下肢深靜脈血栓后的標準治療是抗凝；但是，血小板低的患者抗凝治療又怕發(fā)生大出血。治療自相矛盾，那么當血小板減少遇到下肢深靜脈血栓，應該如何處理呢？處理當血小板≥50×109/L，全劑量抗凝；當血小板25-50×109/L，半劑量或預防劑量抗凝：血小板＜25×109/L時不進行抗凝，可預防性輸注血小板，當血小板恢復到安全范圍（≥25×109/L）后，再半劑量或預防劑量抗凝。對于急性下肢近端VTE和高危出血風險，無法接受血小板輸注或血小板輸注無效，考慮放置下腔靜脈濾器。臨床上也存在其他需要抗板、抗凝而合并血小板低的情況。像冠脈缺血合并血小板極低，治療以提升血小板，降低出血風險為主，應盡快提升血小板計數(shù)至相對安全水平，減少內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血風險，給予積極的糾正原發(fā)病，輸注單采血小板（原發(fā)免疫性血小板減少癥ITP可以靜脈應用免疫球蛋白、大劑量甲潑尼龍等治療）。冠脈缺血的抗血小板聯(lián)合抗凝治療要求血小板計數(shù)≥50×109/L，單一抗血小板或抗凝治療要求血小板計數(shù)≥30×109/L。如患者≤30×109/L，為重度血小板減少，應停用所有抗血小板和抗凝藥物，此時應避免PCI治療，暫不考慮心內(nèi)科處理病變血管。積極的糾正原發(fā)病，監(jiān)測血小板計數(shù)，再次評估抗血小板治療的安全性。待血小板計數(shù)提升至中度減少50-100×109/L且無活動性出血的情況下，可行PCI治療，PCI后給予雙聯(lián)抗血小板治療1個月，后改為氯吡格雷單抗治療，并避免使用替格瑞洛。文章僅供參考,具體診療方案應根據(jù)患者情況進行調(diào)整

???乳腺癌已超過肺癌，成為全球新發(fā)病例數(shù)最多的惡性腫瘤，全球年新發(fā)乳腺癌超過200萬例，期中中國年新發(fā)乳腺超過40萬，占全球18.4%?；熓菒盒阅[瘤全身治療的重要手段，通過化療藥物殺傷癌細胞，可以減少腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移甚至治愈腫瘤。大多數(shù)化療藥物非選擇性地殺傷腫瘤細胞,是把雙刃劍，“殺敵一千自損八百”，殺傷腫瘤細胞同事殺傷骨髓造血干細胞,導致外周血白細胞、紅細胞和血小板減少。???血小板是從骨髓成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落下來的小塊胞質(zhì)。巨核細胞雖然在骨髓的造血細胞中為數(shù)最少，僅占骨髓有核細胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對機體的止血功能極為重要。血小板通常從化療第7天開始逐漸降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐漸回升當骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）數(shù)量＜100×109/L時，臨床診斷為腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT），一項關(guān)于成年人實體腫瘤發(fā)生CIT的回顧性研究結(jié)果顯示，約五分之一的病人會發(fā)生CIT，其中含順鉑、卡鉑、吉西他濱的化療方案最容易引起發(fā)生CIT。CIT導致8.2％的化療患者發(fā)生化療延遲，平均延遲時間達17天，化療造成被動減少藥物劑量，影響了化療療效。CIT本身會導致凝血功能障礙，甚至內(nèi)臟自發(fā)性出血，且出血不易控制，是導致惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分級1級????????????????75×109/L≤PLT＜100×109/L2級????????????????50×109/L≤PLT＜75×109/L3級????????????????25×109/L≤PLT＜50×109/L4級????????????????PLT＜25×109/L5級????????????????