大霉素）、內(nèi)淋巴囊手術(shù)、迷路切除術(shù)、耳蝸迷路切除術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)等。本例患兒為右側(cè)同側(cè)型DEH，右耳為極重度感音神經(jīng)性聾，無殘余聽力，考慮患兒癥狀已嚴(yán)重影響生活和學(xué)習(xí)，且生活學(xué)習(xí)在外地，故我們初次治療上并沒有選擇利尿劑和鼓室注射類固醇激素等，而選擇了右側(cè)鼓室注射慶大霉素，鼓室注射后經(jīng)隨訪半年，患兒眩暈未再發(fā)作。雖然DEH在兒童眩暈中較少見，但通過仔細(xì)詢問病史，結(jié)合聽力學(xué)、前庭功能檢查、影像學(xué)檢查、結(jié)合鼓室釓造影等檢查，可幫助我們鑒別診斷和明確診斷。但對于同側(cè)型DEH需根據(jù)患兒不同的聽力學(xué)特點(diǎn)及眩暈的嚴(yán)重程度個(gè)性化選擇治療方案。2020年04月06日1974
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于慧敏主治醫(yī)師 呼倫貝爾市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 眩暈是因機(jī)體對空間定位障礙而產(chǎn)生的一種動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，它涉及多個(gè)學(xué)科。絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，眩暈癥占內(nèi)科門診病人的5%，占耳鼻咽喉科門診的15%。眩暈可分為真性眩暈和假性眩暈。真性眩暈是由眼、本體覺或前庭系統(tǒng)疾病引起的，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感。假性眩暈多由全身系統(tǒng)性疾病引起，如心血管疾病、腦血管疾病、貧血、尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀，患者感覺“飄飄蕩蕩”，沒有明確轉(zhuǎn)動(dòng)感。 癥狀起因 （一）周圍性眩暈（耳性眩暈） 是指內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變所引起的眩暈。 眩暈 1、梅尼埃病：是由于內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳膜迷路積水所致，亦有人認(rèn)為是變態(tài)反應(yīng)、維生素B族缺乏所致。 2、迷路炎：常由于中耳病變（表皮樣瘤、炎癥性肉芽組織等）直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴(kuò)散所致。 3、前庭神經(jīng)元炎：前庭神經(jīng)元發(fā)生炎性病變所致。 4、藥物中毒：由于對藥物敏感，內(nèi)耳前庭或耳蝸受損所致。 5、位置性眩暈：由于頭部所在某一位置所致。 6、暈動(dòng)?。菏怯捎诔俗嚒⒋?、或飛機(jī)時(shí)，內(nèi)耳迷路受到機(jī)械性刺激，引起前庭功能紊亂所致。 （二）中樞性眩暈（腦性眩暈） 是指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其纖維聯(lián)系、小腦、大腦等病變引起。 1、顱內(nèi)血管性疾?。阂娪谀X動(dòng)脈粥樣硬化、椎-基底動(dòng)脈供血不足、鎖骨下動(dòng)脈偷漏綜合征、延髓外側(cè)綜合征、高血壓腦病和小腦或腦干出血。 2、顱內(nèi)占位性病變：見于聽神經(jīng)瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤和其他部位腫瘤。 3、顱內(nèi)感染性疾?。阂娪陲B后凹蛛網(wǎng)膜炎、小腦膿腫等。 4、顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病：見于多發(fā)性硬化和延髓空洞癥。 5、癲癇。 6、其他：如腦震蕩、腦挫傷及腦寄生蟲病等。 （三）全身疾病眩暈 1、心血管疾?。阂娪诟哐獕骸⒌脱獕?、心律失常（陣發(fā)性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟瓣膜病、心肌缺血、頸動(dòng)脈竇綜合征主動(dòng)脈弓綜合征等。 2、血友病：見于各種原因所導(dǎo)致的貧血、出血等。 3、中毒性疾病：見于急性發(fā)熱性感染、尿毒癥、重癥肝炎、重癥糖尿病等。 （四）眼源性眩暈 1、眼?。阂娪谙忍煨砸暳p退、屈光不正、眼肌麻痹、青光眼、視網(wǎng)膜色素變性等。 2、屏幕性眩暈：看電影、看電視、用電腦時(shí)間過長和（或）距離屏幕距離過近均可引起眩暈。 （五）神經(jīng)精神性眩暈 見于神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、抑郁癥等。2020年04月04日955
