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2020年03月19日
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 胸鎖乳突肌扳機點 病因：急性或慢性的肌肉過度使用（慢性咳嗽癥狀也會使用到肌肉的呼吸功能）、產(chǎn)生肌肉縮短的慢性姿勢（如：頭前引姿勢）、打領(lǐng)帶或穿領(lǐng)子太緊的襯衫，或外傷（如：馬鞭癥候群、跌倒）所致。 癥狀：在胸鎖乳突肌上的扳機點容易產(chǎn)生頭痛、頭頸部呈同側(cè)側(cè)彎、頸部及頭部的角度受限、喉嚨痛、自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（胸骨頭：眼睛的癥狀；鎖骨頭：局部的血管收縮及出汗增加）、本體感覺癥狀（胸骨頭：頭暈、眩暈、嘔吐及運動失調(diào)；鎖骨頭：聽覺喪失），且可能出現(xiàn)第十一對腦神經(jīng)（副神經(jīng)卡壓癥狀）。 胸骨頭出現(xiàn)問題：會引起胸骨上部、枕骨嵴、頭頂、同側(cè)頰部、眶上嵴、眼眶深處甚至咽部和舌根區(qū)疼痛，少數(shù)患者出現(xiàn)的同側(cè)眼睛流淚、結(jié)膜充血、眼瞼下垂和視力模糊癥狀，也是由胸鎖乳突肌引起的?？梢园l(fā)現(xiàn)——就是沒有胸鎖乳突肌本身的疼痛！ 鎖骨頭出現(xiàn)問題：會引起同側(cè)前額、耳內(nèi)深層和耳后的疼痛，大部分患者還會出現(xiàn)姿勢性頭暈或失衡的癥狀，還有人會出現(xiàn)暈車、暈船、惡心反胃等感覺?？梢园l(fā)現(xiàn)——還是沒有胸鎖乳突肌本身的疼痛！ 不僅如此……不同程度的的自主神經(jīng)現(xiàn)象以及本體感覺紊亂；小兒斜頸、喝醉后清晨所經(jīng)歷的頭痛以及脊髓穿刺型頭痛與胸鎖乳突肌損傷均有關(guān)系。如果胸鎖乳突肌過緊的話會卡壓從中穿過的副神經(jīng)而使斜方肌出現(xiàn)輕度癱瘓2020年03月18日8789
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劉明勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 大家好，我是來自北京朝陽醫(yī)院西院。 神經(jīng)內(nèi)科的劉勇大夫，今天和大家探討一下，老是頭暈，頭暈，頭暈的非常常見，很多年輕的朋友也會說我怎么老是頭暈，年輕人老是頭暈，如果說不是天旋地轉(zhuǎn)。 往往是貧血，高血壓或者睡眠不足，過度疲勞引起來的，大家應(yīng)該做相應(yīng)的檢查，此次血壓此次去他的性格是否充足，如果說頭暈特別厲害，是天旋地轉(zhuǎn)的，而且是一翻身就天旋地轉(zhuǎn)。 那么很可能是而是這如果說頭痛頭暈的時候就會頭暈或者脖子也不舒服，那很可能是頸椎呢，咱們呢要拍個頸椎的政策過屈過伸位開窗片必要的時候呢，拍個頸椎核磁看一看。 老年人的頭暈原因比較多，像腦動脈硬化，供血不足，像一些每年必耳石癥都可以導致頭暈。 要及時的到醫(yī)院檢查，排除一些惡性疾病。2020年03月17日1092
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劉明勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 神經(jīng)內(nèi)科 頭暈?zāi)垦Ｊ窃趺椿厥聝?，有哪些原因，大家好，我是來自北京朝陽醫(yī)院西院神經(jīng)內(nèi)科的劉勇大夫，今天和大家探討一下頭暈的常見原因，一般來說有三類，第一類是亞健康像血壓異常，高血壓低血壓。 像貧血，睡眠不足導致的頭暈?zāi)垦?，第二類是耳部的疾病導致的頭暈里邊最常見的是耳石癥耳石癥什么呀，是咱們耳朵里的平時。 當早晨翻身的時候會感覺到特別的頭暈，天旋地轉(zhuǎn)，還有一些外部的疾病像美顏并熟悉第三類是腦部的疾病，像腦血管病不管事。 腦供血不足，腦梗死，或者說腦出血，包括腦瘤都有可能導致頭暈?zāi)垦?，所以發(fā)現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，大家要及時就診。2020年03月17日877
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黃華生主任醫(yī)師 柳州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在前一課程中（頭暈一），我們大概講了頭暈的概念及常見原因，以及如何區(qū)分惡性頭暈與良性頭暈，并預定下一課（頭暈二）講頭暈的認識誤區(qū)，但很多讀者反映，頭暈一講解有關(guān)頭暈概念及原因相關(guān)知識還不足，故本次課程將進一步詳解頭暈概念及頭暈原因。敬請各位繼續(xù)關(guān)注。 頭暈可分為四種情況：眩暈、頭昏、失平衡、暈厥前狀態(tài)，不包括暈厥、癲癇等意識障礙的疾病在內(nèi)。頭暈是一個總概念，其中眩暈、頭昏等僅僅是頭暈的組成部分。 頭昏是指陣發(fā)性或持續(xù)性的大腦頭昏頭沉、不清晰感，可伴有頭脹、頭部發(fā)緊感等不適。相信大家都有過頭昏，頭昏癥狀有時屬于生理過程，而不一定就是病理性的，比如長時間加班、過度疲勞、睡眠不足等都可以出頭昏，若適時調(diào)整可以糾正。