死亡CIT出血的高風險因素：1.?既往有出血史；2.?化療前PLT＜75×109/L；3.?接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷以及蒽環(huán)類等藥物的化療；4.?腫瘤細胞骨髓浸潤所造成的血小板減少；5.?ECOG體能狀態(tài)評分≥2分；6.?既往接受過放療，特別是長骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受過放療。CIT處理流程CIT治療CIT的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長因子。????輸注血小板為治療重度血小板減少癥最快、最有效的治療方法,能夠有效降低大出血的發(fā)生風險和死亡率。輸注的血小板消耗迅速,維持期短。輸注血制品還可能增加血液傳播感染性疾病的風險,如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。輸注血小板還可能發(fā)生一些并發(fā)癥,如產(chǎn)生血小板抗體造成無效輸注或輸注后免疫反應。???促血小板生長因子包括rhIL-11、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO受體激動劑（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO獲得了中國國家藥品監(jiān)督管理局批準上市，可用于治療CIT，且rhIL-11也獲得美國FDA的批準用于治療CIT。???rhIL-11和rhTPO治療腫瘤患者CIT時，兩藥的臨床療效相近，包括起效時間、血小板的恢復時間和恢復程度、血小板輸注量以及不良反應發(fā)生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全過程，但是兩者在巨核細胞表面的結(jié)合位點不同，IL-11為IL-11Rα,TPO為Mpl受體。???rhIL-11推薦劑量為50μg/kg，皮下注射，每天1次，連用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板絕對值較基線提高50×109/L時停藥。在下一個周期化療開始前2天和化療中，不宜應用rhIL-11。???盡管rhIL-11升高血小板計數(shù)的效果顯著，但是由于rhIL-11屬于炎癥因子范疇，易引起全身不良反應，包括乏力、發(fā)熱、水腫、短暫貧血和結(jié)膜充血等。同時，rhIL-11對心臟和腎臟也有一定的損害，可造成心動過速、血管擴張、房顫、房撲和體液潴留等，還可累及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，造成過敏反應。上述不良反應均使rhIL-11在臨床上的應用受到了一定程度的限制。????rhTPO推薦300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行個體化維持。治療14d仍未起效的患者，應停藥。相較于rhIL-11,rhTPO的不良反應發(fā)生率較低且嚴重程度較輕，患者均可耐受。????rhTPO-RA：目前已在中國上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹頓服。1~2周無效者加量至50mg每日1次。最大劑量75mg每日1次。如出血癥狀較重，可以50mg/d起始，進行個體化藥物調(diào)整，維持PLT≥50×109/L。最大劑量應用2~4周無效者停藥。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹頓服。最大劑量7.5mg每日1次。應用2~4周無效者停藥。阿伐曲泊帕：目前正在我國開展治療慢性ITP的多中心Ⅲ期隨機對照臨床研究。起始劑量20mg每日1次，與餐同服，2周無效者加量至40mg/d，服用2~4周無效停藥。