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2020年04月02日4477
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荊志偉主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腦病科 頭昏頭暈，頭腦不清亮是什么原因呢，他大部分的口音就是呃，圓形的這種頭暈，頭暈頭暈?zāi)?，通常呢到耳鼻喉科做一個(gè)前庭功能的檢測就可以明確是不是有圓形的這種眩暈啊，除了這種眩暈之外，大部分引起的眩暈的原因呢，就是腦供血不好和神經(jīng)功能的這個(gè)紊亂所引起的這種頭暈，那么怎么來界定這個(gè)腦供血不好呢，可以做一個(gè)頸動(dòng)脈的超聲來明確一下腦血的情況之外，這個(gè)耳源性的和腦供血不好的旋律之外呢啊，就是一種神經(jīng)功能異常所引起的，比如說情緒長期的異常和腦用腦過度都可以引起。 這個(gè)腦功能紊亂的眩暈，頭暈，頭暈，頭沉這些癥狀呢，都可以通過呃神經(jīng)內(nèi)科和腦病。2020年03月29日1581
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2020年03月26日4960
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2020年03月22日1126
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黃華生主任醫(yī)師 柳州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 上一課詳細(xì)講述了頭暈的概念及頭暈的原因，接下來這一課講述頭暈認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，頭暈看起來簡單，但它的診斷有時(shí)是相當(dāng)困難的，它往往比腦梗死、腦出血、腦腫瘤、腦炎等更具挑戰(zhàn)性，而要深究頭暈的原因，在了解了頭暈的各種原因后，還需要糾正一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，這一課主要講一講目前在廣大民眾及臨床醫(yī)生中頭暈的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 誤區(qū)一：腦動(dòng)脈供血不足，很多頭暈患者都被冠以“腦動(dòng)脈供血不足”的診斷，其實(shí)這是明顯錯(cuò)誤的，因?yàn)閷I(yè)里面沒有這個(gè)診斷，“腦動(dòng)脈供血不足”這個(gè)診斷已經(jīng)是10多年前就摒棄了，但在我國還有很多醫(yī)生在使用這個(gè)診斷名詞，那么就會(huì)有很多人問：我腦血管狹窄了，就是腦供血不足了呀。首先要注意，腦血管狹窄也并不等于腦供血不足，就像血管堵塞不等腦梗死，但腦梗死肯定是腦血管堵塞。說得簡單一點(diǎn)，我們打比方：大路堵了，就肯定會(huì)引起擁堵嗎？很明顯不一定會(huì)，因?yàn)榭梢杂泻芏嘈÷吠〞?！并且如果血管狹窄導(dǎo)致頭暈，往往伴有智能下降、肢體麻木、力差等。目前更多說的是后循環(huán)缺血，而后循環(huán)缺血表現(xiàn)是眩暈、言語不清、視物重影等，當(dāng)然極個(gè)別的孤立性眩暈也是有的，那就是小腦梗死，這一點(diǎn)如果合并高血壓、糖尿病、長期吸煙的老年患者需注意。 誤區(qū)二：頸性眩暈，很多患者出現(xiàn)頭暈，往往會(huì)想到是頸椎病，然后拿著醫(yī)生的診斷及頸椎片振振有詞，報(bào)告：頸椎骨質(zhì)增生，或頸椎間盤突出，或頸椎管狹窄等等，所以是頸性眩暈。其實(shí)頸性眩暈是極少存在的，所謂的頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤突出、頸椎管狹窄可以說是不會(huì)出現(xiàn)頭暈的，目前比較明確的頸性眩暈的發(fā)生為椎間孔先天或后天因素導(dǎo)致的壓迫椎動(dòng)脈導(dǎo)致，而這種頭暈往往與轉(zhuǎn)頭相關(guān)，叫“獵人弓綜合征”，專業(yè)稱“旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞綜合征”，這種現(xiàn)象是先天椎間孔發(fā)育畸形，或外傷后導(dǎo)致，而不是所謂的骨質(zhì)增生。 誤區(qū)三：我有腔隙性腦梗死，我頭暈（意思就是頭暈是腦梗死導(dǎo)致的）。腦梗死會(huì)導(dǎo)致頭暈嗎？會(huì)的，這個(gè)答案是肯定，但也是有條件的，嚴(yán)格來說，只有后循環(huán)腦梗死（腦干前庭區(qū)、橋臂及小腦）才會(huì)出現(xiàn)頭暈，這種頭暈急性期是持續(xù)性眩暈，但隨著腦梗的恢復(fù)，這種頭暈會(huì)消失。