而如高血壓、精神因素等也可以出現(xiàn)頭昏，并且是常見原因。 眩暈是患者主體對靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生運動錯覺的感受，此多為病理生理現(xiàn)象，往往表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、墜落感等；病因有：梅尼埃病、前庭病變（前庭神經(jīng)炎）、耳石癥、前庭性偏頭痛等，嚴重的有腦干、小腦的病變。眩暈時多數(shù)患者不敢睜眼，常伴惡心，嚴重者有嘔吐、多汗、血壓升高等表現(xiàn)，有的可伴眼震、共濟失調(diào)等體征。 暈厥前狀態(tài)是指暈厥（失去意識）前發(fā)生的頭昏沉、眼前發(fā)黑、胸悶、心悸、乏力等癥狀，一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調(diào)節(jié)障礙的患者。 失平衡是指活動中有站立不穩(wěn)或運動不穩(wěn)的頭暈癥狀，如疾?。号两鹕?、共濟失調(diào)、周圍神經(jīng)病等常有此表現(xiàn)。 對于患者而言，頭暈時可以是頭昏、眩暈或平衡不穩(wěn)癥候的單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)。 根據(jù)頭暈的分類及常見疾病，頭暈的疾病可分二大類（專業(yè)分類）：非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類。非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如心血管疾病(血壓高低、心率失常)、血液疾病(貧血、真性紅細胞增多癥等)、內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能亢進或減退等)、環(huán)境變化(高溫、酷暑、嚴寒或高海拔等)、活動過度(久立、過勞等)、頭部輕微外傷后綜合征、視覺疲勞及眼部疾病(如重癥肌無力、青光眼等)、五官炎癥、上呼吸道感染及藥物不良反應(yīng)或中毒等引起。此外，還包括心因性頭暈，如抑郁、焦慮、輕躁狂狀態(tài)、強迫癥等。 前庭系統(tǒng)疾病性頭暈又分為中樞性及周圍性。周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等，中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括后循環(huán)缺血(腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作)、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。還有的既有中樞前庭受累、又有周圍前庭受累性表現(xiàn)，如前庭性偏頭痛，可有視野缺損、短暫意識模糊等中樞癥候國內(nèi)外最新文獻資料統(tǒng)計顯示，頭暈常見病因主要有良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)、前庭性偏頭痛、精神源性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或腦卒中；而像梅尼埃病、前庭神經(jīng)(元)炎或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脫髓鞘／腫瘤／炎癥等)等屬于較少見的頭暈情況；頸性頭暈國外越來越少提及，而且也摒棄所謂的頸交感性眩暈的概念。一般頸性頭暈多指頸部外傷，如鞭擊傷所致的情況（注意不是頸椎骨質(zhì)增生或椎間盤突出等）。 本課詳述了頭暈的概念及病因，從中可見平時所說是腦供血不足、頸性眩暈（頸椎病所致）或者血管攣痙等原因是不存在或是極少提到的，這是我們廣大民群及很多醫(yī)生認識的誤區(qū)，下一課我們再一次深入認識頭暈，了解目前我國廣泛（包括醫(yī)生群體）存在的頭暈的認識誤區(qū)。謝謝大家！2020年03月17日3386
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文明副主任醫(yī)師 武漢市漢口醫(yī)院 神經(jīng)外科 眩暈病因分類眩暈的病因繁多而復雜，可由全身各系統(tǒng)的疾病所引起，其中又以耳科和神經(jīng)科疾病最為多見，現(xiàn)將臨床上常見病因分述如下。腦血管病性眩暈 很多類型的眩暈與血管系統(tǒng)疾病有關(guān)。當顱內(nèi)、外腦血管發(fā)生血液循環(huán)障礙累及前庭神經(jīng)系統(tǒng)時則可引起眩暈，稱為血管性眩暈（vascular vertigo）。前庭系統(tǒng)主要是由椎-基底動脈系統(tǒng)供血，內(nèi)耳迷路和前庭神經(jīng)核的供血血管均為終末動脈，一旦發(fā)生病變其側(cè)支循環(huán)建立較慢、較難，且前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置較表淺，對缺血缺氧特別敏感，也較易受到損傷而引發(fā)眩暈，故臨床上由椎-基底動脈系統(tǒng)疾病所引起的眩暈，遠較頸動脈系統(tǒng)疾病所致者更為多見。且常因動脈粥樣硬化、高血壓、低血壓、心臟疾病、高脂血癥、高黏血癥，以及椎-基底動脈系統(tǒng)的血栓、栓塞、缺血發(fā)作、動脈炎、動脈痙攣、血管畸形等所致。