有鑒于此，成立了一個由意大利馬拉蒂成人血栓形成和止血工作組認可的專家小組，根據(jù)蘭德公司的方法達成正式共識，以便就血小板減少癥患者安全使用低分子肝素（LMWH）的血小板（PLT）臨界值發(fā)布臨床建議（PLT<100×109/L）受急性（<1個月）或非急性VTE影響的血液系統(tǒng)惡性腫瘤成人患者。結(jié)果對于急性靜脈血栓栓塞者，專家小組建議在治療劑量≥50<100×109/L范圍內(nèi)使用低分子肝素抗凝，當血小板≥30<50×109/L時減量50%。對于PLT<30×109/L的急性靜脈血栓栓塞者，建議采取以下干預措施：放置下腔靜脈濾器并預防性給予低分子肝素和血小板輸注。對于非急性期動靜脈血栓栓塞術(shù)，治療劑量以≥50<100×109/L或以上的低分子肝素抗凝和≥30<50×109/L的治療劑量減半為宜。無論是急性VTE還是非急性VTE，對于PLT<30×109/L的患者，建議停止全部或減少治療劑量的低分子肝素。

免疫性血小板減少癥(ITP)是一種自身免疫性疾病，其特征是血小板破壞增加和血小板生成抑制，導致單純性血小板減少癥，ITP的診斷標準是無法解釋的血小板計數(shù)＜100×10^9/L。原發(fā)性ITP約占80%，而繼發(fā)性ITP占20%。與繼發(fā)性ITP相關(guān)的某些條件包括全身性自身免疫性疾病、妊娠、惡性腫瘤、藥物誘導和慢性感染，如幽門螺桿菌、人類免疫缺陷病毒和丙型肝炎病毒。繼發(fā)性ITP的管理通常包括治療基礎(chǔ)疾病，或在藥物誘發(fā)的ITP的情況下，停止用藥。1、國內(nèi)外的血液病專家建議：初診ITP血小板計數(shù)小于30X10^9/L開始治療。臨床上多結(jié)合有無出血癥狀，決策治療時機，這要比僅僅依賴于血小板計數(shù)這個粗略的指標靠譜！對于輕度癥狀或無出血傾向的血小板計數(shù)高于30X10^9/L患者，可以選擇觀察，定期檢查血小板計數(shù)和出血情況。2、如何初始治療效果不好咋辦？①需要足夠的耐心！在宣布使用糖皮質(zhì)激素和IVIG失敗之前，治療開始后至少要過7-10天②確認無反應患者應重新評估診斷的正確性以及既往治療的充分性和進一步治療的必要性，③進一步治療優(yōu)先考慮既往沒用過的措施，如果一種治療無效，與其停止治療并開始另一種治療，不如在繼續(xù)現(xiàn)有治療的同時增加新的治療。更長的TPO-RA暴露可能更好發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)，誘導免疫耐受的作用。不同治療措施起效時間不一，療效持續(xù)時間有差異，聯(lián)合使用常常具有協(xié)同效果！④復發(fā)難治患者還可以考慮臨床試驗3、為什么初始治療有反應還要后續(xù)治療？（1）因為使用激素持續(xù)應答率僅僅為20-30%左右，如果不接受后續(xù)治療大多患者還會反反復復！（2）后續(xù)治療目的：達到血小板計數(shù)持續(xù)性上升，在藥物的不良反應最小化的同時維持機體止血平衡，并獲得疾病緩解：在無藥物治療情況下,血小板計數(shù)始終30x10^9/L。4、為什么會存在難治性ITP？因為ITP的發(fā)病機制是異質(zhì)性的。目前還無法識別患者之間的關(guān)鍵病理生物學差異，從而限制最優(yōu)化的診斷和治療方法的確立。患者的免疫狀態(tài)可能會隨著時間和/或治療而改變。

1.口服小分子非肽類TPO-RA和rhTPO作用機制有無差別？目前國內(nèi)上市的口服TPO-RA包括偶氮苯衍生物艾曲泊帕、海曲泊帕和噻唑衍生物阿伐曲泊帕?？诜PO-RA對JAK、STAT磷酸化的激活較弱，對AKT通路沒有刺激作用。而rhTPO與TPO受體胞外段結(jié)合引起其構(gòu)象改變，激活JAK/STAT、RAS/MAPK、PI3K/AKT下游信號通路，刺激多能造血干細胞、巨核祖細胞、多倍體巨核細胞的發(fā)育及成熟，促進血小板生成。2.口服小分子非肽類TPO-RA的作用僅僅局限于升血小板嗎？艾曲泊帕、海曲泊帕還具有鐵螯合作用，可減少鐵過載，有助于改善器官及骨髓功能，但也要警惕長期服用也有導致鐵缺乏的可能。TPO-RA開可以通過與造血干/祖細胞表面的TPO受體結(jié)合，促進造血干細胞增殖分化及多能造血祖細胞擴增；有研究TPO-RA兼有免疫調(diào)節(jié)、誘導免疫耐受的作用。3.注射用羅普司亭和口服TPO-RA有啥區(qū)別？