前循環(huán)（大腦半球）梗死是不會(huì)出現(xiàn)頭暈的，而會(huì)出現(xiàn)肢體偏癱、麻木等。所以不要將腦梗與頭暈劃等號(hào)，存在腦梗死患者的頭暈更多的是焦慮抑郁問題。 誤區(qū)四：多普勒血流速增高，或血管痙攣，所以頭暈。這種說法亦是錯(cuò)誤的，多普勒檢查的是血流速，而血流速不等于腦缺血或血管痙攣（即使痙攣也不代表缺血，而缺血也不代表出現(xiàn)頭暈）。所以多普勒檢查不能檢查出頭暈！而更多的是間接推測血管可能狹窄或痙攣，而并不代表缺血，而如果的前循環(huán)缺血不會(huì)頭暈，并且多普勒檢查的技術(shù)要求較高，不同的人做可能得出不同的結(jié)果。 以上四種是最常見的誤區(qū)，我們來看一看頭暈的診斷分布圖（1），可見頭暈其中有10%是診斷原因不明的，而其中有15%是精神疾病（焦慮、抑郁等），其中，在這里重點(diǎn)講一講老年患者頭暈的診斷和評(píng)估是有“挑戰(zhàn)性”的，這是因?yàn)檫@種頭“頭暈”總是涉及“多種因素”，包括高血壓、心血管疾病、腦血管疾病、頸部疾病、睡眠障礙、藥物使用、焦慮抑郁等混合一起，而這其中最關(guān)健是能排除后循環(huán)缺血，因?yàn)檫@一因素可能是致命性的！ 謝謝大家，下一課我們將講解頭暈的治療，歡迎繼續(xù)關(guān)注。2020年03月20日2618
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 有人說自己頭暈？其實(shí)頭暈這個(gè)陳述是非?；\統(tǒng)的的，往往需要需要更進(jìn)一步的區(qū)分。●病因“頭暈”的起因，例如，眩暈、暈厥前期、不平衡、或 “非特異性頭暈”，通常必須由“病史”來闡明，“查體結(jié)果”來肯定?！裱炦@是大部分頭暈患者病因，很多患者會(huì)跑到耳鼻喉科去看病。沒錯(cuò)！●大部分經(jīng)歷“眩暈”的患者表述存在“運(yùn)動(dòng)性的幻覺”，但不一定得是“旋轉(zhuǎn)”（自己或環(huán)境）的感覺。“眩暈”的“關(guān)鍵病史特點(diǎn)”是：該眩暈可以由“由頭部運(yùn)動(dòng)而加重”。即，不動(dòng)不暈，一動(dòng)才暈！●“眼球震顫”是個(gè)客觀指標(biāo)，一旦出現(xiàn)提示這種“頭暈”就是“眩暈”。如果該患者伴隨“聽力喪失”或“耳鳴”則提示為“周圍性眩暈”。如果該同志伴隨“腦干癥狀”則提示為“中樞性眩暈”。腦干癥狀包括：步態(tài)蹣跚或失調(diào)、嘔吐、頭痛、復(fù)視、視力喪失、言語含糊、臉或身體麻木、虛弱、笨拙或不協(xié)調(diào)?！駮炟是捌凇皶炟是捌凇本褪且环N快要暈倒了的感覺。且只在“直立位”發(fā)生。屬于心臟病的范圍，如果當(dāng)伴隨有“面色蒼白”時(shí)則可以提示診斷暈厥前期?！衿胶獠环€(wěn)“平衡不穩(wěn)”或“不平衡的感覺”可能是“周圍性神經(jīng)病”、“帕金森綜合征”、“小腦疾病”和/或“脊髓型頸椎病”的表現(xiàn)?！穹翘禺愋灶^暈“非特異性頭暈”較難描述，最復(fù)雜。需要鑒別的診斷很多，可能是“程度較輕”的“眩暈”、“暈厥前期”和“平衡不穩(wěn)”，也可能還是“藥物的副反應(yīng)”，“精神疾病”和 “代謝紊亂”。●老人的頭暈老年患者的“頭暈”通常具有“多個(gè)病因”。老人的“頭暈”，因?yàn)槠浜芨叩摹鞍l(fā)病率”，以及伴隨的“跌倒”、“功能性殘廢”、“收容入院”和 甚至有“死亡的危險(xiǎn)”而值得專門提及。在一些報(bào)道里，老人“頭暈”的“發(fā)病率”可接近38%?！窭夏辍邦^暈”患者的評(píng)估是具有“挑戰(zhàn)性”的，這是因?yàn)檫@種“頭暈”總是歸因于“多個(gè)問題”，包括“眩暈”、“心血管疾病”、“頸部疾病”、“生理狀態(tài)不良”和 “藥物使用”。這種患者最好直接收住院進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。最迫切需要的就是要排除腦梗死。最好在腦梗發(fā)生之前進(jìn)行雙抗治療，從而杜絕腦梗死的發(fā)生。同時(shí)，還要明白，20~25%的老年頭暈患者的原因是藥物副作用，尤其是那些服用的藥物超過5種的老人。2020年03月20日1919
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頭暈相關(guān)科普號(hào)
楊貴軍醫(yī)生的科普號(hào)
楊貴軍 副主任醫(yī)師
重慶市人民醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
788粉絲1.5萬閱讀
冰丹醫(yī)生的科普號(hào)
冰丹 副主任醫(yī)師
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院
耳鼻喉科-頭頸外科
1萬粉絲7.8萬閱讀
劉醫(yī)生辨肺結(jié)節(jié)良惡性
劉偉 副主任醫(yī)師
海安市人民醫(yī)院
胸外科
1057粉絲220.5萬閱讀