多在中年以后發(fā)病，常呈突然性發(fā)病。一般而言，愈接近椎-基底動脈分支末端（如內(nèi)耳迷路）的病變，所引起眩暈、耳鳴、耳聾等臨床癥狀愈嚴重；病變愈接近動脈主干（如腦干）的病變，耳鳴、耳聾等內(nèi)耳癥狀愈不明顯，且常伴發(fā)有腦實質(zhì)受損的其他神經(jīng)癥狀和體征。 由于椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支血管供血范圍的不同，可引起耳性、前庭神經(jīng)性、前庭神經(jīng)核性、腦性和混合性（兩者或兩者以上并存）等不同類型的眩暈。大多數(shù)血管性眩暈是由顱內(nèi)椎-基底動脈系統(tǒng)及其分支血管的血液循環(huán)障礙所引起；部分可能是由顱外的椎動脈或鎖骨下動脈，或者此類動脈鄰近的組織結(jié)構(gòu)異常（如頸椎病、前斜角肌或韌帶疾病等）壓迫或刺激椎動脈引起的血液循環(huán)障礙所致（頸性眩暈）。 1、迷路卒中性眩暈 本病由椎-基底動脈發(fā)出的內(nèi)聽動脈痙攣、閉塞或出血所致。突然發(fā)生劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴有惡心、嘔吐。若同時有前庭耳蝸動脈受累，則伴有病側(cè)耳鳴、耳聾，但神志清晰。迷路卒中的眩暈性質(zhì)屬前庭周圍性眩暈，但病因歸類仍屬于腦血管病性眩暈。病情恢復和反復發(fā)作與否，取決于病變的性質(zhì)。如為缺血導致，癥狀和體征較易恢復；如為梗死或出血導致，則恢復較慢，療效較差，甚至很差。 2、椎-基底動脈缺血發(fā)作性眩暈 其病因及發(fā)病機制可多種多樣，但與眩暈有關(guān)的局灶性腦缺血，主要發(fā)生于椎-基底動脈主干或其分支的供血區(qū)域。嚴重而持續(xù)時間較長的局灶性腦缺血，可在相應(yīng)腦實質(zhì)內(nèi)形成梗死灶（如延髓背外側(cè)腦梗死所致的Wallenberg綜合征等），其眩暈常在較短時間內(nèi)消失，但其他局灶性腦缺血的癥狀可明顯地繼續(xù)存在，腦影像學檢查存在有梗死灶。如果腦缺血程度較輕，持續(xù)時間較短，且未達到引起腦梗死的閾值時，臨床上雖具有一定的局灶性腦損害的癥狀和體征，但在腦實質(zhì)內(nèi)并無梗死灶的形成，此可視為由于低灌注性腦缺血的結(jié)果；其大多數(shù)病例呈短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），但也有臨床癥狀持續(xù)超過24 h，甚至數(shù)日者（椎-基底動脈可逆性缺血發(fā)作），且呈反復發(fā)作；單獨發(fā)作性眩暈也可由椎-基底動脈供血不足引起，但一般不會持續(xù)超過6周。對這類無腦梗死灶形成，而臨床上又以顱內(nèi)后腦循環(huán)缺血引起的急性眩暈發(fā)作，我們稱為急性椎-基底動脈缺血發(fā)作（AVBIA）性眩暈，有別于由顱外頸部病變累及椎動脈所致的眩暈發(fā)作（統(tǒng)稱為頸性眩暈）。3、延髓背外側(cè)綜合征性眩暈當一側(cè)椎動脈或小腦后下動脈閉塞時，在由其供血的該側(cè)延髓背外側(cè)處形成一個三角形的缺血區(qū)，稱為延髓背外側(cè)綜合征。小腦后下動脈是椎動脈的主要分支，較易發(fā)生動脈粥樣硬化，30～40歲者約有20%出現(xiàn)此種改變，使得動脈管腔逐漸變窄，造成局部血流量逐漸減少。臨床上以突發(fā)劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈為其主要臨床表現(xiàn)，伴有水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐（前庭神經(jīng)核受累），病側(cè)肢體共濟失調(diào)，向病側(cè)傾跌（前庭-脊髓束受累）；病側(cè)軟腭及聲帶麻痹，嗆咳、吞咽困難（疑核及第Ⅸ、X對顱神經(jīng)受累）；同側(cè)面部及對側(cè)頸部以下的肢體和軀干呈交叉性淺（痛、觸）感覺減退（三叉神經(jīng)脊束核及脊髓-丘腦束受累）。4、小腦卒中性眩暈 小腦的梗死或出血，常引起突發(fā)性眩暈，且大多數(shù)為其首發(fā)癥狀而來就診。病初眩暈常較刷烈，但常易被接踵而來的其他神經(jīng)（小腦）癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀或枕骨大孔疝癥狀等所掩蓋。耳病性眩暈由耳部疾病所致的耳性眩暈（ototic vertigo），系指因內(nèi)耳半規(guī)管壺腹嵴末梢神經(jīng)感受器受到疾病損傷或外傷所致，常伴有聽力障礙和惡心、嘔吐等癥狀，但無其他神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀和體征?？捎赏舛⒅卸皟?nèi)耳等處的多種疾病所引起，且以后者最多見，常見的有： 1、梅尼埃（Meniere）病性眩暈確切的發(fā)病原因尚無明確定論，可能因自主神經(jīng)功能失調(diào)引起迷路動脈痙攣、迷路內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過多或吸收障礙、迷路內(nèi)淋巴積水和內(nèi)淋巴液壓力增高等，引起內(nèi)耳迷路末梢神經(jīng)感受器缺氧，以及敏感的壺腹嵴和耳蝸毛細胞變性等病變所致。