羅普司亭是小分子擬肽類TPO-RA，已在美、歐、日等多個國家地區(qū)上市，用于治療ITP、SAA等。國內(nèi)的仿藥也已經(jīng)上市。4.口服小分子非肽類TPO-RA是餐前還是餐后服用最合適？艾曲泊帕和海曲泊帕分子結(jié)構(gòu)中含有金屬離子螯合基團，與抗酸藥或含多價陽離子的其他產(chǎn)品（如奶制品和礦物質(zhì)補充劑）合用時會顯著降低藥物暴露量，影響療效，因此需與食物或其他藥品至少間隔2h以上（空腹給藥）。阿伐曲泊帕分子結(jié)構(gòu)中不含金屬離子螯合基團，不受飲食限制，可與餐同服，即便肝功能損害及輕中度腎功能損害患者，也無需調(diào)整劑量或者擔心對療效的影響，這是阿法曲波帕的優(yōu)勢，三者療效誰強誰弱還缺乏頭對頭隨機對照臨床研究證實。5.使用升血小板藥物治療ITP多長時間有效？約1~2周起效，有效率達60%以上，常常需進行個體化維持治療，這是因為引起血小板的原因大多比較復雜，至少包括了免疫破壞和生成減少兩種主要因素，部分患者可能存在暫時沒有暴露出來深層次的原因，如自身免疫性疾病、骨髓衰竭性疾病、或者是遺傳因素。6.rhTPO或者TPO-RA這些升血小板藥物有哪些值得關(guān)注的副作用？a)使用TPO-RA時，一定要重視動、靜脈血栓事件的發(fā)生，尤其是有血栓/栓塞風險因素的患者為高發(fā)人群，使用前有必要進行血栓/栓塞的風險評估。使用TPO-RA治療目的不是一定要使血小板計數(shù)達到正常水平，而是因人而異，達到個體相應的安全水平即可，如部分老年患者達到50×109/L就可以使患者獲得很好的生活質(zhì)量。b)艾曲泊帕及海曲泊帕較常見的不良反應是肝毒性，劑量調(diào)整期間建議肝功能要每2周檢測1次，達到穩(wěn)定劑量后，每月檢測1次，肝功能損害的患者慎用。c)艾曲泊帕及海曲泊帕治療還要注意白內(nèi)障的監(jiān)測。d)部分ITP患者在應用TPO-RA治療期間出現(xiàn)骨髓網(wǎng)狀纖維增生（MF-1級），骨髓纖維化與所應用TPO-RA的種類、劑量和療程無關(guān)，絕大多數(shù)患者停用TPO-RA后骨髓纖維化可逆轉(zhuǎn)，在啟動TPO-RA治療前，如果骨髓活檢顯示＞MF-2級或膠原纖維增生，不推薦應用TPO-RA治療。如MF-3級或膠原纖維增生，需停用TPO-RA。e)使用注射rhTPO或羅普司亭還要警惕藥物中和抗體，雖然發(fā)生率極低，但也存在導致血小板反應丟失風險。7.升血小板藥物劑量調(diào)整中的注意事項有哪些？因人而異，強調(diào)遵循個體化原則，每次調(diào)整劑量后，需觀察2周，評估后再考慮是否繼續(xù)調(diào)整劑量，當然血常規(guī)檢測也要注意靈活，存在出血時，或者需要創(chuàng)傷性檢查時隨時評估。減量時建議首先降低劑量，再延長給藥間隔，穩(wěn)妥起見，在劑量調(diào)整期間，需密切監(jiān)測血小板計數(shù)。治療ITP時，若足劑量應用2周無效，應考慮停藥或轉(zhuǎn)換為另一種促血小板生成藥物；治療SAA、較低危MDS、CIT時；若足劑量應用2~3個月無效，考慮停藥或轉(zhuǎn)換為另一種促血小板生成藥物。當然，更換藥物的同時，要進一步查找引起血小板減少的原因，不要被一元論的傳統(tǒng)思維模式拘束！8.血小板減少患者服藥過程中網(wǎng)絡(luò)咨詢?nèi)绾蔚玫礁训闹笇В砍醮螁栐\一定要簡要復述一下病史：如患病時長，有沒有其他疾病，出血情況怎么樣？已經(jīng)做了哪些檢查等，盡可能詳細一些，便于醫(yī)生迅速掌握病情，即使是線下剛看過門診的患者，也建議重復敘述一遍，因為醫(yī)生面臨的患者不止以為喲。反復核對是正確指導用藥的大前提。由于血小板減少原因復雜，藥物調(diào)整也因人而異，因此，建議每次文章列一個表格，手工畫一個也是可以的喲。內(nèi)容主要包括時間，血小板計數(shù)，最好從第一次就診開始，用藥情況，主要是激素、促進血小板生成的藥物，其他輔助用藥等。參考文獻：促血小板生成藥物臨床應用管理中國專家共識（2023年版）中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.中華血液學雜志.2023.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2023.07.002聲明：血小板減少原因十分復雜，本科普文章僅僅作為參考，但不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導。建議一定要線下就診，尤其是病情危重時！如對本科普內(nèi)容有異議，請留言指正！如果內(nèi)容涉及到侵權(quán)，也請留言聯(lián)系我們！