以發(fā)作性眩暈、慢性進行性耳聾和耳鳴為主要臨床表現(xiàn)。三者可同時出現(xiàn)，亦可先有耳鳴或耳聾，而后才出現(xiàn)眩暈。多數(shù)患者眩暈發(fā)作前可有耳鳴，發(fā)作時突然加重，間歇期減輕，但不會完全消失。發(fā)病后，除可殘留不同程度的耳鳴、耳聾外，一般無其他異常。眩暈發(fā)作隨耳聾的進展而減少，至完全耳聾時由于迷路功能全部遭到破壞而自行停止。2、半規(guī)管耳石病性眩暈病因尚無定論，一般多認為由于耳石膜缺血缺氧變性或外傷破碎后形成的碎片或微粒沉積于半規(guī)管壺腹嵴頂或半規(guī)管內(nèi)淋巴內(nèi)所致。多在某種特定頭位（如頭向一側(cè)后仰位或頭部轉(zhuǎn)動至患耳最低位等），可立即或經(jīng)短暫潛伏期（2～10s）后突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)數(shù)秒至30秒，伴有短暫的眼震，無聽力障礙及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。重復該頭位時可再次出現(xiàn)眩暈和眼震。本病為自限性疾病，大多于數(shù)天至數(shù)月后自愈，其預后良好。 3、迷路炎性眩暈系由病毒、毒物或藥物等多種病因所引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床表現(xiàn)的眩暈和聽力障礙多較嚴重。根據(jù)病因的不同，可分為細菌性、病毒性、中毒性等迷路炎；依據(jù)病理改變又可分為漿液性和化膿性迷路炎；按其病理進展的快慢又可分為急性和慢性迷路炎；依病變范圍的大小又有局限性和彌漫性之分。 迷路周圍炎：系骨迷路周圍組織的一種炎性病理過程，膜迷路僅受到刺激而并未遭受到病理性破壞。多因中耳附近等部位的炎癥擴散所致，且常伴有顳骨巖部的炎癥。 局限性迷路炎：為迷路的一種局限性炎癥病理過程。多因化膿性中耳炎或乳突炎腐蝕了骨迷路所致，且以膽脂瘤腐蝕半規(guī)管骨壁和形成瘺管最為常見，瘺管與迷路的外淋巴間隙相通。 彌漫性漿液性迷路炎：為迷路的一種彌漫性的非化膿性病理過程。多由中耳和乳突的急性感染或其細菌毒素經(jīng)前庭窗、蝸窗或鼓岬侵入迷路所致，乳突手術(shù)導致鐙骨脫位或損傷了迷路時亦可引起本病。彌漫性化膿性迷路炎：系迷路的一種彌漫性的化膿性炎性病理過程。多見于溶血性鏈球菌或肺炎球菌所致的急性化膿性中耳炎患者。感染經(jīng)前庭窗、蝸窗或鼓岬侵入迷路。本病也可繼發(fā)于漿液性迷路炎或局限性迷路炎的急性發(fā)作期。如鼓膜切開術(shù)或乳突術(shù)導致鐙骨脫落，或去除鼓室息肉時損傷了鼓岬，細菌均可由此入侵迷路而致病。還有少數(shù)病例繼發(fā)于腦膜炎，其感染系經(jīng)內(nèi)聽道侵入迷路所致。 病毒性迷路炎：系由病毒所引起的一種迷路非化膿性炎癥病理過程。此類眩暈病例近年來有所增多，值得注意。流行性感冒病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒和風疹病毒等均為其常見的致病病毒。此類病毒（與迷路內(nèi)淋巴有較強的親和力）可經(jīng)血液、血管周圍間隙和周圍神經(jīng)侵入迷路，引起不同程度的變性和壞死而致病。頸性眩暈由頸部椎動脈、頸椎及其周圍軟組織等病變所引起的眩暈，統(tǒng)稱為頸性眩暈（cervical vertigo）。1、椎動脈供血不足性眩暈臨床上常見，包括短暫性缺血發(fā)作（TIA，癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時）和可逆性缺血發(fā)作（癥狀持續(xù)24 h以上）。病理基礎(chǔ)：①椎動脈的特點有二，其一是兩側(cè)椎動脈的走行及管徑有很大差異，兩側(cè)管徑不等者占正常人的2/3，甚至單側(cè)椎動脈極細小或缺如；其二是雙側(cè)椎動脈分別起始于左、右鎖骨下動脈，上行穿過由第6~1頸椎橫突孔構(gòu)成的椎動脈管后經(jīng)枕大孔入顱，也就是說椎動脈走行在一條活動度很大的骨性隧道內(nèi)，它與各頸椎的關(guān)系極為密切，因此其血流量容易受到頸椎活動的影響。②椎動脈較易發(fā)生動脈粥樣硬化，隨年齡的增長動脈管腔逐漸變窄，血流量漸減。③50歲以后的頸椎易發(fā)生退行性變和骨贅形成，當頸部急劇活動時易壓迫椎動脈（頸椎病血管型），如果平時的血壓較低則更易促發(fā)椎-基底動脈供血不足。發(fā)病原因：一般認為主要是由血流動力學改變所致，少數(shù)可能由微栓子引起。①頸椎體、關(guān)節(jié)、橫突孔的骨質(zhì)增生及骨贅形成，以及頸肌、頸部軟組織病變、腫物或顱底畸形等，導致椎動脈受壓和由其供血的前庭系統(tǒng)發(fā)生缺血而引發(fā)眩暈（椎動脈壓迫綜合征）。如椎動脈本身有病變（粥樣硬化性狹窄、畸形等）則更易發(fā)病。②椎動脈、頸椎及其軟組織的頸交感神經(jīng)受到上述病因的直接或間接刺激，導致椎動脈痙攣和由其供血的前庭系統(tǒng)發(fā)生缺血，亦可引發(fā)眩暈（頸后交感神經(jīng)綜合征）。頸性眩暈雖與頸椎增生有關(guān)，但與增生的程度并無多大關(guān)系，而與增生的位置直接有關(guān)。即增生雖嚴重，但如距椎動脈較遠，未觸及椎動脈壁，骨刺雖大也不會發(fā)??；如增生位于椎動脈附近或很近，頸部位置稍有變動即可引發(fā)眩暈。這就是不少患者的頸椎增生很嚴重，但并不出現(xiàn)眩暈，而有的增生并不明顯卻能引起嚴重的腦椎-基底動脈供血不足性眩暈的原因所在。 2、鎖骨下動脈盜血綜合征性眩暈系因椎動脈開口處的內(nèi)側(cè)鎖骨下動脈近端（常在左側(cè)）的動脈硬化，以及其先天畸形、炎癥、外傷、免疫異常和腫瘤壓迫等原因引起該動脈的狹窄或閉塞，心臟射出的血液不能直接流入患側(cè)椎動脈，而只能經(jīng)健側(cè)椎動脈流入顱內(nèi)基底動脈，再自顱內(nèi)基底動脈逆流入患側(cè)的椎動脈和上肢，以保證其平時的最低血液供應(yīng)。當患側(cè)上肢活動時，將會有更多的血液自顱內(nèi)基底動脈分流出來，經(jīng)患側(cè)椎動脈逆流入患側(cè)上肢，導致腦內(nèi)椎-基底動脈供血區(qū)域的供血不足，而引起眩暈和其他相應(yīng)的腦受損癥狀。2020年03月13日1651
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 頭暈的原因很多，除高血壓、頸椎病及耳源性疾病外，亦是腦小血管病臨床最常見的癥狀和主訴之一。尤其是發(fā)生于有高血壓等血管危險因素的老年人的慢性頭暈，則要檢測腦磁共振、腦血管超聲等，了解腦血管供血狀況。腦小血管病包括缺血性腦白質(zhì)病、腔隙性腦梗死及腦微出血等。研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病患者存在頭暈的比例高達17%左右，且額葉、顳枕葉和基底節(jié)區(qū)的腦白質(zhì)病變或腔隙性腦梗死與頭暈發(fā)生關(guān)系尤為密切，其中腦白質(zhì)病（又稱腦白質(zhì)疏松），發(fā)生頭暈或眩暈的比例高達35%。通常情況下，輕中度腦小血管病在合并有外周前庭功能受損可引起頭暈，而重度腦小血管病患者本身即可產(chǎn)生頭暈癥狀。如何判斷是腦小血管病引起頭暈?zāi)兀恐饕罁?jù)有：①影像學有腦白質(zhì)損害或腔隙腦梗等腦小血管高負荷表現(xiàn)；②沒有臨床和實驗室證據(jù)證明前庭疾??；③輕微步態(tài)和姿勢異常。腦小血管病所致頭暈的可能機制是什么？普遍認可，腦內(nèi)存在散在分布于額葉、顳葉、頂葉等部位的“前庭皮層”結(jié)構(gòu)，而由于腦小血管病的進展引起前庭皮層及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的受累可能是發(fā)生頭暈的原因。重要信息：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導》。2020年03月13日2530
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孔敏主任醫(yī)師 煙臺山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 男性，62歲，張某 主訴：反復發(fā)作性一過性跌倒、意識喪失2年，加重1天。 病史：2年前患者在起床時出現(xiàn)頭暈、頭昏沉，無視物旋轉(zhuǎn)，患者無明顯心慌、胸悶、胸痛，無惡心嘔吐，隨即患者意識不清，跌倒在地，跌倒在地后患者很快（大約幾秒鐘）意識清醒，患者無明顯肢體無力，無言語不清，無肢體抽搐，無兩目上視，無口吐白沫，無大小便失禁。類似發(fā)作多次，皆在起身活動時出現(xiàn)。曾前往多家醫(yī)院診斷，給予診斷“后循環(huán)缺血”或者“心源性暈厥 ” 等，給予改善循環(huán)等治療，癥狀仍有反復發(fā)作。1天前患者再次出現(xiàn)上述癥狀來煙臺山醫(yī)院就診。 既往病史： 外院診斷“帕金森病” 史1.5年。 該患者反復發(fā)作性頭暈、發(fā)作性跌倒到底怎么回事，是不是就是外院診斷的后循環(huán)缺血？或者心源性暈厥？對于老年人，這種頭暈、意識喪失，而沒有抽搐、牙關(guān)緊閉等情況，首先考慮暈厥，首先我們需要回顧一下導致暈厥的可能的病因。 1.后循環(huán)缺血 后循環(huán)缺血是腦血管病的一種類型，具體表現(xiàn)為后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作及腦梗死，多見于老年人，多既往有高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等腦血管病危險因素，顱腦磁共振檢查可見后循環(huán)梗死灶，顱腦血管磁共振成像可見椎基底動脈的嚴重的狹窄可支持此診斷。本患者外院多次行顱腦磁共振平掃及腦血管磁共振成像檢查，未見梗死灶或者椎基底動脈嚴重狹窄，故不考慮為后循環(huán)缺血。 2.心源性暈厥：比如嚴重的心律失常、冠心病、心肌病等可表現(xiàn)為發(fā)作性意識喪失，但是意識喪失前及恢復意識后患者多伴有胸悶、憋氣、胸痛等心臟不適癥狀，心臟B超、動態(tài)心電圖、冠脈CTA、心臟造影等檢查可幫助診斷。本患者發(fā)作多次，每次都沒有心臟不適癥狀，且多次行上述檢查，都未見異常，故也不考慮心源性暈厥的診斷。 3.血液系統(tǒng)疾病或者血糖等全省系統(tǒng)疾?。哼@也可能會導致發(fā)作性意識喪失，但是血分析、生化等檢查可幫助診斷。本患者多次入院，也多次行相關(guān)檢查，可排除此病。 癲癇：癲癇可見發(fā)作性意識喪失，但是一般有抽搐等表現(xiàn)，多持續(xù)時間不超過5分鐘。