近來，一面寫著"妙手神醫(yī)，華佗再世"的錦旗被送到了江西省中醫(yī)院血液科門診。送旗人劉女士步伐輕快，笑容滿面的走進了門診，握著曾英堅主任的手連連表示感謝，感謝曾主任讓她的生活重新變得明朗起來。這究竟發(fā)生了什么令劉女士如此感激呢?故事從頭說起，劉女士今年28歲，性格樂觀開朗，每天都是笑呵呵的，沒什么煩惱事一樣。2021年4月常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)血小板減少，血小板計數(shù)為58×10^9/L，于是劉女士便去了某省級醫(yī)院就診，完善相關(guān)檢查后，診斷為“免疫性血小板減少”，當時血小板雖低于正常值，人卻是沒什么不舒服，也沒出現(xiàn)癥狀，予咖啡酸片標準劑量服用，自己又服用花生衣等食療升血小板，2021年6月，再次檢查卻發(fā)現(xiàn)血小板不升反跌，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)為歷來最低，才43×10^9/L，并出現(xiàn)了刷牙出血的癥狀，這讓劉女士的心一下子懸了起來，陷入了焦慮狀態(tài)，遂再次去醫(yī)院就診，并建議使用激素治療，在劉女士堅定表示拒絕的情況下，該院醫(yī)生建議劉女士到江西省中醫(yī)院血液科找曾英堅主任，劉女士并未第一時間來院就診，而是在多方打聽后，了解到曾主任治療血小板減少癥經(jīng)驗頗豐，才下定決心找到曾英堅主任，期望能通過中藥提升血小板到正常范圍并改善出血的癥狀。2022年1月16日劉女士初次就診，接診后，曾英堅主任對劉女士進行了詳細的問診，了解到劉女士除了血小板減少外，平常四肢易起風團，間斷牙齒出血，平素覺腿酸，起病以來易焦慮，舌淡苔薄黃稍膩，脈沉弱，四診合參，曾主任運用中醫(yī)的辨證論治理論，中醫(yī)辨病屬紫癜病，辨證屬脾虛濕阻證，用健脾祛濕、益氣活血中藥進行治療。服藥1周后，劉女士發(fā)現(xiàn)近幾日未起風團，并且自己的血小板一下子提升至118×10^9/L(正常范圍125-350×10^9/L)，劉女士喜出望外，感嘆中醫(yī)藥療效竟能有如此之佳!這無疑給劉女士打了一針強心劑，即使中間因自身原因出現(xiàn)過鼻出血半小時不止的情況，也始終相信中醫(yī)，繼續(xù)堅持中藥的整體調(diào)治。2022年4月份起，劉女士停用咖啡酸片，僅僅服用中藥治療，到2022年8月份多次復查血小板均穩(wěn)定在200×10^9/L以上，收效之好遠遠超出了劉女士以及其家人的預期，故有了開頭送錦旗的畫面。血小板減少癥屬于中醫(yī)“紫癜”、“血證”等范疇，目前臨床上治療多以糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及促血小板生成藥物治療為主，急性患者療效尚佳，但慢性患者病情遷延反復，容易發(fā)展為難治型，此外臨床上有許多患者血小板只是輕度降低，處于80-90×10^9/L的范圍，此類患者多見于青年人，現(xiàn)代人生活習慣的改變，加上工作節(jié)奏快，生活壓力大，多方面造成機體內(nèi)一些不明原因的血小板減少，一定程度會影響到生活質(zhì)量。曾英堅主任介紹，中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合在該類患者的治療上有其獨特的療效優(yōu)勢，一方面在辨證論治原則指導下應用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療可有效提升或穩(wěn)定血小板計數(shù)、改善全身不適癥狀;另一方面應用中醫(yī)藥經(jīng)濟實惠，無副作用，可很好地在疾病的整體康復上給患者帶來獲益!????