本患者既往無癲癇病史，且行視頻腦電圖未見異常，故也不考慮癲癇。 那么問題來了，本患者頭暈、跌倒、意識喪失，到底是怎么回事？診斷是治療的指揮棒，診斷不明確何來治療。 入院后我們仔細分析該患者：每次出現(xiàn)頭暈、跌倒等癥狀，接在起身活動時出現(xiàn)，發(fā)作是有一定規(guī)律的。再結(jié)合該患者有行動遲緩等“帕金森病綜合征”的特點，使我們很容易想到一種可能：那就是體位性低血壓。那么什么是體位性低血壓呢？體位性低血壓是一種常見現(xiàn)象，好發(fā)于老年人。體位性低血壓是在平臥休息5分鐘以上，突然站立以后，收縮壓比臥位時小于25-30mmHg、舒張壓小于15mmHg，都叫做體位性低血壓，體位性低血壓常見的表現(xiàn)為立位頭暈癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)意識喪失。 體位性低血壓在帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等帕金森疊加綜合征中較為常見。一些可能與應(yīng)用普拉克索多巴胺受體激動劑等藥物有關(guān)，大部分原因是疾病本身導致，疾病累及自主神經(jīng)系統(tǒng)。怎么診斷體位性低血壓？如果想到這種疾病，診斷較為簡單。首先讓患者平躺位休息5分鐘以上測量臥位血壓和心率，然后突然站立后立即、站立后1分鐘、3分鐘、5分鐘、10分鐘，分別測量立位血壓和心率，立位縮壓比臥位時小于25-30mmHg、舒張壓小于15mmHg，則可診斷體位性低血壓。 診斷體位性低血壓如何治療呢？治療方法如下： 1、防止加重因素：過快改變體位、早晨、大餐、長時間倚靠、溫暖環(huán)境、增加胸腔壓力（咳嗽、排尿和排便）和擴張血管藥物。 2、彈力襪子，這個效果算是可以，一定是站立活動時穿上，平躺是要脫下來。 3、減少鹽的丟失，吃氟氫可的松0.1mg /日，對于老年人可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死等風險增加。 4、藥物 1.米多君10mg2-3次/日 ，可能出現(xiàn)小便潴留等副作用。 2.屈昔多巴 ：對于帕金森綜合征的患者比較推薦，因除了提升血壓外，對肢體僵硬有一定的改善作用。 3.胃復安和多潘立酮（嗎丁啉）：胃復安可能會加重錐體外系及帕金森癥狀，故不推薦應(yīng)用。嗎丁啉可能有一定效果。 4. 溴比斯的明 1片每天4次，雖然不能明顯提升血壓，可一定程度改善頭暈、跌倒等癥狀。 5、防止餐后低血壓 防止胃充盈： 少食多餐 飲水：快速飲水、餐前5分鐘飲水120 -480 ml，每天入量2 - 3升 6防止臥位高血壓： 減少氟氫可的松、晚6點后不用血管收縮藥物、睡眠去枕、使用ACE抑制劑依那普利（上床后最大量）。因為老年人多合并高血壓病，所有在提升立位低血壓的同時，需要謹防臥位高血壓。 該患者入院后很快確診為體位性低血壓，同時也糾正外院診斷，從帕金森病改為多系統(tǒng)萎縮。對于帕金森病和多系統(tǒng)萎縮的區(qū)別，我們以后將進一步講解。該患者入院后給予對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。所以，帕金森病朋友一定要高度關(guān)注自己的血壓，除了常規(guī)的臥位或者坐位血壓外，還應(yīng)該關(guān)注立位血壓，尤其當患有立位頭暈不適癥狀時，盡量的標準測量臥立位血壓，排除體位性低血壓的可能。2020年03月10日1868
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胡珍主任醫(yī)師 宜賓市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 眩暈100問之—2早晨起床時頭暈是怎么回事？經(jīng)常會有中老年朋友前來就診說，大夫，我每天起床時尤其時半夜起床時頭暈的厲害，站不穩(wěn)，有時還有眼前發(fā)黑，我這是怎么回事呢？首先，最常見的是體位性低血壓，中老年人多患有高血壓且血管彈性下降，在體位快速改變時導致頭部血液循環(huán)一過性供血不足，局部灌注不良，就有可能出現(xiàn)頭暈或眩暈。一般情況下體位性低血壓持續(xù)時間比較短，可以不用特殊處理，臥床休息一會即可，平時注意起床時動作稍慢，保持血壓平穩(wěn)。第二種常見情況是良性陣發(fā)性位置性眩暈，又稱耳石癥，這種疾病多于起床、躺下或翻身時出現(xiàn)，每次持續(xù)時間數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，多在十余秒。耳石癥部分有自愈性，出現(xiàn)時不必驚慌，對反復出現(xiàn)眩暈者需要到耳鼻咽喉科就診，絕大多數(shù)經(jīng)過醫(yī)師復位治療可痊愈，但有復發(fā)可能，平時注意生活規(guī)律。第三種情況為頸椎病，由于夜間長時間的睡眠姿勢導致頸椎椎間盤的神經(jīng)根或者硬膜囊受到壓迫，可能影響到椎動脈的供血，此時就可以出現(xiàn)晨起的眩暈。嚴重的時候可以伴有輕微的惡心，建議必要的時候就診骨科。還有貧血也會引起晨起頭暈，由于血紅蛋白含量減少，患者的細胞攜氧能力下降，從而出現(xiàn)腦細胞的慢性乏氧，病人就可以出現(xiàn)早晨的眩暈，可以伴有周身的乏力。2020年03月09日2250
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常曉月主治醫(yī)師 延津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 臨床工作中經(jīng)常會聽到患者說“我有眩暈癥”，那么頭暈真的就是眩暈癥嗎？下面我們針對這一問題進行探討。 我們臨床常見的癥狀主要有：頭暈、眩暈、暈厥，在門急診中的發(fā)病率為5%~10%，但其鑒別診斷的范圍廣泛，涉及科室多，診斷差異性較大，有時是生死攸關(guān)的，所以，我們切不可籠統(tǒng)的歸為“眩暈癥”。 暈厥 暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識喪失，常常導致暈倒。暈厥的發(fā)生機制是各種原因?qū)е碌亩虝耗X缺血，發(fā)生較快，隨即自動完全恢復。其病因包括： 1）自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常，血管舒縮障礙（如直立位低血壓，一次性大量排尿或連續(xù)咳嗽）； ?2）心源性腦缺血（多見于嚴重的快速或慢速心律失常、心臟停搏）； ? 3）急性缺血性腦血管疾病（多為突然發(fā)生的腦干供血不足所致）； ? 4）其他（暈厥也可見于低血糖、重度貧血及過度換氣者）。 頭暈/眩暈 頭暈是一組癥候群，主觀和客觀的表現(xiàn)，可分為頭昏、眩暈、失衡、暈厥前狀態(tài)。其各自特點如下： 頭昏：頭沉，大腦不清晰感 眩暈：對靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生的運動錯覺（視覺及主觀感覺旋轉(zhuǎn)），可為中樞性，也可為耳源性 暈厥前狀態(tài)：眼前發(fā)黑，心慌等 失衡：不穩(wěn)感，站立或運動不穩(wěn) 眩暈的主要病因包括梅尼埃病、前庭病變、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦缺血等。長時間加班、過度疲勞、睡眠不足、高血壓、精神因素等是頭昏常見原因。如果有帕金森病、共濟失調(diào)、周圍神經(jīng)病等情況常會引起失衡。而暈厥前狀態(tài)一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調(diào)節(jié)障礙的患者。 在頭暈里面，眩暈最為常見，約占50%。眩暈的表現(xiàn)包括：1）旋轉(zhuǎn)感（最常見）：翻江倒海，乾坤顛倒；2）水平方向：搖擺不定，推拉的感覺；3）垂直方向：波浪起伏，下落感。其伴隨癥候多伴有惡性、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候，嚴重時不敢睜眼，可有或無眼震、共濟失調(diào)，少數(shù)可伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 [ 病因 ] 前庭神經(jīng)（元）炎 前驅(qū)癥候——發(fā)作前多有上呼吸道感染史 突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐 眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解 可有自發(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指 不伴耳聾及耳鳴：無中樞癥候 溫度試驗一側(cè)輕癱或全癱 二、頭暈分類 頭暈的疾病分類一般為非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類。 非前庭性頭暈 心血管疾?。盒穆墒С！⒏哐獕? 血液疾?。贺氀? 內(nèi)分泌疾病：低血糖 環(huán)境變化：高溫、缺氧 活動過度：久立、過勞等 頭部輕微外傷后綜合征 視覺疲勞及眼部疾?。褐匕Y肌無力、青光眼 心因性頭暈：也被稱為精神性頭暈 前庭性頭暈 中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈：包括后循環(huán)缺血（椎基底動脈供血不足）、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。尤其注意以眩暈起病，但癥狀體征不明顯的惡性眩暈。 周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈：主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。尤其強調(diào)，前庭性偏頭痛（VM）的特點是反復發(fā)作伴或不伴有頭痛的眩暈發(fā)作，癥候發(fā)作持續(xù)時間短則數(shù)秒，長則數(shù)天。 1. 良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥] 潛伏期：頭位變化后1~4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈； 旋轉(zhuǎn)性：眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感，視物或自身旋轉(zhuǎn)感； 短暫性：眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止； 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈； 疲勞性：多次頭位變化后，眩暈癥狀逐漸減輕。 聽力檢查正常 客觀性BPPV為位置試驗時不僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，也出現(xiàn)客觀的眼球震顫。而主觀性BPPV是在位置試驗時僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀，而無客觀的眼球震顫的出現(xiàn)。 2. 后循環(huán)缺血 多有動脈粥樣硬化的病因 起病急，癥狀持續(xù)短，多在數(shù)分或1h內(nèi)，不超過24h 癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難、口周麻木等 可突然進展至意識障礙 檢查方法：MRI的DWI像 3. 惡性眩暈 在缺血性眩暈里面，我們尤其強調(diào)惡性眩暈，是指危及生命或嚴重致殘的頭暈，如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等。Sloane曾說過，眩暈診治的兩大任務(wù)為及時識別惡性眩暈挽救生命，診治良性眩暈提高生活質(zhì)量。惡性眩暈的后果很嚴重，但易被忽視和漏診。一項回顧性研究顯示，在1666名44歲以上急診或住院頭暈患者中，有53名（2.2%）存在腦梗死或TIA。在46例最終確診的腦梗死患者中，其中有16名（34.8%）在急診沒有得到正確診斷。 [ 特點 ] 中老年患者，急性起病； 以眩暈為主訴； 均伴有后循環(huán)缺血的相關(guān)癥候如構(gòu)音障礙、視物成雙、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)等； 起病時行頭顱核磁DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死。 [ MRI假陰性或DWI假陰性原因 ] 梗死病灶太小； 早期表現(xiàn)為TIA，后加重為腦梗死； 早期梗死部位血管再通； 病變區(qū)腦血流量下降到低于維持神經(jīng)功能，但高于自由水彌散抑制的臨界閾值； 發(fā)病后最初數(shù)小時病灶區(qū)域的信噪比太低。 [ 診斷困難 ] 眩暈鑒別診斷眾多； 不只與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)； 早期頭顱核磁可假陰性； 需要時間完善檢查； 大部分患者在急診首診而非?？?。 4. 前庭性偏頭痛 [ 臨床特點 ] 女：男=4~5:1，任何年齡，反復發(fā)作 自發(fā)性眩暈伴惡心，有時嘔吐 畏聲、畏光、喜靜，煩躁 少數(shù)有短暫意識模糊 可有視物模糊 可無頭痛 [ 確定診斷標準 ] （1）至少≥5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀，持續(xù)5min～72h； （2）有或無先兆偏頭痛病史（按照ICHD診斷標準）； （3）至少有50%的前庭癥狀和1個或多個偏頭痛特點：①頭痛為一側(cè)、搏動性，中、重度發(fā)作；②恐聲、恐光；③視覺先兆； （4）不符合其他前庭疾病或偏頭痛標準。 [ 與基底型偏頭痛鑒別 ] （1）偏頭痛癥狀，持續(xù)3~4h； （2）眩暈發(fā)作5~60min，在偏頭痛發(fā)作期內(nèi)； （3）必須伴有2個源自后顱窩的癥狀：視覺障礙、復視、共濟失調(diào)、吞咽困難。 5. 心因性頭暈/眩暈 [ 臨床特點 ] 頭暈（或“眩暈”）幾乎天天存在，呈持續(xù)性，可伴有驚恐發(fā)作 心慌、胸悶、氣促等軀體化癥狀 站立不穩(wěn)[酷似BPPV] 主觀感覺障礙 睡眠、消化常有問題 注意力分散或活動時頭暈不顯，休息時或閑時頭暈明顯 焦慮內(nèi)向人格，素質(zhì)偏低，人多或公共場所表現(xiàn)明顯 患者意愿窮盡檢查和治療 精神狀態(tài)評估：中度焦慮、或伴輕度抑郁 6. 梅尼埃病 [ 臨床表現(xiàn) ]：“四主征” 眩暈：反復發(fā)作，每次數(shù)小時； 聽力減退：隨發(fā)作次數(shù)而明顯； 低調(diào)耳鳴； 耳內(nèi)脹滿感； [ 輔診 ] 溫度試驗：半規(guī)管功能低下 聽力曲線：聽力下降 三、頭暈/眩暈/暈厥的診治 頭暈/眩暈的臨床表現(xiàn) 頭暈/眩暈/暈厥的診斷流程圖 診斷誤區(qū) 1. 困惑：患者表述不清，涉及專業(yè)多，醫(yī)生經(jīng)驗不足。 2. 模糊：病史模糊、病因模糊、診斷模糊。用“頭暈”二字診斷，對癥“下藥”。 3. 隨意：診斷不清時，隨意以“腦供血不足”“頸椎病”來診斷。治療只予對癥。 治療 對于暈厥，血管迷走性最常見，心源性暈厥最兇險，無論何種原因引起的暈厥，均需要急救。對于頭暈的治療，主要是根據(jù)病因和對癥治療。治療的關(guān)鍵在于診斷，只要診斷明確，治療才不會“暈”向。 三、總結(jié) 頭暈是一組無意識障礙的癥候群。 暈厥是以意識喪失為突出表現(xiàn)的短暫性腦缺血的一種臨床表現(xiàn)。 暈厥是急癥，需要及時救治，最急是心源性暈厥。惡性眩暈是頭暈的急癥。 頭暈癥候群：及時識別惡性眩暈、正確診治良性眩暈。2020年03月09日2345
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